Medicatia psihiatrica:

ATC, SSRI, IMAO

si Neurolepticele

Diana Pancu, MD Sorana Truta, MD

Bellevue-NYU UPU-SMURD,Tirgu Mures
Medical Center
 Antidepresivele triciclice:
Mecanism de actiune
• Blocheaza recaptarea norepinefrinei si
serotoninei
– Intre minute si ore
• Alte mecanisme trebuie sa fie implicate
– Efectele se remarca in saptamini
– Modificari in rata de descarcare a
neuronilor centrali?
 Antidepresivele triciclice:
Efecte secundare
• Anticolinergic (cu toxindromul asociat)
• Blocarea canalelor de Na
(hipotensiune, modificari ECG )
• Blocaj - adrenergic(hipotensiune)
• Antihistaminic (sedare)
• GABA antagonist (convulsii)
 Supradozarea ATC:
Efecte clinice majore
• Depresia SNC (profunda), convulsii
• Toxicitate anticolinergica (moderata)
• Toxicitate cardiaca
– Hipotensiune (scaderea contractilitatii,
alpha blocare)
– Tahicardie (efect antimuscarinic; tahicardie
reflexa datorita efectelor  blocante)
– Modificari ECG
 POTENTIALUL DE ACTIUNE SI ECG-UL
Normal Efectele ATC
Ca++ si K+ Ca++ si K+

Na+ Na+
K+ K+
Contributiile blocului de ramura la
ECG: D I
Normal ATC

BRS

BRD

ECG
Contributiile blocului de ramura la
ECG: aVR
Normal ATC

BRS

BRD

ECG
 Antidepresivele triciclice:
Rezumatul modificarilor ECG
• Largirea QRS
– Normal pina la 120 msec, dar fiti atenti la orice
QRS > 100 msec in conditiile unei posibile
supradoze de ATC
• Prelungirea QT
• Devierea la dreapta a deflexiunii terminale
(Niemann and Bessen, Am J Cardiol 1985)
– S in derivatiile I si L
– R in derivatia aVR
Electrocardiograma in ATC
 ATC si ECG-ul
(Boehnert and Lovejoy, NEJM 313, 1985)

• Durata QRS sub100 msec

– Fara convulsii, fara aritmii
• Durata QRS peste100 msec
– 30% risc de convulsii
• Durata QRS peste 160 msec
– 50% risc de aritmii ventriculare
• Durata QRS este un parametru mai bun in
predictia toxicitatii decit nivelele de TCA
 Antidepresivele triciclice:
Tratament
• ABC
– Intubatie daca este necesar, oxigen
– Hipotensiune: NS, daca este nevoie de
vasopresoare luati in considerare Swan-Ganz
– Tratati convulsiile cu benzodiazepine
• Decontaminare: carbune activ, spalatura OG
• Alcalinizarea cu bicarbonat de sodiu
– 1-2 mEq/kg bolus, apoi infuzia a 132-150 mEq/L
pina la 200 cc/h (adulti), 2x mentinerea(copii)
– Obiectivul pH 7.50-7.55
 Antidepresivele triciclice:
Efectul bicarbonatului de sodiu
• Sodiul hiperton
– o concentratie crescuta de sodiu poate invinge
blocada canalelor de sodiu
• Alcalinizarea
– Cresterea pH-lui seric disociaza ATC de celule
– Acest efect se observa daca alcalinizarea se
obtine fie prin hiperventilatie, fie prin
administrearea de bicarbonat de sodiu
• IMBUNATATESTE FUNCTIA CARDIACA
– Ingustarea ORS, creste TA
Antidepresivele triciclice:
ECG inainte de tratament
 Antidepresivele triciclice:
ECG dupa bicarbonat de sodiu
 Antidepresivele triciclice:
Contraindicatii terapeutice
• Fizostigmina
– Deteriorare catastrofala la unii pacienti cu
ATC dupa administrarea de fizostigmina
• Flumazenil
– Atentie poate precipita convulsiile!
• Antiaritmicele clasa IA si IC
– Pot accentua efectul cardiotoxic
 ATC:Criterii de decizie
Deteriorarea se produce de obicei rapid
(6h)
– Asimptomatic sau cu tahicardie sinusala
dupa 6h => ingestie nontoxica
– Status mental alterat, modificari QRS,
convulsii, hipotensiune dupa 6h
=> internare in TI
 Antidepresivele triciclice:
Rezumat
• Actioneaza prin alterarea biochimiei creierului
• Modul de prezentare in caz de supradoza:
sedat, cu sindrom anticolinergic, compromis
hemodinamic, cu modificari ECG
• ECG-ul este CEL MAI IMPORTANT test
• Bicarbonatul este sigur si eficient in terapie
• Evitati Fizostigmina, Flumazemil, IA si IC
Inhibitorii selectivi ai recaptarii
serotoninei (ISRS)
• Mult mai selectivi pentru serotonina decit
ATC mai vechi
• Fluoxetin (Prozac), Paroxetine (Paxil),
Sertraline (Zoloft)
• Profil mult mai bun al efectelor secundare
• Prezentare generala:
– greata, voma, letargie, sedare
• Rar se prezinta cu sindrom serotoninic
 Sindromul serotoninic
Serotonin +
– debut: minute,ore
– Cauze: meperidina, IMAO, cocaina, MDMA
– Prezentare:
• Status mental alterat, voma, diaree,
hipertermie, tahicardie, hipertensiune, flush,
rigiditate musculara , diaforeza
– Tratament: sedare, racire, cyproheptadine
 Noii ISRS: Efecte specifice
• Citalopram (Celexa)
– Convulsii
– Prelungirea QRS (intirziiat 12-24h)
• Venlafaxine (Effexor)
– Hipertensiune
– Convulsii
 Antidepresivele atipice
• Trazodone, Nefazodone
– Priapism
• Amoxapine
– Convulsii
• Buproprion
– Convulsii
 ISRS:
Management/Decizii
• Tratament suportiv
• Decontaminare cu carbune activ
• ECG
• Tratamentul sindromului serotoninic
– Benzodiazepine, racire, posibil cyproheptadine si
paralizie
• Decizii
– Internati : pacientii letargici, citalopram,venlafaxine
– externati ceilalti
 ISRS: Sevrajul
• Disforie, simptome generale ce apar la
pacientii care intrerup brusc tratamentul
cu ISRS
• Observate cel mai frecvent in cazul
agentilor fara metaboliti activi
• Raspunde bine la reinstituirea trata-
mentului cu medicamentul respectiv
INHIBITORII DE MONOAMIN
OXIDAZA (IMAO)
• Monoamin Oxidaza: enzima localizata
in neuronii adrenergici si serotoninergici
• Descompune aminele biogene
• Inhibarea acestor enzime conduce la
nivele crescute de neurotransmitatori in
fiecare neuron
Interactiunile IMAO
• Simpatomimeticele cu
actiune indirecta pot cauza descarcari masive
de catecolamine
• Exemple
– Mincare: brinza, vin (tiramina)
– Droguri: amphetaminele
– Medicamente: demerol, dextromethorphan
• Tratament
– Sedare, racire, controlul TA
 Supradozarea IMAO
• Tratati hipotensiunea cu fluide si, daca este
necesar cu vasopresoare cu ACTIUNE
DIRECTA (norepinephrine, neosynephrine)
– Agentii care actioneaza indirect (ex. dopamine)
pot
• Sa actioneze prea bine (interactiune cu IMAO)
• Sa nu aiba nici un efect (daca catecolaminele
presinaptice sunt depletionate)
• Toxicitatea intirziiata este frecventa
(toti trebuie internati)
 Neurolepticele
• Utilizate ca “tranchilizante majore”,
pentru tratamentul psihozelor si pentru
greturi si varsaturi
• Mecanisme de actiune: blocheaza
receptorii pentru dopamine (D2) si
serotonina (5-HT2A)
• De asemenea: antimuscarinic, 
blocare
 Neurolepticele: efecte
adverse
• distonie acuta
• Sindrom neuroleptic malign
• Antipsihoticele noi (clozapine,
olanzapine) au mai putine efecte
adverse
 Neurolepticele: supradoza
• SNC sedare/coma
– Tratament suportiv
• Hipotensiune (datorata  blocarii)
– NS, vasopresoare cu actiune directa
(norepinephrine, neosynephrine)
• Scad pragul pentru convulsii
• Cardiotoxicitatea
– Poate fi observate prelungirea QT
– Thioridazine si Mesoridazine pot actiona ca si ATC
 Neuroleptice: Tratament
• Naloxone
• Carbune 1g/kg, lavaj gastric
• Aritmii ventriculare
– Folositi antiaritmice clasa I B (lidocaine)
– Evitati antiaritmicele clasa I A (quinidine,
procainamide, disopyramide)
• Convulsii
– Benzodiazepine, fenobarbital, fenitoina
 Neuroleptice: Decizii
• Se interneaza cei cu:
– Status mental alterat
– cardiotoxicitate
– convulsii
• Se externeaza
– Pacientii asimptomatici dupa o perioada de
observatie
 Sindromul Neuroleptic Malign
• NMS • Hipertermie Maligna
– debut: 3-9 zile – Debut : minute-ore
– Cauze: blocada – Cauze: Succinilcolina,
dopaminergica datorata
neurolepticelor
anestezicele volatile la
– Simptome: status mental
pacientii predispusi
alterat, hipertermie, – Simptome: rigiditate
instabilitate autonomica, musculara, hipertermie
rigiditate musculara – Tratament: Dantrolene
– Tratament:
(inhiba eliberarea Ca din
Bromocriptina,
Amnantadina, RS), benzodiazepine, racire
benzodiazepine, racire, externa
Dantrolene?
 Intoxicatia cu Litiu
• Cauze de toxicitate
– Supradozarea acuta sau cronica sau
reducerea clearence-ului drogului
• Mod de prezentare
– Tremor, poliurie, rash
 Litiu: Simptomele ingestiei
acute
• Gastro-intestinal: greata, voma, diaree,
dureri abdominale
• Cardiac: hipotensiune, tulburari de
conducere
• Renal: diabet insipid nefrogenic,
insuficienta renala
 Intoxicatia cu litiu: Simptome
• Neurologic
– Intoxicatia cronica cronica
• Pierderea memoriei, scaderea
capacitatii de concentrare
– Intoxicatia acuta
• fasciculatii, ataxie, dizartrie, tremor,
convulsii, coma
• Endocrin
– hipotiroidism
 Tratament
• Carbune activ (coingestie)
• Lavaj gastric
• Convulsii: benzodiazepine, fenobarbital
• Deficit de sodiu si apa: hidratare cu
clorura de sodiu 0,9%
Litiu:
Indicatiile dializei
• nivel > 4 meq/L in intoxicatia acuta si 2,5 meq/L
in intoxicatia cronica
• Insuficienta renala
• Incapacitatea de a tolera repletia de Na si
rehidratarea
• Nivel in crestere
• Simptome cardiace, neurologice
• Preparate cu eliberare sustinuta
• nivel 1.5-3.5, fara nici o imbunatatire a nivelului
timp de 6 ore
Litiu:
Decizii
• Intoxicatia acuta
– Internati
• Nivel >1.5 meq/L si siptome prezente
• Preparate retard
– Externati
• Asimptomatici timp de 6 ore
• Intoxicatia cronica
– Simptome moderate: hidratare 4-6 ore,
externati daca concentratia < 1.5 meq/L
 Medicatia psihiatrica:
Rezumat
• Antidepresivele triciclice (ATC)
– Pot fi obnubilatii si hipotensivi cu modificari
ECG
– Tratament suportiv si cu NaHCO3
– De evitat Fizostigmina, Flumazemilul si IA/IC
• Inhibitorii selectivi ai recaptarii serotoninei
– Frecvent se prezinta numai cu sedare
– Considerati sindromul serotoninic, efectele
individuale ale drogurilor
 Medicatia psihiatrica:
Rezumat
• Inhibitorii de monoamin oxidaza (IMAO)
– Supradozarea se poate prezenta cu
toxicitate intirziiata
– Intotdeauna luati in considerare
interactiunile cu alte medicamente
• Neurolepticele
– Frecvent se prezinta cu sedare
– Tineti minte efectele individuale ale
drogurilor