Evaluarea statusului

volemic

Dr Csillag Bogdan
UPU SMURD Targu Mures
O2
 Oferta de O2 la nivel tisular

 Dependenta de :
• Concentratia de Hb
• Saturatia in O2 a Hb
• Debit cardiac
• Microcirculatie
• Afinitatea Hb pt O2
 Transportul de O2
 Continutul sangelui arterial in O2

CaO2=(Hb x SaO2 x 1,34) + (PaO2 x0,003)

=> CaO2= Hb x SaO2 x 1,34

VNa=16-22 ml O2 / dl
VNv=12-17 ml O2 / dl
 Oferta de O2 ( DO2)
 DO2= CaO2 x DC x 10

 DiO2= CaO2 x IC VN=500-650 ml/min/m²

 IC= DC / BSA VN=2,5-4,5 l/min/m²

 BSA=0,202 x G(kg) x 0,425 x H(cm) x

0,725
 Debitul cardiac
 Dependent de :

 Presarcina

 Postsarcina

 Inotropism

 Frecventa cardiaca (DC=SV x FC)

 Presarcina
“ gradul de distensie al miocitelor cardiace
inaintea unei noi contractii”

 Repercursiuneasupra debitului cardiac –

legea Frank-Starling

 Determinantul major : intoarcerea venoasa

Presarcina
 Evaluarea volemiei
 Simptome

 Semne

 Metodede masurare a presiunilor si

volumelor circulante
 Setea
 Apare ca urmare a diminuarii stimularii
receptorilor din atriul stang si a
baroreceptorilor
 Impreuna cu cresterea secretiei de ADH,
mecanism compensator care tenteaza
refacerea volemiei
 Tensiunea arteriala
 Parametru util doar in stadiile
moderate/avansate de hipovolemie/soc
 TA normala nu exclude deficitul volemic
- hipertensivi
-mentinerea artificiala a TA :durere,
anxietate, hipoxie etc-stimulare
adrenergica
 TA scazuta –identificarea cauzei
(ex:hipovolemie relativa, disfunctie pompa)
 Tensiunea arteriala
 Este importanta calcularea TAM , parametru ce
va determina presiunea de perfuzie tisulara

TAM=(TAS + 2TAD) / 3

 Calcularea presiunilor de perfuzie

PPC=TAM-PIC

 TAM- mai putin expusa artefactelor

 Tensiunea arteriala
 Monitorizare noninvaziva
 avantaje:
-relativa simplitate a metodei
-lipsa complicatiilor
-aparatura accesibila
 dezavantaje:
-artefacte (Ø manseta, miscare,
vasoconstrictie importanta, valori extreme)
-interval intre masuratori
-in raport cu o aritmie subiacenta
 Tensiunea arteriala
Tehnica invaziva
 indicatii:
-pacienti critici
-pacienti sub suport inotropic si/sau
vasopresor
-analize gaze arteriale frecvente
 contraindicatii:
- locale (trauma, chirurgie)
- diateza hemoragica (relativa)
- maladie aterosclerotica avansata (relativa)
 Tensiunea arteriala
 Determinarea invaziva
 avantaje:
- monitorizare “real time”-’amendare’
terapeutica prompta
-fiabila chiar la valori extreme
-avantaje secundare: Astrup,laborator,
PiCCO, Delta PP, cuplare cu
monitorizarea PIC pt calcularea PPC
 Tensiunea arteriala
 Determinare invaziva
 Dezavantaje:
- dependenta de experienta
- complicatii (rata acceptabila):tromboza
arteriala, ischemie distala (inspectie
frecventa), infectie, hemoragie, hematom
-aparatura specifica
- posibilitate de insucces in realizare
 Tensiunea arteriala
 Determinarea invaziva:tehnica
 a. radiala, brahiala, femurala, aorta
(CEC); test Allen discutabil
 tehnica sterila
 amorsarea circuitului + anticoagulant
(heparina 0,5-2 u / ml)
 efectuarea “zero” ( transducer la nivelul
cordului )
 deschidere circuit spre pacient
 Tensiunea arteriala

 Hipotensiunea arteriala ortostatica:

diminuarea valorilor TA cu valori de 20/10
mmHg la trecerea in ortostatism
-nespecifica pt hipovolemie
 Frecventa cardiaca
 Semn mai precoce de hipovolemie decat
TA
 De obicei, tahicardie proportionala cu
gradul deficitului volemic
 Mecanism compensator pt ameliorarea
DC ( limitata prin scurtarea diastolei la
FC>130/min ); endogen sau terapeutic
 Normalizare rapida la corectarea
deficitului volemic
 Frecventa cardiaca
 FC ‘pseudonormala’: varstnici, tt cu
medicatie inotrop (-), pacemaker, tulburari
de conducere, soc neurogenic
 !!!!! FC normala sau bradicardie la un
pacient cu hipovolemie severa: colaps
cardiocirculator iminent
 monitorizare continua a FC
 Debitul urinar orar
 Semn important de hipo/hipervolemie, in
absenta maladiilor sau tt concomitente
 Precoce in evolutia socului, se
amelioreaza rapid la rezolutia acestuia
(indicator al tt adecvat)
 VN >0,5 ml /kg/ora
 hipovolemie/soc sever :oligurie, anurie
 Semne suplimentare
 Tegumente, mucoase uscate, turgor /
edeme periferice
 Raluri de staza, dispnee
 Jugulare colabate / turgescente
 Hipotermie
 Alterari ale statusului mental
(anxietate>letargie)
 Tahipnee
 Pulsoximetria
 Ofera informatii despre:
-SpO2
-frecventa cardiaca
-regularitatea ritmului cardiac
-forma curbei de puls si variatia
amplitudinii in functie de respiratie (swing)
 Ideal cat mai precoce in monitorizarea
pacientului critic; si….
 OBLIGATORIE la pacientii critici
 Pulsoximetria
 Avantaje:
-simplitatea metodei
-polivalenta ; recent , delta POP
 Dezavantaje:
- timp de latenta (curba de puls, modificari ale
SpO2)
- valori eronate la valori foarte mici ale SpO2
- valori false : carboxiHb, metHb
 Presiunea venoasa centrala
PVC
 Folosita deseori (in mod incorect) ca si predictor
al statusului volemic al pacientului
 Dependenta de :
-volemie
-complianta vasculara
-functia VD
 VN = 2-8 mmHg
 VJI sau VSCl
 Presiunea venoasa centrala
 Poate fi utila prin analiza morfologiei undelor
 unda ‘a’-contractia atriala;dispare in FiA;”canon
wave”-disociatie AV
 unda ’z’ (neg) –relaxare atriala
 unda ‘c’ –ascensionarea valvei tricuspide
 unda ‘x’ –relaxare atriala; absenta in I Tr
 unda ‘v’-distensia atriala
 unda ‘y’ –golirea atriala; afectata de maladii Tr
 Presiunea venoasa centrala
 Avantaje monitorizarii PVC
-avantaje clasice pt cateter venos central
(medicatie, acces vascular, laborator etc)
-evaluarea volemiei pacientului prin
interpretarea evolutiei valorilor PVC (nu a unei
singure valori), precum si a raspunsului la
reumplere volemica
- end point pt resuscitarea volemica in socul
septic :PVC =8-12 cm H2O, respectiv 12-15 sub
ventilatie mecanica
-relativa simplicitate
 Presiunea venoasa centrala
 Dezavantaje:
- clasice pt cateter venos central
- slaba valoare de predictie a unei
hipovolemii ( doar 50% din cazuri)
- puternic influentata de patologia
valvulara subiacenta, deseori nedecelabila
clinic
-influentata de ventilatie si PEEP;
masuratori la sfarsitul ciclului respirator
 Cateterul arterial pulmonar
Swan -Ganz

 “gold standard” pt pacientii in soc ,

neresponsivi la masuri terapeutice initiale
 cu toate acestea, de multe ori subutilizat
 relativ recent, valoare discutabila a
rezultatelor privind estimarea DC =>
tehnici alternative
 Cateter S-G: obiective
 Evaluarea functiei VS si VD
 Monitorizarea schimbarilor in statusul
hemodinamic
 Ghidarea tratamentului farmacologic si
nonfarmacologic
 Prognostic
 Cateter S-G : Principii
2 circuite in serie : circulatia sistemica si
pulmonara
 majoritatea KT masoara presiuni,
estimarea gradului de umplere cardiaca
facandu-se prin proportionalitate
 LVEDV se presupune a fi proportional cu
PAOP (‘o anumita presiune va determina
un anumit grad de intindere a miocitelor’)
 presarcina ≈LVEDV ≈LVEDP ≈LAP≈PAOP
 Cateter S-G : limite
 Aceste asumptii de proportionalitate sunt
valabile la pacientii fara patologie cardiaca
sau pulmonara importanta
 Orice patologie care survine pe traseul
capilar pulmonar- complianta perete
ventricular influenteaza masuratorile
ex: stenoza mitrala, ischemie
miocardica severa, mixom atrial etc
 Cateter S-G : limite
 Alti factori care influenteaza rezultatele
CAP:
- medicatie:vasodilatatoare, inotropice,
vasopresoare
- complianta pulmonara si toracica
alterata; rezistenta crescuta in caile
aeriene
- hipertensiune intraabdominala
-ventilatia mecanica +/- PEEP
 Pozitionarea corecta
 Rx toracic –pozitionare in zona 3 : sub
nivelul atriului stang sau posterior (decubit
dorsal)
 SaO2> 95% in situatia capilar “blocat”
 Variatia PAOP < ½ variatia P alv
 PA diast >PAOP
 Variatia PAOP < ½ variatia PEEP
 Evidentierea undelor ‘A’ si ‘V’
 Cateterul S-G si DC
 Metoda termodilutiei: clasic , se injecteaza
o cantitate de solutie rece prin orificiul
proximal; un termistor distal va inregistra
diferenta de temperatura ; prin analiza
computerizata, se calculeaza DC
- susceptibila la vicii de procedura:
viteza de injectare, temperatura solutiei
- depinde de buna functionare a vv.
tricuspide si pulmonare
 Cateterul S-G si DC
 KT moderne : termistor special ,
scurtcircuiteaza necesitatea injectarii de
solutie
 Tehnica Fick : metoda alternativa de
calculare DC
CO=consum O2/ Da-v O2
 Cateterul S-G si SvO2
 principiu: tesuturile hipoperfuzate vor
extrage mai mult O2 ca si mecanism
compensator=> SvO2 scazuta
 SvO2 crescut :
- DC crescut
- maldistributia DC (soc septic )
 Metode - analiza gazelor sanguine
-spectrofotometrie (mod continuu)
 Cateterul S-G : valori calculate
 Rezistente
vasculare
SVRI= (MAP-PVC) x 80 / CI

PVRI= (MPAP-PAOP) x 80 / CI
 Lucrul mecanic ventricular
LVSWI= (MAP-PAOP) x SVI x 0,0136

RVSWI= (MPAP-PVC) x SVI x 0,0136

 Cateter S-G: valori normale
 RAP = 0-6 mmHg
 PAP sist = 15-30 mmHg
 PAP diast = 5-12 mmHg
 PAP medie =9-18 mmHg
 RV sist =25 mmHg
 RV diast =0-6 mmHg
 PAOP =5-12 mmHg
 Cateter S-G: valori normale
 SvO2= 70-75 %
 SVRI= 1600-2400 dyne x sec/ cm5
 PVRI=250-340 dyne x sec /cm5
 LVSWI= 43-62 g x m / m²
 RVSWI= 7-12 g x m / m²
 Coronary PP= DBP-PAOP>60mmHg
 Cerebral PP= MAP-ICP (PVC) >65mmHg
 Cateter S-G: soc hipovolemic
 RAP =0-2 mmHg
 RV sist = 15-20 mmHg
 RV diast = 0-2 mmHg
 PAP sist = 15-20 mmHg
 PAP diast = 2-6 mmHg
 PAOP =2-6 mmHg
 SVRI >2400 dyne x sec / cm5
 SvO2 <65-70 %
Cateter S-G :Resuscitare volemica
 Pana la normalizarea parametrilor
hemodinamici
 Valori supranormale ale PAOP (15-18
mmHg) la pacientii cu complianta
ventriculara scazuta
 PAOP 18-24 mmHg in caz de IMA
complicat cu hipovolemie relativa
 Edemul pulmonar

 Datorat supraincarcarii volemice sau IVS

 PAOP >18 mmHg (congestie pulmonara) sau
> 30mmHg ( edem pulmonar cardiogen)
 EP posibil si la PAOP <18 mmHg
(noncardiogen)
-scaderea PCO
-cresterea permeabilitatii capilare (ARDS)-
criteriu de dg
 Cateter S-G: soc septic
 DC / IC crescut (scazut in fazele
terminale)
 PAOP scazut
 Scadere semnificativa a SVRI
 SvO2 in mod normal scazut; situatii cu
SvO2 normal sau usor crescut
 Ghidarea terapiei volemice si vasoactive
 Cateter S-G: complicatii

 Numeroase si potential redutabile

 Complicatii acces venos central
 Ruperea balonului-embolii, perforatii,
aritmii
 Innodarea cateterului
 Infarct pulmonar- balon umflat in pozitia
wedge, trombozare
 Cateter S-G: complicatii
 Ruptura a. pulmonare-masiva/fatala
-factori de risc: varsta, hipotermia,
anticoagularea, HTP, leziuni mitrale
 Fenomene tromboembolice
 Tulburari de ritm si de conducere (!!! la
pacientii cu BRS)
 Leziuni intracardiace
 Infectii
Cateter Swan – Ganz:dezavantaje
 Principalul dezavantaj : rata crescuta de
decizii terapeutice inadecvate bazate pe
valorile obtinute
 Se urmareste in principal trend-ul
parametrilor si rasunetul lor asupra
statusului pacientului
 Procedura complicata, dependenta de
aparatura si inalta calificare
 Delta PP

 Variatia presiunii pulsului

 Principiu: ventilatia mecanica (inspir)
reduce returul venos (presarcina VD);
presiunea TP creste postsarcina VD=>
reducerea SV a VD in timpul inspirului
-transmiterea ulterioara a acestui efect la
nivelul VS => reducerea SV a VS in expir
 Aceste modificari sunt amplificate de
hipovolemie
 Delta PP

 Monitorizarea ΔPP necesita:

-un cateter arterial
- pacientul sa prezinte un ritm cardiac
regulat
- sincronizare perfecta pacient-
ventilator
 Efect: pe curba de presiune arteriala,
diminuarea TA si a presiunii pulsului in
timpul expirului
 Delta PP
 Fiabilitatecrescuta pt aprecierea
raspunsului la reumplere volemica
(specificitate si sensibilitate 90-95%)
ΔPP = PPmax-PPmin / (PPmax+PPmin)/2
 VN = 8-10%
 Valori >13% -DC va creste in urma
reumplerii vasculare
 Echocardiografia TE

 Superioara celei TT ( in special la pacienti obezi,

sub VM, cu emfizem SC)
 Deceleaza:
- distensia cavitatilor cardiace
-raspunsul la reumplere vasculara (variatia
respiratorie a fluxului Ao si Ø VCS)
-diskinezii /akinezii segmentare
-contractilitate, valvulopatii, vegetatii; masoara FE
-epansament pericardic
 Echocardiografia TE

 Se poate asocia cu cateterul Swan –Ganz

 Eficienta in evaluarea volemiei usor mai
scazuta decat a ΔPP (85%)
 Avantaje-cele sus mentionate
-non-invaziva
-rapiditatea obtinerii de informatii
 Echocardiografia TE

 Dezavantaje:
-dependenta de aparatura si de personal
calificat suplimentar
-limite din partea pacientului (maladii care
contraindica tehnica)
-nu este o tehnica de monitorizare
continua
-evaluare bidimensionala
-cost
 Doppler transesofagian
 Permite aprecierea debitului sanguin aortic
de maniera continua
 Deceleaza variatiile dependente de
ventilatie ale SV
 Valoare predictiva ridicata pt pacientii care
vor beneficia de reumplere vasculara
 PiCCO

 Metoda de monitorizare continua a DC

 Cateter venos central + cateter arterial
 Analiza curbei de puls dupa injectarea
unei cantitati de solutie rece
 Indicatii clasice: adulti sau copii cu EPA
cardiogenic sau ARDS
 PiCCO
 Ofera informatii despre :
 DC, SV, HR, SV Variation (asemanator
ΔPP)
 SVR, indexul contractilitatii VS
 DC transpulmonar
 Volum sanguin intratoracic ITBV
 Apa extravasculara pulmonara EVLW
 Tehnici complementare
 Bioimpedanta :masoara continutul de apa intra –
si extracelulara, TBW
 Variatia respiratorie a integralei velocitate-timp
aortice (VTI Ao) (echocardio TT);predictie pt
pacientii care vor beneficia de reumplere
volemica
 Variatia perioadei pre-ejectionale ( ΔPEP)-debut
unda R->ascendenta curbei arteriale
radiale; valoare prag 17% pt responsivi
 LiDCO
CONCLUZII