ETIOPATOGENIA SEPSISULUI

FACTORI IMPLICAŢI ÎN PATOGENIA INFECŢIILOR SEVERE

anii “80-”90 după 1995

Agresiune Agresiune
microbiană microbiană
Agresiune + +
microbiană Răspuns RIS
inflamator +
sistemic Răspuns
(RIS) antiinflamator
 Agresiune microbiană

Poartă de intrare

Focar septic primar

Bacteriemie

...dar :

Metastaze septice 1. Afectări organe fără focare septice

2. Existenţa RIS ca o consecinţă a
agresiunii microbiene
 AGRESIUNE

CONFLICT LOCAL

CONFLICT GENERALIZAT
(REACTIE SISTEMICA)
 PACIENT CU SIRS

SEPSIS ? SIRS NONINFECŢIOS

(SIRS INFECŢIOS) +/-
INFECŢIE LOCALA ?

SIRS = sindrom de răspuns inflamator sistemic

SIRS = 2 (mai bine 3) dintre:
- febră sau hipotermie
-Tahicardie
- Tahipnee sau PaCO2< 32 mm Hg
- Leucocitoză sau leucopenie sau neutrofile nesegmentate > 10%

CAUZE SIRS NONINFECŢIOS

-efort fizic exagerat
- traumatisme, arsuri, insolaţie
-Pancreatite, vasculite
-Hipertermie malignă, AVC hemoragic
- Overdose.....................
 Agresiune microbiană + RIS

Definiţii (1991):
-SIRS
-Sepsis : SIRS + evidenţiere clinică/laborator a infecţiei
-Sepsis sever : sepsis + disfuncţia unui organ în pofida terapiei
de corectare a volemiei (inclusiv acidoza lactică)
-MODS : combinaţie de disfuncţii de organ

...dar:
1. Terapia antiinflamatorie a sepsisului a eşuat
2. Evidenţierea mediatorilor cu rol antiinflamator
în sepsis
1. Agresiune microbiană (focar septic)

2. RIS
3. RIS masiv sepsis sever/MODS

R antiinflamator
4. CARS persistenţa infecţiei, reinfecţii

5. Disonanţa imună

risc infecţios major

risc MODS
 ETIOLOGIA SEPSISULUI

BACTERII VIRUSURI

FUNGI PARAZIŢI
 ETIOLOGIA SEPSISULUI SEVER

GERMENI SUA, 2002 ISF (Europa),

2000
BGN aerobi 25% 42%
Enterobacterii 30%
Pseudomonas 8%
CGP 25% 34%
Stafilococi 19%
Enterococi 8%
Anaerobi 2% 2,5%
Fungi 3% 6%
Infecţii mixte 20% 14%
1. Etiologia diferă în funcţie de timp şi de zonă
2. În sistemele medicale vestice ponderea BGN şi CGP este apropiată
 ETIOLOGIA SEPSISULUI SEVER

1. Bacili Gram negativi 

2. Coci Gram pozitivi  : catetere venoase centrale,

toxicomanii, germeni mai frecvent rezistenţi la schemele
antibiotice uzuale

3. Fungi  : imunodeprimaţi +/- antibioterapii prelungite

 ETIOLOGIA SEPSISULUI - IMPORTANŢA

Orientarea demersului Agenţi etiologici de

diagnostic “acoperit”

Diferenţe patogenice
 ORIENTARE ETIOLOGICĂ (exemple)

Tip infecţie Focar septic Germeni

NOSOCOMIALĂ urinar Enterobacterii
Pseudomonas
respirator Pseudomonas
Acinetobacter
cateter central stafilococi
fungi
COMUNITARĂ cutanat CGP
digestiv Enterobacterii
Bacteroides
Enterococi
pulmonar S. pneumoniae
Myc, Chlamydia
virusuri
 ETIOLOGIA SEPSISULUI – IMPLICAŢII PATOGENICE

Bacili Gram negativi Coci Gram pozitivi

Stimuli RIS endotoxină acid teichoic, peptidoglican,

DNA bacterian
Latenţă RIS 1-5 ore 48-72 ore
Receptori: TLR* 4 TLR 2

... dar căile ulterioare sunt asemănătoare

TLR= toll-like receptor

PATOGENIA SEPSISULUI
 INFLAMAŢIA

Produşi de degradare
microbiană

complement
macrofag

TNF IL8 IL1

metabolism acid PAF E-selectină PMN limfocite

arahidonic
IFN 
IL2
PGI2, LT, TxA2 trombocite proteaze
radicali liberi de O
aderare endoteliu capilar
LEZARE ENDOTELIU CAPILAR
 INFLAMAŢIA

Lipopolizaharid BGN + proteină legare

CD14 TLR 4
Macrofag

Activare NF-kB

Sinteză citokine proinflamatorii

 CORELAŢIA INFLAMAŢIE - HEMOSTAZĂ

CITOKINE PROINFLAMATORII

 trombmodulina +
Activare PAI-1 TNF
Activ PMN
 coagulării Lezare endoteliu  fibrinoliza
Factor tisular
(monocite)
 Proteina C
“Expune” subendoteliu

STATUS PROTROMBOTIC
(microtromboze localizate/diseminate)
 PROTEINA C ACTIVATĂ

coagulare
 inflamatie fibrinoliză

Proteina C activată
 APORT REDUS DE O2 - ISCHEMIA TISULARĂ

Produşi de degradare microbiană

Stimulare iNOS?
Leziune endotelială prostaciclina Activare coagulare
Inhibare fibrinoliză
Hiperpermeabilitate capilară

Microtromboze
Hipovolemie Vasoplegie
regionale/CID
 TULBURĂRI ENDOCRINOMETABOLICE

1. “Paralizia metabolică” ( < 48 de ore)

– consum glucidic
2. Metabolism de stress
* consum energie, consum proteic  (GNG)
* insulinorezistenţă  hiperglicemie
* insuficienţă CSR funcţională (2/3-3/4 din pacienţii cu sepsis sever)

Normal: cortizol  inhibare NF-kB (antiinflamator)

Sepsis sever : cortizol  nu inhibă NF-kB   cortizol (blocaj
endogen al funcţiei cortizolului)
PROGRESIA SEPSISULUI – ROLUL INTERVENŢIEI
TERAPEUTICE
 SEPSIS

Remisia Progresie către

sepsisului sepsis sever/SDOM
 Remisia sepsisului

Mediatori proinflamatori

TNF IL1 ......

Terapie
precoce
şi
eficientă
sTNF- R IL1-ra IL4 IL10

Molecule antiinflamatorii
 Progresia sepsisului

Sepsis  Sepsis sever  MODS  deces

Infecţie

Hipoxie tisulară
Disfuncţii de Inflamaţie
organ
Afectare
endotelială Deces Hipercoagulare

Inflamaţie Inflamaţie

Status protrombotic

Esmon - Immunologist,1998
 Progresia sepsisului

Perpetuarea/amplificarea Apariţia disfuncţiilor de

mecanismelor patogenice organ
din sepsis
 Perpetuarea/amplificarea mecanismelor patogenice din sepsis

Persistenţa infecţiei: Suprainfecţii: Rolul antibioterapiei

•Control terapeutic “two-hit theory” Autoperpetuarea ciclului

insuficient inflamaţie-tromboze

•CARS, disonanţă imună

şi/sau
Imunosupresii preexistente
 “TWO-HIT THEORY”

Infecţie iniţială

Activare mecanisme proinflamatorii

Recuperare parţială (terapie adecvată)

ex. cateter venos central,

A doua infecţie
translocaţie intestinală...

Răspuns inflamator mult exacerbat

 DISFUNCŢII DE ORGAN - CUM ?

Deficit de
Aport scăzut O2 utilizare O2 Leziuni celulare
directe

Metabolism
Hipovolemie
mitocondrial
Microtromboze LOCAL SISTEMIC
afectat
Edem interstiţial
+ Focar septic Radicali
Anemie liberi oxigen
Boală de organ
+ preexistentă Enzime
Efecte adverse terapie
Efecte adverse lizozomale
(hemoragii, vasoconstricţie)
terapie
 DISFUNCŢII DE ORGAN – CARE ?

Cele definitorii de sepsis Intestin (translocaţie

sever/MODS germeni, endotoxine)
 MESAJE

1. Etiologie variată  acoperire corespunzătoare

2. Agresiunea microbiană nu este singura verigă importantă în

patogenia sepsisului  uneori antibioticoterapia insuficientă

3. Patogenie complexă (“sepsisul este mai mult decât inflamaţie”) 

terapie patogenică adresată mai multor mecanisme, unor “paşi”
obligatorii sau adecvată unui grup specific de pacienţi

4. Patologia preexistentă şi intervenţia medicală interferă semnificativ

în patogenia sepsisului
Intrebări
1. Care dintre următorarele grupe de microorganisme pot fi regăsite drept
agenţi etiologici ai sepsisului?
a. Bacili Gram negativi
b. Coci Gram pozitivi
c. Fungi
d. Toate acestea

2. Care dintre următoarele mecanisme de acţiune nu este atribuit proteinei C

activate?
a. Anticoagulant
b. Antiinflamator
c. Profibrinolitic
d. Eliberarea de radicali liberi de oxigen
3. Tabloul clinic al unui pacient cu TA=80/45 mm Hg, pvc=3 cm H2O,
SvO2=70% este compatibil cu:
a. Şoc hemoragic
b. Şoc septic
c. Şoc cardiogen
d. Hipotensiune ortostatică
PACIENTUL CU SEPSIS
 Factori favorizanţi pentru sepsis

•Imunodepresiile şi cauze locale favorizante de infecţii recidivante

•Spitalizare prelungită
•Medicină invazivă: manopere diagnostice, ventilaţie mecanică....
 PROFILAXIA SEPSIS LA PACIENT CU STARE CRITICĂ

1. Decontaminarea tubului digestiv

a) AB neresorbabil + antifungic topic orofaringian
b) + AB sistemic 3-5 zile
 a) reduce rata pneumonii nosocomiale +/- letalitatea (Nathens)
 b) ar reduce şi letalitatea
= problema inducerii/selectării rezistenţei la antibiotice

2. Cateter venos central impregnat cu antibiotice

= sulfadiazina argentică
 CONDUITA ÎN SEPSIS

SEPSIS

AFECŢIUNI
ETIOLOGIE
PREEXISTENTE

SEVERITATE
FOCARE
Orientare SEPTICE Dacă da,
etiologică
reechilibrare
Etiologie
Imagistică
certă
Scoruri de Teste
gravitate microbiologice
(risc deces) - +
Insuficienţe de organ Reevaluare în
Asanare
eşecuri
TERAPIA INFECŢIILOR SEVERE
 PACIENT FEBRIL: ESTE O INFECŢIE ?

NU POSIBIL DA

STARE CRITICĂ?

NU DA

FĂRĂ TERAPIE ANTIINFECŢIOASĂ

TERAPIE ANTIINFECŢIOASĂ
CONTINUĂ DEMERSUL DIAGNOSTIC
 Ce argumente avem sa afirmăm infecţia ?

PREZENŢA DE PUROI ÎN SITUSURI STERILE

PREZENŢA DE GERMENI/AG/ACIZI NUCLEICI IN
SITUSURI STERILE
CONCENTRAŢII MARI DE GERMENI ÎN ALTE SITUSURI
TESTE DE INFLAMAŢIE “STRICT SPECIFICE” -
PROCALCITONINA
 Dacă nu reuşim să elucidăm prezenţa/absenţa unei infecţii care
să necesite terapie etiologică, iar situaţia pacientului nu este
critică, este de preferat să tratăm ca şi cum aceasta ar exista ?

CONTRA PRO
•Risc efecte adverse inutil •Risc de a rata profilaxia
agravării sepsis/sepsis sever
•Risc dismicrobisme
•Standardizare terapie
•Cost/eficienţă 
•Extinderea rezistenţei la AB
Dar....
“ Omul se deosebeşte de alte animale
prin dorinţa de a lua medicamente!”

George Bernard Shaw

ACTORII IMPLICAŢI ÎN EVOLUŢIA INFECŢIEI SEVERE

Intervenţie medicală

Agent infecţios Pacient

FACTORI IMPLICAŢI ÎN PATOGENIA INFECŢIILOR SEVERE
( MONISM vs DUALISM)

anii “80-”90 după 1995

Agresiune Agresiune
microbiană microbiană
Agresiune + +
microbiană Răspuns RIS
inflamator +
sistemic Răspuns
(RIS) antiinflamator

AB AB + AI AB + AI +....
...+ COMPENSAREA DISFUNCŢIILOR DE ORGAN
 ELEMENTELE TERAPIEI SEPSISULUI

ETIOLOGICĂ

PATOGENICĂ

Inlăturarea stimulului de
declanşare/întreţinere a SIMPTOMATICĂ/
sepsisului SUPORTIVĂ

Blocarea
mecanismelor de Atenuarea
întreţinere/agravare manifestărilor
sepsis clinice/menţinerea
pacientului în viaţă
 ATITUDINEA INIŢIALĂ ÎN SEPSIS

Resuscitarea cardiorespiratorie (ABC)

-libertatea căilor aeriene
-Ventilaţie a.î. SaO2>90%
-Restabilirea volemiei

Bilanţ iniţial
-date clinice, laborator, imagistică
-Prelevări microbiologice

Control proces infecţios

- terapia antiinfecţioasă
- drenaj focare septice/îndepărtare corpi străini infectaţi
 ATITUDINEA ÎN SEPSIS (2)

Terapia sepsis sever

-corectarea acidozei dacă pH < 7,2
- corecţia insuficienţe de organ

Terapie patogenică
(pentru grupuri populaţionale selectate)

Terapie suportivă
-profilaxia ulcer de stress
-Nutriţie enterală precoce
-Profilaxie tromboze venoase profunde
TERAPIA PATOGENICĂ
 RESTABILIREA VOLEMIEI ŞI A APORTULUI DE OXIGEN
TISULAR

1. Cristaloizi sau coloizi ?

- primii 2 litri cristaloizi; caz sever – se poate începe cu coloizi
2. Ce coloizi se pot folosi?
- HES: dacă nu se depăşesc 1,5 litri/24 de ore – risc tulburări
hemostază redus
- albumina din a 2-a zi de tratament
- Derivaţi de gelatină
3. Indicaţia de transfuzie de masă eritrocitară ?
- Ht < 30% sau Hb< 10 g/dl pentru pacient cu BCI/ICC
 RESTABILIREA VOLEMIEI ŞI A
APORTULUI DE OXIGEN TISULAR (2)

ATITUDINE AGRESIVĂ DE CORECŢIE A VOLEMIEI/OXEMIEI

Monitorizare: TA, diureză + PVC, SvO2

Obiective: PAS > 90 mm Hg, PAM > 65 mm Hg, diureză > 30 ml/h
+ Ht > 30% (cu ajutor masă eritrocitară)
SvO2 < 70% (cu dobutamină)
PVC = 8-12 mm Hg (umplere +/- vasopresor)
 RESTABILIREA VOLEMIEI ŞI A
APORTULUI DE OXIGEN TISULAR (3)
Număr pacienţi trataţi pentru a preveni un deces (NTPD) = 6-8

60
50
40
30
standard
20 EDGT
10
0
decese in decese 28d decese 60d
spital

Rivers E – NEJM, 345: 1368-77

 CORTICOTERAPIA

> 1995
* iniţiere : după 24-48 ore
* Durata terapiei: Minim 7 zile
• doze: suprafiziologice
200-300 mg/zi (HHC)

Efecte benefice:
-reduce necesar amine vasopresoare
- reduce durata/intensitatea fazei fibroproliferative ARDS
- poate reduce letalitatea în anumite grupuri de pacienţi:
cei cu insuficienţă CSR intrainfecţioasă: NTPD = 10
 PROTEINA C ACTIVATĂ

coagulare
 inflamatie fibrinoliză

Proteina C activată
 REECHILIBRARE INFLAMAŢIE-HEMOSTAZĂ
PROTEINA C ACTIVATĂ

Reduce letalitatea:
- Sepsis sever: 24,7% vs 30,8% (placebo)
- pentru cazuri foarte severe: 30% vs 43%

NTPD=16 (8 pentru APACHE >25)

 CORECŢIA DEZECHILIBRULUI METABOLIC

Standard – insulină a.î. glicemie < 200 mg/dl

Agresiv – insulină a.î. glicemie < 110 mg/dl

NTPD = 29
 TERAPIA SUPORTIVĂ
INSUFICIENŢE DE ORGAN - CORD

NORADRENALINA: conservă circulaţia mezenterică (dopamina

determină ischemie splanhnică) – de preferat!
DOBUTAMINA – determină vasodilataţie (nocivă în sepsis)
VASOPRESINA: răspuns la doze mici: 0,04 U/min în şocul septic
(cazuri izolate tratate)
 TERAPIA SUPORTIVĂ
INSUFICIENŢĂ RESPIRATORIE

VENTILATIE PROTECTIVA : Tidal 6 ml/kgc vs 12 ml/kgc

- reducerea letalităţii cu 10% NTPD = 10
 TERAPIA SUPORTIVĂ

Nutriţie enterală precoce

Nutriţie imunomodulatoare
Profilaxie ulcer – maximă utilitate: tulburări hemostază, şoc, VM
prelungită
Profilaxie tromboză profundă
 MESAJE

1. Prognosticul vital al pacientului este determinat de

precocitatea/eficienta terapiei suportive si patogenice
2. Imunomodularea in sepsis ramane un deziderat greu de atins
3. Nu exista o terapie patogenica-minune in sepsis
4. Modificarile in terapia suportiva vizeaza mentinerea eficientei
cu limitarea efectelor adverse anterior descrise
CONTROLUL PROCESULUI SEPTIC
 METODE DE DIAGNOSTIC ETIOLOGIC
HEMOCULTURI
• de regulă 3 hemoculturi
• este recomandată recoltarea simultană a 2
(Llewelyn M – Intensive Care Med, 2001: S10-S32)

• ameliorarea ratei diagnostice este nulă peste 5 hemoculturi

(Carlet J - Inf Dis Clin North Am, 1999: 483-492)

• recoltare înainte de iniţierea terapiei antibiotice

CULTURI DIN FOCARE SEPTICE

•Culturi din orice focar abordabil, embolii septice, valve excizate...

•culturile din valva excizată sunt criteriu major diagnostic, dar
examenul direct pozitiv – nu
( Morris AJ et al – Clin Infect Dis, 2003: 697-704)
 METODE DE DIAGNOSTIC ETIOLOGIC

1. Serologii
- Coxiella burnetii, Bartonella spp.
- Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia spp, Legionella
pneumophila
- Brucella melitensis

2. Detectare de antigene fungice (în ser)

3. Amplificare genică
- PCR nespecific bacterian
- PCR specific: Coxiella, Bartonella
 HEMOCULTURA NEGATIVĂ - CAUZE

Terapie AB Deficienţe
anterioară prelevare probe

Deficienţe de Germeni dificil

prelucrare probe de cultivat

Medii de cultură Alte tehnici

Timp de supraveghere diagnostice
 HN – ROLUL ANTIBIOTERAPIEI ANTERIOARE
RECOLTĂRILOR

1. Rata hemoculturilor pozitive este mai redusă în timpul terapiei AB

2. Pacienţii cu HEMOCULTURI NEGATIVE au primit mai adesea

AB anterior diagnosticului
 RESURSE TERAPEUTICE

TERAPIA ASANARE FOCARE

ANTIINFECŢIOASĂ SEPTICE
 ASANARE FOCARE SEPTICE
Principii

1. Amploare minimă a intervenţiei (fără însă a risca o reintervenţie

în acest mod)
2. Intervenţia să fie precedată de stabilizare (cu excepţia
intervenţiilor cu acest rol)
3. Imagistica înlocuieşte intervenţiile “exploratorii”
 ASANARE FOCARE SEPTICE
Categorii de manopere

DRENAJ COLECŢII
PURULENTE

DEBRIDARE NECROZE

ÎNLĂTURARE CORPI
STRĂINI INFECTAŢI:
CATETER VENOS
CENTRAL, PROTEZE...

ALTE: STOMII...
 TERAPIA ANTIINFECŢIOASA

DEZIDERATE

SALVAREA
PACIENTULUI

COST/EFICIENŢĂ

REDUCEREA RATEI DE
SELECŢIE A SUŞELOR
REZISTENTE
 TERAPIA DE PRIMĂ INTENŢIE – IMPORTANŢA

Riscul terapiei inadecvate

N = 2000 – pacienţi internaţi în ATI

17,7
letalitate adecvat
42
inadecvat

0 10 20 30 40 50

RR = 2,37; 95% CI (1,83;3,08)

Kollef M – Chest, 1999, 462-475

 TERAPIA DE PRIMĂ INTENŢIE – IMPORTANŢA

Adaptarea terapiei nu corectează complet erorile terapiei iniţiale în

cazurile grave

N=113 pacienţi cu VAP

N’= 100 pacienţi cu etiologie demonstrată

inadecvat
supravietuire
decese
adecvat

0 10 20 30 40 50 60

Rello J – AJRCCM, 1997: 196

 TERAPIA DE PRIMĂ INTENŢIE – IMPORTANŢA

Importanţa adecvării terapiei demonstrată pentru diverse etiologii

(metaanaliza Bochud P, Glauser M – Intensive Care Med, 2001, S33-48)

N=427 74 P< 0.001

Candida 27

40 P=0.027
N=62 VRE 25 inadecvat
adecvat

49
N=1190 BGN 28 P<0.001

0 20 40 60 80 %
 ALEGEREA SCHEMEI INIŢIALE
PRINCIPII GENERALE

1. Principiul “puternic la început, apoi adaptează”

•Obligatoriu în cazurile severe

•Urmăreşte reducerea consumului de antibiotice pe ansamblul
duratei terapiei (atitudinea inversă determină de regulă creşterea
duratei terapiei/spitalizării)
•Pentru carbapeneme/FQ s-a constatat că utilizarea timp de 3 zile
nu s-a soldat pe termen mediu cu creşterea ponderii tulpinilor
rezistente la AB
 ALEGEREA SCHEMEI INIŢIALE
PRINCIPII GENERALE

2. Doza şi calea de administrare

-calea de administrare: parenterală de regulă, orală în switch
sau în cazuri mai puţin severe (dacă există toleranţă digestivă +
biodisponibilitate bună)
- subdozarea expune la selecţia de rezistenţe, supradozarea la
efecte toxice şi costuri excesive; orice dubiu impune consultarea
unui ghid terapeutic
 ALEGEREA SCHEMEI INIŢIALE
PRINCIPII GENERALE

3. Ritmul de administrare

 EFICIENŢEI  EFECTELOR ADVERSE

Nivel rezidual Nivel maxim

(Ctrough pentru unii) (prag toxicitate)

AB timp-dependente
 ORIENTARE ETIOLOGICĂ (exemple)

Tip infecţie Focar septic Germeni

NOSOCOMIALĂ urinar Enterobacterii
Pseudomonas
respirator Pseudomonas
Acinetobacter
cateter central stafilococi
fungi
COMUNITARĂ cutanat CGP
digestiv Enterobacterii
Bacteroides
Enterococi
pulmonar S. pneumoniae
Myc, Chlamydia
virusuri
 CONSIDERAŢII FARMACOLOGICE

Eliberare de produşi de degradare microbiană

Ucigaşii de microbi: “profesionişti” vs “terorişti”

Carbapeneme FQ
(moxifloxacina)
 SCHEME INIŢIALE DE TERAPIE

1. ANTI CGP-R (glicopeptide, linezolid) – primă intenţie doar în:

- infecţii severe legate de cateter venos central
- secţii cu pondere mare de infecţii cu MRSA
-Pondere ridicată VRE în secţie/azil - linezolid;
se întrerup dacă nu se confirmă prezenţa CGP

2. ANTIFUNGICELE – nu fac parte din schemele de terapie de

primă intenţie (nici în sepsis sever)
SCHEME INIŢIALE DE TERAPIE

Sepsis sever fără evidenţă de focar

BLAP + amikacină/tobramicină

+/-

Suspiciune VRE: linezolid

Suspiciune MRSA: vancomicină
 SCHEME INIŢIALE DE TERAPIE

ITRI comunitare

IC ID

Pneumococ, Mycoplasma,
Legionella, H.influenzae
Amoxiclav/Ceftriaxon/Cefotaximă IDEM +
+ macrolid (ciclină)
CTX şi/sau
sau
FQ respiratorie (moxifloxacină, antimycobacteriene
gati, gemi)

Suspiciune aspiraţie: + clindamicină (metronidazol)

Epidemie gripă : oseltamivir
 SCHEME INIŢIALE DE TERAPIE

Focar respirator - infecţie nosocomială

Precoce (<5 zile) Tardiv (>5 zile)

Infecţie comunitară + Ps. aeruginosa, alţi BGN,

Enterobacterii/Anaerobi floră orală SAMS +/- SAMR

C3G, AP-IBL, Ertapenem Carbapenem (BLAP) +

AG (FQ “clasică”)
sau
Indicaţii selective
FQ respirator iv linezolid/vanco
 SCHEME INIŢIALE DE TERAPIE

Focar intraabdominal

comunitar nosocomial
Enterobacterii, Bacteroides spp + Ps aeruginosa,
enterococ, SAMR
Severitate Severitate
medie mare

Ampi/Tic-IBL, ertapenem Imipenem, meropenem

Tazocilin
C2G + metronidazol
C4G (cipro) + metronidazol
FQ + metronidazol Aztreonam + metronidazol
 SCHEME INIŢIALE DE TERAPIE

Urosepsis

comunitar nosocomial

BGN AP-R de regulă BGN (inclusiv piocianic),

enterococ

Carbapenem, tazocilin,
C3G ciprofloxacină
FQ (levofloxacină) +
AG
 SCHEME INIŢIALE DE TERAPIE

Părţi moi
comunitar nosocomial

CGP aerobi/anaerobi + SAMR, piocianic

Muşcături – Pasteurella (frecvent la arsuri întinse)
Sever - Clostridii, BGN

Severitate Severitate
medie înaltă
BLAP + rifampicină
C1G (oxacilin) + metronidazol (teicoplanină)
(clidamicină + FQ)
 SCHEME INIŢIALE DE TERAPIE

Cateter venos central

IC ID, arsuri, nutriţie

parenterală

SAMR, SCgNMR + BGN, candida

Vanco/linezolid +
Vancomicină/linezolid
BLAP +/-
amfotericin B/fluconazol
 SCHEME INIŢIALE DE TERAPIE

Endocard

Valvă nativă Proteză valvulară

Streptococi, enterococi Stafilococi, streptococi

stafilococi

Ampi + AG Glicopeptid + AG
C3G/AP-IBL + AG
 SCHEME INIŢIALE DE TERAPIE

SNC

comunitar nosocomial

Meningococ, pneumococ
Stafilococi, piocianic
Situaţii: herpesvirus, anaerobi

Severitate Severitate
medie ridicată
Meropenem +
Ceftriaxonă +/- rifampicină vanco/linezolid/rifampicină

Abcese cerebrale: + metronidazol

Encefalită: + acyclovir iv
 SCHEME INIŢIALE DE TERAPIE

Neutropenic

Sepsis sever Alte situaţii

BGN aerobi, streptococ viridans (MDR)

Stafilococ, candida

BLAP +/- AG (obligatoriu

pentru asocierea cu P-IBL)
Amoxiclav + ciprofloxacin
Risc SAMR: glicopeptid

Amfotericin B dacă persistă febra > 3-5 zile

 ADAPTAREA TERAPIEI

1. EVOLUŢIE FAVORABILĂ – CALE ADMINISTRARE

Este posibilă schimbarea terapiei parenterale cu terapie orală ?

Premisa: alternativă terapeutică cu biodisponibilitate bună

REDUCEREA
DURATEI
SPITALIZĂRII RETICENŢE LA
SUPRAVEGHERE
A PACIENTULUI
 ADAPTAREA TERAPIEI

2. EVOLUŢIE FAVORABILĂ – DATE MICROBIOLOGICE

Glicopeptide, MSSA: oxacilin

linezolid Enterococ A-S: aminopeniciline

Ceftazidimă Ps aeruginosa Ticar-S: ticarcilină

Cefepima E. Coli cefotaximS: C3G

cefpiroma+AG Proteus A-S: Amoxicilină

Imipenem E. coli, B. fragilis: Amoxi-clav

Tazocin + cipro Enterobacter cloacae: Cefepim

 CGP

1. Administrarea antibioticelor de rezevă se întrerupe de îndată ce

se infirmă MRSA, ARE

Pneumococi
– 35-60% rezistenţă la penicilină; macrolide
-20-25% multirezistenţă
S. pyogenes
- zone în care 20-30% rezistenţă la macrolide
 TERAPIE ÎN RAPORT CU ETIOLOGIA
STREPTOCOCI

De regulă: sensibili la penicilina G (AP)

Cazuri particulare:
• fasceita necrozantă - penicillin G 8-16 MU/zi + clindamicin 2,7 g/zi
(rol antitoxic)
• SBHGA şi alergie la peniciline: C1/3G, clindamicină
• SBHGB şi alergie la peniciline: Ceftriaxonă, glicopeptid
• S pneumoniae PR: ceftriaxonă
•S pneumoniae MDR sau alergie la BL: moxifloxacin, glicopeptide,
telitromicină
 ENTEROCOCI

Asocierea bacteriemiei în mod frecvent cu:

•afecţiuni cronice intestinale  colonoscopie
• imunodepresii

De regulă: Ampicilină + AG
Rezistenţă/alergie la peniciline: Vancomicină
Rezistenţă la vancomicină: linezolid, dalfopristin/quinupristină
 STAFILOCOCI

SAMS: penicilina G 2 MU la 4 ore dacă este activă

oxacilin 1,5-2g la fiecare 4 ore iv (3g în caz focar SNC)
alergie la BL: cefazolin 2 g la fiecare 8 ore, clindamicină,
vancomicină 2 g/zi (4g/zi în focar SNC)

SAMR, SCNMR vancomicin + AG/rifampicină

linezolid în VAP, meningite
 BGN

Asociază adesea germeni anaerobi (focar intraabdominal, genital,

părţi moi)
Variabilitate mare a sensibilităţii la AB (ESBL, AmpC,
metaloproteinaze...rezistenţă la chinolone, AG, CTX...MDR)
 BGN

Infecţii SNC: ceftriaxonă, ceftazidim, cefepim, meropenem

Infecţii ORL: AP-IBL
Infecţii respiratorii: C3G+AG (C4g + tobra/amika dacă piocianic) sau
carbapenem

Endocard: C3/4G +/- AG (de regulă C3G suficient pentru germeni

HACEK)

Infecţii intraabdominale: carbapenemi, aztreonam + clindamicin,

P-IBL +/- AG, C3/4G + metronidazol

Infecţii urinare: FQ, C3/4, carbapenemi

 ANAEROBI

De regulă asociaţi cu germeni aerobi

Focare septice frecvente: intraabdominale, genitale
Evoluţie “bifazică” descrisă în infecţii intraabdominale : aerobi +
anaerobi  apoi abcese cu anaerobi
Probleme de rezistenţă: Bacteroides fragilis – la peniciline (cu excepţia
ureidopeniciline), clindamicină, chinolone

SOLUŢII:
Carbapenemi, Pip-Taz, Metronidazol > Ampi-Sulb, Tic-Clav, cefoxitin
 FUNGI

1. CANDIDA
• Tendinţe: scăderea sensibilităţii la fluconazol
• C. albicans: fluconazol echivalent amfo B şi mai puţin toxic
• C. non-albicans: de testat sensibilitatea şi de preferat amfoB,
caspofungin, voriconazol
2. ASPERGILLUS
• Voriconazol sau amfotericina B lipozomală sunt alternativele
optime, urmate de itraconazol
3. CRYPTOCOCCUS
* Amfo B, fluconazol la doze mari (800 mg/zi) +/- voriconazol
 EVALUAREA EFICIENŢEI TERAPIEI ANTIINFECŢIOASE

1. Apirexia – util, uşor de apreciat

• Neinterpretabil la cei fără febră iniţial (imunodeprimaţi...)
• Alte cauze: complicaţii ale terapiei (reacţii postmedicamentoase,
flebite...)
2. Hemoculturi – de regulă negative după 3-4 zile de terapie adecvată
3. Normalizare număr leucocite – atenţie la leucopenia BL/vanco
4. Teste de inflamaţie
• Specificitate variabilă
• Fibrinogen neinterpretabil în coagulopatii de consum
EVALUAREA EFICIENŢEI TERAPIEI ANTIINFECŢIOASE

10 VSH

8 fibrinogen

6 proteina C
reactiva
4 procalcitonina

0
1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 28
 MESAJE

1. Instituirea terapiei într-o situaţie clinică severă, în absenţa

datelor etiologice impune un proces de decizie medicală
rapid şi cât mai adaptat
2. Este dificil de ales schema iniţială, dar şi mai dificil este să
adaptezi terapia (mai ales în cazul evoluţiei nefavorabile)
3. Terapia antifungică şi a infecţiilor cu CGP multirezistenţi
are indicaţii selective bine codificate.
4. Submedicaţia ameninţă prognosticul pacientului,
supramedicaţia compromite terapia unor viitoare episoade
infecţioase (ale pacientului sau ale semenilor săi)
1. În cazul unui şoc septic prima măsură terapeutică constă în administrarea de :
a. A. Dobutamină.
B. Milrinonă
c. C. Soluţii cristaloizi
D. Noradrenalină

E. Glucocorticoizi

2 În cazul unui sepsis cu etiologie stafilococ meticilinorezistent principala opţiune în

schema de antibiotice este :
a. oxacilina
b. augmentin
c. cefalosporine de generaţia 3
d. eritromicină
e. vancomicină
3. La camera de gardă este adus un pacient de 65 de ani, febril, cu disurie, polakiurie, dureri
lombare. Din bilanţul iniţial nu trebuie să lipsească:
a. Urocultura
b. Examenul de spută
c. Idr la PPD
d. Hemocultura
e. Antigenul specific prostatic

4. La pacientul anterior descris s-a izolat din hemocultură E. coli. Ce terapie recomandaţi ?
a. Ampicilină + kanamicină
b. Ceftriaxonă + vancomicină
c. Cefotaxim + amikacină
d. Claritromicină + ciprofloxacină
e. Meropenem
5. La acelaşi pacient, cunoscut cu HTA, cu terapie inconstantă, TA=100/60 mm Hg. Ce
diagnostic de sindrom se poate susţine:
a. Şoc septic
b. Sepsis sever
c. MODS
d. CIVD
e. ARDS

6. Acest pacient are diabet zaharat insulinoindependent. Glicemia = 320 mg/dl (a jeun) şi
glicozuria=62 g/24 ore. Se recomandă:
a. Creşterea dozei de antidiabetice orale
b. Insulină lentă
c. Insulină rapidă 60U/24 ore
d. Dietă strictă
e. Insulină rapidă 25U/24 ore
7. Ce antibiotice se pot utiliza în priză unică zilnică în infecţii severe?
a. Cefotaxima
b. Cefepima
c. Ceftriaxona
d. Augmentin
e. Oxacilina
f. Aminoglicozide

8. Care dintre următoarele antibiotice poate fi utilizat în terapia unei infecţii cu Ps.
aeruginosa multirezistent:
a. Doxiciclină
b. Azitromicină
c. Daptomicină
d. Colistin
9. În care dintre următoarele situaţii este justificată utilizarea vancomicinei:
a. În asociere cu streptomicina pentru sepsis cu VRE
b. În sepsis enterococic la pacient alergic la penicilină
c. În asociere cu aminoglicozid pentru endocardită cu enterococ sensibil la
toate antibioticele testate
d. Eradicarea unei colonizări cu enterococ la pacient cu ventilaţie mecanică

10. Care categorie de antibiotice este utilizată de elecţie în terapia infecţiei cu

Klebsiella secretor de ESBL?
a. Cefalosporine 3
b. Cefalosporine 4
c. Piperacilină
d. Carbapenemi
11. Toate aceste bacterii constituie probleme în practica medicală, cu excepţia:
a. Enterococ rezistent la vancomicină
b. Pneumococ rezistent la penicilină
c. Streptococ B-hemolitic rezistent la penicilină
d. Stafilococ auriu rezistent la meticilină
e. Piocianic rezistent la carbapenemi