Sunteți pe pagina 1din 78

SCREENINGUL

NEOPLAZIILOR

1
DEFINITIE
•sinonim cu prevenţia secundară
•=depistarea unor leziuni preneoplazice (sau a
unui cancer) într-o populaţie asimptomatică,
într-un stadiu mai precoce de boală
•prin aplicarea sistematică, repetată, la nivelul
unei populaţii aparent sănătoase, a unor teste
clinice, imagistice şi/sau biologice, ale căror
rezultate pot fi normale, pot indica leziuni
premaligne (displazii) sau chiar diagnostica un
cancer in situ sau invaziv
2
• identificarea şi tratamentul unor leziuni
precanceroase sau cancere în stadii precoce, fără
expresie clinică, a căror eradicare poate suprima
evoluţia spre neoplazie invazivă şi metastazantă.
• Include:
• screening-ul sau depistarea precoce (căutarea unor
leziuni premaligne)
• diagnosticul precoce (diagnosticul bolii în faza
asimptomatică sau cu simptome minime, inclus
parţial şi în prevenţia terţiară)
3
PRINCIPIILE SCREENINGULUI
• Practic, activitatea de screening al
unui cancer corespunde în general
•prevenţiei secundare (leziune
premalignă)
•preventiei terţiare (cancer invaziv
asimptomatic)

4
IPOTEZE
Secundara-neoplaziile evoluează după un model
liniar pluristadial, de la o celulă iniţiată (cu anomalii
ADN) la cancerul invaziv
• intervalul dintre apariţia displaziei şi cea a
carcinomului in situ ar fi de 5-6 ani,
• iar cel până la invazia membranei bazale (cancer
invaziv) de alţi 7-10 ani.
• faza preclinica iniţiala: astfel, cu cât această fază este
mai lungă, cu atât posibilitatea de depistare este mai
mare
5
IPOTEZE
Tertiara
•în cursul evoluţiei cancerelor există o fază
localizată, suficient de lungă pentru a
permite diagnosticarea precoce şi un
tratament mai eficace
•şansele de vindecare a cancerului de col uterin
sunt de 80-100% în stadiul I, scăzând însă la 10-
15% în stadiul IV.

6
CONDITII DE DEPISTARE
A.Caracteristicile unui cancer propus
pentru screening
•1968, J. Wilson şi G. Jungner au publicat
10 criterii pentru un program de screening
eficace, adoptate ulterior de Organizaţia
Mondială a Sănătăţii (OMS) şi revizuite în
anul 2003

7
CONDITII DE DEPISTARE
1. Neoplazia căutată trebuie să reprezinte o
problemă importantă de sănătate publică (prin
incidenţă şi consecinţe) la populaţia vizată.
Mortalitatea este cea mai frecventă şi mai serioasă
consecinţă a unei boli (mai ales în neoplazii),
eficienţa screening-ului măsurându-se în general în
termenii beneficiului în ani-viaţă salvaţi.
• Dacă boala are o evoluţie lentă, sau survine numai
la populaţia vârstnică, rata de mortalitate este o
măsură mai puţin relevantă a gravităţii sale.

8
CONDITII DE DEPISTARE
2. Etapele istoriei naturale a cancerului
respectiv trebuie să fie bine studiate şi clar
identificate.
3. să aibă o perioadă de latenţă asimptomatică
(preclinică) recognoscibilă, sau un stadiu
simptomatic de boală precoce detectabil.
Oportunitatea de „fereastră” pentru depistarea
precoce implică testarea populaţiei la risc la
intervale de timp mai scurte decât perioada
preclinică detectabilă (PPD) a bolii.
9
CONDITII DE DEPISTARE
4. Trebuie să existe un tratament
acceptabil şi eficace pentru pacienţii
cu boală precoce, iar rezultatele
acestui tratament trebuie să le
depăşească pe cele obţinute în boala
avansată.
Eficace în cancerele de sân, col uterin,
colon, melanom malign
• mai puţin adecvată pentru cancerele de plămân, prostată, tiroidă, vezică
urinară, stomac, uter, ovar, sferă ORL, testicul, limfoame maligne
10
CONDITII DE DEPISTARE
5. Trebuie să fie disponibile teste sau metode
de examinare corespunzătoare inclusiv
pentru leziunile premaligne sau borderline
6. Testul sau examinarea utilizată trebuie să fie
acceptabile atât pentru populaţie (sigure,
non-invazive) cât şi pentru profesioniştii din
domeniul sanitar implicaţi în activitatea de
screening (simple, reproductibile).
7. Trebuie să existe o strategie unitară de
screening (metodologie, vârstă de debut,
intervale de testare) al populaţiei vizate .
11
8. Trebuie să fie alocate resurse umane/financiare
adecvate la nivel naţional.
Sunt necesare facilităţi diagnostice (şi de tratament) şi
o compensare a timpului şi volumului de muncă depus.
Pentru a se respecta calitatea metodelor/testelor de
depistare, medicii trebuie să fie informaţi asupra
condiţiilor de aplicare, precum şi a performanţelor şi
limitelor acestora.
9. Riscurile şi incovenientele derivate din activitatea
de screening, atât cele fizice cât şi cele psihologice,
trebuie să fie depăşite de beneficiile testării
12
10. Costurile screening-ului, atât cele sociale cât şi cele
financiare (incluzând însă şi costurile diagnosticului
cert de boală şi tratamentului pacienţilor
diagnosticaţi) trebuie să fie cât mai reduse.
• Mai exact, costurile depistării precoce a unor pacienţi
oncologici ar trebui echilibrate din punct de vedere
economic în relaţie cu costurile posibile ale îngrijirii
medicale, în cazul în care pacienţii respectivi ar fi
diagnosticaţi după apariţia simptomelor (în stadii mai
avansate de boală)

13
dovezi ştiinţifice solide (rezultate ale unor studii clinice
randomizate) şi să fie fezabile atât dpv practic, cât şi economic
• să permită o rată crescută de participare din partea
populaţiei eligibile.
• trebuie să fie cost-eficiente, regiunea geografică
implicată trebuind să poată asigura resurse suficiente
pentru a aplica recomandările optime de screening (şi
inclusiv pentru urmărirea, diagnosticul şi tratamentul
cazurilor depistate).
• trebuie să fie monitorizate extern şi evaluate regulat.
• modul de organizare a programelor de screening
trebuie să fie sensibil la necesităţilor logistice, ale
pacienţilor, dar şi la cele ale profesioniştilor din
domeniul sanitar implicaţi în activitatea de depistare 14
CONDITII DE DEPISTARE
B.Validitatea testelor de screening
• acceptabilitate de către pacient
• Gradul de invazivitate a unui test, şi în general orice
disconfort este un obstacol major în repetarea
examinării.
• sensibilitate – reprezintă procentul de indivizi cu un
examen pozitiv (numiţi „adevăraţi pozitivi”) dintr-o
populaţie de adevăraţi bolnavi.
• Se consideră că un test are sensibilitate bună când
numărul de „adevăraţi pozitivi” este mare, şi
respectiv „falşii negativi” sunt puţini, într-o populaţie
care are boala ce ar trebui depistată. 15
CONDITII DE DEPISTARE
B.Validitatea testelor de screening
• specificitate  semnifică probabilitatea ca un test să
fie negativ într-o populaţie fără boală.
• Într-o populaţie, indivizii sănătoşi al căror test este
negativ reprezintă „adevăraţii negativi”,
• cei cu teste pozitive reprezintă „falşi pozitivi”.
• Un examen este caracterizat printr-o bună specificitate
când nivelul de „adevăraţi negativi” este crescut, şi acela
de „falşi pozitivi” este scăzut, într-o populaţie fără boală.
În practică, ameliorarea sensibilităţii unui anumit test este
de obicei obţinută în detrimentul specificităţii testului
respectiv, şi invers 16
CONDITII DE DEPISTARE
B.Validitatea testelor de screening
• valoare predictivă (pozitivă sau negativă) – estimarea
procentului de indivizi bolnavi dintre cei cu teste pozitive
(respectiv fără boală şi cu teste negative).
În timp ce sensibilitatea şi specificitatea sunt fixe, deoarece
evaluează o populaţie de bolnavi sau sănătoşi, valorile
predictive depind de prevalenţa bolii în populaţia supusă
investigaţiei.
• randament  depistarea trebuie să atingă un raport
satisfăcător între numărul leziunilor descoperite şi cel al
pacienţilor examinaţi
• fezabilitate – posibilitatea de a implementa un program
planificat
17
CARACTERISTICILE UNUI TEST DE
SCREENING „IDEAL”
•Sensibilitate şi specificitate crescută;
•Invazivitate minimă, absenţa riscurilor,
simplitate, reproductibilitate;
•„Costuri” convenabile (psiho-social şi
financiar);
•Posibilitatea utilizării ca test „de masă” (număr
mare de persoane);
•Conducerea la un tratament precoce,
reducând mortalitatea specifică prin cancer
18
Factori de eroare în programe de depistare
•Evaluarea ameliorării supravieţuirii prin
intermediul programelor de depistare precoce
trebuie să ţină cont de mai multe tipuri de
erori, printre care cele:
•legate de timpul de avans-diagnostic (lead-time
bias)
•legate de viteza creşterii tumorale (length bias)
•de selecţie a subiecţilor (selection bias)
•de supradiagnostic (overdiagnosis bias)
19
Timpul de avans-diagnostic

• Pacienţii diagnosticaţi cu cancer în urma unui test de


screening par să trăiască mai mult decât cei diagnosticaţi
în faza simptomatică a bolii.
• În unele cazuri, această aparentă creştere a supravieţuirii se
datorează pur şi simplu depistării mai precoce a cancerului
(devansării diagnosticului) decât posibilităţii de a aplica un
tratament mai eficace pentru stadiile iniţiale ale neoplaziei
respective.
• Dacă decesul survine la acelaşi moment în timp la care ar
fi survenit oricum, atunci depistarea nu face decât să
crească timpul în care pacienţii şi medicii cunosc
diagnosticul de cancer (pacientul trăieşte aceeaşi
perioadă de timp, ştiind însă că are cancer!), mortalitatea
generală rămânând de fapt neschimbată.
20
Viteza creşterii tumorale

•Influenţa vitezei de creştere tumorală se


reflectă în tendinţa testelor de screening
disponibile actual de a depista precoce mai
ales cancerele mai puţin agresive, cu creştere
lentă şi deci cu un prognostic oricum mai
favorabil

21
Selecţia subiecţilor

•Indivizii care participă voluntar la screening


sunt în general diferiţi de cei care nu aderă la
aceste acţiuni, şi aceste diferenţe pot afecta
rezultatele în termenii eficacităţii testării, ai
tratamentului şi ai supravieţuirii pacienţilor.
• sunt mai grijulii şi mai conştiincioşi cu privire la
starea lor de sănătate, mai atenţi la apariţia
semnelor şi simptomelor de alarmă,
• au acces la o îngrijire medicală mai bună
• sunt mult mai complianţi la tratament.
22
Creşterea incidenţei cancerelor
(supradiagnosticarea)
• consecinţa ”negativa” a screening-ului este
supradiagnosticarea,
• depistarea unui cancer ce nu va progresa – în cursul vieţii
subiectului – către stadiul simptomatic (ex. cancerul de
prostată), dar va fi astfel diagnosticat şi tratat în aceeaşi
manieră şi urgenţă ca un cancer agresiv.
• Consecinţe serioase
• toxicitatea secundară a terapiei (imediată şi tardivă),
costurile inutile etc.
• beneficiul real al screening-ului în termenii calităţii vieţii
rămâne incert, deşi se poate presupune o evoluţie favorabilă
în termenii supravieţuirii
23
Evaluarea eficacităţii programelor de screening

1. reducerea nivelelor de mortalitate


2. ameliorarea calităţii vieţii supravieţuirilor
Cancerele diagnosticate în stadii localizate necesită
tratamente mai puţin agresive, mutilante şi
costisitoare faţă de tumorile avansate, diagnosticate
tardiv.
3. identificarea leziunilor premaligne (tratabile
profilactic) sau tumorilor in situ (operabile
conservator), cu scăderea incidenţei cancerelor
invazive.

24
Depistarea precoce
•depistare de masă (screening polivalent
populaţional), care poate fi inclusă într-o
evaluare generală a stării de sănătate;
comportă obligatoriu un examen clinic
general, ca acţiune ţintită pe localizări (sân, col
uterin, prostată).
•depistare individuală de către medicul de
familie, în cadrul unei consultaţii motivate;
prezintă dezavantajul imposibilităţii
desfăşurării de metode şi teste caracteristice
unei acţiuni sistematizate, şi rezultatele nu
trebuie generalizate. 25
Metode de optimizare a testelor de screening

1. aplicarea optimă a testelor de depistare;


sensibilitatea unui test clinic depinde de
priceperea cu care acesta este efectuat
(manualitate, experienţă).
2. focalizarea programelor de screening pe grupele
de mare risc (ex.: bărbaţi în vârstă de 50-60 ani,
fumători, pentru cancerele bronho-pulmonare;
femei cu antecedente familiale, pentru cancerele
mamare).
3. stabilirea unui interval optim între testări, în
funcţie de istoria naturală a neoplaziei respective.
26
Metode de optimizare a testelor de screening
4. identificarea dificultăţilor şi pregătirea acţiunii de screening,
ce presupune o bună informare a publicului (prin mass-
media sau prin campanii naţionale); participarea slabă a
populaţiei-ţintă este datorată:
5. frica de boală sau de o eventuală intervenţie chirurgicală
consecutivă diagnosticării acesteia
6. blocajul psihologic şi comportamental faţă de anumite
examinări (palparea sânilor, examen ginecologic, tuşeu
rectal, radiografii etc.)
7. obstacolele socio-economice (populaţia din medii
defavorizate este mai puţin accesibilă, în condiţiile în care
reprezintă adesea grupul cu riscul cel mai crescut)

27
CANCERUL MAMAR
•Autoexaminarea sânilor
• Este cea mai simplă, dar şi cea mai controversată
metodă. Mai multe studii sugerează că femeile care
îşi autoexaminează atent sânii pot descoperi tumori
de mici dimensiuni.
• Problema majoră-autoexaminarea este practicată
corect de numai 2-3% dintre femei, chiar după un
instructaj corespunzător.
• Factorii cu impact negativ asupra autoexaminării
sânilor includ: teama de boală, subiectivismul, natura
intimă a gestului, disconfortul produs, frica de
amputaţia sânului.
28
CANCERUL MAMAR
•Autoexaminarea sânilor
• se face la sfârşitul fiecărui ciclu menstrual
• medicul de familie / specialist trebuie consultaţi în privinţa oricărei
anomalii.
• modificările de ansamblu ale sânului (simetrie, formă, dimensiuni etc., în
relaţie cu reperele anatomice normale – marginile coastelor, aria
glandulară, şanţul submamar şi vârful axilei)
• modificările tegumentelor şi/sau regiunii mamelonare (culoare, infiltraţie,
retracţie, secreţii anormale).
principii şi tehnica de execuţie (bilateral, examinarea tuturor celor 5
cadrane ale glandei, presiuni adecvate, evidenţierea anomaliilor
ţesuturilor subjacente şi regiunilor ganglionare) şi a necesităţii de a se
aloca un timp adecvat acestui examen.

29
Examenul clinic al sânilor de către personalul
medical
• rol important în CM dat eficacităţii şi simplităţii sale,
fiind fiabilă şi fezabilă cu condiţia ca regulile inspecţiei
şi palpării să fie bine cunoscute şi corect aplicate.
• însoţită de anamneza detaliata şi va consta din
inspecţia şi palparea sânilor şi ariilor gg regionale
(axilară, supraclaviculară)
• Ex clinic corect şi atent poate depista între 14 şi 21%
dintre tumori, datele actuale pledând pentru impactul
său pozitiv asupra mortalităţii prin CM

30
Ecografia mamara-nu e introdusa inca in
screening
•utilizeaza ultrasunetele (unde sonore de
frecventa inalta) pentru detectarea
chisturilor si diferentierea formatiunilor
mamare benigne de cele maligne
(cancer).
•principala metoda de diagnostic pentru
femeile <40 ani, acestea avand un tesut
glandular mamar prea dens pentru a
putea obtine rezultate concludente cu
ajutorul mamografiei. 31
Ecografia mamara-nu e introdusa inca in
screening
Beneficii
• vizualizeaza leziunile foarte mici, nepalpabile (3-4 mm) si a
malignitatile difuze (cu ajutorul modului Doppler),
• evaluaza leziunile incerte mamografic,
• vizualizeaza ganglionii axilari, inclusiv sub si supraclaviculari
• este neinvaziva, nedureroasa, neiradianta
• durata scurta – intre 15 si 30 de minute;
• poate fi efectuata la orice varsta si nu prezinta riscuri pentru
femeile gravide.
• Dezavantaje -dependenta
• de medicul care efectueaza examinarea
• de nivelul de performanta ale ecografului

32
Examenul mamografic

• metodă de screening bine stabilită, cu o fiabilitate şi


eficacitate excelentă, capabilă să depisteze CM oculte, cu
circa 2 ani înainte de a deveni simptomatice sau detectabile la
palpare.
• poate diagnostica un cancer în 85-90% din cazurile când acesta
este prezent, şi are o specificitate de 91-95% la femeile
sănătoase.
• va rata 10-15% dintre tumorile mamare,
• 5-9% dintre femeile ce efectuează o mamografie vor avea un rezultat
pozitiv fără a avea în realitate un CM.
• Atât sensibilitatea cât şi specificitatea mamografiei cresc
direct proporţional cu vârsta pacientei, pentru că sânul capătă
un caracter mai fluid (radiotransparent) pe măsură ce se
încarcă cu grăsime şi ţesutul glandular se atrofiază. 33
Examenul mamografic
• Screeningul între 30-35 şi 50 de ani a fost mult timp
controversat, datorită aspectului radiologic de „sân
dens” la femeile tinere.
• ecografia mamară -date mai complete decât mamografia, deşi
sensibilitatea şi specificitatea e net inferioara.
• reducerea mortalităţii prin CM cu circa 15% la grupa de
vârstă de 40-49 de ani prin mamografia de screening,
• rată crescută de rezultate mamografice fals-pozitive (20-50%)
ce au condus la mai multe proceduri invazive şi au crescut
gradul de anxietate la acest grup de femei (care nu au
prezentat CM)
• în trecut, repetarea exagerată a mamografiei la femeile
tinere a fost acuzată a predispune la cancer (datorită
expunerii la radiaţii); tehnicile actuale (mamografia digitală)34
Examinarea sânilor prin imagistică în rezonanţă
magnetică (IRM)

• metodă sensibilă (75%) în depistarea CM oculte, în curs de


evaluare (ca metodă de screening) la femeile cu risc crescut de
a dezvolta CM.
• specificitate de 95%, în special la femeile purtătoare de mutaţii
BRCA, la care poate depista de două ori mai multe cancere
decât mamografia (deşi unele cancere care sunt depistate prin
mamografie nu sunt identificabile pe IRM).
• accesibilitate redusa şi cost crescut, examenul IRM al sânilor nu
este un instrument de screening uzual la femeile cu risc mediu
de CM.
• examenul IRM şi mamografia sunt privite ca metode
complementare de screening (cu o sensibilitate combinată de
circa 95%) la femeile tinere cu risc crescut 35
Ghidurile “American Cancer Society”
• Efectuarea anuală a RMN la femeile care:
• au mutaţii la nivelul genelor BRCA-1, sau BRCA-2 (în special
subgrupul cu aspect de „sân dens” mamografic)
• au rude de gradul I cu mutaţii BRCA-1 sau -2, dar care nu
au fost testate
• au un risc cu 20-25% mai mare de a dezvolta un cancer de
sân, folosind modelele standard de stabilire a riscului
• au efectuat radioterapie la nivelul toracelui, între vârstele
de 10-30 ani (ex. pentru boala Hodgkin)
• sunt purtătoare sau au o rudă purtătoare a unei mutaţii a
genelor TP53 sau PTEN (sindroamele Li-Fraumeni,
Cowden)
36
RMN san
•ar putea detecta precoce un proces
neoplazic la nivelul sânului controlateral
(la pacientele cu CM în antecedente), care
scapă examenului fizic sau mamografiei.
•a fost superioară mamografiei în detecţia
CDIS, în mod special a tumorilor mai
agresive din punct de vedere biologic

37
Recomandările actuale de screening în CM-
periodicitatea examenelor
•în absenţa factorilor de risc, între 20-40 de
ani:
• autoexaminare lunară,
• examen clinic anual,
• mamografie şi/sau ecografie mamară la 2-3 ani.
•în prezenţa factorilor de risc, >50 de ani
• examen clinic şi mamografie anual
• Nu există o limită superioară de vârstă pentru
practicarea mamografiei.
38
CANCERUL DE COL UTERIN
• Rolul depistării precoce este bine stabilit în cancerul de col uterin,
mortalitatea prin acest tip de cancer scăzând cu circa 70% în ultimii
30 de ani în ţările cu programe de screening eficiente.
• Screening-ul cancerului de col uterin constă din examinarea de
rutină a frotiului citologic cervico-vaginal Babeş-Papanicolau (Pap-
test).
• Debut la max 3 ani după debutul activităţii sexuale, dar nu mai târziu de
vârsta de 21 ani,
• se va efectua la fiecare 2 ani (prin citologie cervicală convenţională sau pe
lichid) până la vârsta de 30 de ani.
• Ulterior, femeile care au avut trei frotiuri negative consecutive pot fi retestate la
fiecare 3 ani prin oricare dintre aceste două metode, opţional asociată cu testarea
ADN pentru HPV.

39
Screeningul cancerului de col uterin
•Persoanele cu anumiţi factori de risc
• infecţie cu HIV,
• imunosupresie,
• expunerea in utero la dietilstilbestrol,
• tratament prealabil pentru o displazie – neoplazie
intraepitelială cervicală [CIN] – de grad 2/3, sau pentru
cancer cervical) trebuie screenate la intervale mai
reduse.
• vârsta maximă pentru screening-ul cancerului de
col uterin nu este clar definită.

40
Spectrum of Changes in Cervical Squamous Epithelium
Caused by HPV Infection1
Normal HPV Infection / CIN 2 / CIN 3 /
Cervix CIN* 1 Cervical Cancer

*CIN = cervical intraepithelial neoplasia

1. Adapted from Goodman A, Wilbur DC. N Engl J Med. 2003;349:1555–1564. Copyright © 2003 Massachusetts Medical Society. All rights reserved. Adapted with permission.
3/5/2018 DR.Maninder Ahuja VP FOGSI 41
3/5/2018 42
Screening methods available
• VISUAL INSPECTION: VIA and VILLI (subjective visual inspection
with acetic acid &lugol’s iodine

• Cytology : Pap Smear, LBC (Liquid based cytology)

• HPV DNA Test: High Risk HPV DNA Test / HPV Typing

• Follow up with colposcopy or directed biopsy or treat with ablative


methods or excisional methods

3/5/2018 43
WHO Guidelines for screening
cancer cervix
•New programmes should start screening women aged 30 years or more,
and include younger women only when the highest-risk group has been
covered.

•Existing organized programmes should not include women less than 25


years of age in their target populations.

•If a woman can be screened only once in her lifetime, the best age is
between 35 and 45 years.

contd……
3/5/2018 44
Contd….
•For women over 50 years, a five-year screening
interval is appropriate.
• In the age group 25-49 years, a three-year interval
can be considered if resources are available.
•Annual screening is not recommended
at any age.
• Screening is not necessary for women over 65 years,
provided the last two previous smears were negative.

3/5/2018 45
Correlation between different terminologies
Papa Nicolau class system Dysplasia Original CIN TBS(SIL) Modified CIN terminology
terminology(reagar,1953) terminology(Richart,1968) terminology,1991

I normal normal With in normal normal


limis.
Benign cellular
changes
II or III Atypia Koilocytic ASCUS/AGUS/LSIL Low grade CIN
atypia,flat
condyloma without
epithelial changes
III Mild dysplasia or CIN-1 LSIL Low grade CIN
mild dyskaryosis

III or IV Moderate dysplasia CIN-2 HSIL High grade CIN


or moderate
dyskaryosis

IV Severe dysplasia or CIN-3 HSIL High grade CIN


severe dyskaryosis

IV or V Carcinoma in situ CIN-3 HSIL High grade CIN

V Invasive carcinoma Invasive Invasive Invasive


3/5/2018 46
Properties and characteristics of different screening methods

Screening Sensitivity Specificity characteristics


test
Cytology Low to moderate high 91-96% Requires health
44-78% based
infrastructure,labo
ratory , training,
subjective
HPV DNA High(66-100%) Moderate (61-90%) Lab based,
objective,repruduc
ible, expensive
Visual inspection Low technology,
low cost ,linkage
to immediate
treatment
VIA Moderate 67-79% Low 49-86% Suitable for low
resource settings
VILLI Moderate high 78- Moderate 73-93%
3/5/2018 98%DR.Maninder Ahuja VP FOGSI 47
Various types of cervical lesions as seen on Pap smears:
A, herpes simplex infection.
(Courtesy of L. Alasio, Milan, Italy)
Various types of cervical lesions as seen on Pap smears:
B, HPV infection.
(Courtesy of L. Alasio, Milan, Italy)
Various types of cervical lesions as seen on Pap smears:
C, CIN I.
Courtesy of L. Alasio, Milan, Italy)
Various types of cervical lesions as seen on Pap smears:
D, CIN II.
(Courtesy of L. Alasio, Milan, Italy)
Various types of cervical lesions as seen on Pap smears:
E, CIN III.
(Courtesy of L. Alasio, Milan, Italy)
Various types of cervical lesions as seen on Pap smears:
F, invasive squamous cell carcinoma.
(Courtesy of L. Alasio, Milan, Italy)
Various types of cervical lesions as seen on Pap smears:
G, adenocarcinoma.
(Courtesy of L. Alasio, Milan, Italy)
• Dacă rezultatele unui test Papanicolau sunt pozitive, se va
recomanda colposcopia, eventual cu utilizare de acid acetic glacial.
Leziunile epiteliului cervical (displaziile) cu grad redus de risc vor fi
urmărite periodic, până la remisiune/progresie, iar cele cu risc
crescut trebuie tratate prin proceduri loco-regionale
ablative/excizionale.
• Cea mai importantă problemă în depistarea precoce a cancerelor de
col uterin rămâne aceea legată de atragerea unui număr cât mai
mare de femei în acţiunea de screening, mai cu seamă din categoria
celor cu factori de risc crescut

55
CANCERUL COLORECTAL
•cea de-a doua cauză de deces prin neoplazii la
ambele sexe, absenţa unor semne clinice
specifice conducând frecvent la diagnosticarea
în faze avansate/metastatice.
•Cunoaşterea distribuţiei topografice tumorală
este utilă în alegerea opţiunii de screening,
• 75% din CCR fiind situate deasupra unghiului
splenic,
• 60% deasupra joncţiunii recto-sigmoidiene (vizibile
prin sigmoidoscopie)
• 10% dintre tumori sant accesibile prin TR 56
4 grupe de risc crescut
1. persoanele cu istoric personal şi/sau
familial de CCR;
2. persoanele cu
•sindroame genetice (polipoza
adenomatoasă familială [PAF],
•CRC ereditar non-polipozic [HNPCC]),
care în absenţa tratamentului
chirurgical profilactic prezintă un risc
foarte crescut de cancer; 57
4 grupe de risc crescut
3. persoanele cu boli inflamatorii
intestinale (colită ulcerativă, boală
Crohn), mai ales dacă au fost
diagnosticate la vârste tinere;
4. persoanele cu polipi adenomatoşi şi
viloşi sporadici; polipii viloşi se pot
transforma malign în 1/3 din cazuri

58
Opţiunile potenţiale de screening
1. evidenţierea hemoragiei oculte în materiile
fecale (fecal occult blood testing, FOBT)
2. [recto-/sigmoido-/]colonoscopia
3. colonografia tomografică computerizată
(colonoscopia virtuală)
4. examinarea digitală rectală (tuşeul rectal)
5. irigoscopia cu bariu în dublu contrast
6. testarea ADN în celulele descuamate în
materiile fecale
59
• Cele mai larg acceptate : FOBT şi/sau colonoscopia
• FOBT cu guaiac (Hemoccult, metoda clasică)
• teste de generaţie nouă (Hemoccult-sensa) sau
imunohistochimice (Heme-select, utilizând anticorpi
mono-/policlonali care detectează porţiunea de
globină intactă din hemoglobina umană), care par să
aibă o mai bună sensibilitate, fără ca aceasta să fie în
dauna specificităţii

60
Frecventa
• Practicarea anuală a FOBT a demonstrat reducerea riscului de CCR
cu 16% şi o reducere a mortalităţii,
• mai multe rezultate fals-pozitive faţă de testarea bianuală.
• o proporţie mare de rezultate fals-negative, întrucât aproape toţi polipii de
colon şi peste 50% din cancerele colo-rectale nu sângerează.
• la grupele de risc crescut, FOBT trebuie asociat altor teste de
screening cum ar fi tuşeul rectal sau examenul baritat cu insuflare
de aer (beneficii limitate), dar mai ales sigmoido-/colonoscopia.
• identificarea mutaţiilor ADN specific asociate carcinogenezei (ex.
mutaţiile protooncogenei K-ras) în celulele descuamate în materiile
fecale, prin reacţii de polimerizare în lanţ (PCR).
• Colonografia computerizată (colonoscopia virtuală) este o nouă
tehnologie considerată extrem de promiţătoare, dar nu a fost încă
studiată ca tehnică de screening în populaţie
61
Uniunea Europeană-programele de screening
•teste de depistare a hemoragiilor oculte în
materiile fecale, şi colonoscopia ca metodă de
urmărire a cazurilor pozitive.
• Alte metode de screening (teste imunologice,
recto- şi/sau sigmoidoscopia flexibilă nu sunt
recomandate în prezent pentru screening-ul
populaţional.
•La persoane fără factori de risc, screening-ul
CCR va debuta de la vârsta de 50 ani, prin TR
anual, FOBT anual şi colono la fiecare 10 ani.
62
Uniunea Europeană-programele de screening
• La persoane cu risc mediu (istoric familial/personal de
CCR sau adenoame colo-rectale, diagnosticate înainte
de 60 ani), screening-ul CCR va fi iniţiat mai precoce,
constând în TR şi FOBT anual şi colonoscopie la
fiecare 5 ani.
• La persoanele cu risc crescut (istoric de PAF/HNPCC,
sau boală inflamatorie intestinală)
• screening-ul se va începe foarte precoce, de la 30-35 de
ani sau la o vârstă cu circa 5-10 ani mai mică decât cea la
care a fost diagnosticată cel mai recent o rudă de gradul I,
prin FOBT anual şi colonoscopie la fiecare 1-2 ani;
consultaţia poate include şi consiliere genetică (la cei cu
sindroame genetice)
63
CANCER DE PROSTATA
•este foarte frecvent (11%),
•a doua cauză de deces prin cancer
(9%) la sexul masculin (2,6 milioane
cazuri noi pe an în Europa).
•Screening-ul CP se efectuează prin:
•dozarea PSA,
•tuşeu rectal (TR)
•ecografie endorectală (TRUS).
64
CANCERUL DE PROSTATA
•PSA este o serinprotează sintetizată de
epiteliul prostatic şi secretată în lichidul
seminal.
•Nivelul PSA seric poate fi crescut
1. în inflamaţii/infecţii ale prostatei,
2. retenţie urinară,
3. hiperplazia benignă de prostată (adenom
periuretral, HBP)
4. după tuşeu prostatic.
65
CANCERUL DE PROSTATA
•Pragul optim de la care se recomandă
efectuarea biopsiei este controversat:
• utilizând valoarea-limită „standard” – de 4,1 ng/ml – a
PSA total, pot fi diagnosticate prin biopsie 30% dintre
tumori;
• dacă se utilizează fracţiunea liberă (free PSA) sau se
adaugă şi TR, se pot diagnostica 50-60% dintre CP.
• Actual se consideră că, la o valoare serică a PSA total
de 0-2 g/l, probabilitatea de a avea CP este de 1%; dacǎ
PSA >10µg/l, această probabilitate creşte până la 50%

66
•La bărbaţii de rasă albă, cu istoric familial
de CP negativ şi o speranţă de viaţă >10
ani, depistarea precoce va începe de la
vârsta de 50 ani, prin dozarea anuală a
PSA, TR şi/sau TRUS.
•Pentru cei ce prezintă un risc crescut,
precum negrii americani sau cei cu o rudă
de gradul I cu CP, vârsta de iniţiere a
supravegherii este de 40-45 ani, prin
examinări anuale ale PSA, TR şi TRUS 67
• Puncţia-biopsie prostatică după creşterea PSA sau identificarea de
modificări la TR (noduli sau induraţia prostatei) a condus la
diagnostic în 15-25% din cazuri, comparativ cu 5% la bărbaţii cu vârste
similare fără modificări la TR.
• eficacitatea şi metodologia screening-ului este departe de a fi clar
definită:
• circa 20% dintre bărbaţii cu CP pot fi diagnosticaţi prin TR singur, 45% vor
avea TR normal, dar valori ale PSA crescute, şi restul vor prezenta anomalii
ale ambelor teste.
• Triplul screening (PSA+TR+TRUS) are însă o sensibilitate şi specificitate de
peste 90%
• screening-ul pentru CP nu a demonstrat o ameliorare a supravieţuirii
specifice de boală (obiectivul esenţial al oricărei acţiuni de screening).
Dozarea PSA la bărbatul sănătos a condus la creşterea incidenţei CP
(supradiagnostic), însă efectul screening-ului şi intervenţiei terapeutice
precoce asupra mortalităţii prin CP rămâne incert
68
CANCERE CUTANATE SI MELANOMUL MALIGN
• Biologia particulară a melanomului malign (MM) implică existenţa
unei lungi perioade premaligne/preclinice (mai ales în tumori
superficiale – 70% din MM), caracterizată de modificări ce pot fi uşor
recunoscute de un clinician antrenat.

69
Recomandările actuale de screening în MM
• examinare completă a tegumentelor şi mucoaselor la
fiecare 3 ani;
• la persoanele cu risc (antecedente familiale, leziuni
precanceroase sau cancere cutanate în antecedente,
expuneri intense şi prelungite la soare) examinarea
va fi efectuată mai frecvent (anual).
• Până în prezent un singur studiu clinic a evidenţiat
valoarea autoexaminării ca metodă de depistare precoce.
• Pentru alte cancere cutanate (spino-/bazocelulare),
experţii nu au căzut până în prezent de acord asupra unui
ghid de screening
70
CARAC MM SI LEZ CUTANATE BENIGNE
Melanom malign Leziuni benigne

MARIME >1cm cu crestere in dimens <1cm,cu dimens stabile


CULOARE Variabila cu aspect de frunza de toamna Cafenie,palida(cu inaintarea
in varsta)
SUPRAFATA Dura,rugoasa,supradenivelata,ulcerata Neteda,aspect
moale,catifelat
CONTUR neregulat Rotund,ovalar
PIELEA DIN Prelungiri pigmentare,aspect eritematos Limita neta,halou alb
JUR
SENZATIE Prurit,apasare absente
LOCALIZARE I.S torace post,scalp Intreg corpul9zone expuse la
soare)
PRECURSORI Nevi displazici,nevi congenitali,nevi parosi Exces de expunere la soare a
gignti,leziuni actinice,aspect de predispozitie pielii de tinerete si istoric
la “arsuri de soare” familial de leziuni si imagini
simetrice 71
REGULA ABCDE
•A – asymmetry – formă asimetrică,
suprafaţă neregulată, cruste, ulceraţii,
sângerări
•B – border – margini neregulate
•C – color – culoare neomogenă, brun-
maronie închisă, cu zone depigmentate
•D – dimension – diametru > 1 cm, creştere
recentă > 5 mm
•E – elevation – supradenivelare > 1 mm 72
CANCERUL TESTICULAR-REC
SCREENING
•toţi bărbaţii cu vârste > 15 ani (şi în special între
25-35 de ani) să practice autoexaminarea
testiculară în fiecare lună, în timpul sau imediat
după un duş cald, urmărindu-se eventualele
modificări sau noduli la nivelul scrotului,
testiculului, epididimului şi cordonului
spermatic;
•Raritatea bolii pune în discuţie valoarea altor
proceduri mai agresive (precum biopsia
testiculară) în practica clinică
73
CANCERUL BRONHOPULMONAR
• cea mai frecventă neoplazie la nivel mondial.
• Teoretic, prevenţia primară (neiniţierea/abandonarea fumatului)
poate conduce la eliminarea CBP; deşi eficiente, aceste măsuri
prezintă însă probleme semnificative de implementare.
• La marii fumători (>10 pachete-an), de la vârste peste 45 de ani, este
raţională efectuarea unei radiografii toracice anual, în absenţa altor
investigaţii/markeri specifici. Cu toate acestea nu există date care să
susţină că o asemenea conduită ar putea determina o reducere a
mortalităţii prin CBP.
• Deşi screening-ul nu este recomandat la indivizii asimptomatici,
chiar cu risc crescut (fumat, antecedente patologice sau expunere
ocupaţională), aceştia pot solicita să fie supuşi unor investigaţii în
scop de diagnosticare precoce a CBP, de către o echipă
multidisciplinară, inclusiv prin utilizarea computer tomografiei (CT)
spirale de mare rezoluţie

74
CANCERUL GASTRIC
•Depistarea precoce a cancerului gastric
nu este preconizată în Europa, deoarece
nu mai este o afecţiune frecventă în
aceste zone.
•Screening-ul prin studii radiologice şi
endoscopice este utilizat însă în Japonia
la persoanele cu risc crescut, dovedind un
beneficiu în depistarea neoplaziei gastrice
în stadii curabile.
75
CANCERUL HEPATIC
•La persoanele cu risc crescut de
hepatocarcinom (ciroză hepatică,
purtători de virus hepatitic tip B/C) se
recomandă o supraveghere periodică
a valorilor AFP, însă această abordare
nu este larg acceptată ca test de
screening şi nu modifică
supravieţuirea.

76
CANCERUL TIROIDIAN
•La persoanele cu istoric de iradiere a
regiunii cervicale în copilărie/tinereţe
(ex. pentru boală Hodgkin) trebuie
întreprinse controale clinice periodice
ale glandei tiroide.
•Nu se recomandă scintigrafia
tiroidiană sistematică în scop de
screening
77
78