Complicaciones de las mallas

en cirugía para prolapso de

órganos pélvicos
Antecedentes
Prevalencia de prolapso de órganos pélvicos sintomático 2.9% con estudios
validados, pero incluso tan alta como 8% en estudios realizados mediante
encuestas
300,000 procedimientos al año se realizan en estados unidos para prolapso
Se estima que el riesgo durante toda la vida de una mujer de realizarse una
cirugía para trastornos del piso pélvico es del 11-19%. De estas 6-29% requerirán
una cirugía adicional por prolapso o iu recurrente, y hasta el 50% en las que se
han realizado al menos dos procedimientos
Alta tasa de falla y para mejorar los resultados mallas
 Antecedentes
Los injertos biológicos y las mallas sintéticas venían usándose en cx abdominal
desde los 70s
En el 2001 la FDA da el visto bueno a la primera malla diseñada para el
tratamiento del prolapso
En el 2004 mas de 100 dispositivos
2008 la FDA notifica los eventos adversos y da recomendaciones para mitigarlos
Posteriormente aumenta 5 veces el reporte de eventos adversos y en el 2011
nueva alerta
ACOG, la Sociedad Americana de Uroginecología AUGS y la Sociedad para
Urología y Urodinamia Femenina hacen eco de esta alerta
Antecedentes
Cochrane: el uso de mallas o injertos para la reparación de la apred anterior
reduce el riesgo de recurrencia del prolapso RR 3.5 2.5-3.96, pero tasas similares
de reintervención por prolapso y 10% de erosión
Barski, revisión sistemática: 2289 pacientes, por lo menos 12 m de seguimiento.
Tasa de complicaciones del 27, 20 y 40% en el compartimiento anterior,
posterior y apical, y que requieran alguna intervención quirúrgica 8% en el
anterior, 3.5% en el posterior y 13% combinado
Disminución de 2010-2012 de 70.000 a 30.000 mallas
Indicaciones
Síntomas: presión, protrusión, incomodidad, impacto en la función urinaria,
intestinal o sexual
ACOG y sociedad Americana de Uroginecología: discutir los potenciales riesgos
del uso de mallas con la paciente
Reservar para los individuos de alto riesgo en quienes el beneficio de la malla
justifique el riesgo, como individuos con prolapso recurrente (particularmente
del prolapso anterior), o en quienes las comorbilidades contraindican un
procedimiento mas largo e invasivo como la cirugía abierta o endoscópica
No aplica para cintas de incontinencia o sacrocolpopexia
Indicaciones
Contraindicaciones mallas
No son contraindicaciones absolutas
Histerectomía concomitante
Hipersenibilidad al material sintético de
la malla
Paciente joven
Actividad sexual, dolor pélvico crónico,
dispareunia
Experiencia del cirujano
Técnica quirúrgica
 Técnica quirúrgica
Se recomienda una técnica estandarizada y un
abordaje sistemático para minimizar las
complicaciones
Estrógenos - crema vaginal - dos a tres veces por
semana antes de la cirugía
Antibiótico profiláctico, vacear la vejiga
Hidrodisección con 20-80 ml de lidocaína 0.5% con
epinefrina 1:200.000
En la pared anterior incisión en u invertida o línea
media, en la posterior en línea media
 Técnica quirúrgica
Colporrafia: se diseca el epitelio vaginal de la muscularis de la
vagina, para la malla la incisión debe ser debajo de la
muscularis, para crear un flap vaginal grueso
Malla debe quedar lo suficientemente suelta para poner un
instrumento entre ella y los tejidos subyacentes. Flap libre de
tensión
Sutura monofilamento, no traspasar la mucosa al fijar la malla
 Indicaciones cinta para incontinencia
Incontinencia urinaria de esfuerzo que rechazan el tratamiento
conservador o este falla
Clínicamente sintomático, evidente al examen físico o urodinamica,
hipermovilidad uretral
Tasa de éxito 80%

Incontinencia urinaria oculta en el contexto de prolapso avanzado.

Coexisten 15-80%
31-80% test de incontinencia urinaria oculta positivo. 26% con test
negativo tendrán iue. Si no se les pone sling 72% iue, vs 30% a los que se
les pone. Si no se les pone 51% requerirán cirugía adicional para iue.
Complicaciones.
No es raro la aparición de
complicaciones.
Bill & col. ---» MAUDE database.
Exposición se define como malla
vaginal visualizada a través de epitelio.
Extrusión: de malla es el paso gradual
de la malla fuera de la estructura del
cuerpo o tejido.
Evidencia
110 Estudios que reportan eventos adversos asociados con aplicaciones de
malla vaginal en POP
Tasa de erosión del 10,3% .
Las tasas de exposición para los estudios de nivel 1 Del 5% al ​19% .

Una revisión más reciente de más de 1508 Procedimientos de reparación de

prolapso , reveló una tasa de reoperación del 3%.

En cirugía del compartimento anterior es mas frecuente la erosión.

Exposición-----Extrusión.
Otras Complicaciones:
CONTRACTURA VAGINAL

Contracción o reducción en el tamaño de la HEMORRAGIA.

malla vaginal o Implante que puede dar lugar a
prominencias de malla o estenosis dentro de HEMATOMAS.
la vagina. FISTULAS.
DISPAREUNIA Y DOLOR VAGINAL. MUERTE.
Una tasa global del 9,1% .
COMPLICACIONES
Estudio multicéntrico retrospectivo
◦ 43% erosión de la malla
◦ 35% dolor pélvico
◦ 30% dispareunia

Revisión retrospectiva
* 64% Dolor pélvico
* 62% Exposición malla
* 48% Dispareunia
COMPLICACIONES
SLINGS

◦ 1 -5% Reintervención
◦ 1.3% Retención urinaria
◦ 2.5% Erosión cinta
◦ 2% Dolor
CLASIFICACION
CATEGORIA
1 VAGINAL
2 VAGINAL
3 VAGINAL
4 TRACTO URINARIO
5 RECTO O INTESTINO
6 PIEL Y/O MUSCULO
7 COMPROMISO PACIENTE
NO SEPARACION EPITELIAL
EXPOSICION < 1CM
EXPOSICION < 1 CM
COMPROMISO, PERFORACION
COMPROMISO, PERFORACION
DOLOR
HEMATOMA, SISTEMICO
CLASIFICACION
DOLOR

INESPECIFICO

A ASINTOMATICO

B DOLOR AL TACTO VAGINAL

C DISPAREUNIA

D ACTIVIDAD FISICA

E DOLOR ESPONTANEO
CLASIFICACION
TIEMPO

1 INTRAOPERATORIO – 48H

2 48H – 2 MESES

3 2 MESES – 12 MESES

4 > 12 MESES
CLASIFICACION
SITIO

0 NO SITIO APLICABLE

1 VAGINAL: AREA SITIO DE SUTURA

2 VAGINAL: LEJOS DEL SITIO DE SUTURA

3 TRAYECTO TROCAR

4 OTRO SITIO (PIEL Y/O MUSCULO)

5 INTRABDOMINAL
MANEJO DE
COMPLICACIONES DE
MALLAS
Tratamiento
•Revisión de la literatura:
• 12 arts con complicaciones después de cintas para incontinencia
• 8 arts con complicaciones de mallas transvaginales para POP
• 3 arts con complicaciones post sacrocolpopexia

•Mayoría de autores para exposición de mallas:

• Manejo inicial con antibióticos y estrógenos locales
• En algunas series, hasta 60% de riesgo de falla de manejo conservador y requieren tto quirúrgico
CINTAS
•EROSIÓN/EXTRUSIÓN:

• Uretral:
• Excisión vía vaginal, con disección de la pseudocápsula, lavado antibiótico del tracto de la malla, reconstrucción uretral en 4 planos
• Ablación endoscópica con láser Holmio (puede evitar reconstrucción uretral)
• Resección transuretral con electrocauterio
CINTAS
•OBSTRUCCIÓN URINARIA

• Retención urinaria de más de 1 semana:

• Sospechar con síntomas de urgencia de
novo
• Aflojar o cortar la cinta
• No retardar, compresión prolongada de la uretra
puede causar cicatrización de la uretra media y
disfunción permanente
TÉCNICA DE EXCISIÓN DE CINTA PARA OBSTRUCCIÓN
MALLAS TV
•EROSIÓN/EXTRUSIÓN:

• Menos de 1 cm: manejo conservador con estrógenos locales, resultados mixtos en la literatura, debe
considerarse excisión con las fallas del tratamiento
• Debe considerarse infectada por exposición y es difícil de manejar sólo con antibióticos y estrógenos
• Excisión limitada bajo anestesia local
• Riesgos de lesión de órganos pélvicos, defectos vaginales grandes que requieran colgajos, dolor residual
MALLAS TV
•DISPAREUNIA O DOLOR PÉLVICO:

• Origen del dolor suele ser desconocida

• Infección subclínica, tensión excesiva de la malla, cicatrización excesiva e irritación nerviosa local o no relacionada con la malla
• Si se realiza excisión, la meta es retirar la mayor cantidad de malla
• La incisión vaginal puede ser en U, para mejorar acceso a paredes pélvicas
• Considerar reparo concurrente del prolapso en el mismo tiempo quirúrgico o seguimiento, decisión con
paciente
CARACTERÍSTICAS
•Revisión retrospectiva de 9 casos de complicaciones uretrales después de cintas medio-uretrales
•Entre 1999- 2012
•8 casos de erosión uretral y 1 de erosión del cuello vesical
•Síntomas: urgencia de novo 7/9, retención urinaria 4/9, uretritis 4/9, IVU recurrente 5/9,
recidiva de IUE 3/9, hematuria 1/9

•Resección de la malla:
• Por cistoscopia, pasan sutura monofilamento y la anclan a la malla para darle tensión, corte de la malla
visible con tijeras, no sutura, sonda por 7 días con antibiótico profiláctico
CONSERVADOR
•Menos de 3 mm
•Estrógeno vaginal
• 0,5 – 1 gr intravaginal cada noche por 2 semanas, seguido 3 veces por semana en adelante
• Seguimiento en 6-8 semanas

•Observación:
• Cada 3 meses por 1 año y luego cada 6-12 meses
• No resuelve, pero no tiende a progresar
QUIRURGICO
•Erosión > 3 mm, estrógenos contraindicados
•< 5 mm: excisión en consultorio bajo anestesia local, incluyendo bordes epiteliales y sutura con
poliglactina 2-0
•> 5 mm: en salas con anestesia:
• Hidrodisección, incisión medial o en U invertida, disección de la malla de tejidos subyacentes,
transección de la malla en la entrada del agujero obturador, disección no recomendada allí por
sangrado
• Cierre de mucosa con sutura absorbible, no se recomienda reparo del prolapso en el mismo tiempo
• Mecha y sonda por 12-24 horas
RECOMENDACIONES
oDisfunción del vaciamiento después de una cinta medio uretral es común y, si
está mejorando, puede recibir manejo expectante por 6 semanas, hasta RPM
<150 ml
oRetención urinaria (inhabilidad para vaciar la vejiga) o volúmenes bajos con
residuo post miccional alto, deben recibir manejo temprano (2 semanas)
oExposiciones asintomáticas de mallas microporosas monofilamento pueden
recibir manejo expectante
RECOMENDACIONES
oUn ensayo con estrógeno vaginal se puede dar para exposiciones pequeñas < 5
mm por 6-12 semanas
oSangrado vaginal persistente, leucorreas, o IVU recurrente, para examen físico y
evaluación de exposición de malla
oDolor pélvico y dispareunia, posiblemente relacionado con una malla no
expuesta, es complejo, y puede no responder a la resección de la malla. Debe
manejarse por un especialista en piso pélvico
oLa resección quirúrgica de la malla debe realizarse sólo si hay una indicación
terapéutica
RECOMENDACIONES
oErosión intravesical puede ser tratada:
o Excisión combinada con laparoscopia-cistoscopia o laparoscopia- vaginal

oDolor:
o Considerar infiltraciones de puntos gatillo y terapia de piso pelvico
o Si no hay mejoría considerar manejo quirúrgico bien planeado de acuerdo a síntomas

oDiscitis:
o Sospechar en dolor lumbar postquirúrgico
o Suelen ser complicaciones tardías
o Dx por RMN- TTO con AB, si hay absecso drenaje, resección de malla, debridamiento y reconstrucción
vertebral