 Boala generalizata, lent

progresiva

 Raspuns inflamator al
organismului la factori de risc

 Localizare
◦ Artere coronariene – angina instabila,
infarct miocardic acut
◦ Artere periferice –arteriopatie cronica
obstructiva al membrelor inferioare
◦ Carotida- stroke
- Tulburarea metabolismului
lipoproteinelor
- cresterea LDL-chol (>130 mg/dl)
- scaderea HDL-chol (<40 mg/dl)
- HTA
- Diabet zaharat
- Fumat
 Mecanismul formarii placilor ateromatoase
◦ Lezuni endoteliale
◦ Proliferarea celulelor musculare netede
◦ Migrarea celulelor inflamatori
◦ Depunerea lipoproteinelor pe peretii vaselor
 Progresia placilor aterosclerotice
◦ Crestere progresiva / cu aparitia simptomelor cand
efectul stenozei este semnificativ hemodinamic
◦ Ruptura de placa – eveniment acut – infarct, ocluzie acuta,
stroke
◦ Mecanism fiziopatologic = discontinuitatea endoteliala
 Formarea placii ateromatoase
◦ In spatiul subendotelial:
 Colesterol extracelular
 Depuneri de macrofage cu continut de colesterol
◦ Oxidatrea LDL-chol. subendotelial, cu atragerea
monocitelor in spatiul subendotelial
◦ Transformarea monocitelor in macrofage, care la randul lor
acumuleaza colesterol
 Deteriorare endoteliala – ruptura de placa si pierderea
functiei de protectie a capsulei fibroase
 Ateziunea trombocitelor, formare de tromb intraluminali cu
crestere rapida
 Angina instabila, infarct

Tromb

Depuneri de colesterol
Placa stabila

Depuneri
de colesterol

Adventitia

Placa instabila

Tromb
Depuneri
de colesterol

Adventitia
 Boala ischemica coronariana este consecinta unui
proces aterosclerotic
 La nivelul miocitelor: pierderea echilibrului dintre
cererea si aportul de oxigen

Prezentare clinica
- Angina pectorala
- Necroza miocardica cu etiologie ischemica
- Insuficienta ventriculara stanga
- Tulburari de ritm
- Moarte subita
 BIC manifesta: angina pectorala
 BIC latenta: ischemia silentioasa

 Complicatii: insuficienta ventriculara stanga, tulburari de

ritm, infarct, moarte subita
 ◦ Este cauza primordiala de deces al tarilor
europene
◦ In USA anual 250.000 de decese
◦ In fiecare a 29-lea minut este un eveniment acut
coronarian, in USA
◦ Prevalenta pentru IMA – in 2000, 9,1 milion
de locuitor
◦ Prevalenta pentru angina: 3.2% la barbati si
2.5% la femei

1. Murray CJL, Lopez AD. In: Murray CJL, Lopez AD, eds. Global Burden of Disease. Vol 1. 1996
2. Brown N et al. Heart 1999; 81: 352–358
3. American Heart Association. 2002 Heart and Stroke Statistical Update. AHA, 2002
4. Guillot F, Moulard O. Circulation 1998: 98(abstr suppl 1): 1421
5. Department of Health. Health Survey for England: cardiovascular disease. London: DoH, 1999
Cresterea rezistentei coronariene
- macroangiopatie (placa aterosclerotica)
- spasm coronarian
- microangiopatie

Cauze miocardice
- Hipertrofie miocardica
- Disfunctie contractila ( cresterea presiuni end-
diastolice)
- Hipertensiune, tahicardie
Factori precipitanți:
- Cresterea necesarului de oxigen
febra, hipertireoza, efort fizic
- Scaderea ofertei de oxigen
anemie, bolii pulmonare, intoxicatie de CO
- cresterea vascozitatii sanguine
poliglobulie, policitemie, hiperfibrinogemie
Localizare – toracica, retrosternala
Iradiere – bratul stg., gat, mandibula, dintii, abdominal
Caracter

- de apasare
- de strangere

Alte manifestari:

- dispnee
- sincopa
Cauze declansatoare: (prezenta lor nu este obligatoriu)
epuizare fizica si/sau psihica, stress, frig
Durata – debut insidios, 1-5 minut, cu cedare lenta la
administrare de NTG (s.l. vau puff )

Simptome asociate: transpiratii reci, stare de panica, greata,

tegumente umede si reci, palpitatii, dispnee
  Stabila

 Instabila
◦ Angina de repaus ( in decubit, nocturn)
◦ Angina Prinzmetal (varianta)
◦ Angina de novo (depistata de 1-3 luni)
◦ Angina agravata,

Angina intricata (alta boala organica cu iradiere in

cutia toracica
– provocată de efort fizic, raspunde la administrarea de
nitrati

Clasificarea Canadian Cardiovascular Society

I. Apare numai la efort fizic
II. Simptomele nu influenteaza activitatii zilnice
III. Apare la activitatii fizice zilnice, cu limitatea vietii
cotidiene
IV. Apare la cel mai mic efort fizic, sau in repaus
Durere toracica

Etiologie cardiaca
- Angina pectorala si IMA dat de BIC
- Sdr. Dressler
- Tahicardie
- Criza de hipertensiune
- Bolile aortei
- Prolaps mitral
- Cardiomiopatie hipertrofica
- Perimiocardita
- Anomalii coronariene
Durere toracica cu etiologie ne-cardiaca
 Pleurala
– embolie pulmonara, pleurita, pleurodinie,
pneumothorax
 Mediastinala
– mediastinita, tumora, aneurism de aorta
 Esophag
– reflux, tulburari de motilitate, ruptura de esofag
 Coaste, coloana vertebrala, nervi periferici
– vertebra, Sdr. Tietze sy, herpes
 Durere cu iradiere toracica
– pancreas, colecist, stomac
 Functionala
◦– Sdr. Da Costa
Anamnestic
◦ este confirmata de angina tipica, dar cea atipică nu-l exclude
◦ In 50% din cazuri este ischemie silentioasa

Investigatii paraclinice
◦ Analize de laborator
◦ EKG de repaus – negativa in 50%
◦ Holter EKG
◦ Test de effort
◦ Echocardiografie de repaus si de efort
◦ Angio CT
◦ Coronarografie !!!! - “gold-standard”
◦ Medicina nucleara
◦ RMN
 Bilantul general (identifica prezenta factorilor de risc pentru
aterogeneza)
◦ Colesterol, lipidograma (LDL-Colesterol, HDL-colesterol,
Trigliceride
◦ Glicemia
◦ Creatinina
◦ Acidul uric
◦ Hemoleucograma
 Biomarkeri inflamatori:
 hsCRP,
 Myeloperoxidaze
 Metalloproteaze
 Troponina cardica și troponina inalt senzitiva
Clasa I
-La toți pacienții:
1. Profilul lipidic, incluzând CT, LDL, HDL şi trigliceridele (nivel de evidență B)
2. Glicemia a jeun (nivel de evidență B)
3. Hemoleucograma completă, cu hemoglobină şi număr de leucocite (nivel
de Evidență B)
4. Creatinină (nivel de evidenŃă C)
-Dacă sunt indicații pe baza evaluării clinice
1. Markeri de necroză miocardică dacă sunt dovezi de instabilitate clinică sau
sindrom coronarian acut (nivel de evidență A)
2. Determinări hormonale tiroidiene (nivel de evidență C)
Clasa IIa
Test de toleranță orală la glucoză (nivel de evidență B)
Clasa IIb
1. Proteina C reactivă (nivel de evidență B)
2. Lipoproteina a, ApoA şi ApoB (nivel de evidență B)
3. Homocisteina (nivel de evidență B)
4. HBA1C (nivel de evidență B)
5. NT-BNP (nivel de evidență B)
 Aproape jumatate dintre pacienti nu au
modificari pe EKG in repaus

 Modificari EKG tipice

◦ Unde T negative
◦ Subdenivelarea segmentului ST
◦ Unda Q
◦ Posibil prezența de aritmii
Testarea de efort
Indicatiile probei de efort
 Confirmarea ischemia
miocardica
 Determinare capacitatii de
munca
 Peste 40 de ani, in prezenta
factorilor de risc, la cei cu
risc profesional
Contraindicatiile probei de efort
 Leziuni de trunchi cunoscute
 Angina instabila, IMA intr-un
interval de 2 spt.
 Endo-mio-pericardita
 Anevrism de Aorta sau de VS
 Stenoza Ao sau Hipertrofie
obstructiva clinic semnificativa
 HTA severa
 HTP marcata
 Tulburari de ritm severe, netratate
 Febra, tromboza, embolie
pulmonala
 QT prelungit – risc de FV
 Subdenivelare de segment ST peste 2 mm
 Angina la efort
 Aritmii severe la efort
 Scăderea tensiunii arteriale la efort – denotă de
obicei leziuni severe, trivasculare sau afectare de
trunchi

Sensibilitatea medie este 67%

Specificitatea medie este 72%
 Subdenivelare ST ≥2 mm
 Angina
 Dispnee
 Scadere de TA (PAS≥10 Hgmm)
 TA > 240/120 Hgmm
 Atingerea frecventei cardiace
maximale su submaximale
 Tulburari de ritm ( mai ales cele
ventriculare)
 Bloc AV de grad inalt, sau bloc
SA
 Absenta cresterii frecventei
cardiace (SSS)
 Evaluarea cineticii miocardice globale și
segmentare
 Evaluarea viabilității miocardice
 Determinarea fractiei de ejectie
 Evaluarea afectarilor valvulare

 Ecocardiografia de stress – determinarea

tulburarilor de cinetica care devin manifeste
doar la stimulare cu Dobutamina
3D computerized reconstruction of ventricular cavity with color
coded display of the 17 segments and graphic display of each
segment motion
 Conceptul de miocard viabil, miocard
hibernat si miocard siderat
Miocard siderat Miocard hibernat
Contractility disorder relieved by administration of
dobutrex – spot on the polar map
Benedek T, Benedek I Canadian Journal of Cardiology 2013
3D reconstruction, obtained with Angio CT
64 multislice

Diastole Systole
 Determinarea exacta a localizarii si severitatii
stenozelor coronariene
 Tomografia de coerență optică

Vizualizarea structurii plăcii și a trombilor intracoronarieni

Tromb intracoronarian

Măsurarea grosimii capului

fibros

Cuantificarea plăcii
RMN
Infarcted area
SPECT(Single Photon Emission Computed Tomography
Markedly abnormal GBP SPECT
of a 75-year-old man with heart
failure. Boundaries outline RV
and LV regions for analysis.
The left ventricle and right
ventricle are prominent in size.
Short-axis from apex to base
(rows 1 to 3); vertical long-axis
from right ventricle to left
ventricle (rows 4 and 5); and
horizontal long-axis from
inferior to anterior
Evaluarea viabilitatii miocardice cu ajutorul PET. In randul de sus(ax scurt
pornind de la apex(stg) spre baza cordului(dr)) 13N-ammonia este utilizat ca
si trasor al fluxului sanguin in repaus evidentiindu-se o reducere a fluxului in
repaus in peretii anterolateral, lateral, si inferior(primele trei imagini din
stanga).
In randul de jos se utilizeaza18fluorodeoxyglucoza ca si trasor al
metabolismului glucidic al miocardului. Se evidentiaza o captare crescuta la
nivelul peretilor anterolateral, lateral si inferior, arii cu flux redus ceea ce
indica miocard viabil hibernant.
PET/CT hybrid imaging-
ischemia on anterior wall
Harta de voltaj. Rosu – Harta de cinetica. Rosu –
arie fara activitate electrica arie akinetica
 Etiologic
◦ Preventie primara Scop
◦ Preventie secundara
 interzicerea fumatului
Reducerea Ameliorarea
 Reducerea inflamatiei simptomatologiei prognosticului
 Combaterea sedentarismului
 dieta
 consum de alcool
 antioxidantii
 omega 3
 Simptomatic
◦ Medicamentos
◦ Interventional
◦ Chirurgical
 Detailat in guidelineuri ESC recente:
◦ 2013 – Managementul hipertensiunii arteriale
◦ 2012 – Boala cardiovasculara Preventia in practica clinica
◦ 2011 – Managementul dislipidemiilor
Ne concentram pe:
-oprirea fumatului
-dieta si managementul greutatii
-activitate fizica si sexuala
-controlul grasimilor
-tratamentul diabetului
-factorii psihosociali
-vaccinarea antigripala
-reabilitarea cardiaca
 Ar trebui recomandate antrenamente cu exercitii aerobice de
intensitate medie spe mare:
◦ 30 minute / sesiune antrenament
◦ Minim de 3 ori pe saptamana

Pacientii sedentari ar trebui incurajati sa inceapa cu programe

de exercitii de intensitate mica

Reabilitarea cardiaca ar trebui luata in considerare la toti

pacientii cu boala arteriala coronariana inclusiv la cei cu boala
arteriala coronariana stabila

In sub-grupuri selectate, reabilitarea cardiaca se poate face si

la domiciliu
1. Tratamentul HTA
-pentru cei cu varsta intre 40 si 70 ani, riscul de afectiune
coronariana se dubleaza la fiecare crestere cu 20 mm
Hg a Tas
-HVS consecutiva unei HTA este un predictor puternic
pentru riscul de IMA si deces
-recomandare – valorile țintă ale TA sub 130/80 mm Hg.
 Fumatul este unul din cei mai puternici factori
de risc pentru boala coronariană

◦ Risc de 5 ori mai mare de deces de cauză CV,

moarte subită și infarct miocardic la fumători

◦ Oprirea fumatului se acompaniază cu reducerea

riscului CV
 Regim alimentar
◦ Dieta mediteraneeana
◦ Reducerea aportului de grasimi polinesaturate

 Tratament medicamentos
◦ Acizi omega 3
◦ Statine (rosuvastatin, atorvastastin)
◦ Fibrati (lipanthyl)
Lipidele saturate sa se reprezinte<10% din aportul energetic, sa fie
inlocuit cu lipide polisaturate.
Lipide nesaturate <1%
Sare / zi < 5g
Fibre nutritive 30-45 g/zi, cereale integrale, fructe, legume
200g fructe /zi impartit la 2-3 mese separate
200 g legume /zi impartit la 2-3 mese separate
Peste macar de doua ori/saptamana, unul dintre ele poate sa fie peste
uleios
Consumul de alcool sa fie limitat, interval reprezentat de 2 pahare de
vin/zi pentru un barbat, 1 pahar/zi ( 10g/zi) pentru femeile non
gravide.
 Nitratii duc la vasodilatatia arteriolelor
coronariene – ameliorarea simptomelor

 Nitratii cu actiune rapida (ex. Nitraglicerina spray

sublingual) reprezinta standardul de tratament
pentru angina de efort
◦ Se administreaza sublingual, 0,3-0,6 mg la fiecare 5
minute pana la disparitia anginei, maxim 1,2 mg in
decurs de 15 minute

- ISDN (! toleranta) 20-120 mg/zi

- ISMN ( nu are first pass efect, timp de in jumatatire 4-5 ore)
- Olicard 40 mg 1 tb/zi- retard
Clasa Efecete secundare: Contraindicatii: Interactiuni Precautii:
medicamentoasa: medicamentoase:

Nitrati cu durata Cefalee Bradicardie sau tulburari Inhibitori PDE5

scurta de actiuni si Inrosirea fetei de ritm (sidenafil sau agenti
nitrati cu durata Hipotensiune Boala de nod sinusal similari)
lunga de actiune Sincopa si hipotensiune Insuficienta cardiaca Blocanti alf aadrenergici
posturala congestiva Calciu blocanti
Tahicardie reflexa Hipotensiune arteriala
Methemoglobinemie
-scad necesarul de oxigen la efort
(scaderea frecventei si TA)
-prelungirea diastolei duce la ameliorarea
fluxului coronarian
-dependent de doza

-Efecte adverse:
- Efect inotrop negativ
- Dromotrop negativ - bronho spastic

Ex: Metoprolol 25 mg,

Carvedilol 6,25 mg,
Betalock Zok 50 mg
Nebivolol 5 mg
Clasa Efecete secundare: Contraindicatii: Interactiuni Precautii:
medicamentoasa: medicamentoase:

Beta blocanti Fatigabilitate, depresie Bradicardie sau aritmii Blocante de calciu Diabetici
Bradicardie Soc cardiogen Inhibitorii de conducere BPOC
Bloc cardiac Astm AV si nod sinusal
Bronhospasm BPOC
Vasoconstrictie periferica Boala arteriala periferica
Hipotensiune posturala severa
Impotenta Insuficienta cardiaca
Hipoglicemie decompensata
Angina vasospastica

Tratamentul de prima intentie in cadrul pacientilor cu boala

coronariana stabila, fara contraindicatii
-produc vasodilatatie si reducerea rezistentei vasculare periferice
-mai ales in angina Prinzmetal

Non-dihidropiridine (care reduc frecventa cardiaca – Verapamil,

Diltiazem)

Dihidropiridine – selectivitate vasculară mai mare (Nifedipina,

amlodipina, felodipina, etc)
Clasa Efecete secundare: Contraindicatii: Interactiuni Precautii:
medicamentoasa: medicamentoase:

Non- Bradicardie Bradicardie sau tulburari Inhibitori cardiaci

dihidropiridine Tulburari de conducere de ritm (betablocanti,
Feactie de ejectie scazuta Boala de nod sinusal flecainide)
Constipatie Insuficienta cardiaca
Hiperplazie gingivala congestiva
Hipotensiune arteriala

Dihidropiridine Cefalee Soc cardiogen Substraturi CYP3A4

Tumefierea gambei Stenoza aortica severa
Fatigabilitate Cardiomiopatie
Inrosirea fetei obstructiva
Tahicardie reflexa

Tratamentul de prima intentie in cadrul pacientilor cu boala

coronariana stabila, fara contraindicatii
-Fie un betablocant fie un calciu blocant ca
prima electie

-Asociate in cazul in care unul singur nu

controleaza simptomatologia

-A nu se asocia un betablocant cu un calciu

blocant care reduce frecventa cardiaca
 Nitrati cu durata de actiune lunga
 Ivabradina
◦ -agent care reduce selectiv frecventa cardiaca prin
inhibarea curentului de pacemaker I(f) la nivelul
nodului sinoatrial
◦ -eficient in reducerea simptomatologiei
◦ -de luat in considerare la cei cu frecventa cardiaca
necontrolata cu betablocante, in ritm sinusal
 Clasa Efecte secundare: Contraindicatii: Interactiuni: Precautii:
medicamentosa:

Ivabradina Tulburari vizuale Bradicardie sau in caz Medicamente care Varsta>75

Cefalee, vertij de aritmii produc QT lung Insuficienta
Antibiotice macrolide
Bradicardie Alergii renala severa
Anti-HIV
Fibrilatie atriala boala hepatica Antifungice
Bloc cardiac avansata
  Nicorandil
◦ -Stimuleaza canalele de potasiu ATP senzitive in
musculatura vasculara neteda
◦ -Poate fi folosit dupa beta-blocanti sau blocanti ai
canalelor de calciu
Clasa Efecte secundare: Contraindicatii: Interactiuni: Precautii:
medicamentosa:
Nicorandil Cefalee Soc cardiogen Inhibitori PDE5 (sidenafil
Inrosirea fetei Insuficienta sau agenti similari)
Vertij, fatigabilitate cardiaca
Greata TA scazuta
Hipotensiune
Ulceratii orale, anale,
ganstrointestinale
  Ranolazina
◦ -inhibitor selectiv la canalelor lente de calciu cu
efect antiischemic si proprietati metabolice

Clasa Efecte Contraindicatii: Interactiuni: Precautii:

medicamentosa: secundare:
Ranolazina Vertij Ciroza hepatica Substraturi CYP450
Constipatie (digoxina, simvastatina,
ciclosporina)
Greata
QT lung Medicamente care produc
QT lung
 Trimetazidina
◦ -modulator metabolic cu efect antianginos
Clasa Efacte secundare: Contraindicatii: Interactiuni Precautii:
medicamentoasa: medicamentoase:

Trimetazidina Disconfort gastric Alergii Neraportate Insuficienta renala

Greata Boala Parkinson moderata
Cefalee Tremuraturi si
Vertij tulburari de miscare Batrani
Insuficienta renala
severa

Alopurinol
◦ -inhibitor de xantin oxidaza, reduce acidul uric si are efect
antianginos (600 mg/zi)
Alopurinol Eritem Hipersenzitivitate Mercaptopurina/ Insuficienta renara
Disconfort gastric Azatiopirina severa
Tratamentul antiagregant plachetar
-reduce agregarea plachetara si previne
formarea trombilor intracoronarieni
-Prima electie – aspirina in doza mica (75-150
mg/zi)
-Prasugrel, clopidohggrel – la cei cu SCA
-Scad valorile LDL colesterolului si
cresc valoarile HDL
colesterolului
-Efect stabilizator al plăcii
coronariene
-Efect antiinflamator
-Rol demonstrat in preventia
evenimentelor CV  Tinta terapeutica
◦ LDL-colesterol sub 70 mg/dl
sau reducere de peste 50%
Efectele adverse: hepatice, ◦ Prima electie – statine in
monoterapie
tulburari digestive, musculare
◦Sortis (Atorvastatin) 20, 40, 80 mg
◦Crestor (Rosuvastatin) 5, 10, 20 mg
 Duce la reducerea evenimentelor CV la grupe
specifice de pacienti
-Hipertensivi
-Cu disfunctie VS (FE;40%)
-Diabet sau boala renala cronica

Inhibitori ai ECA AGT II sau inhibitori ai

receptorilor de AGT II
 Medicamentos Revascularizare

Nitrati
Beta-blocanti
PTCA Chirurgical
Antagonisti de Ca
Antiagregantii
Statine
IECA
1. Metoda standarda: dilatare cu balon-cateter
2. Implantare de stent
- corectarea lumenului coronarian in caz de PTCA ineficient
- scaderea frecventei necesitaii unor reinterventii