Sunteți pe pagina 1din 74

TUMORILE

RENALE
Tumori renale
• Nefroepiteliom
– apare la adult
– diverse denumiri (tumora Grawitz, hipernefron,
adenocarcinom renal)

• Nefroblastom
– apare la copil
– tumora Wilms
Alte tumori renale

• Angiomiolipoame
• Tumori metanefrice
• Oncocitoame
• Tumori sarcomatoide
• Adenoame papilare
• Tumori neclasificate
TUMORA GRAWITZ
Epidemiologie

• Circa 2% din totalul cancerelor

• Incidenţa în creştere cu circa 2% anual în ultimile două


decade

• Tumora Grawitz este cea mai frecventă leziune solidă a


rinichiului (90% din tumorile renale)

• Raportul bărbaţi-femei : 1.5/1

• Incidenţa maximă – 60-70 de ani


Etiologie
Incomplet elucidata

• Factori alimentari (hipercolesterolemia)

• Fumatul

• Obezitatea

• Hipertensiunea arterială

• Factori ereditari
Anatomie patologica
• Conform clasificării OMS:

3 tipuri histologice de tumori renale:

• Carcinom cu celule clare (80-90%)


• Carcinom papilar (10-15%)
– Tip 1
– Tip 2 – evoluţie mai gravă
• Tumori cromofobe (4-5%)
Anatomie patologica
Microscopic - aspect de mozaic –
imagine “viu colorata”
• Zone chistice
• Zone cartilaginoase
• Zone osificate
• Lipide

3 tipuri celulare
 mari cu citoplasma vacuolara
 granulare, eozinofilice
 cu aspect sarcomatoid
Clasificare TNM
T - Tumora primara
• Tx - Tumora primara nu a fost evaluata

• T0 - Nu exista tumora primara

• T1 - Tumora < 7 cm, limitata la rinichi


– T1a - tumora < 4 cm, limitata la rinichi

– T1b – tumora de 4-7 cm, limitata la rinichi

• T2 - Tumora > 7 cm, limitata la rinichi


– T2a - tumora de 7-10 cm, limitata la rinichi

– T2b - Tumora > 10 cm, limitata la rinichi


Clasificare TNM
T - Tumora primara

• T3 - Tumora cu invazie perinefretica sau a venelor mari


– T3a - Invazia grasimii perirenale sau peripielice sau a venei
renale

– T3b – Invazia venei cave inferioare subdiafragmatice

– T3c - Invazia venei cave supradiafragmatice sau invazia


peretelui venei cave

• T4 - Tumora depaseste fascia Gerota (inclusiv invazia


glandei suprarenale)
Clasificare TNM
N - Ganglioni limfatici regionali
• Nx - Ganglionii limfatici nu au fost evaluati
• N0 - Nu exista metastaze ganglionare
• N1 - Metastaza intr-un ganglion unic
• N2 - Metastaze ganglionare multiple

M - Metastaze la distanta
• Mx - Metastazele nu pot fi demonstrate
• M0 - Absenta metastazelor
• M1 - Metastaze la distanta
Grupare stadiala
T1 N0 M0
Stadiul I

T2 N0 M0
Stadiul II

T1,2 N1 M0
Stadiul III
T3 N0,1 M0
T4 Orice N M0
Stadiul IV Orice T N2 M0
Orice T Orice N M1
Evolutie
• lenta, timp de dublare tumorala - 500 zile
• invazie venoasa (cea mai frecventa)
• invazie limfatica (25-38%)
• propagare canalara (rar)
• metastazare
• supravietuire la 5 ani intre 93% (G1) si 7% (G3)
Metastaze
• pulmonare (56%)
• osoase (43% lombare – datorita anastomozelor
Batson)
• cerebrale (8%)
• suprarenaliene
• in rinichiul controlateral
• hepatice (rare)
• piele
• orbita - sindromul Hutchinson:
– tumora renala
– tumora retroorbitala
– exoftalmie
Diagnostic clinic

• Tumorile renale sunt asimptomatice si non-


palpabile pana in faze avansate ale bolii

• Datorita evolutiei explorarilor imagistice peste


50% din cazuri sunt depistate incidental in
cursul evaluari pentru alte patologii
Diagnostic clinic

“Clown patologic”

• Hematurie tumorala
Triada
• Durere
clasica
• Nefromegalie
Diagnostic clinic
“Clown patologic”

• Varicocel simptomatic
• Ptoza renala la barbati
• Forme evidentiate prin metastaze
• Sindroame paraneoplazice
• Forme latente
Hematuria tumorala

• totala
• abundenta
• insidioasa
• unic simptom
• repetata
• nedureroasa
Durerea

• Nefralgie surda (distensia capsulei)

• Colica renala (cheag obstructiv)


Nefromegalia
• Tumora > 5 cm palpata la 1/3 din cazuri
– dura, neregulata
– cu contact lombar
– mobila sau fixa
– cu sonoritate abdominala in hipocondru
• Ruptura spontana determina sindromul
Wunderlich:
– dureri lombare intense
– hematom retroperitoneal
– semne de iritatie retro- si intraperitoneala
Forme evidentiate prin
metastaze
• Sindrom pulmonar
• Sindrom osos
• Sindrom cerebral
• Sindrom adenopatic supraclavicular
• Sindrom hepatomegalic
• Sindrom obstructiv de vena cava inferioara
Sindroame paraneoplazice
• 30% din cazuri
• febra prelungita, permanenta, rezistenta la antibiotice, < 38o
C, dispare dupa eliminarea tumorii
• scadere in greutate
• poliglobulie
• anemie
• sindrom de hipercoagulabilitate
• hipertensiune
• hipercalcemie
Forme hepatice
Sindromul Stauffer (hepatopatie nemetastatica
datorata hepatotoxinelor si activarii de
autoanticorpi antihepatocitari)
• cresterea timpului de protrombina
• cresterea fosfatazei alcaline
• cresterea bilirubinei indirecte
• cresterea a1 si a2 globulinelor
• cresterea g globulinelor
Forme endocrine
• parathormon - like peptide (PTH-LP)
• renina
• eritropoietina
• calcitonina (sd. Sanarelli: hipercalcemie,
calcificare tumorala, depozite de calciu in
miocard, creier, periarticular)
• insulina
• glucagon si enteroglucagon
• ACTH (sd.Cushing)
Forme cardiovasculare

• 10 - 30%
• HTA sistolica cu presiune diastolica normala
• insuficienta cardiaca (datorita fistulelor
arterio-venoase intratumorale)
Diagnostic paraclinic
I. IMAGISTIC
1. Ecografia
• rol important
• prima metoda
imagistica
• evidentiaza leziunile
chistice sau solide
tumorale renale
• modulul Doppler poate
aprecia vascularizatia
intra- si peritumorala Ecografie renala - tumora renala
dreapta de pol inferior
Ecografie renala - tumora renala
stanga
Ecografie Doppler
TR
Diagnostic imagistic
2. Tomografia computerizata
principala metoda imagistica ce sustine diagnosticul

• caracterele leziunii
• extensia extrarenala
• continutul venei renale
• continutul venei cave
• metastaze ganglionare
• metastaze abdominale
Tomografie computerizata - tumora renala dreapta
Tumora renala de pol superior cu invazia
venei renale si a venei cave inferioare
Tumora renala stanga polara inferioara
CT cu reconstructie 3D
Diagnostic imagistic
3. Rezonanta Magnetica Nucleara
• aceleasi
indicatii
ca si TC
• pret de
cost ridicat

RMN - TR stg
Diagnostic imagistic
UIV – indicatii limitate
• leziuni inlocuitoare de spatiu renal:
– calice amputate
– lacune
– amputari si dezorientari ale SPC
– rinichi nefunctional
– ureter impins medial
• “sindromul tumoral radiologic”
UIV
Sindrom tumoral
renal drept.
TC – acelasi caz
UIV Tumora renala dreapta T4
Formatiune inlocuitoare
de spatiu renal drept
UPR drept
UIV Formatiune tumorala
Rinichi drept nefunctional Inlocuitoare de spatiu
Diagnostic imagistic
Arteriografia renala
• clasica sau cu substante farmacologice (noradrenalina)
• mai rar utilizata datorita TC si RMN
• “arteriografia patrunde in tumora in timp ce UIV se opreste la
marginea tumorii”
• poate folosi si ca mijloc adjuvant terapeutic – embolizare
selectiva

Cavografia
• invazia venei cave
• inlocuita de CT
Arteriografie renala evidentiind tumora renala dreapta
Evaluare metastaze
Rx. pulmonara
• metastaze pulmonare
(imagini asemanatoare “baloanelor de sapun”)

CT pulmonar

Scintigrafia osoasa
• metastaze osoase

CT cerebral
Metastaze pulmonare
Tomografie computerizata craniana
Metastaza cerebrala dupa tumora renala
Scintigrafie osoasa
Metastaze vertebrale multiple
la un pacient cu TR dreapta
Tomografie computerizata pulmonara
Metastaze multiple pulmonare dupa tumora renala
Arteriografe renala dreapta -
zona hipervasculara, sugestiva de TR dreapta de pol inferior.
Diagnostic paraclinic
II. CITOLOGIA ASPIRATIVA

• utila numai pentru tumorile dezvoltate in


chiste renale (cancer dendritiform)
Diagnostic paraclinic
III. BIOPSIA RENALA
• Pentru stabilirea malignitatii, stabilirea tipului
si gradului tumorii renale
• Nu este necesara pentru tumorile renale la
care se indica nefrectomia
• Este indicata la:
 urmarire
 terapiile conservatoare
 pacientii cu boala metastatica inainte de
inceperea terapiei sistemice
Tratament
Tratamentul chirurgical
• Nefrectomie perifasciala largita “in vas inchis”
asociata cu limfadenectomie periaortocava
(controversata) – TRATAMENT CHIRURGICAL DE
ELECTIE

• Cu sau fara adrenalectomie ipsilaterala

• Nefrectomie perifasciala asociata cu cavectomie

• Rezectia mestastazelor unice


Tratament
“Nephron-sparing surgery” – rol din ce in ce mai
important
Indicatii
absolute – rinichiul unic anatomical sau functional
relative – functie alterata a rinichiului contralateral;
elective – tumora localizata cu rinichi contralateral
normal
Tratament
“Nephron-sparing surgery” – rol din ce in ce mai
important
Indicatii elective
 Procedura standard pentru tumorile < 7 cm,
solitare, daca interventia este fezabila
(localizarea tumorii o permite)

 Este necesara o margine de siguranta minime

 Pentru tumorile peste 7 cm sau cu margini


pozitive – risc crescut de recurente –
necesita o urmarire atenta
Embolizarea arterei renale

• Rezervata cazurilor inoperabile

• Terapie paleativa

• Poate opri sangerarile anemiante,


impresionante

• Complicatii: febra, dureri lombare


Metode minim invazive percutanate

• Ablatia prin radiofrecventa

• Crioablatia

• Ablatia cu microunde

• Ablatia laser

• HIFU (high-intensity focused ultrasound)


Metode minim invazive percutanate
• Pacienti atent selectionati

• Tumori mici, descoperite intamplator, corticale la


pacienti in varsta

• Pacienti cu predispozitie genetica de a dezvolta tumori


multiple

• Tumori bilaterale

• Pacienti cu rinichi unic cu risc mare de pierdere a functiei


renale dupa rezectia tumorii
Radioterapia

• Rezultate incerte

• Tumora renala este rezistenta la radioterapie

• Poate fi utilizata pentru tratamentul simptomatic al


metastazelor cerebrale sau osoase
Tratamentul tumorilor renale
metastatice

• Chimioterapia ca monoterapie nu este eficienta in


tratamentul tumorilor renale metastazate

• Imunoterapia

• Inhibitorii de angiogeneza
Imunoterapia

• Interferonul α si interleukina 2 pot fi utilizate


in monoterapie

• Interferon + inhibitori de angiogeneza

• Citokinele nu determina rezultate favorabile


Inhibitorii de angiogeneza
TUMORA WILMS
(nefroblastomul)
Generalitati
• Tumora renala a copilului
• Tumora embrionara care se poate asocia cu
malformatii congenitale generale (hamartoame,
hemangioame, aniridie, sindrom Weidemann-Beckwith) sau
urinare (duplicitate pieloureterala, rinichi ectopici, in
potcoava)
• Fracventa maxima: 3,5 ani (sporadic) respectiv
2,5 ani (ereditar)
• Supravietuire de cca 60%
Anatomie patologica
Macroscopic
• Tumora frecvent unica, polara renala
• Greutate peste 500 g
• Albicioasa cu zone galbui sau inchise
• Pe sectiune: pseudocapsula, septuri fibroase
cu aspect chistic si necrotic
• Poate invada vena renala, vena cava, si/sau
ganglionii hilari si periaortocavi.
Anatomie patologica
Microscopic
• Elemente embrionare blastomatoase
nediferentiate (celule grupate cu nuclei tahicromatici
asociate cu celule eozinofilice)
• 3 tipuri celulare:
– Celule blastomatoase
– Celule epiteliale
– Stroma asociata cu celule grasoase, cartilaginoase,
resturi osoase, fibre musculare
Clasificare – 5 stadii
1. Tumora nu a depasit capsula, fara metastaze, fara ruptura
intraoperatorie, fara tumora reziduala postoperator
2. Tumora a spart capsula, invazie vasculara, ganglionara sau
in cai, fara ruptura intraoperatorie, fara tumora reziduala
postoperator
3. Tumora in acelasi stadiu ca 2 dar cu ruptura
intraoperatori, biopsie pozitiva perihilar sau in ganglionii
periaortici, invazie peritoneala, rezectie incompleta
4. Tumora ca in stadiul 3 dar cu metastaze hematogene
(plaman, ficat, os, creier)
5. Tumora bilaterala
Diagnostic clinic
• Tumora cu dezvoltare abdominala (poate
deforma abdomenul)
• Dureri lombare
• Stare febrila
• Hematurie totala (rar)
• Infectie urinara persistenta
• Varicocel drept simptomatic
• Abdomen acut (iritatie peritoneala)
Investigatii imagistice

1. Ecografia abdominala
Leziune inlocuitoare de spatiu renal
Eventuale metastaze hepatice
2. Tomografia computerizata
De electie
Apreciaza extensia locala si regionala, starea
ganglionilor, metastaze abdominale
Tomografie computerizata
Tumora Wilms
Rezonanta magnetica nucleara
Tumora Wilms
Investigatii imagistice

3. Rezonanta magnetica nucleara


Indicatii similare tomografiei
4. Urografia intravenoasa
Apreciaza functia renala in cazul tumorilor
bilaterale
Sindrom tumoral radiologic sau rinichi
nefunctional UIV
Inlocuita modern de CT
Investigatii imagistice

5. Radiografia reno-vezicala simpla


Calcificari tumorale sau deformari ale ariilor
renale
6. Arteriografia renala
Putin folosita datorita invazivitatii sale
7. Radiografia pulmonara
Evidentiaza metastazele pulmonare
8. Scintigrafia osoasa
Evidentiaza metastazele osoase
Diagnostic diferential

• Neuroblastomul (tumora retroperitoneala)

• Hidronefroza congenitala

• Nefroblastomatoza difuza (T. benigna)

• Displazia renala multichistica

• Nefromul mezoblastic (T. benigna)


Tratament
1. Chirurgical
• Nefrectomie perifasciala largita pe cale
anterioara (transperitoneala) – de electie
• Nefrectomie partiala sau tumorectomie
(pentru tumori periferice, bine delimitate)
• Nefrectomie totala pe o parte si partiala pe
partea opusa (abord anterior)
• Nefrectomie bilaterala urmata de dializa
cronica si eventual transplant
• Exereza metastazelor unice
2. Tratament radioterapic
• Adresat stadiilor 3, 4 si 5 (postoperator)

3. Tratament chimioterapic

Adresat stadiilor 3, 4 si 5
Tratament adjuvant
Rezultate incerte