Dispoziţia

 Ton emoţional care influenţează profund punctul de vedere

şi percepţia de sine, a altora şi a mediului în general.
 Anormalităţile dispoziţiei se însoţesc de semne şi simptome
care afectează aproape toate domeniile de funcţionare.
Tulburările afective
 Condiţii frecvente, potenţial letale, dar foarte tratabile
 Includ:
 Tulburările depresive majore
 Tulburările bipolare (I şi II)
 Tulburarea distimică
 Tulburarea ciclotimă
 Epidemiologia tulburării depresive
majore şi a tulburării bipolare
Tulburare depresivă Tulburare bipolară I
majoră
Incidenţa (caz nou /an) 1/100 bărbaţi 1,2/100 bărbaţi
3/100 femei 1,8/100 femei
Prevalenţa (caz 2-3/100 bărbaţi 1/100 bărbaţi si femei
existent) 5-10/100 femei
Sex 2:1 femei / bărbați Distribuţie pe sexe identică

Vârsta 40 ani-vârsta medie bărbaţi şi 30 de ani vârsta medie

femei bărbaţi si femei
10% din cazuri > 60 ani;
5% <40 ani
Rasa Nu sunt diferenţe
 Epidemiologia tulburarii depresive
majore si a tulburarii bipolare
Tulburare depresivă Tulburare bipolară I
majoră
Socio-cultural Antecedente familiale de abuz de Antecedente familiale de
alcool/depresie/pierdere manie, boala bipolară
parentală înainte de 13 ani
Istoric familial Risc de 20-25%pentru rude
grad I, 50% din bolnavii
bipolari au un părinte cu
tulburare a dispoziţiei.
Copilul cu un părinte
bipolar are un risc de 25%
de a face boala.Copilul cu
ambii părinţi are risc de
50-75% de a face boala
Mood disorders: etiopathogenesis
 Genetic factors
 Disorders of cerebral neurotransmission
 Hypothalamic – pituitary axis disturbances
 Circadian rhythm disturbances
 Personality
 Life events in childhood
 Learned helplessness
 Cognitive distorsions
MOOD DISORDERS: GENETIC FACTORS
LINKAGE  Family studies: over 50% of monopolar
STUDIES depressives have a first degree relative
Chromosomes with an affective mood disorder, most
involved commonly monopolar depression
 90% of bipolars have a first degree relative
with an affective disorder, most commonly
X, 11, 18 bipolar disorder
MOOD DISORDERS: GENETIC FACTORS
LINKAGE  Twin studies:
STUDIES  Unipolar depression: concordance in
Chromosomes monozygotic twins 50%
involved  Bipolar disorder: concordance in
monozygotic twins 60 – 70%
X, 11, 18  Adoption Studies: confirm the
importance of genetic factors
 Neurobiology
 Monoamines
 Hypotalamic-pituitary-adrenal axis
 Sleep and circadian rhytms
Monoamines
 Several neurotransmitters are involved in regulating mood
 The effects of norepinephrine, serotonin, and dopamine
overlap in the central nervous system
 All 3 neurotransmitters are involved in mood, emotion, and
cognition
 Thus, depressive symptoms may result from dysregulation of
any or all of these neurotransmitter systems
Neurotransmiţătorii care sunt
implicaţi în fiziopatologia depresiei
Norepinefrina Serotonina

Anxietate
Energie Iritabilitate Impulsivitate
Interes
dispoziţie, emoţii,
funcţii cognitive Sex
Apetit
Motivaţie
Agresivitate

Instincte

Dopamina

Stahl SM. Essential Psychopharmacology: Neuroscientific Basis and Practical Applications. 2nd ed.
Cambridge, UK: Cambridge University Press; 2000:152.
Biochemical factors: monoamines
hypothesis
 Manic state:
 Excess of dopamine – hedonic behavior
 Excess of norepinephrine – high energy
 Depression:
 Low dopamine – anhedonia
 Low norephinephrine – deficits in attention and energy
 Low serotonin – depression, impulsivity
 Effect of antidepressants: receptor downregulation –
NORMALITY
Hypothalamic pituitary-adrenal axis
 Chronic stress results in hypersensitivity of HPA
axis and increasing secretion of cortizol
 Decreased release of thyroid stimulation
hormone, growth hormone, folicular
stimulating hormone, luteinic hormone and
testosterone
 Decreased imunitary functions
 Sleep and circadian rhytms
 There remains controversy over whether depression
causes sleep changes or vice versa.
 Sleep changes are trait markers and predict relapse in
remitted patients, thereby suggesting a pathogenetic
role for sleep in MDD.
 Depression affects circadian rhytms such that 24-h
secretion of cortisol, melatonin and thyroid stimulating
hormone is altered
 Environment and life events
 Depression often follows a major psychosocial stressor,
especially with the first or second depressive episode.
 Adverse childhood experience such as child abuse, loss
of a parent, innadequate social support are common
 Stress and trauma can affect biological systems of
interest in depression
 Cognitive distorsions
 Beck described the cognitive triad of depression:
 1. Self deprecation (discouragement)
 2. Negative interpretation of life
 3. Negative future expectations

 It cannot be established with certainty whether negative

thinking about the self, world and future precedes or is the
result of depression
Distorsions of thinking and vicious
circle of depression
Depression with
self deprecation

Ideas of Impaired attention

worthlessness and memory
confirming the self - Mental and motor
deprecation slowness

Reduced
Ideas of incapacity
functioning
Premorbid personality
 Personality disorders prone to depression:
 Anankastic PD
 Dependent PD
Depresia (episodul depresiv major)
- informaţii obţinute din istoric -
 Dispoziţie depresivă
 Anhedonie (incapacitatea de a simţi plăcere)
 Retragere socială
 Lipsa motivaţiei, toleranţă redusă la frustrare
 Semne vegetative:
 Pierderea libidoului
 Scădere în greutate şi anorexie
 Creştere în greutate şi hiperfagie
Depresia (episodul depresiv major)
- informaţii obţinute din istoric -
 Semne vegetative:
 Nivel scăzut al energiei, fatigabilitate
 Tulburări menstruale
 Treziri matinale – insomnie terminală – 75% din pacienţi –
insomnie sau hipersomnie
 Variaţie diurnă a dispoziţiei – simptome mai intense dimineaţa
 Constipaţie
 Uscăciunea gurii
 Cefalee
Depresia (episodul depresiv major)
- date obţinute din examinarea stării prezente -
 Aspectul şi comportamentul general
 Inhibiţie sau agitaţie psihomotorie
 Contact ocular deficitar, plâns spontan
 Afect – inhibat sau labil
 Dispoziţie – deprimată, iritată, frustrată
 Vorbire – spontaneitate redusă sau absentă, monosilabică,
pauze lungi, voce slabă, monotonă
Depresia (episodul depresiv major)
- date obţinute din examinarea stării prezente -
 Conţinutul gândirii –
 Ideaţia suicidară afectează 60% din pacienţii depresivi, 15%
încearcă să se sinucidă; ruminaţii obsesive; sentimente de lipsă
de speranţă, valoare, de vinovăţie, preocupări somatice,
halucinaţii şi deliruri congruente cu dispoziţia
 Cogniţie – dificultăţi de concentrare, hipomnezie
 Critica bolii şi judecata – modificate, cauza – distorsiuni
cognitive în sensul devalorizării personale
Depresia (episodul depresiv major)
- elemente asociate-
 Acuze somatice – pot masca depresia – cardiace, gastro –
intestinale, genito – urinare
 Delir de vinovăţie, sărăcie şi persecuţie meritată,
 Delir somatic şi delir nihilist (sfârşitul lumii)
Depresia: O afecţiune sistemică—
Manifestări emoţionale şi fizice
 Cefalee
 Dispoziţie depresivă
 Oboseală
 Anhedonie  Disgripnii
 Lipsă de speranţă  Ameţeli
 Dureri toracice
 Autodepreciere
 Dureri articulare
 Memorie afectată  Dureri de spate
 Acuze gastroenterale (greaţă,
 Dificultăţi prosexice
vărsături, constipaţie, diaree,
 Anxietate flatulenţă)
 Disfuncţii sexuale
 Gânduri negre
 Probleme menstruale

DSM-IV-TR. Washington, DC: American Psychiatric Association; 2000.

Kroenke K, et al. Arch Fam Med. 1994;3:774-779.
Depresia (episodul depresiv major)
- elemente cu specificitate de vârstă -
 Prepubertar – acuze somatice, agitaţie, tulburări anxioase,
fobii
 Adolescenţă – abuz de substanţe, comportament antisocial,
nelinişte, dificultăţi şcolare, sensibilitate crescută faţă de
rejecţie, igienă precară
 Vârstnici – deficite cognitive – hipomnezie, dezorientare,
confuzie, distractibilitate
 Pseudodemenţă
Mania (episodul maniacal)
- informaţii obţinute din istoric -

 Comportament dezordonat şi dezinhibat

 Cheltuie excesiv banii sau practică jocuri de noroc
 Hipersexualitate, promiscuitate
 Extinderea excesivă a activităţilor şi responsabilităţilor
 Toleranţă scăzută la frustrare, iritabilitate, izbucniri de
mânie
Mania (episodul maniacal)
- informaţii obţinute din istoric -

 Semne vegetative
 Libido crescut
 Scădere în greutate
 Insomnie (lipsa nevoii de somn)
 Energie excesivă
 Hiperfagie
Mania (episodul maniacal)
- date obţinute din examinarea stării mintale prezente-

 Prezentare şi comportament general

 Agitaţie psihomotorie, îmbrăcăminte colorată, machiaj excesiv,
combinaţii vestimentare bizare
 Distractiv, hiperexcitabilitate
 Stare afectivă - labilă
 Dispoziţie – euforică, expansivă, iritabilă, solicitantă, flirt
 Vorbirea – logoree, zgomotoasă, exagerată, poate deveni
incoerent
Mania (episodul maniacal)
- date obţinute din examinarea stării mintale prezente-

 Conţinutul gândirii
 Stimă de sine crescută, grandoare, egocentrism intens
 Deliruri, şi mai puţin intens halucinaţii (tematica congruentă
cu dispoziţia)
 Procesele de gândire
 Fugă de idei (până la incoerenţă), neologisme, asociaţii prin
asonanţă, tangenţialitate
 Critică şi judecată – extrem de deteriorate; adesea negarea
totală a bolii, incapacitatea de a lua decizii organizate sau
raţionale
Episodul mixt
criterii diagnostice

 episodul îndeplineşte simultan criteriile pentru

manie şi depresie
 durează cel puţin 7 zile
Tulburarea depresivă majoră
 Evoluţie clinică caracterizată prin unul sau mai multe
episoade depresive majore
 Fară istoric de episoade maniacale, mixte sau hipomaniacale
 Până la 15% din pacienţi mor prin suicid
 Poate fi asociată cu anumite condiţii medicale generale
cronice – 20 – 25% (diabet, infarct de miocard, neoplasme,
ictus)
Tulburarea depresivă majoră
 De 2 ori mai frecventă la femeile adolescente şi adulte
 Riscul pe durata vieţii – 10 – 25% pentru femei, 5 – 12%
pentru bărbaţi
 Poate debuta la orice vârstă, vârsta medie – jumătatea anilor
20
 Evoluţia – variabilă: episod izolat, agregări de episoade,
creşterea frecvenţei episoadelor cu înaintarea în vârstă
Tulburarea depresivă majoră
 50 – 60% din cei cu episod unic pot face un al doilea episod
 Cei cu 2 episoade au risc de 70% de a avea un al 3-lea episod
 Cei cu 3 episoade – risc de 90% pentru al 4 –lea
 Aproximativ 5 – 10% din pacienţii cu episod unic dezvoltă
ulterior un episod maniacal
Tulburarea depresivă majoră
 Este de 1,5 – 3 ori mai frecventă printre rudele biologice ale
persoanelor cu această tulburare decât în populaţia generală
 Urmează frecvent unui stressor psiho-social sever – divorţ,
deces
DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL
 Tristeţea normală
 Doliul
 Anxietatea şi panica
 Schizofrenia
 Tulb somatoformă
 Tulb legate de stress
DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL
AFECŢIUNI SOMATICE
 Boli neurologice – epilepsie, AVC, Parkinson, scleroza
multiplă
 Boli cardiovasculare
 Cancer
 Boli endocrine
DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL
 Rezerpina  Contraceptive orale
 Alfa-metildopa  Steroizi
 Sevraj amfetamine  Tamoxifene
 Betablocante  Cimetidină
 Fenobarbital  Acetazolamidă
Tulburarea bipolară I
 Element esenţial – evoluţia clinică: unul sau mai multe
episoade maniacale sau mixte + unul sau mai multe episoade
depresive majore
 Prevalenţa – 0,4 – 1,6%
 Evoluţie – recurentă: mai mult de 90% din cei cu episod
maniacal vor face şi alte episoade
 60 – 70% din episoadele maniacale survin înainte sau după
un episod depresiv major
Tulburarea bipolară I
 5 – 15% din indivizi au numeroase (4 sau mai multe) episoade
afective în cursul unui an – pattern “cu ciclare rapidă” –
prognostic mai sever
 Rudele biologice de gradul I ale indivizilor cu tulburare
bipolară I au procente crescute de tulburare bipolară I (4 –
24%) şi bipolară II (1 – 5%), tulburare depresivă majoră (4 –
24%)
Diagnostic diferenţial
 Condiţii medicale generale
- psihoza mixedematoasă
 Tulburări induse de substanţe
- cocaină, amfetamină, steroizi, propranolol
 Schizofrenia
 Doliul
 Tulburări de personalitate
Diagnostic diferenţial
 Tulburarea schizoafectivă
 Tulburarea de adaptare cu depresie
 Tulburările primare ale somnului
 Alte tulburări psihice
 anorexia şi bulimia nervosa
 tulburările somatoforme
 tulburările anxioase
Tulburarea bipolară II
 Evoluţie clinică – unul sau mai multe episoade depresive
majore + cel puţin un episod hipomaniacal
 Prevalenţă – aproximativ 0,5%
 60 – 70% din episoadele hipomaniacale survin imediat
înainte sau după un episod depresiv major
 15% din bolnavii depresivi se sinucid
 Un episod depresiv mediu netratat durează în jur de
10 luni
 Cel putin 75% din pacienţii afectaţi vor face un al
doilea episod depresiv, de obicei în primele 6 luni
după episodul iniţial.
 Numărul mediu de episoade depresive de pe
parcursul vieţii bolnavului este de 5
 Prognosticul în general este bun: 50% se remit, 30%
se remit parţial, 20% evoluează cronic
 20-30% din pacienţii distimici dezvoltă tulburare
depresivă majoră, tulburare bipolară II, sau
tulburare bipolară I
Evoluţie şi prognostic
Depresia
 15% dintre depresivi se sinucid

 recurenţa depresiei - 75%

 depresia durează aprox. 10 luni

 50% remisiune, 30% remisiune parţială, 20%

remisiune
completa
cronicizare 50%

cronicizare remis
partiala
30%
 Tulburările afective - evoluţie şi
prognostic
 1/3 din bolnavii cu tulburare ciclotimică dezvoltă
tulburare bipolară II
 Recurenţa episoadelor maniacale este de 45%
 Netratate, durează 3 pana la 6 luni, cu rata de recurenţă
mare ( în medie 10 recurenţe)
 80-90% din pacienţii maniacali fac şi un episod
depresiv complet
 Prognosticul este moderat: 15% din pacienţi se remit,
50-60% se remit parţial, la 1/3 persistă semne de
simptomatologie cronică şi de deteriorare socială.
Evoluţie şi prognostic
Mania
 recurenţa maniei – 45%

 mania durează 3 – 6 luni (recurență – 10

episoade)

 15% remisiune, 50 – 60% remisiune parţială,

25 – 30% cronicizare remisiune remis

completa partiala

cronicizare
Dintre toate aspectele
clinice şi psihosociale
asociate TAB,
preocuparea cea mai
mare o reprezintă
RISCUL SUICIDAR
Suicidul - factori predictori
 vârsta tânără la debut
 TAB 2
 mania indusă de antidepresive
 tentative suicidare în antecedentele personale
 suicid în antecedentele familiale
 fumatul
 obezitatea
 formele severe (în special depresive)
 alcoolism / droguri
Remisiunea simptomelor este poarta
către o recuperare susţinută
Remisiune
Recădere Recurenţă
Eutimia Recădere
Severitate

Răspuns
Simptome

Sindrom

Acut Continuare Menţinere

Tratament - faze (6 to 12 spt) (4 to 9 luni) (1 an)

Timp

Adapted from: Kupfer DJ. J Clin Psychiatry. 1991;52(suppl 5):28-34.

Alegerea tratamentului:
 Scopul este remisiunea
 Antidepresive care şi-au demonstrat eficacitatea
 Doze adecvate
 Asigură complianţa pacientului
 Ideal este să previi următorul episod

American Psychiatric Association. Practice Guideline for the Treatment of

Patients With Major Depression. 2nd ed. Washington, DC; 2000.
Tratamentul episodului depresiv
major
 Sunt tratabile la 70-80 % dintre bolnavi
 Se integrează farmacoterapia cu intervențiile
psihoterapeutice;
 Tratamentul farmacologic este aproape întotdeauna indicat
în tulburarea depresivă majoră si in tulburarea distimică
 Inhibitorii selectivi ai recaptării serotoninei (SSRI) au
devenit cei mai prescriși: agenți de prima linie în
tratamentul depresiei.
↓
 Efecte secundare – anxietate, tulburări
gastro-intestinale, cefalee, disfuncție sexuală schimbarea
medicației, a dozei sau asocierea Wellbutrin – bupropion
 Insomnia se poate trata cu benzodiazepine, Zolpidem,
Trazodona sau Mirtazapina (Remeron)
 Evoluţia antidepresivelor
Spectru larg Acţiune mai selectivă
Antidepresive moderne

1950s 1960s 1970s 1980s 1990s 2000+

Imipramine Clomipramine Maprotiline Fluoxetine Nefazodone Escitalopram

(1957) Nortriptyline Amoxapine Sertraline Mirtazapine Duloxetine
Amitriptyline Paroxetine
Desipramine Fluvoxamine Venlafaxine
Citalopram
Phenelzine
Isocarboxazid Bupropion
Tranylcypromine
 Efect
Efect asupra Efect asupra asupra Doza
Doza de
Antidepresiv tulburării tulburării de tulburării maximă
iniţiere
depresive panică de anxietate admisă
generalizată

Fluoxetina Da Da 10 mg 80 mg

Sertralina Da Da 25 mg 200 mg

Paroxetina Da Da Da 10 mg 60 mg

Citalopram Da Da 10 mg 60 mg

Escitalopram Da Da Da 5 mg 30 mg

Fluvoxamina Da Da 50 mg
 Principii de bază în tratamentul
depresiei
 - Discutarea cu pacientul a posibilităților terapeutice și/sau a
tratamentului nonfarmacologic;
 - Discutarea evoluției simptomatologiei sub tratament
 Prescrierea dozei de antidepresiv – cea mai mică doză eficientă
posibilă
 Pentru primul episod continuarea tratamentului cel puţin 4 – 6
luni după remiterea simptomelor
 Oprirea tratamentului – gradual – risc de apariţie a simptomelor
de discontinuare – se opreşte gradat, cu scăderea dozei în 4
săptămâni
Efecte secundare

SSRIs
 Gură uscată
 Greaţă  Diaree
 Cefalee  Fatigabilitate
 Nervozitate  Anxietate
 Sedare  Anorexie
 Insomnie  Disfuncţii sexuale
Psihoterapia
 Depresia uşoară – de elecţie

 Depresia moderată – alternativă

(+/- chimioterapie)

 Depresia majoră – tratament adjuvant

Tratamentul psihologic- episodul
depresiv
 Terapia cognitiva – corectarea distorsiunilor cronice ale
gandirii care conduc la depresie
 Terapia comportamentala - se bazeaza pe teoria invatarii,
este de scurta durata, tinteste comportamente specifice
 Terapia interpersonala - pune accentul pe problemele
interpersonale curente - tratament pe termen scurt
 Psihoterapia orientata psihanalitic - durata nedeterminata,
pentru intelegerea conflictelor si motivatiilor inconstiente;
 Psihoterapia suportiva - durata nedeterminata, scopul-
furnizarea sprijinului emotional. Indicata in criza acuta
(doliul)
 Terapia de grup - sprijin, interactiune personala, reintarirea
pozitiva
 Terapia familiala - cand depresia bolnavului perturba
stabilitatea familiei.
Obiectivele tratamentului
 reducerea severităţii şi a frecvenţei episoadelor
 restaurarea funcţionării şi a QoL
 reducerea riscului suicidar
 creşterea capacităţii pacienţilor de a-şi controla
tulburarea şi propria viaţă
 FARMACOTERAPIE PSIHOTERAPIE
(deseori cu multiple (sau alte forme
substanţe) suportive)

De cele mai multe ori tratamentul se face toată viaţa,

chiar dacă simptomele au dispărut !
Tratamentul maniei
Stabilizatori ai dispoziţiei

Neuroleptice
Tratamentul interepisodic
(de menţinere)

Stabilizatori ai dispoziţiei

Psihoterapie
Tratamentul biologic
 Litiul
aprobate de FDA pentru
 Divalproexul (Depakote)
faza maniacală a tulburării
 Olanzapina (Zyprexa) bipolare
 Carbamazepina

 Gabapentina (Neurontin)
tratamente promițătoare
 Lamotrigina (Lamictal) pentru bolnavii refractari sau
intoleranți la tratament
Tratamentul biologic

 Carbamazepina mai eficiente decât litiul în

 Divalproexul tratamentul maniei mixte sau dis-
 Acidul valproic forice, ciclarea rapidă și mania
psihotică sau comorbiditatea cu
(Depakine)
abuzul de substanțe
 Dincolo de eficacitate
 Efecte secundare
 importante având în vedere polipragmazia
 creştere ponderală (aproape toţi stabilizatorii şi neurolepticele)
 diabet (neuroleptice)
 simptome extrapiramidale (neuroleptice)
 dermatologice (carbamazepina, lamotrigina)
 disfuncţii sexuale (SSRIs, neuroleptice)
 interacţiuni medicamentoase (carbamazepina, lamotrigina)
 Episodul acut maniacal
 Necesită utilizarea ca adjuvante a medicamentelor
sedative potente si antipsihotice atipice/ clasice

 Bolnavii bipolari pot fi foarte sensibili la efectele

secundare ale antipsihoticelor tipice
 Antipsihoticele atipice (Zyprexa - 2,5- 10 mg/zi,
Risperidona 0,5-6 mg/zi, Quetiapina- Seroquel- 100
mg, doza la inițiere, titrată zilnic cu 100 mg în primele 4
zile apoi cu 200 mg/ zi până la 800 mg) sunt folosite ca
monoterapie pentru controlul simptomelor acute

 Haloperidolul- 2-10 mg/zi

 Algoritm de tratament în episodul
maniacal
 1) Episod maniacal “ de novo” sau hipomanie – nu există
diagnostic anterior de tulburare bipolară
Administram antipsihotic ( de ex: olanzapina,
quetiapina, antipsihotice convenționale).
 2) Hipomanie la un pacient care nu este sub tratament
normotimizant
Începem administrarea de Valproat (prima alegere)
sau Litiu sau Carbamazepina.
 3) Manie sau episoade mixte;
Începem administrarea normotimizantului sau
optimizăm doza și începem tratamentul antipsihotic.
Algoritm de tratament în episodul
maniacal
 4) Toti pacienții
Se scoate tratamentul antidepresiv.
Pasul 2 – Se asociază benzodiazepinele
De exp:
Lorazepam – până la 4 mg / zi sau Clonazepam până
la 2 mg / zi
Obiectivele psihoterapiei
 Obiectivul principal – reducerea afectării
funcţionale

 Obiectivele secundare:
 suport emoţional / familial
 educaţia pacientului
 ajută pacientul să se adapteze la o tulburare cronică
 învaţă pacientul să recunoască simptomele prodromale
 creşte capacitatea de adaptare a pacientului la
consecinţele psihosociale cauzate de tulburare