Sunteți pe pagina 1din 101

Infecțiile urinare

nespecifice
Definiție (Edward Kass) - 1960

•Orice bacteriurie mai mare de 105


colonii/mm3 de urină reprezintă
infecţie urinară
Criteriile Johnson - 2004
•  bacteriurie peste 102 colonii de germeni coliformi/ml
sau peste 105 colonii de germeni necoliformi/ml la
femeile simptomatice
•  bacteriurie peste 103 colonii/ml la bărbaţi
simptomatici
•  bacteriurie peste 105 colonii/ml la bolnavi
asimptomatici
•  prezenţa coloniilor în orice cantitate la bolnavii cu
prelevarea urinii prin puncţie suprapubiană
•  bacteriurie mai mare de 102 colonii/ml la bolnavii
cateterizaţi
Date Generale
 Cele mai frecvente infecții ale omului

 Date epidemiologice încă insuficiente / contradictorii

 Utilizarea pe scară foarte largă a antibioticelor crește rezistența


bacteriană, ceea ce are drept consecință creșterea numărului și
gravității infecțiilor urinare.

 Cea mai frecventă poartă de acces este uretra!

 Pacienții asimptomatici nu necesită tratament antibiotic.

 Infecțiile sunt
 acute (în plin episod de colonizare cu germeni)
 cronice (tardiv, de regula diagnosticate datorită complicațiilor)
Infecţiile căilor urinare

•  papilita (infecţia papilei renale)

•  pielita (infecţia bazinetului)

•  ureterita (infecţia ureterului)

•  cistita (infecţia vezicii urinare)

•  uretrita (infecţia uretrei).


Infecţia parenchimelor aparţinând aparatului
urogenital

• nefrita
• pionefrita
• prostatita
• orhita
• orhiepididimita
Infecţia periorgan

• perinefrita (supuraţia perirenală)

• pericistita (supuraţia perivezicală)

• periuretrita (supuraţia periuretrală).


Germeni Gram negativi

• Escherichia Colli
• Klebsiella
• Enterobacter
• Serratia
• Proteus (mirabilis, vulgaris, morgagni)
• Shigella
• Providencia
• Pseudomonas Aeruginosa
Germeni Gram pozitivi

• Enterococ (fecalis, Haemophillus),

• Stafilococ (epidermidis, aureus şi saprofiticus )


Alţi agenţi patogeni
• Chlamydia trachomatis (germene cu dezvoltare intracelulară),
• Mycoplasma,
• Ureaplasma urealyticum,
• Gardnerella vaginalis
• Fungi:
 Candida albicans,
 Criptococus neoformans,
 Aspergilus fumigatus,
 Histoplasma capsulatum,
 Blastomices

• Bacterii și coci anaerobi:


 Clostridium perfringens

 Fusobacterium

 Bacteroides

• Virusuri: citomegalovirus, adenovirus, etc


Mecanismele patogene
1. Factori constituţionali
•  deficienţe imune - anticorpi anti Antigen O, Antigen K, Fimbrie 1, Fimbrie P.
•  carenţe proteice şi vitaminice.
•  diabetul zaharat
•  afecţiunile biliodigestive cronice:
•  Heitz-Boyer (sindromul entero-renal)
•  afecţiuni genitale asociate
•  afecţiuni neurologice (vezica neurologică)
 Sexul feminin:
•  pH-ul secreţiei vaginale
•  aderenţa microorganismelor
•  scăderea producerii de anticorpi specifici
•  sarcina, menstra şi menopauza
2. Factori care ţin de aparatul urinar
a) Factori dependenţi de rinichi
•  vascularizaţia renală abundentă
•  absenţa sistemului reticulohistiocitar la nivelul
medularei
•  hipertonicitatea medularei:
 inhibă migrarea leucocitelor
 inhibă fagocitoza
 inhibă activarea complementului
• b) Factori care ţin de arborele urinar:
•  uretra scurtă la femeie
•  tulburările de micţiune,
•  receptivitatea celulară epitelială
Refluxul vezico-uretero-renal

•  pielo-canalicular

•  pielo-interstiţial

•  pielo-limfatic

•  pielo-venos

•  pielo-subcapsular
Sistemele fiziologice “ecluză”
•  I-a ecluză - aria cribrosa
•  a II-a ecluză - ureterul
•  a III-a ecluză - meatul ureteral cu 4 mecanisme
antireflux:
•  oblicitatea traiectului ureteral prin peretele
detrusorului,
•  sistemul de fibre formând teaca Waldeyer
•  traiectul strict submucos al ureterului
intravezical
•  orificiul ureteral în fantă -sistem de fibre descris de
Tanagho
•  a IV-a ecluză - colul vezical cu sistemul său sfincterian
•  a V-a ecluză - uretra cu aparatul sfincterian
3. Factori dependenţi de germeni
•  virulenţa bacteriană

•  rezistenţa la fagocitoză - factorul K capsular

•  producerea de hemolizine

•  rezistenţa la activitatea bactericidă a serului

•  numărul de germeni şi localizarea lor

•  existenţa adezinelor bacteriene, fimbriilor şi pililor


4. Factori iatrogeni

• cistoscopia

• pielografia

• cateterismul ureteral sau uretral.


Factorii de protecţie ai aparatului urinar
• presiunea pozitivă din arborele urinar
• spălarea mecanică a arborelui urinar
• diluţia urinii
• stratul protector de glucozaminoglicani
(GAG).
• vezica urinară - evacuarea completă a urinii-
mecanism specific de apărare
• gravitaţia
• funcţionalitatea sistemelor ecluzale
fiziologice şi anatomice
Căile de propagare a infecţiei

• 1. Calea ascendentă (canaliculară, retrogradă) este


cea mai frecventă; germenii de la nivelul uretrei ajung în
vezică

• 2. Calea hematogenă (mai rară) presupune un episod


de bacteriemie

• 3. Calea limfatică

• 4. Căi patologice de neoformaţie


Infecții urinare
- principii de tratament -
3 principii de bază:

• 1. tratamentului anomaliei urologice

• 2. terapia antibiotica

• 3. masuri suportive, la nevoie

Tratament în funcție de severitatea bolii

Spitalizarea necesară frecvent

Durata tratamentului = 7 -14 zile, cu prelungire până la 21 de zile


(1b, A)
• În stransă legatură cu rezolvarea afecțiunii urologice
ITU COMPLICATE
- tratament -
 Alegerea antibioticului:
• Tratament empiric - bazat pe:
• spectrul de agenti etiologici posibili
• Pattern-ul de rezistenta la AB
• Severitatea afectiunii urologice asociate
• Evaluarea functiei renale

 Tratament ghidat dupa antibiograma – oricand este


posibil
 Ajustarea dozelor dupa functia renala
 Obtinerea antibiogramei inainte de inceperea
tratamenului si de terminarea sa, cat si dupa (peste 5
– 9z, apoi peste 4 – 6s (B)
Afecțiuni specifice
Pielonefrita acută
 Definiţie :
 reprezintă infecţia căilor intrarenale şi a parenchimului renal

 Simptomatologie:
• debut brutal (de la câteva ore la câteva zile)
• caracteristică este prezenţa trepiedului:
•  febră (39-40oC) cu frison
•  durere lombară:
•  unilaterală (cel mai frecvent)
•  bilaterală (în obstacolul subvezical)
•  piurie.
•  stare generală modificată
•  manifestări digestive asociate
•  manifestări cardiovasculare
Aspecte clinice particulare
1. PA la copii:
•  predomină sindromul digestiv (vărsături, ileus, dureri abdominale)
•  alterarea stării generale cu febră importantă
 semne urinare absente sau neconcludente care nu orientează diagnosticul.

• 2. PA la bătrâni:
•  stare subfebrilă
•  semne urinare şterse (predomină cele datorate obstacolului subvezical)
•  predomină semnele respiratorii (polipnee, sufocare)
•  manifestări neurologice
•  manifestări cardiovasculare
Aspecte clinice particulare

3. PA la gravide. Particularităţi :
• staza mecanică şi compresia unor segmente ale
tractului urinar dată de uterul gravid
•  factorii hormonali (estrogenii inhibând peristaltica
uretero-vezicală)
•  reactivitatea modificată la infecţii
Manifestările clinice sunt brutale:
•  stare generală alterată , sindrom digestiv marcat
•  febră persistentă
•  contracţii uterine (cu risc de a pierde sarcina).
Forme evolutive

• 1. Simplă (comună sau uşoară) care reprezintă primul


episod la o femeie (poate avea şi o remisiune spontană).
• 2. Medie (cu alterări progresive ale aspectului morfo-
funcţional renal)
• 3. Severă (cu semne de insuficienţă renală, stare
generală alterată, necesitând tratament de protezare şi
chiar dializă). Şocul toxico-septic reprezintă principala
complicaţie
Investigaţia paraclinică
• 1. Analizele bioumorale - leucocitoză cu neutrofilie,
anemie moderată, VSH moderat crescut, proteina C
reactivă prezentă, creşterea ureei şi creatininei în
formele severe.
• 2. Examenul sumar de urină: piurie, bacteriurie, uneori
cilindri leucocitari, dar mai ales proteinuria (1g/24 ore).
Uneori, în obstrucţia completă ureterală, urina poate fi
de aspect normal.
• 3. Urocultura.
• 4. Hemocultura în plin frison .
• 5. Probele funcţionale renale pot obiectiva modificări
precoce ale funcţiei renale.
Imagistica
•  RRVS poate pune în evidenţă mărirea de volum a umbrelor renale, eventuale
opacităţi (litiaza renală sau ureterală)

•  UIV poate decela modificări ale sistemului pielo-caliceal: hipotonia căilor intra-
şi extrarenale, leziuni caliceale (“în măciucă” sau aspect zdrenţuit al cupelor
caliceale), asocierea frecventă a litiazei.

•  Ecografia se efectuează de rutină, putând releva aspectul parenchimului renal,


starea de dilataţie a căilor urinare superioare, prezenţa litiazei radiotransparente
(mai greu obiectivată de UIV)
•  Scintigrafia renală cu 67Ga poate obiectiva zonele de alterare infecţioasă a
parenchimului renal.
•  Tomografia computerizată şi rezonanţa magnetică nucleară evaluează
repercusiunile morfologice asupra parenchimului renal.
Pielonefrită
acută
neobstructivă
(aspect UIV)
Pielonefrită acută obstructivă prin calcul ureteral pelvin stâng
Diagnosticul diferenţial al PA se realizează cu:

1. Infecţiile urinare joase (cistita).

2. Tuberculoza.

3. Litiaza renală.

4. Pielonefrita cronică acutizată.

5. Alte boli febrile.


Complicaţii

•  Flegmonul perinefretic (cu punct de plecare fie de la


nivelul unui abces subcapsular fuzat perirenal, fie prin
releu limfatic perirenal).
•  Pionefroza (distrugerea completă a parenchimului renal
şi a căilor intrarenale)
•  Insuficienţa renală acută
•  Hipertensiunea arterială (prin fenomen Goldblatt
intrarenal)
•  Necroza papilară
•  Insuficienţa renală cronică
•  Şocul toxico-septic (urosepsisul).
Tratamentul - depinde de forma clinică şi de
forma evolutivă

ameliorare clinica
ciprofloxacin sau in 72h
sumar, urocultura continua terapia p.o.
levofloxacin
eventual eco (conform antibiogramei)
aminopenicilina + IBL
terapie in ambulator durata totala
cefalosporina III
p.o. de la inceput 7 – 14z urocultura dupa
TMP-SMX doar dupa
5 – 10 zile de la
simptome/semne fara ameliorare clinica/ tratament
nu deteriorare
de PNA
(febra, durere in terapie iv/im
greata (conform antibiogramei)
flanc) varsaturi
spitalizare

ameliorare clinica
da in 72h
urocultura
suplimentara si
continua terapia p.o. hemocultura
(conform antibiogramei) investigatii
ciprofloxacin sau durata totala urologice
sumar, urocultura 7 – 14z
levofloxacin (obstructie,
eco (toti pacientii)
piperacilina – fara ameliorare clinica/ abces)
spitalizare
tazobactam deteriorare durata totala a
terapie iv/im initial
cefalosporina III terapie iv/im terapiei
1-3 zile
aminoglicozid (conform antibiogramei) 2 – 3 saptamani
spitalizare
Măsuri generale de tratament:

• aport crescut de lichide

• dietă de protecţie, regim alimentar


normocaloric

• căldură în regiunea lombară

• reglarea tranzitului intestinal


1. Forma simplă
I. Terapia antibiotica orala pentru cazurile usoare si medii
Antibiotic Doza zilnica Durata terapiei
Ciprofloxacin (1b, A) 500 – 750 mg x 2/zi 7 – 10 zile
Levofloxacin (1b, A) 250 – 500 mg /zi 7 – 10 zile
Levofloxacin (1b, B) 750 mg /zi 5 zile
Antibiotice alternative (echivalente doar ca si eficacitate clinica, nu microbiologica)
(1b, B)

Cefpodexime proxetil 200 mg x 2/zi 10 zile


Ceftibuten (Cedax) 400 mg / zi 10 zile
Antibiotice folosite doar daca se cunoaste sensibitatea agentului microbian
(nu pentru terapia empirica)

TMP-SMX (4,B) 160/800 mg x 2/zi 14 zile


Amoxiclav (doar in asociere) (4,C) 0,5/0,125 g x 3/zi 14 zile

 Quinolone fluorurate, cefalosporine, sulfamide, antiseptice


 Eliminarea obstrucției dacă este cazul !
 Tratamentul biologic (în cazul rezistenţei la antibioticele folosite, în pielonefrite multiplu
recidivate) cu: autovaccin sau Urovaxom (capsule de 6 mg ce conţin extract liofilizat de E.
coli), 1 cpr la 10 zile. Este un tratament adjuvant. Se aplică în special în formele medii multiplu
recidivate.
Variante ale duratei şi ritmului de
administrare

• a) tratament de o singură doză (flash therapy) care


sterilizează urina în 80-90% din cazuri. Are marele
dezavantaj al distrugerii incomplete a germenilor din
medulară .
• b) tratament de 3-7 zile. Prezintă în principiu aceleaşi
inconveniente.
• c) tratament de atac de 7-10 zile urmat apoi de tratament
de întreţinere de până la 30 de zile. Este de preferat, fiind cel
mai eficient.
3. Forma severă

internare
Tratament pentru 7 -14 zile, initiaal parenteral apoi p.o. dupa ameliorarea clinica (1b, B)
 Dreaj / dezobstrucție
 Alegerea antibioticului - FQ iv/im daca E. Coli rezistent < 10% (1b, B)
- Cefalosporina III daca E. Coli ESBL < 10% (1b, B)
- Aminopenicilina + inhibitor de beta lactamaza – gram pozitivi sensibili (4,B)
- Aminoglicozid/Carbapenem – E. Coli ESBL/rezistent la FQ > 10% (1b, B)
II. Terapia parenterala initiala (cazurile severe)
Antibiotic Doza
Ciprofloxacin 400 mg x 2/zi
Levofloxacin 250 – 500 mg /zi
Levofloxacin 750 mg /zi
Antibiotice alternative
Cefotaxim (doar in 2 g x 3/zi Piperacilina/Tazobacta 2,5 – 4,5 g x 3/zi
asociere) m
Ceftriaxona 1 – 2g /zi Gentamicina (doar in 5mg/kg /zi
asociere)
Ceftazidim (doar in 1 – 2g x 3/zi Amikacina (doar in 15mg/kg /zi
asociere) asociere)
Cefepima 1 - 2 g x 2/zi Ertapenem 1 g/zi
Amoxiclav (doar in 1,5 g x 3/zi Imipenem/Cilastatin 0,5 g x 3/zi
asociere, in special pt.
PIELONEFRITA ACUTA
- femei gravide -
 ITU sunt frecvente în sarcină
 PNA apare la 20 – 40 % din femeile cu bacteriurie asimptomatică
 Simptome ușoare, medii și posibilitatea urmăririi adecvate – tratament
ambulator (iv, im) timp de 7 – 10 zile (1b, A)
Antibiotic Doza
Ceftriaxona 1-2 g iv,im /zi
Aztreonam 1g iv x 2/zi
Piperacilina – 3.375 – 4.5 g iv x 4/zi
tazobactam
Cefepima 1g iv x 2/zi
Imipenem-cilastatin 500mg iv x 4/zi
Ampicilin 2g iv x 4/zi
Gentamicina 3-5 mg/kg/zi in 3 prize
 In caz de ITU complicată – prelungirea tratamentului AB, diagnosticare
prin metode imagistice neinvazive – Echo, RMN (4, B)
Pionefrita
• Este o infecţie supurativă a parenchimului renal, fiind frecvent o
metastază a unui focar stafilococic cutanat, dentar, bucofaringian sau
intravenos la drogaţi.

• Se transmite pe cale hematogenă.


• Trepiedul:
•  febră persistentă de tip septic
•  dureri lombare cu iradiere anterioară şi descendentă
•  urină limpede .
• abcese mici cu localizare:
•  corticală
•  diseminate în tot parenchimul renal (forma miliară)
•  subcapsulară
• abcesul mare, prin confluarea celor mici (Antrax / furuncul renal).
Examenul paraclinic
 Analizele bio-umorale uzuale: leucocitoză cu polinucleoză;
sumar de urină normal; urocultură sterilă.
 Ecografia pune în evidenţă abcesul şi ghidează puncţia
percutană a abcesului
 Urografia:
•  rinichi mărit de volum cu umbră ştearsă
•  calice amputate, răsfirate, cu ureterul împins către linia
mediană (în abcesul mare, polar inferior).
 Scintigrafia renală (cu 67Ga) arată zone slab funcţionale
 Tomografia computerizată poate localiza abcesele renale
cu dimensiuni peste 0,5 cm.
 Arteriografia pentru diagnosticul diferenţial cu tumora
renală.
Sindrom
tumoral renal
drept (pionefrită
polară
superioară
dreaptă)
Pionefrită
polară
superioară
dreaptă –
tomografie
computerizată
Tratamentul
• I. Abcesele mici diseminate - beneficiază de tratament
medical - aceleaşi principii de tratament ca în
pielonefrite.

• II. Abcesele medii necomplicate - puncţie percutană


ghidată ecografic, cu montarea unui cateter, aspirarea
conţinutului şi lavaj antibiotic.

• III. Abcesele mari - puncţie percutană (modern se


indică chirurgie percutană de drenaj şi/sau rezecţie) sau
nefrectomie parţială polară (superioară sau inferioară)
sau nefrectomie totală (atunci când rinichiul este
compromis mai mult de 75% din parenchimul renal).
Pionefroza
• Pionefroza este supuraţia cavităţilor pielocaliceale şi a
parechimului renal cu distrucţia acestuia. Este o
complicaţie gravă a bolilor renale supurative, întotdeauna
existând stază în sistemul pielocaliceal şi perinefrită.

• Etiologie: germenii enumeraţi (în special E. Colli).

• Simptomatologie: alterarea stării generale, febră, frison,


piurie masivă.

• Examenul clinic al lombei constată rinichi mare,


voluminos (tumoral), dureros. Uneori simptomatologia
poate fi ştearsă, dar evoluţia este în general gravă.
• Paraclinic:
 Urocultura este pozitivă (semnificativă)
 RRVS poate evidenţia prezenţa litiazei
 UIV poate decela un rinichi nefuncţional urografic
dând şi relaţii asupra rinichiului controlateral.
 Ecografia şi tomografia computerizată.

• Prognosticul este sever. Poate apare şoc toxico-septic.


Local se poate produce xantogranulomatoză renală
(necesitând diagnostic diferenţial cu tuberculomul sau
neoplasmul).
• Tratament
• Nefrectomia este obligatorie. Intra- şi postoperator se
echilibrează rapid bolnavul asociindu-se antibioti

• Nefrectomia de drenaj poate salva bolnavul (ca prim


moment terapeutic). În cazurile grave sau când tumora
este aderentă la organele vecine realizând un bloc
(carapace) imposibil de disecat se face lombotomie cu
drenajul cavităţii pielocaliceale renale, spălătură cu
antibiotice. După 1-3 luni se încearcă nefrectomia.
Perinefrita

• Forme histopatologice:
- scleroasă
- sclerolipomatoasă
- supurativă: - localizată (abces)
- difuză (flegmon).
• Forme etio-patogenice:
• 1. Primitivă prin însămânţare directă în grăsimea perirenală
(formă foarte rară) sau pe cale hematogenă.
• 2. Secundară (de vecinătate) unei:
• - pionefrite prin efracţia unui abces
• - pionefroze
• - pielonefrite prin mecanism limfatic.
• - postoperator secundar unei lombotomii.
Forme clinice de perinefrită
Abces polar superior: cu semne toracice (durere la
baza toracelui, submatitate, reacţie pleurală;
radioscopia evidenţiază hemidiafragmul imobil)
Abces polar inferior: cu împăstarea flancului, psoită
(flexia coapsei pe bazin cu rotaţie externă datorită
contracţiei psoasului)
Abces retrorenal - cu semne parietale: regiunea
lombară împăstată cu contractura musculaturii şi
edem cutanat.
Abces prerenal - cu semne peritoneale (se confundă
cu simptomatologia abdomenului acut).
Abces polar inferior – simptomatologie de tip psoitic
Examen paraclinic
• · RRVS constată dispariţia marginii psoasului, umbră renală
neevidenţiabilă şi diafragm ascensionat. Radioscopic diafragmul
apare fix (imobil).

• · UIV poate pune în evidenţă semne pielocaliceale ce sugerează


pionefrita.

• · Ecografia decelează colecţia perirenală. Se poate folosi şi pentru


ghidarea puncţiei evacuatoare.

• Tomografia computerizată poate pune în evidenţă colecţia


perirenală, întinderea ei şi legăturile cu organele vecine.
RRVS – litiază renală dreaptă
UIV – rinichi drept nefuncţional
multiplă
Nefroscintigramă renală – Rinichi drept mare, curbă nefrografică
plată
Tomografie computerizată – Pionefroză dreaptă cu flegmon
perinefretic
Tratament
 Tratamentul medical cu Cefalosporine de generaţia a III-
a poate, în unele cazuri, să sterilizeze focarul supurativ
perirenal.
 Tratamentul de bază este în principal intervenţionist,
chirurgical, cu drenajul colecţiei supurative perirenale.
 Se poate efectua puncţie evacuatoare ghidată ecografic.
În abcesele mari, neomogene la ecografie, puncţia
ecoghidată nu este eficientă.
 Lombotomia de drenaj, prin incizie minimă, are cele mai
bune rezultate. Se poate asigura totodată un drenaj larg,
controlul rinichiului şi, după caz, se poate decide chiar
nefrectomia (în cazul etiologiei distructive renale).
Cistita

•Este un sindrom clinic determinat de inflamaţia


mucoasei vezicale (hemoragii, edem, membrane
purulente, ulceraţii superficiale).

Etiologia este infecţioasă (foarte frecventă la femei,


rară la bărbaţi). Infecţia poate apare în sindroame
obstructive subvezicale şi se propagă pe cale
ascendentă uretrovezicală. Rar acompaniază
infecţiile renale (pielocistită prin infecţie pe cale
descendentă sau hematogenă).
Forme etio-patogenice
1. primitivă (cistita colibacilară)- 90% din cazuri.

• 2. secundară: neoplazică (tumorală), litiazică, chimică,


tuberculoasă, imunologică, de menopauză, după tratament
cu ciclofosfamidă, alergică, în malformaţiile aparatului
urinar, radică, posttraumatică, postmaritală (“honey moon
cystitis”), parazitară, endocrină, de vecinătate,
postinstrumentală (iatrogenă), fungică, virală.
Clinic
Trepiedul PPD:

•  polachiurie (cu sau fără tenesme vezicale)

•  piurie (urină tulbure)

•  durere la micţiune

Dacă unul din aceste semne lipseşte, diagnosticul este de


cistopatie.

Febra este absentă, apariţia ei fiind dovada declanşării


unui episod de pielonefrită prin reflux vezico-renal. Febra
poate apare însă în cistita supurativă sau gangrenoasă.
Diagnosticul diferenţial
• 1. Sindromul uretral - expresie clinică două simptome
majore: durerea micţională şi polachiuria. Poate fi prezent
în uretrite, tumori uretrale, stricturi uretrale, litiază
uretrală.
• 2. Tulburări endocrine -“cistită cu urini limpezi” care
apare la menopauză, cistopatie endocrină.
• 3. Sindroame genitale.
Ecografia aparatului urinar coroborată cu analizele bio-
humorale (sumarul de urină şi urocultura) pot orienta
diagnosticul şi susţine tratamentul.
Tratamentul cistitei

• a) Măsuri generale: căldură locală, antialgice,


antispastice, alcalinizarea urinii.

• b) Tratament medicamentos specific (după urocultură cu


antibiogramă) se administrează asociat cu tratamentul
afecţiunii din sfera genitală (frecvent punctul de plecare).

• La gravide există un risc mare de infecţie în prima parte


a sarcinii (foliculinemie importantă) şi în lunile 4 şi 5
(prin hidronefroză compresivă).

Cistita abacteriană
• Determină reacţie vezicală locală marcată. Cu
toate că se manifestă ca o boală infecţioasă,
examenele de laborator efectuate pentru
decelarea germenilor în urină sunt negative.
Afectează rar bărbaţii şi copiii.
• Etiologic se descriu următoarele caracteristici:
•  Mycoplasmele şi Chlamidiile izolate pe
medii speciale sunt suspectate ca agenţi
etiologici.
•  un adenovirus s-a izolat din urina copiilor cu
cistite hemoragice acute.
Clinic

Cistitele abacteriene se manifestă prin:


• scurgeri uretrale clare, mucoase sau purulente
• simptome de cistită acută: predomină
polachiuria şi usturimile micţionale
• hematurie terminală
• dureri suprapubiene
• scurgeri uretrale profuze purulente sau
mucoide
• prostată clinic normală
Diagnosticul diferenţial
• 1. Cistita tuberculoasă: semnele apar gradat şi devin
foarte severe
• 2. Cistitele nespecifice (piogene): germenii sunt
evidenţiabili la urocultură.
• 3. Cistitele secundare prostatitelor cronice
• 4. Neoplasmul vezical ulcerat: acesta se poate infecta
determinând simptome de cistită cu bacteriurie.
• 5. Cistitele interstiţiale: au simptome de vezică iritabilă
şi afectează femeile după menopauză, iar urocultura este
sterilă.
Tratamentul

•Măsuri generale:
• analgetice pentru combaterea durerii.
• băi calde de şezut pentru combaterea
spasmului.
•Măsuri specifice:
• antibiotice, antiinflamatoare nesteroidiene,
antiseptice urinare
Uretrita

Uretritele pot fi clasificate:

A. Uretrite gonococice

B. Uretrite nongonococice (trichomoniazice,


virale, fungice, etc.).
Uretrita gonococică
 Este o boală cu transmitere sexuală.
 Agentul etiologic este Neisseria Gonorrheae, diplococ
Gram-negativ localizat intracelular. Diplococii
intracelulari produc infiltrarea ţesuturilor cu neutrofile,
limfocite, plasmocite.

 Sunt frecvente infecţiile concomitente cu Chlamydia.


 Uretra este sediul cel mai frecvent al acestor infecţii la
bărbat.
 Riscul de transmitere a bolii de la femeie la bărbat după
un contact sexual este de 17-20%, iar de la bărbat la
femeie de 80%.
Clinic

 La bărbat apar scurgerile uretrale si disuria, uneori doar


prurit uretral.
 Perioada de incubaţie este de 3-10 zile (12 ore - 3 luni).
 Fără tratament uretrita persistă 3-7 săptămâni, iar 95%
din bărbaţi devin asimptomatici după 3 luni. Uretritele
gonococice pot fi asimptomatice în 40-60% din cazuri.
 Simptomatologie:
•  scurgeri uretrale galben-brune;
•  edem şi eritem meatal;
•  sensibilitate uretrală;
Explorările paraclinice
 Se recoltează secreţia uretrală, se colorează Gram,
apoi se examinează la microscopul optic. Prezenţa a 4
sau mai multe leucocite pe câmp este semn de
inflamaţie uretrală.
 Un frotiu colorat Gram este considerat pozitiv dacă se
observă diplococi Gram-negativi în interiorul
neutrofilelor. Specificitatea frotiului este de 95%, iar
senzitivitatea de 100%
 Culturile pot determina sensibilitatea la antibiotice în
populaţiile cu tulpini rezistente.
 Alte metode: detectarea enzimelor, antigenelor, ADN-
ului si lipozaharidelor gonococice.
Diagnosticul diferenţial
• cu uretrita negonococică care determină scurgeri mai
puţine şi clare, iar frotiul colorat Gram evidenţiază
leucocite.
Complicaţii
• - periuretrita ( duce la abcese şi stricturi uretrale)
• - prostatita uneori putând duce la abcese
• - epididimita poate determina infertilitate şi atrofie
testiculară
• - proctita cu scurgeri anale, sângerări, tenesme
• - diseminarea infecţiei cu febră, leucocitoză, erupţie
micropapuloasă sau peteşială. Pot apare tenosinovite şi
artrite mai ales la nivelul genunchiului
Tratamentul
• 1. Regim oral:
 Cefixim 400 mg în doză unică urmat de
Doxiciclină 100 mg. de 2 ori pe zi, 7 zile
 Ofloxacin 400 mg. în doză unică urmat de
Doxiciclină 100 mg. de 2 ori pe zi, 7 zile
 Ciprofloxacin 500 mg. în doză unică urmat de
Doxiciclină 100 mg. de 2 ori pe zi, 7 zile
• 2. Regim parenteral:
• Ceftriaxon 250 mg. i.m. plus Doxiciclină 100
mg. de 2 ori pe zi, 7 zile
• Spectinomicină 2 g im (pentru cazurile cu alergii
la cefalosporine sau quinolone fluorurate)
Prognosticul
Este în general favorabil.
Infecţia corect tratată duce la dispariţia scurgerilor
uretrale în 12 ore.
Cei cu infecţii concomitente cu Chlamydia care nu
au fost trataţi 7 zile cu Tetraciclină sau Doxiciclină
pot rămâne cu o scurgere uretrală ce va fi tratată ca
o infecţie cu Chlamydia.
Vindecarea uretritei gonococice se stabileşte prin
examen microscopic la 10 zile,dacă boala nu s-a
vindecat se administrează Spectinomicină 2g i.m.
(rata de vindecare de 95%).
Uretrita nongonococică
•Etiologia uretritelor nongonococice:
•1. Chlamydia trachomatis: bacterie mică, parazitară
intracelular în epiteliul columnar sau
pseudocolumnar. Chlamydia trachomatis are 15
serotipuri:
2. Ureaplasma urealyticum: 25-35% din cazuri.
La bărbaţii cu culturi pozitive de U. urealyticum,
uretritele răspund bine la Spectinomicină.
•3. Alte origini: virus simplex, Citomegalovirus,
trichomonas, fungi, etc.
Clinic
• perioada de incubaţie este de 7-21 zile.
Se manifestă prin disurie şi scurgeri uretrale
limpezi sau purulente, groase
• scurgerile uretrale pot lipsi uneori şi
pacientul prezintă prurit uretral
• pot apare şi infecţii asimptomatice
• uneori apar adenopatie satelită, dureri
uretrale focale, leziuni meatale sau peniene
care pot sugera uretrită herpetică.
Periuretrita

•Definiție = inflamaţia ţesuturilor periuretrale


acută sau cronică, circumscrisă sau difuză
(mai frecvent cu Coli, Proteus, Stafilococ,
Streptococ, asociaţi cu Clostridium
Perfrigens) prin:
1. Inoculări septice prin leziuni uretrale date de:
• plăgi operatorii sau traumatice;
• calculi uretrali;
• sondă uretro-vezicală permanentă (dilataţii, sondaj);
• tumoră suprainfectată;

2. Stricturi uretrale. Acestea se pot complica cu:


• inflamaţia glandelor Littré, Cowper, flebita ţesutului
erectil;
•  limfangită.

3. Inoculări septice prin:


•  abces perineal fuzat;
•  abces penian (tegumentar) fuzat.
Forme anatomo-clinice

•I.Periuretrita circumscrisă peniană

•II.Periuretrita difuză peniană

•III.Flegmonul circumscris periuretral (abcesul


urinar)

•IV. Flegmonul difuz periuretral (Sindrom


Fournier).
• Etiologia flegmonului periuretral este reprezentată
de:
1. Cauze uretrale:
•  stricturi de uretră;
•  cauze iatrogene: dilataţii, sondaj, perforaţii;
•  corpi străini uretrali;
•  calculi uretrali;
•  traumatisme uretrale
•  tumori suprainfectate uretrale.
2. Cauze perineale: abcese perineale fuzate.
3. Cauze tegumentare: abcese peniene fuzate.
Flegmonul periuretral (Sindromul Fournier)
Condiţii favorizante:
1.Condiţii locale (anatomice) de pătrundere a
germenilor: spaţii largi între foiţele aponevrozei
perineale superficiale şi medii.
2. Infecţii uretrale asociate frecvent.
3. Asocierea de floră bacteriană:
 aerobă: duce la agregarea trombocitară şi
coagularea intravasculă prin fixarea de complement.
 anaerobă: duce la coagulare cu tromboze
vasculare, mai ales ale arterei ruşinoase, ceea ce are
ca rezultat gangrena şi necroza ţesutului subcutanat.
4. Tare organice: diabet, uremie, vârstă avansată.
Semne clinice
•  abces perineal, de cele mai multe ori cu prelungiri
peniene, scrotale sau ischiorectale care poate comunica
cu uretra printr-un mic orificiu;
• poate conţine puroi amestecat cu resturi fibrino-
purulente sau ţesuturi sfacelate şi urină cu miros fetid;
• debutul poate fi reprezentat de apariţia unei
tumefacţii perineale dureroase însoţite de febră;
• micţiunea este dificilă, uneori însoţită de retenţie
completă de urină;
• poate apare fluctuenţa (disuria se accentuează şi
apare febra de supuraţie).
Evoluţie Tratament
• 1. Chirurgical:
Este variabilă: • 1.1. cu caracter de urgenţă:
•  foarte rar cedează spontan • ¨ incizie unică sau multiplă
•  se poate deschide la • ¨ drenaj
tegument şi în uretră prin • ¨ toaletă locală cu antiseptice
unul sau mai multe puncte • ¨ sondă uretrovezicală
(fistulă uretro-bulbo-
cutanată) • ¨ dacă sunt fistule multiple uretro-
cutanate se va practica cistostomie
•  uneori are evoluţie de derivaţie pentru o perioadă de 3
cronică: apare o colecţie luni.
voluminoasă ce comunică cu
uretra inferioară, iar clinic se • 1.2. cu caracter reparator
manifestă printr-o falsă (plastic): uretroplastie sau rezecţia
incontinenţă de urină şi zonelor scleroase (după rezolvarea
calculi secundari. fenomenelor supurative locale).
• 2. Antibioterapie conform
antibiogramei.
Mecanisme patogenice:
Germenii implicaţi: • 1 Endarterita obliterantă acută a
ramurilor arterei ruşinoase care
aerobi: vascularizează pielea scrotului.
Stafilococul
• 2 Gangrena acută a pielii.
epidermoid,
Corynebacterium • 3 Ischemia duce la apariţia edemului
ce difuzează în peretele abdominal,
parvum, bursele scrotale sau la nivel penian;
Lactobacilul, scăderea presiunii parţiale de oxigen
Streptococul favorizează dezvoltarea germenilor
facultativ anaerobi care duc la modificarea
metabolismului local cu creşterea
anaerobi: E. Coli, concentraţiei tisulare a hidrogenului,
Enterobacter azotului, cu apariţia emfizemului
anaerobi: Bacilus subcutanat şi a senzaţiei de crepitaţie la
fragilis, Clostridium palpare.
perfringens.
Semne locale perineale şi
Tablou clinic peno-scrotale :
• Semne generale - • a) faza de tumefacţie: edem şi
grave: durere locală.
• b) faza de eliminare (2-4 zile)
•  stare generală profund cu apariţia:
alterată, agitaţie, delir •  necrozei tegumentare;
•  puls rapid şi mic •  flictenelor
•  limbă uscată • serozităţii tulburi, cu bule de
•  febră progresivă sau gaz
discretă în funcţie de •  ţesuturilor sfacelate
puterea de apărare a •  pierderilor mari tegumentare.
organismului c) faza de reparaţie a:
•  insuficienţă hepato- •  suprafeţelor mari denudate
renală (frecventă). •  procesului local de cicatrizare
• evoluţia supraacută •  fistulelor urinare (necroză
poate duce la exitus. uretrală).
Tratamentul flegmonului periuretral
1. Reechilibrare cardiovasculară şi hidroelectrolitică
2. Antibioterapie şi seroterapie:
• Gentamicină, Carbenicilină, Metronidazol (pe cale
injectabilă).
•  ser antigangrenos.
•  analeptice.
3. Chirurgical:
a) tratament local:
•  incizii largi, multiple;
•  drenaj multiplu;
•  debridare digitală largă;
•  meşe cu apă oxigenată sau cloramină.
b) derivaţie urinară (cistostomie).
c) rareori orhiectomie (când dartosul este complet distrus).
d) chirurgie de reconstrucţie (în fazele de reparaţie).
Prostatita
•A. Prostatita acută bacteriană
= colonizarea cu germeni a parenchimului
prostatic.
•Etiologia prostatitelor este tributară, mai frecvent,
următoarelor categorii de germeni:
•  germeni Gram-negativi aerobi: Escherichia
coli, Proteus, Pseudomonas.
• germeni Gram-pozitivi: Enterococi,
Streptococus fecalis, Staphylococcus epidermidis.
Patogeneză şi anatomie patologică
Mecanisme patogenice incriminate:

1. ascensiunea directă a germenilor, pe cale


retrogradă din uretră;

2. refluxul urinii infectate în ductele prostatice;

3. extensia directă sau pe cale limfatică a


bacteriilor din rect în uretră;

4. extensia pe cale hematogenă (mai rară).


Clinic
 febră cu frisoane, Tuşeul rectal - prostata este
 dureri sacrate şi perineale, dureroasă, mărită de volum,
 senzaţie de micţiune de consistenţă variată (de la
imperioasă, consistenţă moale, “ca
polachiurie, untul”, cu localizare pe un
 nicturie, singur lob sau cu interesarea
 disurie, întregii glande);
 grade variate de obstrucţie
subvezicală. Semne de cistită: urină
 ocazional pot apare mialgii tulbure, urât mirositoare,
şi artralgii. uneori cu hematurie iniţială,
terminală (cel mai frecvent)
sau chiar totală
Paraclinic
 La examenul urinii se decelează piurie masivă,
hematurie microscopică, bacilurie.
 Agentul patogen poate fi identificat prin urocultură.
 Este contraindicat masajul prostatic (poate produce
bacteriemie).
 Manevrele transuretrale vor fi evitate în stadiul acut. În
retenţia completă de urină este indicată puncţia
suprapubiană sub anestezie locală (pentru a evita
traumatismul uretral).
 Hemograma constată leucocitoză cu deviere la stânga a
formulei leucocitare.
Diagnosticul diferenţial
• 1. Pielonefritele acute se pot însoţi de iritabilitate vezicală
(în prostatite durerea este sacrată, în pielonefrite predomină
durerea lombară). Tuşeul rectal stabileşte diagnosticul de
prostatită.
• 2. Diverticulitele acute, abcedate interesând rectosigmoidul
(istoricul, anamneza şi examenul fizic pot orienta
diagnosticul diferenţial).
• 3.Prostatitele abacteriene
• 4. Reacţia intensă tisulară la infecţia bacteriană acută
prostatică poate fi confundată cu carcinomul prostatic. Dacă
sub tratament specific antiinfecţios semnele clinice revin la
normal, este vorba de o prostatită (în cancer semnele
persistă). Trebuie efectuată puncţia biopsie prostatică.
Complicaţii
•  Retenţia completă de urină;

•  Abcesele mari care se pot rupe spontan în uretră, rect,


perineu;

•  Declanşarea apariţiei unor cistite bacteriene acute,


pielonefrite acute, epididimite bacteriene acute uni- sau
bilaterale;

•  Bacteriemie, şoc toxico-septic (în special însoţind


abcesul prostatic).
Tratamentul
A. Măsuri generale: odihnă la pat, hidratare, antialgice, antitermice,
antiinflamatoare, vaccinare nespecifică (Polidin), laxative, tonice
prostatice (Vitamina E) , băi călduţe de şezut.

B. Măsuri specifice:
 Antibioticele difuzează în mod normal greu din plasmă în prostată.
Reacţia inflamatorie intensă şi difuză a prostatei uşurează trecerea
medicamentelor în ţesutul prostatic şi în secreţia prostatică.
 Quinolone fluorurate, antiinflamatoare nesteroidiene.
Prostatitele bacteriene cronice
Etiologia prostatitelor bacteriene cronice este:
• bacili gram-negativi aerobi: E. coli, Proteus,
Pseudomonas.
• bacilii gram-pozitivi (Stafilococ, Streptococ,
Bacili difterici) rareori determină infecţii recurente
ale tractului urinar (excepţie Streptococcus fecalis).
• Mycoplasma, Ureaplasma, Chlamydia produc
rareori prostatite.
Patogenie:
 mecanismele patogenice sunt aceleaşi de la
prostatitele acute
 uneori pot complica evoluţia prostatitelor acute
nerezolvate, alteori nu există un episod evident
acut anterior.
Paraclinic
• Leucocitoză- dacă există epididimită sau acutizarea
procesului cronic.
• Secreţiile prostatice obţinute prin masaj prostatic conţin
un număr mare de celule inflamatorii ( peste 15 leucocite pe
câmp ).
• Piurie şi bacteriurie- dacă există cistită secundară. Dacă
urina este sterilă, sunt necesare culturi simultane din secreţia
uretrală şi prostatică pentru a depista sediul infecţiei.
• RRVS şi UIV- dacă există o patologie asociată (calculi
prostatici, adenom de prostată, stricturi uretrale sau alt
obstacol subvezical, pielonefrită secundară).
• Cistoscopia şi uretroscopia pot arăta eritemul şi edemul
uretrei prostatice (semne nespecifice). Endoscopia poate
evidenţia patologia suburetrală obstructivă.
Tratament
Măsuri generale
•  Băi calde de şezut
•  Antiinflamatoare nesteroidiene şi anticolinergice pentru
disurie şi dureri micţionale.

Măsuri specifice
1. Tratament medical
•  Quinolone fluorurate, apoi tratament de întreţinere între
1-3 luni cu Nitrofurantoin 1tabletă/zi sau Biseptol 2
tablete/zi şi un trofic prostatic (vitamina E, 1 tabletă pe zi).
2. Tratament chirurgical al sclerozei de col
consecutive procesului inflamator cronic prostatic (rezecţie
endoscopică).
Prostatita nonbacteriană
Diagnosticul diferenţial se face cu:
• 1. Prostatitele specifice, mai ales cele bacteriene cronice.
• 2. Uretritele, cistitele.
• 3. Tumorile vezicale (carcinom in situ). Examenul citologic al urinii,
cistoscopia cu biopsie vezicală sunt necesare pentru o evaluare corectă.
Tratamentul:
Măsuri generale: băi calde de şezut, vaccinoterapie nespecifică,
dietă restrictivă (alcool, cafea, condimente), activitate sexuală normală.
Măsuri specifice. Deoarece nu se cunoaşte bine rolul
mycoplasmelor, chlamydiilor şi ureaplasmei în declanşarea bolii se
recomandă o terapie cu Eritromicină 500 mg sau Tetraciclină 500 mg x
4 / zi, 4 săptămâni.
În general prostatitele nonbacteriene nu răspund la antibioterapie, deci
tratamentul va mai cuprinde antiinflamatorii şi Vitamina E forte.
I. Spermatocistita

• Inflamaţia veziculelor seminale se numeşte spermatocistită.


• Diagnosticul se face prin tuşeu rectal (se palpează numai cele
patologice, iar afectarea lor este rară).
• apare concomitent cu infecţiile prostatei: prostatite, adenom cu
adenomită, în cancerul prostatic (când se descrie “prostata în cap de
taur” în care capul taurului este reprezentat de prostata neoplazică, iar
coarnele, de veziculele seminale).
• În practică s-a constatat că nu se poate obţine lichid seminal pur
pentru culturi şi analize.
• Analiza seminală arată un ejaculat de volum mic şi nivele scăzute de
fructoză, ceea ce semnifică disfuncţia secretorie a veziculelor seminale.
• Tratamentul medical al spermatocistitei trebuie privit în contextul
tratamentului prostatitelor bacteriene cronice (cu care se asociază cel
mai frecvent).
Epididimita
Etiologie: A. Epididimitele acute
• 1. Epididimite cu transmisie sexuală asociate cu uretrite şi
cauzate frecvent de Chlamydia trachomatis şi Neisseria
gonorrheae.

• 2. Epididimite cu transmisie nonsexuală şi asociate cu infecţii


urinare şi prostatite, cauzate cel mai frecvent de
Enterobacteriaceae sau Pseudomonas.

• 3. Epididimite posttraumatice sau prin refluxul urinii sterile din


uretră în vasele deferente.

• 4. Epididimitele tuberculoase. Manifestarea clinică acută poate


să îmbrace o formă clinică comună.
Clinic
• durerea scrotală severă iradiază de-a lungul
cordonului spermatic până în flanc.
• epididimul devine dureros şi se măreşte treptat (se
poate dubla în câteva ore);
•  febră (40oC), scurgeri uretrale;
•  simptome de cistită sau prostatită cu urină tulbure;
• sensibilitatea cordonului spermatic şi a fosei iliace de
partea afectată
• scrotul este mărit de volum cu semne de inflamaţie
acută.
Complicaţii şi profilaxie
• · Extinderea infecţiei cu distrugerea testiculului (epididimo-
orhite).
• · Epididimită cronică (cu obstruarea căii spermatice de
partea respectivă prin proces scleros).

• Profilaxia: în formele cu transmisie sexuală se va identifica


partenera şi se va trata concomitent cu bolnavul iar în
formele nonsexuale se vor identifica şi trata cauzele care au
implicat apariţia infecţiei urinare şi prostatice.
Tratament
• Măsuri generale
•  Repaus la pat 3-4 zile cu un suport pentru testicul , local -
pungă cu gheaţă
•  Vaccinare nespecifică (Polidin 2 f/zi)
•  Evitarea efortului fizic şi sexual
•  Injectare locală de Lidocaină 1% 20ml în cordonul
spermatic;
•  Analgetice , antipiretice şi antiinflamatoare.
• Măsuri specifice:
Pentru cele cu transmisie nonsexuală: Biseptol sau
Nitrofurantoin.
• Tratament chirurgical în cazurile supurative, cu orhidectomie
Epididimita cronică
• Clinic se descriu puţine simptome specifice:
• bolnavul poate descrie scrotul mărit de volum
•  epididimul este indurat, mărit şi poate fi sau nu dureros;
se distinge uşor de testicul la palpare
• cordonul spermatic este frecvent indurat, cu deferentită
•  examenul prostatei constată aspect de prostatită (acută
sau mai ales cronică), iar lichidul prostatic conţine un
număr crescut de celule inflamatorii.
• examenul sumar de urină poate pune în evidenţă piuria
•  urocultura poate fi pozitivă (prostatite şi infecţii urinare
asociate frecvent).
Orhita
• Etiopatogenia poate fi sintetizată prin descrierea
următoarelor caracteristici ale orhitelor acute:
•  fuzarea infecţiei epididimare în testicul prin depăşirea
barierei de protecţie orhi-epididimare (testiculul posedă
mecanisme de apărare locale determinând o protecţie în
epididimite)
•  diseminarea hematogenă a infecţiilor sistemice cu
însămânţare orhitică.
•  epididimo-orhita urliană. La adolescenţi şi tineri apare
la 3-4 zile de la instalarea parotiditei (20-35% din infecţiile
urliene la bărbat au această localizare, fiind bilaterale în
10% din cazuri).
• orhita tuberculoasă. Aceasta poate apare
prin diseminarea sanghină a BK dintr-un focar
pulmonar sau prin extensie directă de la
epididimul tuberculos.
• orhita sifilitică. Pot apare gome sifilitice cu
zone largi de necroză.
• orhita granulomatoasă reprezintă o
inflamaţie nespecifică a testiculului care poate
apare ocazional la adulţi şi bătrâni. Este o boală
autoimună cu un răspuns granulomatos la
spermatozoizii consideraţi “non-self”.
Etiopatogenie şi anatomie patologică
• testiculul este mărit de volum, congestionat,
ferm, cu microabcese.
•· histologic apare edem al ţesutului conjunctiv şi
infiltrat difuz cu neutrofile. Tubii seminiferi sunt
involuaţi cu necroză (cazeoasă în orhita
tuberculoasă şi infiltrat cu mononucleare în orhita
granulomatoasă).
•· activitatea spermatogenică este absentă
Orhita urliană la copii determină mărirea de volum
a testiculului şi cianoza sa.
Tratamentul orhitelor acute
Măsuri generale:
•  odihnă la pat în toată perioada acută a orhitei cu un suport
(suspensor) pentru testicul;
•  căldura locală atenuează durerea;
•  antialgice şi antipiretice.
Măsuri specifice:
•  orhitele bacteriene se tratează cu antibiotice cu spectru
larg, dar acestea sunt ineficace în orhita urliană;
•  infiltrarea cordonului spermatic al testiculului afectat cu
lidocaină 1% (20ml) poate reduce durerea şi protejează
activitatea spermatogenică;
• orhitele granulomatoase nespecifice se tratează cu
corticosteroizi.