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RECUERDO ANATÓMICO
• Trocleartrosis → único movimiento real = FLEXO-
EXTENSIÓN
• ASOCIACIÓN:
– Inversión: Flexión plantar + supinación + rotación interna
(tensión lateral)
– Eversión: flexión dorsal +pronación + rotación externa (tensión
medial)
Cuando se realiza una
flexión dorsal del tobillo,
el astrágalo produce una
separación a nivel de los
maléolos (a causa de su
forma mas ancha en
anterior)
– Choque astrágalo:
• Fractura oblicua en maléolo impactado
• Pronación pura
• Rotación externa del pie o interna de tibia
• Supinación como mecanismo puro
• Aducción
FRACTURAS MALEOLARES
• CLASIFICACIONES:
– AO – Weber
– Laughe – Hansen
– Henderson (uni – bi – trimaleolares).
AO – WEBER
No es pronostica ni predice tratamiento
FRACTURAS MALEOLARES
AO – WEBER
• No es pronóstica…predice tratamiento?
• Maléolo peroneo= pilar fundamental de la
fractura articular:
– Estabilizador y guía del astrágalo
– Integridad de la sindesmosis tibio-peronea inferior.
8-15
<6m
ANGULO
ECI: <4mm m
83+-4 ASTRAGALINO
Grados
Espacio
Espacio Claro
claro tibioperoneo
tibioperoneo
Exploración
• RADIOLOGÍA:
– Por tanto, pensaremos en una rotura de la
sindesmosis:
• Distancias medial del peroné y lateral de tibia > 10
mm.
• Espacio articular entre borde lateral del maléolo tibial y
borde interno del astrágalo es > 4 mm.
• Bascula del astrágalo, de diferencia entre ángulo
interno y externo es > 2 mm
Exploración
Exploración
TRATAMIENTO
URGENCIA
• Fractura luxación – REDUCCIÓN
(generalmente quirúrgica):
– El astrágalo desplazado compromete la
vascularización del pie y provoca isquemia local
cutánea.
– Hay que prevenir posteriores lesiones sobre las
superficies articulares.
– La inflamación disminuirá más rápidamente. Si no
conseguimos una reducción adecuada, está indicada
la cirugía de urgencia.
TRATAMIENTO
• ORTOPEDICO :
– Resultados según la restauración anatómica.
Debemos evitar:
• Perdida de reducción conseguida
• Manipulación excesiva
• Inmovilización prolongada
– indicada en:
• Fracturas estables sin desplazar
• Fracturas desplazadas con reducción “fácil”.
• Contraindicación quirúrgica.
TRATAMIENTO
• ORTOPEDICO :
– Método= revertir mecanismo:
• Tipo A:
– Estables, mínimamente desplazadas.
– Eversión del pie.
– Bimaleolar: pronar +abducción (generalmente tratamiento
quirúrgico).
TRATAMIENTO
• ORTOPEDICO :
– Método= revertir mecanismo:
• Tipo B:
– Distracción+ RI + varo (mantiene longitud peroné).
– Si bimaleolar: Qx
• Tipo C:
– Asocian sindesmosis generalmente = Qx
– Si no es posible: Distracción+ inversión+ aducción.
» Difícil mantener reducción.
TRATAMIENTO
• ORTOPEDICO :
– Objetivo: mantener la reducción:
• Primeramente ferulizacion posterior con almohadillado
abundante; cambiar a yeso cerrado en un plazo no mas
de 2 semanas.
• Si inestable en rotación: yeso cruropédico 4-6 semanas
y luego cambiar a tibiopédico
• Si estable sin desplazar: yeso tibio pédico y carga parcial
progresiva.
TRATAMIENTO-QUIRÚRGICO
• Por qué?
– Inestabilidad (fracaso tratamiento ortopédico)
– Reducción anatómica
– Movilización precoz
• Cuando?
– Si piel sin afectación: antes de 8 horas
– Si piel afectada (flictenas, gran edema): esperar a
resolución ≈ 6- 12 días.
• Profilaxis ATB.
TRATAMIENTO-QUIRÚRGICO
• Criterios de inestabilidad
– Desplazamiento lateral del astrágalo
– Desplazamiento en rotación externa.
– Factor clave: integridad del ligamento deltoideo,
con sus dos fascículos.
• Síntesis del maléolo externo favorece cicatrización del
ligamento deltoideo.
TRATAMIENTO-QUIRÚRGICO
• Radiológicamente:
– Desplazamiento de más de 2 mm
– Acortamiento del peroné definido como una
diferencia del ángulo talocrural respecto al lado
sano de 2 a 5º.
– Espacio articular no equidistante ni paralelo en
todos sus puntos
TRATAMIENTO-QUIRÚRGICO
• Mas sencillo;
– Factores de estabilidad óseos (maléolo peroneo,
tibial y posterior)
– Ligamentoso (LLE, deltoideo, sindesmosis anterior
y posterior).
• Pérdida de 2 o mas, es criterio de
inestabilidad.
TRATAMIENTO-QUIRÚRGICO
• Factores que afectan al resultado
– Restablecimiento y mantenimiento de la posición
del astrágalo debajo de la plataforma tibial.
– Presencia de lesión osteocondral
– Fracturas bi o trimaleolares (peor resultado que
las aisladas de maléolo externo)
– Fracturas de maléolo posterior (peor cuanto
mayor sea el fragmento)
– Afectación de la superficie articular distal de la
tibia.
TRATAMIENTO-QUIRÚRGICO
• Cirugía:
– Iniciar OS en maléolo peroneo
• Restablecer la longitud
• Relaciones anatómicas.
– Afectación sindesmosis: reconstrucción/ fijación
suprasindesmal.
– Reducción anatómica y OS estable: recuperación
funcional precoz – evitar rigidez.
– Maléolo interno: tornillo, tornillo placa, cerclaje…
– Inmovilización ?/ carga?
TRATAMIENTO-QUIRÚRGICO
TRATAMIENTO-QUIRÚRGICO
• Formas:
– Infrasindesmal
– Transindesmal
– Suprasindesmal
– Aislada de maléolo peroneo
• Conminuta de peroné
– Aislada de maléolo tibial
– Trimaleolares
– Lesión sindesmosis.
TRATAMIENTO-QUIRÚRGICO
• Formas:
– Infrasindesmal. 2 tipos de fijación:
– Aguja cerclaje.
– Tornillo de esponjosa, hacia cortical interna
– Placa de tercio de tubo.
• Generalmente son subsidiarias de tratamiento
ortopédico.
TRATAMIENTO-QUIRÚRGICO
– Transindesmal:
• Tornillos (1 o 2 de 3.5 mm) de cortical a compresión (a
compresión, sin terrajar).
» Perpendiculares a la línea de fractura.
» Si es igual o mas larga que le doble de ancho del hueso,
puede ser suficiente con 2-3 tornillos (Osteoporosis).
• Añadiremos placa de neutralización:
» Moldeada con tornillos de 3.5 mm de tercio de tubo.
» 6 corticales proximales y 4-6 distales, cogiendo cortical
interna, excepto en zona mas distal (intrarticulares).
» También, placas antideslizantes y anti rotacional.
Rotación Osteosíntesis del peroné
TRATAMIENTO-QUIRÚRGICO
– Suprasindesmales:
• Lesión frecuente del deltoideo o maléolo tibial, así
como sindesmosis.
» Transversas- placa a compresión.
» Oblicua: tornillos perpendiculares al trazo de fractura +
placa de neutralización.
• Reparación anatómica del peroné: restablece mortaja y
no necesita reparar sindesmosis.
– Maissoneuve: riesgo de lesión de CPE en OS. Mejor 2 tornillos
transindesmales.
Osteosíntesis del peroné por placa y tornillos.
Reducción de la diástasis Tibio-peroneo distal por medio de 1 tornillo. Sutura del LLI
TRATAMIENTO-QUIRÚRGICO
• Conminutas de peroné:
– Reducir maléolo tibial; después peroneo, mediante agujas al
astrágalo o tibia. Cuando la reducción sea la correcta, colocar
placa posterior, pese a tendones peroneos.
TRATAMIENTO-QUIRÚRGICO
• Fracturas aisladas del maléolo externo:
– Mayormente estables: tratamiento de elección
ortopédico.
– Fracturas inestables y asociadas a luxación: ORIF
• Placa de tercio de tubo sobre el peroné lateral
• Tornillos a compresión de 3,5 mm.
• Si el trazo de fractura es largo, oblicuo y sin conminución se
puede fijar solamente con tornillos
• Si es muy conminuta, una placa a compresión dinámica.
• En fracturas muy distales, con fragmentos pequeños
podemos utilizar un tornillo intramedular o un sistema de
alambre a tensión.
TRATAMIENTO-QUIRÚRGICO
• Fractura aislada maléolo interno:
– Fracturas desplazadas el tratamiento: ORIF
• Dos tornillos de esponjosa a compresión de 4 mm y
perpendiculares a línea de fractura, sin que sea
necesario que atraviesen la cortical opuesta.
– Deben ascender 2-4 cm sobre articulación.
• Pequeños fragmentos: Agujas /tornillo +cerclaje.
– No usar en infrasindesmal (efecto por compresión, no
distracción).
– En fracturas verticales puede estar indicada la
fijación con placa y tornillos.
Tornillos Obenque
TRATAMIENTO-QUIRÚRGICO
• Fracturas bimaleolares o lesiones
equivalentes:
– 1º se debe reducir y fijar internamente es el
maléolo externo, así obtendremos estabilidad.
– De entrada no es necesaria la revisión quirúrgica
del ligamento deltoideo, a no ser que
encontremos dificultad para reducir el peroné y/o
el espacio claro medial esté aumentado
(ligamento interpuesto).
TRATAMIENTO-QUIRÚRGICO
• Fracturas trimaleolares:
– Maléolo posterior sometido a:
• Fuerzas importantes de abducción
• Rotación severa (avulsión del ligamento tibioperoneo posterior)
• Presión del astrágalo sobre la zona posterior de la tibia.
– Fijación interna= desplazamiento>2 mm o >25% de la
superficie articular.
• Puede no ser necesario s reducción correcta.
TRATAMIENTO-QUIRÚRGICO
• Fracturas trimaleolares:
– Factor más importante en la reducción y estabilización del
maléolo posterior, es la fijación interna de la fractura
peronea asociada.
• Percutánea (vía anterior o antero lateral): tornillos de esponjosa.
– Se las conoce como marginales cuando
comprometen menos del 25% de la superficie del
plafón tibial, y cuneanas si más del 25%.
– Las Fx cuneanas requieren RAFI
TRATAMIENTO-QUIRÚRGICO
• Fracturas trimaleolares – borde anterior:
• Pueden producirse por carga axial ó por
avulsión del tubérculo de Tillaux.
• Se operan si comprometen + del 25% de la
superficie articular ó para restablecer
congruencia articular.
• Las Fx de Tillaux se producen por tracción del
lig. TPI anterior.
Tornillo directo
Tornillo oblicuo
Fractura bimaleolar + marginal posterior
Osteosíntesis con tornillos
Lesión de la sindesmosis
• Sospecharla:
– Suprasindesmales
• No siempre (supinación o rotación externa pueden respetar
sindesmosis posterior ).
– Mecanismos de pronación-rotación externa y pronación-
abducción
– AO: tipo C y alguna tipo B.
• Estudios: lesión de la sindesmosis provoca inestabilidad
cuando se acompaña de lesión medial…?!
• Aunque en fracturas de peroné proximal con rotura
completa de la sindesmosis se opta por reducir
indirectamente la fractura y fijar la sindesmosis
únicamente.
Lesión de la sindesmosis
• FIJARLA:
– Diástasis tibiofibular: Ligamento interno +sindesmosis
+Movilidad astragalina.
– Maissoneuve
– Inestabilidad postfijación maleolar intraoperatoria.
• Diabéticos
– Se incrementa la tasa de complicaciones respecto a la población general, sobre todo por
la dehiscencia de sutura y las infecciones de la herida quirúrgica.
– Fracturas inestables, el tratamiento deberá ser quirúrgico. Mantendremos en descarga
hasta evidenciar signos de consolidación ósea, para disminuir el riesgo de fracaso de la
síntesis y de artropatía de Charcot.