STATUS ASMATICO

Dra Varela
MIEMBRO DEL COMITÉ TBC DE LA SPN Y CONSULTOR TBC MDR MINSA
¿Q.ué es una crisis asmática?
 • EXACERBACIÓN AGUDA DEL ASMA.
• CRISIS ASMÁTICA.
• CRISIS DE BRONCOESPASMO.
• SINDROME OBSTRUCTIVO BRONQUIAL.
• DESCOMPENSACIÓN ASMÁTICA.

LEVE MODERADA SEVERA Y CASI FATAL

STATUS

AMBULATORIO - EMG OBSERVACIÓN UCI

EMG UCI
SEVERIDAD DE LA CRISIS ASMATICA
 SEVERIDAD DE LA CRISIS ASMÁTICA
Pai o
iiniiinente^^
Músculos
Movinn^»
accesorios y
paradój íco^k
retracción
toracoabdonS
suprae sternal
Sibilancias Moderadas, a Habitualmente Ausencia de
menudo solo al fuertes sibilancias
final ele
espiración
Frecuencia <100 Bradie ardía
cardiac a-min
Guias de límites normales! e frecuencia cardiaca
en niños:
Lactantes Pre < lóO/min.
escola res l -l anos m 2- < 120/min.
Escolares 8 años ^ Puede < 110 mili.
Pulso Ausente <10 estar ^ A menudo Su ausencia
paradójico mmHg presente 10-2Ó presente sugiere fauá
nimHe > 25 mmHg musculaj^
|Gdultos) ^«10
mmHe
SEVERIDAD DE LA CRISIS ASMATICA
 Factores de riesgo para Crisis
Asmática severa o Status
• Antecedentes de asma persistente severa , aguda severa, status o casi
fatal.
• Intubación traqueal previa.
• Estancia previa en UCI por asma.
• >2 hospitalizaciones por asma previas.
• >3 admisiones a servicio de emergencia /año.
• Acudir a servicio de emergencia por asma los últimos 30 días.
• Uso de >2 canister de p2 agonistas de acción rápida y corta los últimos 30
días.
• Uso de >3 medicaciones antiasmáticas para mantenimiento del asma.
• Uso de Corticoide sistémico recientemente o más de tres cursos-año o
abandono brusco de medicación antiinflamatoria.
• Comorbilidades: Infecciones respiratorias, Bronquiectasias, Tabaco,
Cardiopatías, Obesidad, etc.
 Factores de riesgo para Crisis
Asmática severa o Status
• Polimorfismo genético: receptores B2 con poca respuesta a los
broncodilatadores, aumento de la expresión de sustancias pro
inflamatorias y disminución de mediadores reguladores o
antiinflamatorios.
• Resistencia a la acción antiinflamatoria de los corticoides
«asma refractaria o de difícil manejo», por alteración de la
actividad de receptores nucleares.
• Paciente con antecedentes psiquiátricos o de mala adherencia
al tratamiento del asma.
• Usuario de drogas ilícitas.
• Paciente con pruebas funcionales respiratorias «inestables»
(variabilidad del VEF1 o PEF>40% o Brittle Asma) o respuesta
exagerada a SABAs.
• Fenotipos: Neutrofilica de la mucosa respiratoria.
 Importancia del Tratamiento Temprano de
las Exacerbaciones Agudas del Asma

El tratamiento temprano es vital en el manejo de un

episodio agudo.
De manera óptima, el tratamiento es iniciado antes de que
el paciente llegue al hospital.
Las metas de tratamiento incluyen:

• Oxigenación arterial.
• Alivio de la obstrucción de las vías aéreas.
• Reducción de la inflamación.
• Prevención de las recaídas.

National Asma Education and Prevention Program Expert P^^I Report 3: Guidelines for the Diagnosis and Management of

2007. 2. Rodrigo GJ, et al. Chest.

Asma,

2004;125:1081-1102.
 Tras localizar el área de pulso, se toma una
muestra de sangre de la arteria

vr --i:■

\■H *—- _
IP da f’ao lento 1AA//KJ/
Ilampo do AnA1 1 a 1 ft;
a 22 Nov Ob 4ft
Of« obtenida l Ipo de
muestra ArterI a I
lemperatura de pad Iente 37.2 'C A1
FIO2 45.0 % _ ,iO'
Corregido a 37.2 °C
*<P

BE-ECF + 3.4 mmoI/

BE-B + 3.9 L
SBC 27.9 mmol/
HCO3 28. 4 L
TCO2 29.8 mmol/
02Sat 96.2 L
02Ct 11. 1 mmol/
A 261.8 L
Aa002 177.0 mmoI/
a/A 0.3 l
PO2/FI 186.0
Hb 8.2
nCa++ 3.47
nMg++ 0.97
An,Gap 13, 1
Osm 286. mOsm/kg
 VALORACION GASOMETRICA

Estadio pH PCO2 PO2 Función

Pulmonar
(%)
 Tipos de Broncodilatadores
I B2 agonistas i Anticolinérgicos
Salbutamol Ipratropio
Corta acción
Terbutalina Oxitropio

Larga acción Salmeterol Tiotropio

Formoterol
Reserva Teofilina y Bambuterol oral
 Efectos adversos de los B2 agonistas
MÚSCULO METABÓLICO SNC
ESQUELÉTICO Hipokalemia Agitación
Tremor muscular Hiperglicemia Mareos
Calambres Hiperinsulinemia Ansiedad
Cefalea
APARATO RESPIRATORIO Insomnio
Broncoespasmo paradójico CARDIOVASCULAR
Toxicidad del propelente Palpitaciones
Tolerancia al broncodilatador Taquicardia
Pérdida de broncoprotección Prolongación QT
Hipoxemia Arritmia
 Efectos adversos de los Anticolinérgicos
LOCAL SISTEMICO
RESPIRATORIO Y DIGESTIVO Taquicardia
Boca seca y tos Arritmia
Infección del tracto Retención urinaria
respiratorio Enfermedad
superior Lengua prostática
amarga Náuseas y Constipación
vómitos
OCULAR Efectos anticolinérgicos
Glaucoma con sistémicos farmacológicamente
drogas nebulizadas predecibles, pero infrecuentes
 Reevaluación luego de 1 hora
Examen físico, FEP, saturación de O2, y otras pruebas según sean necesarias

Criterio de un Episodio Moderado Criterio de un Episodio Severo

•Flujo espiratorio pico de 60%-80% pronosticado/mejor valor •Historia de factores de riesgo de asma fatal
personal •Flujo espiratorio pico <60% pronosticado/mejor valor personal
•Examen físico: síntomas moderados, uso de músculos •Examen físico: síntomas severos en reposo, contracción
accesorios torácica
Tratamiento •No hay mejora luego del tratamiento inicial
•Oxígeno Tratamiento
•p2-agonista inhalado y anticolinérgico inhalado cada 60 minutos •Oxígeno
• Glucocorticosteroides orales •p2-agonistas inhalados y anticolinérgicos inhalados
•Continuar el tratamiento por 1-3 horas, siempre que haya mejoría • Glucocorticosteroides parenteral
•Magnesio intravenoso

Reevaluación luego de 1-2 horas

Adaptado de Global Strategy for Asma Management and Prevention. Revisada en el 2007. http://www.ginasthma.on
Recomendaciones de GINA para el Manejo de las Exacerbaciones del Asma en un
Entorno de Cuidado Agudo—Parte 2
Buena respuesta en 1-2 horas Respuesta incompleta en 1-2 Respuesta pobre en 1-2 horas
•Respuesta sostenida por 60 min luego del horas •Factores de riesgo de asma casi fatal
último tratamiento •Examen físico normal: Sin •Factores de riesgo de asma casi fatal •Examen físico: síntomas severos,
dolor •Flujo espiratorio pico 70% •Examen físico: signos leves a moderados modorra, confusión •Flujo espiratorio
•Saturación de O2 >90% (>95% en niños) •Flujo espiratorio pico <60% pico <30%
•Saturación de O2 no mejorada •PCO2 >45 mm Hg
•PO2 <60 mm Hg

Admisión en cuidado agudo Admisión en cuidado intensivo

•Oxígeno
•Oxígeno
• p2-agonista inhalado ± anticolinérgico
•p2-agonista inhalado + anticolinérgico •
• Glucocorticosteroide parenteral
Glucocorticosteroide intravenoso
•Magnesio intravenoso •Monitorizar el
•Considerar p2-agonista intravenoso
flujo espiratorio pico,
•Considerar teofilina intravenosa •Posible
Mejorado: Criterio para dar un saturación de O2, pulso intubación y ventilación mecánica
alta
•Flujo espiratorio pico >60% pronosticado/
mejor valor personal
•Medicación oral o inhalada sostenida Reevaluar a intervalos
Tratamiento en casa:
•Continuar con el p2-agonista inhalado Respuesta pobre (ver arriba)
•Considerar, en la mayoría de los casos,
•Admisión en cuidado intensivo
glucocorticosteroides orales
•Considerar el añadir una combinación de Respuesta incompleta en 6-12 hrs (ver arriba)
inhaladores •Considerar la admisión a cuidados intensivos si no hay mejora en
•Educación del paciente : 6-12 horas
•Tomar las medicinas correctamente
•Revisar el plan de acción
•Tener un seguimiento médico cercano
Mejoría

Adaptado de Global Strategy for Asma Management and Prevention. Revisada en el 2007. http://www.ginasthma.on
MEDICAMENTOS DE ALIVIO RAPIDO

BETA-DOS AGONISTAS DE ACCION CORTA:

•Salbutamol.
•Fenoterol.
ANTICOLINERGICOS:
•Bromuro de Ipatropio.
EPINEFRINA.
Salbutamol o Fenoterol en aerosol 100 mcgm/puff: 4
puff cada 10 minutos.

Salbutamol 0.5% nebulizado: 0.10 - 0.15 mg/Kg/ dosis.

•Mínimo: 1.25 mg (2-3 gotas)
•Máximo: 5 mg (10 gotas)

Fenoterol 0.5% nebulizado: 0.10 mg/Kg/dosis. •Máximo:

2.5 mg (10 gotas)

Am J Med 1995;
99:651 CHEST 1998;
113:593
Bromuro de Ipatropio:
•Rango: 20 - 80 ugm/dosis cada 10
minutos.
•Dosis mayores resultan en una
broncodilatación de mayor duración
pero no de mayor magnitud
•Presentaciones: B. Ipratropio: 20
ugm/puff
Am J Respir Crit Care Med 2000; 161:1862
 OXIGENO
• CBN O MASCARA , MANTENER
SAT O2 MAYOR 90%.
• EN NIÑOS SAT O2> 95%.
• GESTANTES Y PACIENTES CON
ANTECEDENTES DE ANGINA O
IMA MAYOR DE 92%
Am J Med 1995; 99:651
CHEST 1998; 113:593
 CORTICOTERAPIA INICIAL

Metilprednisolona: 1 - 2 mg/kg/dosis EV ó
4 mg/Kg/dosis IM.

Hidrocortisona: 8 - 10 mg/Kg/dosis EV ó IM

Dexametasona: 0.3 - 0.6 mg/Kg/dosis EV ó

 DOSIS DE MANTENIMIENTO DE
CORTICOTERAPIA

• METILPREDNISOLONA: 1-2
mg/Kg/dosis cada 6 horas EV
(Dosis máxima: 125 mg/dosis)
• HIDROCORTISONA: 4
mg/Kg/dosis cada 6 horas EV
(Dosis máxima: 250 mg/dosis)

• DEXAMETASONA: 0.15 mg/Kg/dosis cada 6 horas EV

(Dosis máxima: 4 mg/dosis)
 AMINOFILINA
DOSIS INICIAL: Pasar en 30 minutos.
6 mg/Kg (sin tto previo)
3 mg/Kg (con tto previo)
Luego 1 mg/Kg las primeras 12 horas. INFUSION
CONTINUA:
1 a 6 meses: 0.3-0.5 mg/Kg/hr > 6 meses: 0.6-1
mg/Kg/hr Rango terapéutico: 10-15 ugm/ml.
No es un potente broncodilatador.
Am J Med 1995; 99:651
CHEST 1998; 113:593
 ADRENALINA

■ Dilución: 1/1000
■ Dosis: 0.01 ml/Kg/dosis SC cada 20
minutos por una hora
■ Máximo: 0.3 ml/dosis
■ NO RESPONDEN A B2 AGONISTA.
■ TRANSTORNO SENSORIO.
■ NO TOLERAN TERAPIA INHALADA.
■ ADMINISTRADA POR TET.
■ EVITAR EN ANCIANOS O IMA
Am J Med 1995; 99:651
CHEST 1998; 113:593
 SULFATO DE MAGNESIO

• Sulfato de magnesio endovenoso (Compite

con el calcio en la musculatura de las vías
aéreas).
• Dosis única: 2 gr de infusión en 20 minutos
luego infusión con Dextrosa (12gr en 24 h).
• Niños pequeños: no ha sido estudiado.
VENTILACION NO INVASIVA
• EN PACIENTES CON FALLA RESPIRATORIA
AGUDA.

• VNI MEJORA LA VENTILACION ALVEOLAR,

ALIVIA LA DISNEA Y MEJORA LA FATIGA
MUSCULAR, OPTIMIZA EL INTERCAMBIO
GASEOSO, LIBERA ATELECTASIAS.

• SE RECOMIENDA LA MASCARA FACIAL.

• VNI POR UNA HORA Y EVALUAR

 ASMA CASI FATAL

Criterios Diagnósticos:
• No habla
• Somnoliento o confuso
• Agitación psicomotriz
• Bradicardia o inestabilidad hemodinámica.
• Cianosis.
• SaO2 < 90 %, PaO2 < 50, PaCO2>50.
• Arresto respiratorio o Cardiorespiratorio.
 ASMA CASI FATAL = TET Y VENTILACIÓN
MECANICA
Ventilatory parameters Settings
Mode
Minute ventilation Tjclal
volume Respiratory rate
Plateau pressure
Inspiratory flow rate
Inspiratory flow waveform
Expira tor v time PEEP '
FID:
Volu in e-c on trolled ve nti lat
ion <10 l/min
6—10 ml/Jcg ideal body weight
10-14 eye Je s/mi ti
<30 C111H2O
60-80 l/min De c e 1 e 1 at J 11 g
w LIveform A-> s 0 cmHiO
To an SaC>2 of >90%
ASMA CASI FATAL = TET Y VENTILACION
MECANICA
1. PACIENTES PEDIATRICOS - NO RPTA S/C.
2. PARO RESPIRATORIO INMINENTE
3. NO VENTILAN BIEN , ESTANDO EN VM CON SETEO
ADECUADO

INFUSIÓN DE B2 AGONISTAS
INFUSION EV DE TERBUTALINA 0.05-0.10ug /kg por
minuto
SALBUTAMOL (AMP 1ML =0.5 MG O 3ML=1,5 MG O 5
ML= 5 MG) BOLO INICIAL :4UG/KG .INFUSION 0.8-
2UG/MIN
EPINEFRINA (AMP 0.5 Y 1 MG) INFUSION: 0.01-
0.02UG/KG/MIN
 MANEJO DE COMORBILIDADES

ANTIBIÓTICOS.

ANTICOAGULANTES.

RETOS TERAPÉUTICOS: ASMA Y

CARDIOPATIAS, ASMA Y DIABETES.

ANTIHISTAMINICOS.

IMPORTANCIA DE LA FISIOTERAPIA
RESPIRATORIA PRECOZ.
 EN FASE DE ESTABILIZACIÓN

USO DE B2 DE ACCIÓN PROLONGADA

ASOCIADO A GCI.

USO DE BROMURO DE TIOTROPIO EN

ASMA EXACERBADA (En ensayo).

USO DE MONTELUKAST EN ASMA NO

CONTROLADA.

USO DE OMALIZUMAB EN ASMA

PERSISTENTE SEVERA.
 Prevenir síntomas y
Calmar síntomas Prevenir smt°mas ataques
Prevenir ataques Prevenir Remodelación