Sunteți pe pagina 1din 88

LARINGOLOGIA

Elemente de anatomie
 Cartilajele
laringelui
– Cricoid
– Tiroid
– Aritenoide
– Epiglota
– Accesorii (Wrisberg,
Santorini)
Cartilajul tiroid
Elemente de anatomie
 Membranele laringelui
– Membrana tirohioidiana
– Membrana crico-tiroidiana
 Ligamentele laringelui
– Lig. Vocal (din structura corzii vocale)
– Lig. Tiroepiglotic
– Lig. Tirohioidiene, cricotiroidiene
 Muschii laringelui
– M. Abductori (cricoaritenoidianul posterior)
– M. Adductori (cricoaritenoidian lateral,
interaritenoidian, tiroaritenoidian)
– M. Tensori ai corzilor vocale (cricotiroidianul,
tiroaritenoidianul- fasciculul intern)
Elemente de anatomie
 Inervatia musculaturii laringiene
– Ramul extern al n laringeu superior
– N recurent
 Vascularizatia
– A. Laringiana superioara- pentru etajul
supraglotic
– a. Laringiana inferioara- pentru etajul
infraglotic
– Drenajul limfatic al laringelui se face in ggl
jugulari profunzi superiori si inferiori
Elemente de anatomie
 Etajele laringelui
– Etajul supraglotic
(aditus laringian-cv )
– Etajul glotic(glota
este spatiul virtual
dintre cv)
– Etajul infraglotic
(corespunde
cartilajului cricoid)
 Spatiul transglotic (cv,
glota, ventriculi
Morgagni, bv)
Functiile laringelui
 Functia fonatorie – sunetul de baza =
ton fundamental
 Functia respiratorie – prin deschiderea
reflexa a glotei
 Functia de protectie a cailor respiratorii
inferioare
– In timpul deglutitiei, se opreste respiratia,
se contracta repliurile ariepiglotice, bv,
epiglota acopera partial cv
– Reflex de tuse
Functiile laringelui
 Functia de fixare toracica
– Inchiderea glotei - Cresterea presiunii
intratoracice - Cresterea presiunii
intraabdominale
– Cresterea presiunii venoase si cresterea
fortei musculare in centura scapulara.
 Functia reflexa
– Reflexe vago-vagale (prin iritarea
mecanica a mucoasei laringiene)
Metode de explorare paraclinica
 Metode imagistice
– Radiografiile cervicale
anterioare pe gol
– Tomografia clasica
– Examenul CT –
extensiile tumorale,
invazia spatiilor
preepiglotic si
paracordal
– RMN – ggl.
laterocervicali,
tesuturile moi
Evaluarea endoscopica
 Fibroscopia
faringolaringiana
 Examenul
videostroboscopic
(modificari in
dinamica, vibratiile cv)
 Examenul endoscopic
prin LS (+/-
endoscopie de
contact)
Alte explorari:
Tranzitul baritat faringo-
eso-gastric
Examenul anatomo-
patologic al fragmentelor
de tesut prelevate prin
biopsie
Malformatiile laringelui
 Laringomalacia (stridorul congenital)
– Dispnee cu stridor inspirator- imediat dupa
nastere
– Cianoza
– Cauza: deficienta a metabolismului calcic-
consistenta redusa a cartilajelor laringiene
– Diagnosticul de certitudine: prin laringoscopie
si bronhoscopie- aspirarea structurilor
cartilaginoase in timpul inspirului
– Tratament: sedativ, alimentare pe sonda,
reglarea metabolismului calciului
 Atrezia laringiana
– Boala incompatibila cu viata
– La nastere nou-nascutul face eforturi
violente respiratorii, se cianozeaza rapid
si decedeaza.
 Laringocelul
– Dezvoltarea unor formatiuni saculare ale
laringelui provenind din ventriculul
Morgagni
– Aceste formatiuni pot fi umplute cu aer
sau cu mucus
– Laringocelul poate fi endo sau
exolaringian
– Clinic: disfonie, dispnee
– Tratament chirurgical
 Stenoza laringiana subglotica
– Anomalie a cartilajului cricoid
– Sd dispneic mixt inspirator si expirator
– Voce normala
– Diagnostic: laringoscopie directa
– Tratament: traheotomie urmata de
procedee de largire a filierei respiratorii
 Hemangiomul
– Clinic: disfonie, dispnee, uneori
sangerari
– Diagnostic: laringoscopie directa
– Uneori se remite spontan in timpul
cresterii
– Rar necesita traheotomie
– Tratament: chirurgical
Traumatismele laringelui
 Traumatismele externe
– Izolate sau in cadrul unor politraumatisme
– Contuzii, luxatii, fracturi
– Simptome:
 Obstructie laringiana, dispnee
 Edem, hematom, hemoragie
 Disfonie, disfagie, durere

– Tratament
 Asigurarea respiratiei: traheotomia
 Combaterea socului
 Combaterea hemoragiei
 Antibioterapie
 Respiratie asistata
 Traumatismele interne
– Prin inhalare
– Traumatism prin intubatie
– Traumatismul vocal
– Ulcerul de contact
Traumatisme prin inhalare
 Vapori (aburi)/produsi chimici (gaze toxice)/fum
 Clinic:
– Criza de dispnee acuta
– Senzatie de arsura, lacrimare
– Asfixie, tuse
 Obiectiv : congestie, ulceratii, edem
 Tratament :
– Corticoterapie
– Antihistaminice
– Aerosoli cu mucolitice si cortizon
– Atmosfera umeda
Traumatism post-intubational
 Intubatiiprelungite/manevre
incorecte/materialul sau calibrul
sondei
 Clinic :
– dispnee
– Disfonie
– Senzatie de arsura laringiana
– Senzatie de corp strain
Granulom postintubaţional -imagine fibroscopică
Traumatism post-intubational
 Semne clinice
– Hematom submucos
– Ulceratii mucoase
– Edem
– Subluxatii aritenoidiene
 Tratament (in functie de gravitatea
leziunilor):
– Remisiune spontana
– Corticoterapie
– Tratament chirurgical
Traumatism vocal acut
 Fortarea vocii in conditii de surmenaj
vocal
 Clinic :
– Disfonie sau afonie
– Durere in fonatie
 Obiectiv :
– Hiperemie
– Tumefierea cv
– Hemoragii submucoase
Hemoragie submucoasa a cv
drepte
Ulcerul de contact
 Traumatism cronic al corzilor vocale
 Folosirea incorecta, abuziva, a vocii

 Clinic :
– Disfonie
– Durere in fonatie
 Obiectiv :
– Ulceratie la nivelul procesului vocal
– Pahidermie reactionala pe cealalta cv
INSUFICIENTA RESPIRATORIE ACUTA
• URGENTA MAJORA IN ORL fiind determinata de obstructia
laringelui cu fenomene de sufocare. !!!

• Cauze 1. infectioase – laringite acute edematoase, pericondrite


2. mecanice – corpii straini laringieni
3. traumatice - traumatisme laringiene cu fracturi sau
luxatii, edeme
4. alergice – edemul Quincke
5. tumorale - tumori laringiene de obicei maligne

• Clinic – dispnee inspiratorie (imposibilitatea de a respira) +


cornaj + tiraj intercostal in inspir + cianoza
- senzatie de moarte iminenta
- traspiratii reci
- agitatie
- turgescenta venelor jugulare
DIAGNOSTIC TOPOGRAFIC
• Obstrucţia  Obstrucţia bronsică
supralaringiană:  tuse spasmotică, dureroasă,
– nu exista raguşeală si cornaj. chintoasă
 wheezing expirator sau in ambii
timpi
• Obstrucţia laringiană:
– disfonie cu voce stinsă sau afonie  Afecţiunile bronhopulmonare
– Cornaj  dispnee inspiratorie cu polipnee
– dispnee inspiratorie cu bradipnee  tuse cu expectoraţie
– Tiraj
– ortopnee cu cap in hiperextensie
 Obstrucţia traheală:
 tuse lătrătoare
 cornaj la sfarşitul inspirului si
expirului
 dispnee inspiratoorie si expiratorii
 ortopnee cu capul puţin flectat
 Polipnee
 puls paradoxal Kussmaul
Tratamentul
• Tratamentul trebuie să se efectueze în urgenţa şi trebuie
modulat in functie de cauza care a produs fenomenul
obstructiv.

• Dacă inflamaţia-edemul laringian este cauza dispneei


– Traheotomia albă – injectarea de substanţe antiinflamatorii
steroidiene in doze mari
– Antialergice,
– Daca edemul nu cedează – traheotomie chirurgicală

• In caz de corp strain hipofaringo-laringian


– Extractia corpului strain
– +/- traheotomia

• In caz de tumori hipofaringo-laringiene


– Traheotomia chirurgicala
Coniotomia
• Definitie: deschiderea cailor respiratorii superioare in regiunea
intertirocricoidiana.

• Se practica in cazuri extreme dar, dupa asigurarea respiratiei


pacientului,este obligatorie efectuarea traheotomiei clasice (se previne
instalarea stenozei subglotice postoperatorii).

• Tehnica: incizia mediana a tegumentului cuprins intre marginea inferioara


a cartilajului traheal si marginea superioara a cartilajului cricoidian,
evidentierea membranei cricotiroidiene si sectionarea acesteia sau
strabaterea ei cu ajutorul unui trocar, pana in regiunea subglotica,
asigurandu-se in felul acesta respiratia pacientului.

• Aceasta cale este preferata in cazurile acute, deoarece membrana


cricotiroidiana este putin vascularizata, iar in regiunea anatomica
respectiva nu se intalnesc vase sanguine mari sau glanda tiroida.
Traheostomia

• Asigură respiraţia pacientului printr-un orificiu creat la


nivelul traheei, realizandu-se astfel scurcircuitarea
laringelui obstruat prin deschiderea traheei la piele.

• În funcţie de orificiul de deschidere al traheei în raport


cu istmul glandei tiroide traheotomia poate fi
– transistmică (cel mai frecvent),
– supraistmică şi
– subistmică.
Traheostomia
Traheotomie
Insuficienta respiratorie acuta prin aspirarea
de corpi straini
– Manevra Heimlich:
• Tehnica:Apropiati-va de victima din spate,
cuprindeti-o pe sub brate, îndepartati picioarele,
aseaza-ti o mâna la mijlocul distantei dintre ombilic
si apendicele xifoid, cu cealalta mâna prindeti mâna
înclestata si faceti miscari bruste înauntru si în sus.

• Aceste miscari vor comprima diafragmul care la


rândul lui va comprima plamânii si presiunea creata
în bronhii va arunca corpul strain în cavitatea bucala.

• Faceti aceste miscari pâna eliberati caile aeriene.

• Indepărtarea corpilor străini prin metode


endoscopice cu tub rigid sau flexibil
• In caz de esec - traheotomie
Manevra Heimlich
Laringitele acute
 Inflamatii acute ale
laringelui cu
etiologie polimorfa
si aspect
simptomatic
variabil
Laringitele copilului
 Laringitele simple (benigne) – fara dispnee
– Clinic: raguseala, tuse iritativa
– Congestie difuza supraglotica si a cv
– Stare generala relativ buna
 Laringitele dispneizante
– Laringita striduloasa (falsul crup)
 Inflamatie a hipofaringelui
 Spasm laringian
 Crize nocturne de sufocare cu respiratie sacadata,
zgomotoasa
 Tuse latratoare, tiraj suprasternal
 Criza poate ceda spontan, in 1/2h, dar se poate
repeta
– Laringita supraglotica (virala)
 localizare epiglotica
 Dispnee, tiraj, cornaj, voce
infundata
 Epiglota ingrosata, edem alb,
moale pe fata laringiana si
marginea libera
– Laringita subglotica
 Edem subglotic, stare generala
alterata
 Edem inflamator rosu, sub corzile
vocale
 Complicatii bronho-pulmonare
Tratamentul laringitelor
dispneizante ale copilului
 Observarea copilului
 Uneori necesita intubatie sau traheotomie

 Oxigenoterapie

 Aerosoli cu vasoconstrictoare

 Mucolitice

 Corticoterapie

 Antibiotice

 Tonice cardiace
Laringitele acute ale adultului
 Laringita catarala
– Inflamatie acuta banala secundara unei infectii rino-
faringiene
– Etiologie: virala, microbiana
– Clinic: disfonie, tuse seaca, durere laringiana
– Corzi vocale rosii, tumefiate
– Tratament: repaus vocal, comprese caldute,
antiinflamatoare, antitusive, lichide caldute

 Laringita acuta edematoasa


– Apare pe fondul unei viroze
– Clinic: dispnee, febra, senzatie de corp strain
– Laringoscopia: edem rosu, infectios al laringelui
– Tratament: antibiotice, corticoterapie, supraveghere
Laringita acuta catarala
Epiglotita acuta
 Epiglotita acuta
– Infectie bacteriana
– Clinic: dispnee, disfagie, durere cervicala, disfagie,
odinofagie
– tumefactia epiglotei cu aspect de rulou rosu aprins cu
zone galbui (colectii in curs de abcedare)
– Tratament: antibiotice, corticoterapie, reechilibrare, la
nevoie traheostomie, drenajul colectiei
 Pericondrita laringiana
– Infectarea cu tendinta la abcedare a pericondrului
laringian
– Apare dupa traumatisme laringiene sau la persoane
imunodeprimate
– Clinic: dispnee, dureri locale la palpare, febra,disparitia
cracmentului laringian, curbatura, febra
– Uneori, progresia infectiei poate duce la distructii
cartilaginoase
– Tratament complex, medico-chirurgical
Laringitele cronice
 Laringita cronica catarala – inflamatie
rosie predominant la nivelul cv
 Laringita cronica hipertrofica
– Cordita pahidermica difuza simpla
 Cv cilindrice, ingrosate
– Cordita pahidermica verucoasa
 Cvimproscate cu excrescente rotunde
congestionate, repartizate neregulat pe
suprafata corzii
Laringita pahidermica rosie
Laringita pseudomixomatoasa
– Cordita hipertrofica posterioara
 Leziunihipertrofice in 1/3 posterioara a cv;
prin contact cu cv contralaterala – aspect de
ulcer posterior tip Jackson
– Pahidermia interaritenoidiana
 Leziune ca un pinten interaritenoidian
– Pahidermia alba leucoplazica
 Epiteliumult ingrosat si keratinizat
 Stare precanceroasa

– Laringita atrofica crustoasa


 Cruste galben-verzui la nivelul cv si
interaritenoidian
 Hemaj, senzatie de sufocare

 Senzatie de uscaciune si arsura laringiana


Keratoza laringiana

Imagini prin endoscopie rigidă, optica de 00, respectiv aspectul la endoscopia de


contact
Tratamentul laringitelor cronice
 Renuntarea la fumat
 Evitarea noxelor profesionale

 Tratamentul BRGE

 Tratamente antiinflamatoare

 Tratament chirurgical - uneori


Tumorile benigne laringiene
 Nodulii vocali:
– Formatiuni simetrice la unirea 1/3
anterioare cu 1/3 medie a corzilor vocale
– Frecvent la sexul feminin
– Cauza: efortul vocal prelungit, necontrolat
– Clinic: raguseala
– Obiectiv : noduli spinosi/nodozitati/atrofie
usoara a cv
– Tratament: repaus vocal, medicamentos,
chirurgical, ortofonic
Noduli vocali
Polipul laringian
 Mica tumora mixomatoasa sau
angiomatoasa localizata pe coarda
vocala
 Pediculati sau sesili

 Clinic: raguseala

 Tratament chirurgical
Polip laringian
Imagine endoscopica 00 polip laringian
Papiloamele laringiene
 Neoformatii epiteliale si conjunctive
benigne
 Etiologia: infectii virale
 Papilomul cornos al adultului
– Se poate maligniza
– Clinic: disfonie
– Obiectiv : masa tumorala conopidiforma gri-
rosietica/ albicioasa
– Tratament: biopsie exereza endoscopica
Papilomatoza laringiana
 Papilomatoza recidivanta juvenila
– La copilul mic, uneori si la adolescent
– Formatiune tumorala difuza, recidivanta
– Clinic: raguseala, dispnee
– Formatiune tumorala proliferativa difuza, cu
granulatii vegetante de culoare rosie
– Localizare – cv dar si pe intreaga coroana
laringiana
– Evolutie – regresie spontana/ afectare strict
laringiana/ invazie spre trahee si arborele
bronsic
– Tratament chirurgical cu scop de
dezobstructie, imunostimulare, interferon
Chisturile laringiene
 Chisturile congenitale
– Se manifesta precoce dupa nastere
– Clinic: dispnee, stridor, sufocare
– Localizare laterala (repliul ari-epiglotic, banda
ventriculara)
– Tratament: punctionare de urgenta si
evacuare, marsupializare
 Chisturile dobandite (de retentie)
– Distensia canalului excretor al unei glande
seromucoase
– Localizare: epiglota, corzi vocale
– Tratament : deschiderea si aspirarea
continutului chistic pe cale endoscopica
Condroamele laringiene
- Afecteaza in special cricoidul
- Clinic: disfonie, dispnee, disfagie – in functie de
modul si ritmul lui de dezvoltare
- Localizarea subglotica – examinare dificila
indirectoscopic
- Tratament: chirurgical, pe cale externa
Laringocelul
- Anomalie congenitala a ventriculului Morgagni
- Boli tusigene, suflatori, trompetisti
- poate apare si secundar unei tumori de
ventricul Morgagni
- Tumora moale, aparenta intermitent
- Tratament : chirurgical, pe cale externa
Tumorile maligne
 Frecvent la sexul masculin
 Factori favorizanti: fumatul, varsta
40-70 ani, stari precanceroase
 Histopatologic: carcinoame spino-
sau bazocelulare, cu grade diferite de
diferentiere; sarcoame,
condrosarcoame
 Localizare: supraglotica, glotica si
subglotica
Leziuni displazice

Endoscopie – leziune displazică C.V. dreaptă –


optica de 00 Fig. 4.7. Endoscopie de contact – leziune displazică C.V. - se observă
atipii celulare, cu moderat pleomorfism si diskeratoză

Papilom cornos
Carcinom in situ

Carcinom in situ de coardă vocală – aspect endoscopic şi de endoscopie de contact


(iregularităti celulare, cu aspect heterogen, hiperplazie vasculară, modificarea indexului
nucleu/citoplasmă)
Leziuni maligne
 Simptome: in functie de localizare
– Disfonie – se instaleaza tardiv in
localizarea subglotica
– Dispnee
– Disfagie – prim simptom in localizarea
epiglotica si a plicilor ari-epiglotice
– Jena faringolaringiana, senzatie de corp
strain hipofaringian, tulburari
parestezice, durere faringiana iradiata in
ureche
 Diagnosticul pozitiv
– Ex. Clinic- laringoscopia indirecta
 Formatiune tumorala
infiltrativa/vegetanta/ulcerata
 Diverse grade de afectare a mobilitatii cv

– Fibroscopia
– Biopsia
– Examenele imagistice CT, RMN
 CT – extensia tumorala, distructiile
cartilaginoase, invadarea spatiilor
paracordale sau preepiglotic
 Evolutia
 Obstructie completa a lumenului laringian
 Extensie ganglionara

 Metastaze la distanta

 Casexie si exitus

– Debut: disfonie
– Stare: dispnee si disfonie
– Perioada disfagica
– Perioada terminala- diseminarea
generala
Forme clinice
 Cancerul corzii vocale
 Cancerul supraglotic

 Cancerul subglotic

 Cancerul epiglotei
Cancerul corzii vocale
• Origine – in 1/3 anterioara a corzii
• Debut disfonic
• Cand e limitat strict la coarda, nu
da invazii ganglionare
• Extensie
– Anterior – comisura
– Posterior – aritenoid
– Superior – ventricul
– Inferior – subglotic
Carcinom coardă vocală colorat cu
albastru de metil în vederea efectuarii
endoscopiei de contact (sus), respectiv
aspectul la endoscopia de contact
Cancerul supraglotic
• Origine – ventricul, bv
• Asimptomatic la debut
• Disfonia – dupa extensia spre cv
• Disfagia – extensie spre hipofaringe
• Primul semn poate fi dispneea
• Invadare ganglionara precoce
Cancer supraglotic
Cancerul supraglotic
• Cea mai limfofila forma de cancer
laringian
• Extensie – loja preepiglotica,
regiunea interaritenoidiana, sinusul
piriform
Cancer supraglotic

Carcinom supraglotic (bandă


ventriculară) – imagine fibroscopică
Cancerul subglotic
• Localizare mai rara
• Singura sa forma de manifestare –
dispneea (tardiv)
• Evolutie descendenta, spre trahee
Cancerul epiglotei
• Multa vreme e asimptomatic
• Invazie – spre spatiul preepiglotic
si retrohioidian
• Cand evolueaza spre pliurule
faringoepiglotice – disfagie
• Invazie ganglionara frecventa
Diagnostic
• Raguseala cu durata >3-4
saptamini – consult ORL
• Examen CT
• Biopsie din masa tumorala

• Precocitatea diagnosticului – sanse


mai mari de supravietuire (70% la
5 ani pt cei depistati in stadiul I,
90% pt cancerul cv)
Tratamentul cancerului laringian
 Complex- in functie de stadiu
– Chirurgie
– Iradiere
– Chimioterapie
– Imunoterapie
Cel mai eficace : chirurgie +
radioterapie
Recidive : chirurgie + chimioterapie
Tratamentul chirurgical
• Laringectomii partiale :
– LP orizontala
• Supraglotica
• Transglotica
– LP verticale
• Frontolaterala
• Frontala anterioara
• Laringectomia totala
• Evidarea ganglionara
Laringofisura
Pacient laringectomizat