CURS 6,7

Fizioterapia de intretinere si de
recuperare ÎN PATOLOGIA ST
• Orice afectiune oro-maxilo-faciala solicita o atitudine terapeutica concordanta
conditionata de o evaluare corecta a starii actuale a pacientului.
• In aceasta idee, anamneza, identificarea semnelor clinice si aprecierea datelo
paraclinice si de laborator, vor avea drept scop:
• depistarea tuturor manifestarilor patologice dentoparodontale si
maxilofaciale,
• a semnelor clinice cu localizare orala,
• aflate insa in contextul bolilor generale,
• recunoasterea factorilor de risc pentru pacient,
• in vederea unei interventii chirurgicale optime in sfera oro-maxilo-faciala,
• identificarea eventualelor afectiuni ale pacientului,
• care expun personalul medico-sanitar,
• ceilalti pacienti sau mediul ambiant la un risc de imbolnavire sau de
contaminare,
• stabilirea unei colaborari efeciente medic-pacient spre a obtine un succes
terapeutic adecvat si asteptat.
• Se are astfel in vedere faptul ca, patologia regiunii
oro-maxilo-faciale se afla in stransa corelatie cu
patologia generala a organismului (de exemplu,
manifestarile bolilor metabolice, hematologice
sau tuberculozei la nivel regional sau
determinerea unei suferinte sistemice, precum
septicemia, pornind de la o leziune oro-maxilo-
faciala). Mai mult, interventiile chirurgicale
orodentare si maxilofaciale sunt conditionate de
contextul patologic general al organismului
(diabet zaharat, boala cardiaca ischemica, diateze
hemoragice, afectiuni hepatice etc), care
defineste indicatiile si contraindicatiile atitudinii
terapeutice de urmat.
• Examenul clinic al unui pacient cu suferinta in sfera oro-maxilo-faciala se
desfasoara dupa aceeasi succesiune a etapelor examenului general,
incluzand anamneza, inspectia loco-regionala, examenul general pe
organe, aparate si sisteme, aprecierea datelor paraclinice, de laborator si
complementare, examenul functional locoregional.
Examenul clinic include:
• palparea muschilor masticatori (m. maseter, m. temporal, m.m.
pterigoidian intern si extern)
• palparea musculaturii cervicale
• examinarea miscãrilor mandibulei (inchidere-deschidere, de lateralitate,
de protruzie)
• palparea si/sau auscultarea atm
• examinarea cavitãtii orale: status dentar, ocluzie dentarã, glande salivare
• examenul clinic neurologic al n. trigemen
• aspectul general al pacientului
• status psihic
• Examinãri complementare
• examinare Rx, CT, RMN, scintigrafie, ecografie ale regiunilor
oromaxilofaciale si ale trunchiului cerebral si creierului
• blocaje nervoase in scop diagnostic
• elctromiografii
Fizioterapia in inflamatii si infectii ale regiunii
orale si maxilofaciale
• Infectiile regiunii orale si maxilofaciale cuprind o serie
de entitati clinico-terapeutice, precum infectiile partilor
moi perimaxilare
• (abcese,
• supuratii difuze sau flegmoane,
• limfadenitele inflamatorii nespecifice,
• fistulele cronice perimaxilare),
• infectiile nespecifice ale oaselor maxilare (periostita,
osteita, osteomielita),
• necroza maxilarelor si
• infectiile specifice ale partilor moi si oaselor maxilare.
• Terapia cu agenti fizicali sau fizioterapia isi gaseste rolul in
contextul proceselor inflamatorii din etapele acute si in
scop biotroficizant in fazele de evolutie cronica.
Electroterapia, diatermia, laserterapia, termoterapia sunt
doar cateva dintre mijloacele terapeutice care furnizeaza
agenti fizicali cu larga aplicabilitate asupra patologiei
infectioase si inflamatorii prezentate. In ceea ce priveste
modalitatea si metodologia de aplicare, difera tipul de
curent si parametrii (intensitate, durata, forma, frecventa
impulsurilor, putere etc), sub care sunt furnizati curentii
terapeutici.
• Kinetoterapia este benefica in situatiile cu interesare a
articulatiei temporomandibulara, cand este necesar sa se
inceapa programe de reeducare functionala ce vizeaza
recastigarea gradului de miscare, cat si a fortei musculaturii
satelite, periarticulare.
• Suferinta sinusului maxilar este in legatura cu o serie de
factori favorizatanti si cu altii, cauzali. Printre factorii care
favorizeaza imbolnavirea sinusului maxilar sunt cei care
scad capacitatea de aparare a organismului, precum:
reducerea rezistentei generale a organismului fata de
infectii, modificari de tip alergic ale mucoasei sinusale,
procesul inflamator cronic al mucoasei nazosinusale si
obstructia ostiumului din meatul mijlociu, prin edemul
mucoasei, prin polipi sinusali sau datorita deviatiei de sept.
Factorii cauzali sunt reprezentati de: parodontita apicala
granulomatoasa cronica sau aflata in puseu acut, osteita
procesului alveolar, chisturi radiculare si foliculare
suprainfectate, pungile parodontale adanci, de la nivelul
molarilor si premolarilor, infectiile radiculare latente,
tratamente endodontice traumatizante, extractia dentara.
Inflamatia mucoasei sinusale poate fi sub forma acuta sau
cronica.
• Forma cronica se poate instala de la inceput ca
atare sau poate fi rezultatul cronicizarii
sinuzitei acute. Alaturi de atitudinea
terapeutica conservatoare (medicamentoasa
etc) si/sau chirurgicala, sinuzita beneficiaza, in
functie de etapa evolutiva, de procedurile de
fizioterapie. Astfel, diatermia cu unde scurte,
galvanoionizarile si laserterapia, aplicarea de
comprese la diferite temperaturi, inhalatiile si
aerosoloterapia reprezinta modalitatile
terapeutice principale, cu larga aplicabilitate
asupra patologiei sinusale.
• In sinuzita acuta catarala, mucoasa este edematiata, hiperemiata si
infiltrata, celulele si glandele mucoasei avand o hiperfunctie
secretorie. In formele purulente mucoasa se ingroasa si continutul
sinusal devine purulent. In sinuzita cronica mucoasa prezinta un
infiltrat inflamator limfoplasmocitar si apare procesul de fibroza si
numerosi polipi care pot evolua, cuprinzand intreaga cavitate
sinusala. Sinuzita acuta se manifesta prin simptome locale si
generale, cu o intensitate dependenta de agentul cauzal, de
virulenta agentului microbian, de starea locala si capacitatea de
aparare a mucoasei sinusale, de starea generala a organismului.
Forma cronica se poate instala de la inceput ca atare sau poate fi
rezultatul cronicizarii sinuzitei acute. Alaturi de atitudinea
terapeutica conservatoare (medicamentoasa etc) si/sau
chirurgicala, sinuzita beneficiaza, in functie de etapa evolutiva, de
procedurile de fizioterapie. Astfel, diatermia cu unde scurte,
galvanoionizarile si laserterapia, aplicarea de comprese la diferite
temperaturi, inhalatiile si aerosoloterapia reprezinta modalitatile
terapeutice principale, cu larga aplicabilitate asupra patologiei
sinusale.
Fizioterapia si recuperarea dupa traumatisme locoregionale:
contuzii, fracturi.

• Leziunile traumatice ale partilor moi, orofaciale reprezinta ansamblul

tulburarilor locale si generale rezultate prin actiunea violenta a unui agent
traumatizant. Intereseaza pielea si mucouasa precum si elementele
caracteristice zonei (sistem muscular, glande salivare, canal lacrimal, nerv
facial etc.). In functie de integritatea mucoasei sau tegumentelor,
traumatismele partilor moi se impart in 2 categorii distincte din punct de
vedere simptomatic, evolutiv si terapeutic: leziuni traumatice inchise si
leziuni traumatice deschise.
• Leziunile traumatice inchise ale partilor moi se numesc contuzii.
• Contuziile pot fi superficiale, profunde sau mixte si se manifesta clinic sub
forma de echimoza, hematom, serom, stupoare musculara (contuzie
musculara), zdrobire musculara. Tratamentul acestora consta in aplicarea
imediata de comprese umede reci pentru a provoca vasoconstrictia si a
diminua edemul si sangerarea intratisulara. Daca contuzia are caracter
extensiv se aplica un pansament compresiv uscat sau umed.
• Leziunile traumatice ale partilor noi sunt solutii de continuitate
tegumentara sau a mucoasei si constau in escoriatie (zgarietura,
abraziunea) si plagi.
• Fracturile mandibulei.
• Prin forma si functiile sale mandibula este expusa traumatismelor soldate
cu fracturi. Cauzele care produc solutia de continuitate osoasa pot fi
traumatice, patologice si chirurgicale. In cursul traumatismelor oro-maxilo-
faciale pot fi interesate partile moi perimandibulare, scheletul osos si
centrii de crestere, dintii si parodontiul, articulatia temporomandibulara.
Vindecarea fracturilor mandibulare se poate face direct fara calus (este
mai rapida si se numeste videcare primara) si indirecta prin formare de
calus (este mai lenta si se numeste vindecare secundara). Durata
imobilizarii mandibulo-maxilare pentru fracturile de mandibula este
variabila in fucntie de varsta si de complexitatea cazului clinic: pentru copii
este de 3-4 saptamani, pentru adulti este de 4-6 saptamani, iar pentru
varsnici si cei cu complicatii este de 6-8 saptamani. Tratamentul functional
are ca obiectiv principal recuperarea functionala a articulatiei
temporomandibulare. Exercitiile de antrenament muscular sau de
reeducare a miscarilor mandibulei sunt de lunga durata, saptamani, luni,
in functie de forma clinica a fracturii. Ele se fac zilnic sau de cateva ori pe zi
in sedinte de cate 20-40 min, dupa ce s-a obtinut relaxarea musculara prin
masaje, aplicarea de comprese sau infrarosii. Exercitiile pasive sunt
realizate cu ajutorul clemelor de rufe pe durata a 10-15 minute. Ele sunt
urmate de exercitii active, de protractie, diductie, inchidere, deschidere
rectilinie. Se executa 10-20 de exercitii mentinand fiecare contractie cate
8-10 secunde. Miscarea de baza este protractia in directia contralaterala
partii fracturate (fracturile apofizei condiliene).
• Fracturile de masiv facial.
• Aceste fracturi se mai numesc si fracturi ale maxilarului
sau fracturi ale etajului mijlociu ale fetei. Leziunile
traumatice antreneaza 3 elemente anatomice
participante ale focarului de fractura: partile moi,
scheletul osos, dintii si parodontiul marginal.
• Traumatismele dentoparodontale.
• Leziunile dentoparodonale sunt printre cele mai
comune afectiuni traumatice orale. Leziunile dentare
pot consta in afectiuni ale structurii dure cu sau fara
interesarea camerei pulpare, cu sau fara afectarea
parodontala. Clasificarea cuprinde: fracturi coronale,
fracturi radiculare si luxatii.
Fizioterapia în patologia articulatiei temporo-mandibulare:

• Evaluarile diagnostice apreciaza sensibilitatea,

zgomotele articulare, modul in care sa fac
miscarile mandibulare, amplitudinea in directia
miscarilor de deschidere, ca si a celor de
laterelitate si propulsie, apreciaza musculatura
masticatorie ca si cea cervicala, examenul odontal
apreciaza eventualele edentatii, modificarile in
pozitia dintiilor, mobilitatea, ocluzia. Acestora li
se adauga electromiografia, radiografiile,
artrografiile, tomografiile, examenul RMN, si
artroscopia.
•
• Disfunctia temporomandibulara.
• Se numeste si sindrom algodisfunctional, ocluzo-articular sau sindrom
dureros miofacial, fiind o afectiune foarte frecventa, polisimptomatica,
fiind considerata ca un defect de adaptare a structurilor articulare la o
serie de tulburari ocluzale sau miscari parafunctionale, la care se adauga
unele tulburari pshihice si stresul emotional.
• Activitatiile sistemului masticator pot fi functionale (masticatie, deglutitie,
fonatie) si parafunctionala sau nonfunctionale (frecarea sau strangerea
dintiilor, miscari involuntare ale mandibulei care insotesc anumite ticuri).
Activitatiile musculare parafunctionale sunt capabile sa produca disfunctii
temopromandibulare. Hiperactivitatea musculara nu este singura
responsabila de aparitia disfunctiilor, adaugandu-se alti factori, cum ar fi
traumatismele, bolile sistemice, tulburarile de crestere. Cand activitatea
musculara nu este asociata cu masticatia, deglutitia sau fonatia, ea este
prin definitie parafunctionala. Studiile arata faptul ca muschii masticatori
pot fi activi si in timpul perioadelor nonfunctionale. Fiecare structura a
sistemului masticator poate tolera un anumit nivel al fortei dezvoltate de
hiperactivitatea musculara. Cand fortele aplicate asupra acestor structuri
depasesc nivelul critic apare ruperea lantului functional si depasirea
nivelului de toleranta structurala, mai mult fiecare persoana are o
capacitate proprie de adaptare la o imperfectiune. Acest nivel individual
de adaptare este considerat toleranta fiziologica.
• Simplul fapt ca activitatea parafunctionala creste, nu inseamna automat
aparitia unei crize. Atunci cand cresterea nu depaseste toleranta
structurala a fiecarei componente, a aparatului dentomaxilar, criza nu se
instaleaza. In momentul in care activitatea parafunctionala depaseste
toleranta structurala a unei componente aceasta va ceda. Daca se
intervine pentru rezolvarea disarmoniilor ocluzale, activitatea
parafunctionala va scadea, si disfunctia va fi rezolvata. De exemplu,
etiologia disfunctiei temporomandibulare trebuie sa includa mai mult
decat malocluzia, deoarece adesea, simptomele apar fara nici o legatura
cu vreo schimbare a conditiei ocluzare. In final, se poate spune ca
disfunctia temporomandibulara este considerata ca un deficit de adaptare
a structurilor articulare la o serie de tulburari ocluzale, parafunctii, la care
se adauga o serie de tulburari phihice, printre care si stresul.
• Anatomo-patologic, modificarile de mecanica si structura ale discului sunt
insotite si de modificari ale capsulei articulare, ale fibrelor pterigoidianului
extern si ale structurilor osoase mandibulare si temporare si ale sinoviei.
In stadiul de debut se produc modificari inflamatorii, reversibile, spontan
sau dupa inlaturarea factorilor cauzali. Ulterior, modificarile functionale se
agraveaza si atrag dupa sine modificari morfologice ale structurilor
endoarticulare de tip inflamator sau degenerativ.
• Simptomatologia disfunctiilor
temporomandibulare este polimorfa, ea vizand dentatia,
musculatura si articulatia temporomandibulara. Simptomele
musculare sunt alarmante, bolnavul acuzand un disconfort
muscular de la jena pana la dureri insuportabile (mialgii).
Contracturile musculare sunt urmate de miospasme si ulterior de
miozite. Orice miospasm neremis in 10-14 zile poate fi considerat
miozita.
• Sindromul algic se localizeaza la nivelul muschiului contractat sau
iradiaza locoregional, sunt exagerate de frig stari fiziologie, fiind
calmate de caldura sau repaus. Asocierea durerilor maseterine cu
cele temporale si submandibulare este considerata patognomonica
pentru tulburarile de ocluzie.
• Simptomatologia articulara temporomandibulara apare tarziu,
durerile articulare aparand la mobilizarea mandibulei cand se
mesteca alimente dure sau lipicioase, durerea fiind datorata
tesuturilor moi periarticulare. Se pot asocia zgomote percepute de
pacient in articulatie sub forma de cracmente sau frecaturi. Salturile
condiliene sunt recunoscute in urma studiului miscarii verticale a
mandibulei care nu se mai realizeaza in linie dreapta ci in zig zag.
• O complicatie mai rara in cadrul disfunctiei
temporomandibulare este hipomobilitatea
mandibulara, datorata fie reactiei inflamatorii secundare
a muschilor si elementelor capsulare, fie contracturii
spastice produse de dezechilibrul ocluzal. Mai frecvent
intalnita este hipermobilitatea mandubulei, referindu-ne la
subluxatia anterioara (recidivanta, habituala) si la luxatia
temporomandibulara acuta de tip anterior, definita ca o
dizlocare completa a condilului din cavitatea glenoida.
• Tratamentul este medicamentos, infiltratii periarticulare cu
xilina sau intraarticulare cu hidrocortizon.
• Tratamentul cu agenti fizici este de 5 tipuri si anume:
termoterapia (caldura fiind emisa de o sursa de raza
infrarosii sau la laser cu CO2), crioterapia folosind kelenul,
masajul tesuturilor din zona dureroasa, TENS, terapia de
relaxare a muschilor, tratamentul paliativ se poate realiza
fie prin blocaj intermaxilar, fie practicand
• Afectiunile inflamatorii si degenerative ale ATM.
• Cea mai mare parte a afectiunilor endoarticulare sunt urmarea
disfunctiei temporomandibulare care produc initial modificari in
relatia disc-condil cu aparitia fenomenelor inflamatorii ale capsulei
discului, tesutului retrodiscal sau ale articulatiei in totalitate. Cand
factorii cauzali ai disfunctiei se mentin apar fenomeme de
inflamatie cronica, degenerativa de tip artrozic, care deformeaza
capetele articulare.

• Capsulita si sinovita reprezinta un proces inflamator ce intereseaza

capsula articulara si sinovia, cu modificari ale compozitiei lichidului
sinovial. Etiologia e reprezentata de traumatismele acute,
deschiderile exagerate ale gurii, miscarile masticatorii exagerate,
modificarile adaptarii structurilor discale care antreneaza tulburari
in mecanica articulatiei si procese inflamatorii de vecinatate. Clinic
durerea miscarilor mandibulei poate fi insotita de spasme
musculare. Tratamentul este analgezic, antiinflamator, fizical (unde
scurte si laser in doze antiinflamatorii), kinetoterapie.
• Retrodiscita este un proces inflamator localizat la nivelul
tesutului retrodiscal a carei inervatii senzitiva este foarte
bogata. Suferinta apare ca urmare a unui trumatism acut sau in urma
unei malocluzi instalata brusc. Se poate ajunge la hemartroza urmata de
aparitia anchilozei. Tratamentul consta in repaus functional, 3-4 zile, dupa
care se incepe kinetoterapia prin miscari de deschidere, de lateralitate si
protactie pentru a preveni aparitia anchilozei.
• Artritele reprezinta un proces inflamator ce intereseaza toate structurile
ATM, in anumite forme clinice, putand sa produca modificari
degenerative. Sunt descrise 5 forme clinice de artrita: traumatice,
infectioase, reumatoide, gutoase si degenerative de tip artrozic.
• Tabloul clinic se caracterizeaza prin dureri, limitarea miscarilor active si
semne de inflamatie acuta. Tratamentul consta in kinetoterapie, activa si
pasiva a articulatiei si mecanoterapie pentru a preveni instalarea
constrictiei si a anchilozei. In mod particular artritele degerenative de tip
artrozic sunt insotite de cracmente intraarticulare, crepitatii sau frecaturi,
cat si printr-o hipermobilitate mandibulara (subluxatia anterioara
recidivanta autoreducitbila). Tratamentul chirurgical clasic sau artroscopia
pot fi urmate de procedee ale medicinii fizice cat si de kinetoterapie.
• Leziunile traumatice
• Aceste leziuni cuprind contuzile ATM (repaus articular pentru 4-5 zile, infiltratii, kinetoterapie si
mecanoterapie), plagile articulare (kinetoterapia se incepe la 6-7 zile dupa sutura) si este urmata de
mecanoterapie, precedata eventual de infiltratii anestezice periarticulare), luxatii acute
temporomandibulare (sunt anterioare, posterioare si laterale, iar tratamentul consta in reducerea luxatiei
si imobilizarea temporara a mandibulei si ulterior fizioterapia si kinetoterpia care vizeaza tratamentul
hipermobilitatii mandibulare).
• Constrictia mandibulei
• Aceasta consta in limitarea permanenta, totala sau partiala, a miscarilor mandibulei datorile unor
imbolnaviri sau sechele dupa procesele patologice ale tesuturilor periarticulare. Se instaleaza o
hipertonie care beneficiaza de kineto si mecanoterapie, asociata cu agenti fizicari. Mecanoterapia se face
cu ajutorul unor dispozitive care deschid pasiv gura, dilatand lent si bland mandibula cu 1-2 mm pe zi,
exercitiile continuand 30-40 zile.
• Anchiloza temporomandibulara
• Ankiloza reprezinta limitarea permanenta a miscarilor mandibulei datorita organizarii unui tesut osos care
sudeaza mandibula de osul temporar, ducand la disparitia articulatiei.
• Tratamentul este chirurgical urmat de mecanoterapie pana la reluarea spontana a miscarilor care se incep
in a 4-a zi. Dupa ce s-a restabilit complet functia masticatorie se recomanda interventii plastice
(osteotomi, osteoplasti) care sa corecteze efectele osoase dupa anchiloza.
• Afectiunile congenitale si de dezvoltare.
• In literatura de specialitate se mentioneaza si afectiunile congenitale si de dezvoltare, precum aplazia
condilului mandibulare, hipoplazia condilului mandibular si hiperplazia uni sau bilaterala beneficiaza de
plastii, de aditie cu material autolog sau bioceramic.
• Tumorile ATM.
• Cea mai frecventa tumora ATM este osteomul mandibular, urmat de tumora mieloplaxe, osterocondrom,
comdrom, fibromixom, si mai rar tumori malig
 Curs 5
Fizioterapia durerii regiunii orale si maxilofaciale, inclu
durerea din cancer
• Durerea este subiectiva si exprima o experienta senzoriala si
emotiva neplacuta, asociata unor leziuni tisulare reale sau doar
potentiale si chiar imaginare. Anamneza urmareste sa localizeze
durerea, contextul aparitiei sale, sa stabileasca caracteristicile
temporale ale durerii si modalitatea de aparitie sau de instalare,
timpul scurs de la debutul durerii pana in momentul prezentarii
pacientului la medic, intensitatea si durata durerii.
• Raportat la sediul sau localizarea durerii, aceasta poate fi locala
(traumatisme, inflamatii, tumori), proiectata (reprezinta un raspuns
dureros localizat in zona de distributie periferica a nervului senzitiv
care a transmis impulsurile aferente primare, cum se intampla in
nevralgia esentiala de trigemen), durerea transmisa, iradiata sau
reflectata (aria de perceptie a durerii nu coincide cu locul de
declansare a ei sau cu punctul de plecare al impulsului, durerea
fiind transmisa spre periferie in alt loc decat cel cauzal, nu neaparat
de-a lungul unei cai anatomice precis definite, cum se intampla in
patologia oro maxilo-faciala).
• Durerea reprezinta un semnal de alarma a organismului si implica receptia sau
perceptia ei, starea afectiva sau emotionala si reactia la durerea resimtita. Exista
mai multe criterii de clasificare a durerii, printre care si cel care se refera la
caracteristicile durerilor iar durerile oro-faciale sunt grupate in acest context in:
somatice, neurogene si psihogene.
• Durerea somatica poate fi superficiala (cutanata sau muco-gingivala) sau profunda.
• Cea profunda este, la randul ei, musculoscheletala (durere musculara, articulara,
osoasa si periostala, durerea localizata la nivelul tesutului conjunctiv si
dentoparodontala) sau viscerala (durere pulpara dentara si durere vasculara,
precum nevralgia migrenoasa, odontalgia atipica, migrena atipica, migrena clasica
si durerea vasculara inflamatorie).
• Durerea somatica superficiala provine din excitarea receptorilor nociceptivi din
tesuturile cutanate si din mucoase (exteroceptori) . Este o durere acuta si se
declanseaza in momentul actiuni agentului cauzal care poate produce si leziuni
cutanoemucuase. Localizarea durerii este precisa, durata durerii este limitata la
timpul de actiune a excitantului, intensitatea durerii este in concordanta cu
actiunea stimulului, caracterul dureri este ascutit sau sub forma de usturime,
arsura, intepatura, declansarea durerii este data de contactul direct cu agentul
cauzal iar iradierea durerii este absenta, durerea ramanand localizata in zona de
actiune a stimulului dureros.
• Durerea somatica, superficiala nu se insoteste decat in mod exceptional,
de simptome asociate vegetative sau motorii. Cand leziunile mucuoase
sau cutanate sunt in contact direct cu musculatura si cand durerea are
caracter intens, se poate provoca contractie musculara (trismus) sau
reactii reflexe in timpul masticatiei. Durerea nu prezinta un orar temporal,
cedeaza la anestezia topica sau la cea prin infiltratie, ceea ce reprezinta o
proba de diagnostic referential fata de durerea profunda sau fata de
durerile reflectate, transferate sau iradiate.
• Durerea somatica profunda apare ca o consecinta a stimularii structurilor
stomatice si viscerale mai profunde si a amestecului de senzatii
propoiceptive si interoceptive. Aceasta durere raspunde la o stimulare mai
intensa si este mai putin concordanta cu stimulul din punctul de vedere al
intensitatii si duratei. Localizarea durerii este mai difuza, durerea iradiaza
sau conduce la spasme musculare.
• Exista 2 tipuri de durere profunda: durerea musculoscheletara si durerea
viscelala.
• Durerea musculoscheletara este propie tesuturilor care deriva din
mezodern: muschi, oase, articulatii, tendoane, ligamente, tesuturi
conjunctive care se afla in legatura cu functiile biomecanice. Durerea se
poate manifesta local sau transferat reflectat (durerea odontogena sau
alveolara superioara).
• Durerea care provine de la structurile musculoscheletare este inclusa ca
parte a sindromului disfunctie mandibulara. Durerea musculara isi are
originea in contractiile musculare sustinute, cauzate printre alti factori,
de pozitile anormale de postura ale mandibulei.
• Durerea articulatiei temporomandibulare este si ea o durere somatica
porfunda, propioceptiva, se manifesta ca o durere difuza periauriculara
neputandu-se preciza daca durerea apartine capsulei, ligamentelor,
suprafetelor articulare sau discului (meniscului articular) si ligamentelo
lui. Durerea osoasa are drept cauza procesele patologice osoase
traumatice sau inflamatorii si mai rar tumorale sau osteosclerotice. Osu
nu dispune insa de receptori nociceptivi, durerea fiind proiectata,
impulsurile plecand din perios. Durerea periostala este la fel de intensa
si cea intraosoasa, exemplul tipic fiind cea din acesul vestibular. Durere
dentoparodoctala este cea mai frecventa durere orofaciala, dintii fiind
considerati drept sturcturi viscelare dar care functioneaza ca parte a
sistemului musculoscheletic masticator. In cadrul aceluiasi organ dental
poate face diferenta intre durerea viscelara pulpara si cea periodontala
(somatica profunda).
• Caracterul special al durerii periodontale este conferit de
particularitaiile anatomice ale acestui tesut. Paradontiul profund
este dotat cu propioceptori specializati pentru cerintele
biomecanice, drept pentru care durerea care pleaca de la acest
nivel este de tip somatic profund si se aseamana cu ce provenind de
la muschi, oase, articulatii, tendoane, ligamente si tesuturi
cojunctive. Receptorii din ligamentele periodontale sunt capabili sa
localizeze pozitia stimulului nociceptiv. Pe de alta parte, durerea
periodontala provenita din tesuturile parodontului superficial
(gingival) este de tip somatic superficial, avand toate caracterele
durerilor superficiale exteroceptive. Spre deosebire de durerea
viscelara pulpara, cea periodontala nu este infulientata de stimuli
termici si nu iradiaza, iar ca intensitate este mai moderata fata de
cea pulpara, fiind insotita frecvent si de adenopatie submandibulara
sau sumentoniera.
• Durerea viscerala cuprinde durerea pulpara si durerea vasculara.
• Durerea pulpara dentala prezinta o slaba localizare, iradiere la alti dinti sau
la alte tesuturi, durerea fiind difuza, stimuli durerosi fiind tributari nervului
trigemen. Intensitatea durerii este variabila, in pulpita acuta durerea
raportandu-se la pozitia corpului si capului, durata poate fi intermitenta
sau continua cu exacerbari putand dura secunde sau ore-zile, durerea
poate fi spontana sau provocata de stiluli termici, chimici, mecanici, orarul
durerii poate fi diurn sau nocturn, predominand noctur. Dupa cum se
vede, durerea odontoparodontala este datorata parodontiului si pulpei,
suferinta putand fi izolata sau concomitenta, tabloul clinic prezentand o
simptomatologie combinata periodontala (somatica profunda) si pulpara
(viscelala) predominand una sau cealalta dintre simptomatologi.
• Durerea vasculara este o durere cu caracter somatic profund
corespunzand teritoriului de distributie a unui vas arterial, caracterul
principal al durerii vasculare fiind cel pulsatir, in crize. Nevralgia sau
cefalagia migrenoasa se manifesta ca o durere intensa hemicefalica
precedatade semne premonitorii precum congestia fetei urmata de
paloare. La instalarea cefalagiei apare o vasodilataie pronuntata in
teritoriul arterelor, durerea are caracter pulsatir, compresiunea pe artera
temporala superficiala, diminua afluxu sanguin in zona si calmeaza
durerea, calmare care se poate obtinesi prin derivate de ergotamia sau alti
agenti vasoconstrictori.
• Migrena comuna sau atipica este o cefalagie hemicraniana cu
caracter pulsatir, este acompaniata de rinoree, edem conjunctival si
hiperlacrimare lipsind reactiile autonome (grata, varsaturi).
• Migrena clasica este o cefalagie ce se deruleaza in etape precedata
desimptome prodomale urmate de stadiu cefalagic sub forma de
hemicranie cu localizare orbitala, oculara, frontala si mai rar
temporala si ocivitocervcala. Criza dureaza cateva ore si cedeaza in
cursul somnului, durerea fiind insotita de fenomene vegetative,
hiperlacrimare, greata si varsaturi. Punctele de emergenta ale
nervului trigemen sunt sensibile la palpare.
• Durerea neurgena este localizata in limitele de distributie periferica
a ramurii nervoase afectate. Se clasifica in 2 grupe de dureri
nevralgice: paroxistice si cele cu fond dureros continuu. Durerile
nevralice paroxistice cuprind nevralgia trigeminala esentiala,
nervralgia glosofaringiana esentiala si nevralgia nervului laringeu
superior. Durerile nevralgice parosistice se caracterizeaza prin
integritatea anatomica a nervului afectat, instalarea imprevizibila a
crizei dureroase, intensitatea neobisnuit de mare a durerii,
localizarea unilaterala, caracter paroxistic cu durata foarte scurta,
secunde, minute. Se mai numesc nevralgii primare.
• Durerile din grupa nevralgiilor cu caracter continuu cuprind durerile
nevralgice tipice cu fond dureros continuu si durerile nevralgice atipice
care cuprind sindroamele nervoase nevritice (de origine odontogena,
nazala, sinuzala, auriculara, salivara si din procesele inflamatorii ale
oaselor maxilare), sindroame dureroase postraumatice (durerea stimulata,
cauzalgie, anestezia dureroasa, durerea faciala fantoma) si durerea faciala
atipica.
• Durerile din grupa acestor nevralgii exprima leziunile inflamatorii,
traumatice, tumorale, degenerative in teritoriul ramurii nervoase afectate
si care pot fi puse in legatura cu puseul dureros. Instalarea este treptata,
intensitatea este moderata, durerea are caracter continuu, dureaza
minute, ore fiind localizata uni sau bilateral, durerea fiind secundara altor
patologi.
• Prin excelenta, nevralgia trigeminala esentiala proxistica beneficiaza de
tratament cu T.E.N.S. care se bazeaza pe teoria portii de control a
mecanismului durerii. Este utila si crioterapia. Sindroamele dureroase
nevritice definesc o inflamatie a nervilor si se exprima subiectiv prin
durere. Durerile nevritice de origine dentara se afla in legatura cu
structurile dentoparodontale. Durerile nevritice de origine nazala sunt
dureri transferate, fiind generate de inflamatia mucuoasei vestibulului
nazal superior, mijlociu si inferior ca si a cornetelor nazale. Durerile
nevritice de origine sinusala apar secundar infectiilor din aceste cavitati,
localizarea durerilor (trigeminala) putand trada o sinuzita frontala, sinuzita
etmoidala si sfenoidala si sinuzita maxilara.
• Durerea psihogena nu are la baza o modificare patologica somatica ce poate fi
depistata prin examinari obiective, fiind rezultatul unor corelatii psihoafective ale
bolnavului. In practica medicala se poate constata trecerea de la durerea cu stimuli
de origine obiectiva la durerea de origine subiectiva. Explicatia care cuprinde atat
aspectele obiective cat si cele subiective se gaseste in teoria portii de control a
durerii, teorie propusa de care Melzack si Wall in incercarea de a explica modul in
care diversele mecanisme phsihofiziologie influienteaza procesul de perceptie a
durerii. Teoria portii de control presupune existenta unor mecanisme
neurofiziologice, localizate in coarnele dorsale ale maduvei spinarii care
functioneaza ca o poarta sau ca un prag crescand sau descrescand propietatiile
semnalelor nervoase transmise de la periferie spre centru. Tratamentele acestei
dureri sunt psihoterapeutice si urmaresc in principal actiunea asupra
mecanismelor portii de control a durerii. Intre tehnicile utilizate in acest context se
numara tehnicile de relaxare, strategiile psihoterapeutice cognitive, biofeedbackul,
hipnoza, acupunctura, tratamentul medicamentos. Biofeedback-ul este tehnica
fiziterapeutica prin care, cu ajutorul aparatelor electronice de amplificare, se
urmareste trecerea sub control consitent ai unor parametrii biofiziologici. Initial,
aceste tehnici au fost utilizate cu rezulate bune pentru durerea migrenoasa si alte
cefalalgi vasculare, in care pacientul s-a antrenat pentru contorlul dilatarii vaselor
craniene printr-o tehnica de conrol manual a temperaturii. Pentru durerea
miofasciala se foloseste biofeedbackul electromagnetic. Prin aceasta tehnica se
folosesc semnale de microvoltaj de la muschi precum ridicatorii mandibulei,
pacientul fiind astfel antrenat sa-i relaxeze musculatura, sa-si reduca tensiunea
musculara si sa-si scada durerea. Acupunctura se bazeaza pe meridianele
enrgetice, urmarindu-se echilibrarea energetica prin utilizarea acelor.
 Fizioterapia in pareza si paralizia de nerv facial

• Nervul facial isi are nucleul de origine in punte si apare extracranian prin gaura
stilo-mastoidiana, apoi se angajeaza in parotida unde se divide intr-un ram
superior (temporofacialul) si unul inferior (cervicofacialul). La iesirea sa din gaura
stilo-mastoidiana, facialul emite o ramura senzitiva pentru conductul auditiv
extern (ramura senzitiva auriculara posterioara), un ram pentru muschiul digastric
si un ram pentru muschiul stiloidian.
• Din punct de vedere motor, facialul inerveaza muschii frontal, orbicularul
pleoapelor, spancenosul, muschii obrazului, ai buzei superioare si ai aripii nasului
(ramul temporofacial), muschii buzei inferioare, barbiei si pielosul gatului (ramul
cervicofacial). Drept actiune are rol in miscarile fetei, asigurand mimica spontana si
expresiva, cat si mimica voluntara, jucand rol si in acomodarea la sunete.
• Din punct de vedere senzitiv, prin intermediul nervului Wriesberg, asigura
sensibilitatea unei portiuni din conca auriculara, conductul auditiv extern, fata
externa a timpanului (zona Ramsay Hunt). Din punct de vedere sensorial, nervul
facial culege sensibilitatea gustative din 2/3 anterioare ale limbii, inervata de
lingual, ram din trigemen, pe care le transmite prin nervul coarda timpanului la
ganglionul geniculat si prin intermediul nervului Wriesberg, la nervul gustative
superior.
• Din punct de vedere vegetativ, fibrele din parasimpaticul cranian inerveaza
glanda lacrimala a carei secretie o controleaza iar fibrele ce vin de la
nucleul saliver superior inerveaza glandele submaxilara si sublinguala,
avand rol in actul salivatiei. Prin fibrele vasodilatataoare, are rol in
asigurarea circulatiei la nivelul unor artere cefalice. Etiologia suferintelor
nervului facial sunt diferite: dismetabolica, traumatica, tumorala,
infectioasa, vasculara.
• Paralizia faciala a frigore este o entitate patologica frecvent intalnita in
practica medicala. Debutul este, de obicei, brusc, dupa o expunere la frig,
si se manifesta prin dureri retroauriculare si instalarea unei asimetrii
faciale, cu imposibilitatea inchiderii ochiului si devierea gurii spre partea
opusa, cea sanatoasa. Se constata stergerea pliurilor si santurilor
hemifruntii si a fetei de aceeasi parte, cu deschiderea larga a fantei
palpebrale (largoftalmie) prin paralizia orbicularului pleoapelor si
scurgerea lqacrimilor pe obraz (epiphora), pleoapa inferioara este cazuta si
se afla in ectropion, comisura bucala este ascutita si coborata de partea
paraliziei, gura fiind deviate spre partea opusa. De asemenea, varful
nasului este deviat iar nara este largita si turtita. Pacientul nu poate increti
fruntea, nu se poate incrunta sin nu poate inchide ochiul de poartea
bolnava. Devierea gurii se accentueaza cand pacientul executa miscarea
de de deschidere a gurii sau de aratare a dintilor.
• Din punct de vedere dynamic, miscarile fetei din contextual
plansului sau rasului, conduc la accentuarea celor deja aratate.
Consecinta paraliziei de facial este impoibilitatea de a pronunta
labialele (b, m, p), impposibilitatea de afluiera sau de a sufla si
tulburari ale actului masticator (prin paralizia muschiului bucinator,
alimentele raman intre arcada dentara si obraz.
• Reflexele naso-palpebral, corneean, cohleo-palpebral sunt abolite
de partea paraliziei
• Din punct de vedere al sensibilitatii obiective se constata dureri cu
character de arsura situate retroauriculare cat si la nivelul regiunii
pavilionului urechii de partea paralizata.
• Din pounct de vedere vegetative se constata o hiperlacrimatie,
hiposecretie salivara si sudorala. Cand exista doar o pareza faciala a
frigore, semnele statice nu sunt relevante pentru o asimetria faciala
care poate fi evidentaiata insa prin anumite miscari. Cand pacientul
inchide ochii, de partea leziunii, genele nu sunt ascunse de pleoape
si par mai lungi iar dintii subliniaza asimetria cand pacientul este
rugat sa ii arate, gura deviind spre partea sanatoasa.
• Examenul electric arata o hipoexcitabilitate electrica ce poate evolua spre
inexcitabilitate, in functie de severitatea suferintei, conducand la
degenerescenta electrica partiale sau totala. Traseul EMG este de tip
neurogen. Atat examenuul electric, cat si cel clasic dar si cel EMG, pot
aprecia intensitatea leziunii si posibilitatile de regenerale ale nervului
facial.
• Formele clinice ale paraliziei de nerv facial sunt: paralizia faciala periferica
completa, paralizia faciala frusta, in care semnele sunt discrete, diplegie
faciala, paralizie faciala recidivanta, paralizia faciala in bascula, paralizia
faciala incompleta (prin sectionarea incompleta a ramurilor terminale ale
facialului, dupa traversarea glandei parotide), paralizia de facial asociata
altor forme de de lezine si suferinta.
• Formele etiologice: leziunea de facial la nivelul protuberantei inferioare
(poate fi interesat si nervul oculomotor extern), leziunea in portiunea
radiculara a nervului facial (pot fi afectati simultan si nervii VIII, V, VI si
cerebelul), lexiunea in conductul auditiv intern (se asociaza cu paralizie de
nervi VIII si VIII bis si otoragie), leziunea la nivelul apeductului lui Fallope
(sediul cel mai frecvent al suferintei), leziunea la nivel facial, in vecinatatea
otomastoidiana sau suferinta nervului facial in leziuni sau alte boli
complexe sau leziuni asociate.
• Evolutia paraliziei de facial este in raport cu etiologia si
intensitatea leziunii. In forma sa usoara, paralizia de facial
se vindeca in decurts de 2-3 saptamanai. In formela grave,
afectiunea se vindeca in 2-3 luni. Aprecierea diagnosticului
se face in raport cu modificarile de excitabilitate.
• Tratamentul paralizei faciale poate fi etiologic, chirurgical,
fizicalkinetic. Tratamentul etiologic se adreseaza factorului
causal si consta in tratament antiinfectios, tratamentul
leziunilor traumatice, tartamentul medicamentos al
paraliziei faciale a frigore, corticoterapie, alte preparate
antiinflamatorii, vitaminomineraloterapie, vasodilatatoare.
• Terapia fizicala consta in aplicarea de termoterapie locala,
la nivelul regiunii retroauriculare mastoidiene: unde scurte,
ultrasonoterapie si curenti diadinamici,galvanoionizari cu
IK, transauricular, masaj facial manual si electric, cand nu
asociaza si spasm facial.