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HEMORRAGIA

SUBARACNOID
EA
• La hemorragia subaracnoidea (HSA) constituye una
enfermedad relativamente frecuente y devastadora,
desencadenada por sangrado a nivel del espacio
subaracnoideo, también estructuras del parenquima cerebral
y sistema ventricular adyacente
• La HSA espontánea forma parte del 4-7 % de todas las
enfermedades cerebrales vasculares
EPIDEMIOLOGIA
• En el “Análisis de Situación en el Perú”, del año 2010, se
registró a la enfermedad cerebro vascular en el quinto lugar
dentro de las diez principales causas de mortalidad en el país
• Tasa de 31.4 por 100 000 habitantes.
• 80% de casos por ruptura de aneurisma sacular.
• Alta morbimortalidad:
45% de pacientes fallece en los primeros 30 días.
50% sobrevive con secuelas irreversibles.
• Edad entre los 40- 65 años
Espontánea • Ruptura de aneurisma intracraneal 80%
• Otras causas:
- MAV
HSA -tumores, etc
Traumatismos

HSA aneurismática

A. Saculares A. Fusiformes

Arterioesclerosis Micótico
Se da en la bifurcación
de los vasos cerebrales Dilatación del
tronco cerebral Porciones
distales de las
Por un adelgazamiento de la rmas corticales
Sis. Vertebrobasilar de Art Cerebral
membrana elástica interna en
las paredes del vaso arterial media
FACTORES DE RIESGO

FACTORES FACTORES NO
MODIFICABLES MODIFICABLES
• HTA • Antecedente
• Tabaco familiar de 1°
• Alcohol grado
• Ejercicio físico • Enfermedades
intenso del tejido
• DM conjuntivo
(poliquistosis
• Uso de renal,
Anticoncep O telangiectasia
• Uso de drogas hemorragica
• fármacos hereditaria y
simpaticomimét neurofibromatosi
icos s tipo 1)
• Bifurcación de Art CA 30%
• B de Art CP 25%
• B de Art Cerebral media 20%
• B. de Art carótida interna 7,5%
• B. del Tronco Basilar %
FISIOPATOLOGÍA DE LA FORMACIÓN DE ANEURISMAS:
• Elevación del flujo sanguíneo cerebral produce cambios en la remodelación de los
vasos, dilatación y cambios en el grosor de la pared.
• Remodelación excéntrica y asimétrica.
• Aumento del FSC en el segmento distal del cuello del aneurisma: Zona de
Impacto.
• Recirculación dentro del saco aneurismático, transformándolo de flujo alto a flujo
bajo con cambios en la dirección dentro del mismo.
• Los componentes sanguíneos permanecen más tiempo en las regiones de bajo
flujo.
• Los leucocitos y las plaquetas se adhieren al endotelio.
• Se liberan moléculas de adhesión tisular tipo 1(ICAM-1) y citosinas que favorecen la
remodelación excéntrica.
Clínica
Signos y síntomas:
• Cefalea súbita de gran intensidad “la peor cefalea de su vida” o cefalea
centinela.

• Rigidez de nuca.

• Nauseas y vómitos.

• Fotofobia, letargia.

• Perdida transitoria de conciencia.

• Afectación de III par con midriasis.

• Oftalmoplejia, afectación de la rama oftálmica del V par.

• Afectación del campo visual, aneurisma de la porción supraclinoidea de


la arteria carótida interna.

• Convulsiones.
Clasificación
Complicaciones
Hidrocefalia:
• Forma agua: se desarrolla en las primera 24h, debido a que la
sangre dentro de las cisternas basales o en el sistema
ventricular impide la normal circulación de liquido
cefalorraquídeo. Drenaje ventricular externo.
• Cronica: Semanas después, H. comunicante. Se manifiesta
deterioro cognitivo, incontinencia urinaria y trastornos en la
marcha. Desviación ventrículoperitoneal.
Neurológica Resangrado:
s • Primera 24h horas a la semana.
• Tiene una mortalidad del 75%.
• Factores: retraso de tta, aneurisma de gran tamaño, PAS
>160mmhg
Vasoespasmos:
• Principal causa de mortabilidad.
• 4-12 días pos sangrado.
• 30% pacientes.
• Origina isquemia e infarto sintomáticos.
• Tratamiento de triple H (hemodilución, hipervolemia,
hipertensión)
Hiponatremias:
• 10-30%
• Se debe a natriuresis excesiva “síndrome de perdida de sal
cerebral” o “síndrome de secreción inadecuada de ADH
( SIADH)

Hipernatremias
No
Neurológicas:
TVF y Pulmonares: disnea y neuomonia

Infecciones

Hipoglucemias
Diagnostico y tratamiento
Cuadro clínico
de sospecha de
HSA
si TC cerebral no
sin contraste
Diagnostico No HSA
HSA
si no Otra patología si Dig. Final
Angio-TC q explique la tta
clínica especifico
no
A. No A.
Demostrado Punción lumbar

Necesidad
Arteriografía Positivo Negativ
de cirugía
no Repetir o
A. Demostrado arteriografía en 1-
3 semanas Continuar
Cirugía A. Embolizable estudios de
otras causas
Tratamiento
endovascular
TAC cerebral:
• Es la técnica de diagnostico de elección y la 1er a realizar.
• Primero sin contraste para detectar la HSA
• Después con contraste para intentar definir la etiología.
• Confirma el diagnostico:
+ 98-100%  primera 12h
+93%  primera 24h
+50%  primera semana
• Informa el tamaño ventricular

Cisternas basales Hiperdensas


Punción
•lumbar
Solo si la TC es negativa y persiste la sospecha
clínica.
• Puede ser normal en las primera 12h
• 100% entre 12h – 2 semanas

Arteriografí
•a Es imprescindible en el estudio de la HSA.
• Si angiografía es negativa, repetir en 2 semanas.
• Debe incluir los 4 grandes vasos.
• En el 20% de las HSA hay múltiples aneurismas

Doppler
transcraneal
• Para el diagnostico y monitorización de
vasoespasmos.

Angio-RM/ Angio-TC
• Si esta contraindicada la arteriografía.
Hipertensión Intracraneal
• Solución salina hipertónica al 7,2 con hidroxietilo.
• Manitol al 15%
• Solución salina al 10%
Guía de actuación clínica en la hemorragia subaracnoidea, sociedad
española de neuorlogia,2012
Clipaje quirúrgico abierto o endovascular obliteración
aneurisma Craneotomía

Se colocan clips temporales en las arterias


adyacentes para ablandar el aneurisma y
obtener un clipaje permanente

Se coloca un clip permanente de titanio en


el cuello del aneurisma para perservar el
flujo sanguíneo en las arterias adyacentes.

• Para pacientes con PIC.


• Déficit neurológicos focales causado por
hematoma intracreaneal.
• Px con aneurismas son difíciles de
visualizar angiográficamente.
• Menor riesgo de resangrado.
Los espirales se depositan en el saco del
aneurisma a través del microcatéter.

Las bobinas llenan el aneurisma, detienen


el flujo sanguíneo intraneurismal e inducen
la formación de trombos

Introduce un microcatéter en la arteria


femoral y se avanza hasta la ubicación del
aneurisma

• Mas riesgo de resangrado.


• Han demostrado mejores resultados
funcionales generales.
Puntos clave clínicas
Hemorragia subaracnoidea
• La hemorragia subaracnoidea de un aneurisma intracraneal roto es un golpe
potencialmente mortal que afecta a pacientes más jóvenes que los afectados por otras
formas de accidente cerebrovascular.
• hemorragia subaracnoidea aneurismática se diagnostica mediante la confirmación de
hemorragia subaracnoidea en tomografía computarizada (TC) de la cabeza y por la
confirmación de una fuente de aneurisma mediante angiografía por TC de la cabeza, la
angiografía por catéter de la cabeza, o ambas cosas.
• La prevención de la rotura recurrente aneurisma es el primer objetivo del tratamiento.
Aleatorios, ensayos controlados sugieren que los aneurismas que se consideran ser
tratable por cualquiera de cirugía abierta o intervención endovascular están mejor
tratadas por este último; Sin embargo, la cirugía abierta es preferible en ciertos casos.
• El vasoespasmo y el retraso en la isquemia cerebral contribuye a la aparición de
complicaciones y muerte después de la oclusión de un aneurisma éxito y seguir siendo
el principal reto de la hemorragia subaracnoidea por aneurisma.
• Las decisiones sobre el tratamiento de los aneurismas y sobre el manejo de la
hemorragia subaracnoidea por aneurisma secuelas se hacen mejor en los centros de
alto volumen por cirujanos experimentados, intervencionistas y expertos en cuidados
intensivos neurológicos.