Sunteți pe pagina 1din 41

HEMATOAMEL

E SUBDURALE
HEMATOAMELE SUBDURALE

➤ Reprezintă revărsate sangvine cu efect compresiv, care iau


naștere și se dezvoltă în spațiile subdurale și au evoluție
progresivă
➤ Apar în urma unor traumatisme cranio-cerebrale
➤ Există mai multe tipuri de hematoame subdurale

➤ Hematoame subdurale- recente (neîncapsulate)- cu evoluție


acută sau subacută
- tardive (încapsulate)- cu evoluție
cronică
➤ Pe lângă clasificarea care ia în considerare prezența sau
absența unei capsule, hematoame subdurale se mai pot
încadra în formele acute sau cronice și în funcție de vasul de
sange lezat.
➤ Astfel, în cazul în care sângerarea provine de la nivelul unei
artere hematomul va avea o evoluție acută în special la
persoanele tinere, deoarece fluxul sangvin cerebral este mai
intens decât în cazul persoanelor în vârstă unde trebuie luată
în considerare sclerozarea arterelor cerebrale.
➤ În cazul în care sângerarea provine dintr-o leziune a unei
vene, hematomul are tendința spre cronicizare.
HEMATOAMELE SUBDURALE RECENTE
➤ În acest grup sunt incluse revărsatele sangvine cu efect
compresiv, cu sediu în spațiul subdural, cu interval impact –
agravare de cel mult trei săptămâni și care la operație sau
necropsie nu prezenta o capsulă sau o membrană limitantă.
➤ Cea mai frecventă sursă de sângerare este leziunea unei vene
care drenează într-un sinus dural. Vasele de sînge, arteriale
sau venoase, dintr-o arie de contuzie sunt de asemenea o
sursă frecventă, mai ales pentru hematoamele subdurale
subacute.
➤ Aceste afecțiuni apar cel mai adesea în urmă traumatisme lor
prin decelerație, ceea ce explică frecvența ridicată a acestora
în zona temporo-frontală.
➤ Datorită leziunilor cerebrale asociate foarte frecvent, există
două posibilități ale aspectului clinic:
1. Predomină leziunile cerebrale grave, caz în care hematomul
este pe plan secundar
2. Predomină elementele de compresiune, caz în care
hematomul este pe primul plan
➤ Există câteva semne care sunt considerate fundamentale
pentru enunțarea diagnosticului de hematom subdural
traumatic:
1. Evidențierea semnelor fizice de traumatism la nivelul capului
2. Stare de conștiință alterată
3. Starea pupilelor, în special inegalitatea acestora
4. Pareza unuia sau ambelor membre de aceeași parte
5. Inegalitatea reflexelor
6. Redoarea sau și flacciditatea cefei
➤ Diagnosticul diferențial pe baze pur clinice se face cu
următoarele sindroame:
A. Contuzie cerebrală, în special datorită evoluției prelungite și
cu agravare continuă.
B. Edemul cerebral traumatic
C. Colapsul cerebroventricular, care apare aproape exclusiv la
bătrâni
D. Meningita seroasă, care este aproape imposibil de diferențiat
clinic de hematomul subdural acut.
➤ Examenele paraclinice care se pot efectua în vederea tranșarii
diagnosticului sunt:
Radiografia craniană ( poate pune în evidență fracturile
craniene de mici dimensiuni )
Arteriografia carotidiană pune în evidență spațiul avascular
sub formă de lentiă biconcavă in cazul hematoamelor acute
sau subacute si biconvexă in formele cronice
Tomografia computerizată care pune în evidență o zonă de
hiperdensitate latero - cerebrală în formele acute, o zonă
izodensă în cazul celor subacute, și o zonă de hipodensitae
latero - cerebrală în formele cronice.
Electroencefalograma, care indica semne de suferință
cerebrală
Pneumoencefalografia, care indică semne ale deplasării
sistemului ventricular
RMN
Hemoleucograma
➤ Deși în trecut CT-ul se considera a fi investigație de lecție în
cadrul hematoamelor subdurale, în zilele noastre RMN-ul este
cea mai valoroasă metodă paraclinică de depistare a un astfel
de leziuni. Totodată, RMN-ul poate înlocui unele investigații
invazive precum arteriografia, scăzând astfel riscurile la care
este supus pacientul în timpul procesului de diagnosticare.
➤ Datorită beneficiilor acestei investigații ea este recomandata in
tot mai multe cazuri. De exemplu, este imperioasa efectuarea
unui RMN chiar si in cazul in care pacientul prezita doar acuze
minore precum cefalee.
➤ RMN-ul trebuie efectuat chair daca pacientul nu menționează
existența unui traumatism cranian in antecedente.
➤ Totodata o parte din metodele prezentate mai sus au doar o
relevanță istorică, ele fiind înlocuite astăzi cu investigații non
invazive. Acesta este cazul arteriografie sau
pneumoencefalografie. Electroencefalograma, deși este o
metodă neinvaziva, nu mai folosită astăzi din cauza timpului
necesar pentru a o realiza.
➤ Chiar și CT-ul începe să fie folosit tot mai puțin datorită faptului
că expune pacientul la o doză de radiații. În urma studiilor
recente s-a constatat faptul că deși speranța de viață a omului
a crescut, rezistența sa în fața factorilor de agresiune a scazut.
➤ Tratamentul este chirurgical, însă conduita practică impune
efectuarea unui tratament prechirurgical ce presupune:
Intubația orotraheala sau traheostomia la traumatizații cu
ventilație insuficientă
Perfuzii deshidratate, care se vor administra cu prudentă
sporită pentru a nu produce un dezechilibru hidroelectrolitic
Perfuzie substitutive pentru refacerea capitalului sangvine în
cazul pacienților în stare de șoc
➤ Toate aceste manevre se efectuează cu scopul de a stabiliza
pacientul înainte de intervenția chirurgicală.
➤ Tratamentul chirurgical este de maximă urgență și constă în
craniectomie de dimensiuni medii, ce poate fi prelungită spre
sursa sângerării. Dura-mater va apărea destinsă, violacee și
fără pulsații cerebrale. Incizia durei-mater, circular sau crucial,
face să se evacueze spontan o parte din cantitatea de
cheaguri și sînge, iar restul se va aspira complet.
➤ Se recomandă ca spațiul ocupat de hematom să fie spălat în
mod repetat cu ser fiziologic, până când acesta devine clar,
fapt ce constituie un test de bună hemostază.
➤ Se efectuează sutură musculară și a scalpului completă, fără a
se lasă dren.
➤ Tratamentul postchirurgical este în funcție de gradul în care
creierul a fost compresat, de leziunile cerebrale asociate și de
perturbările induse de acestea. Asigurare în continuare a unei
ventilații optime la bolnavii cu perturbări respiratorii este vitală.
➤ Dacă la investigațiile postoperatorii se constată edem cerebral,
se va aplica conduita terapeutică antiedematoasă (
corticoterapie, manitol, uree, glicerol)
HEMATOAMELE SUBDURALE TARDIVE
➤ Sunt revărsate sangvine încapsulate ce se dezvoltă în spațiul
subdural, fiind circumscrise de o capsulă conjunctivă
organizată, cu un conținut fluid și efect compresiv asupra
creierului.
➤ Are o evoluție lentă fapt ce face ca leziunile cerebrale să fie
mai puțin servere.
➤ Capsula hematomul lui are o componentă parietală și una
viscerală.
➤ Capsula parietală este mai groasă, are o structură
fibroconjunctiva și numeroase vase de neoformație.
➤ Capsula viscerală este subțire și totala avasculara.
➤ Aceste hematoame apar în special după traumatisme minore
prin decelerație.
➤ Sângerare inițială în spațiul subdural se produce imediat după
impact, este de scurtă durată și pe o arie inițial delimitată. Într-o
etapă ulterioară se formează o membrana periferică de fibrina,
circumscriind masa de cheaguri.
➤ Ulterior membrana se organizează în segmentul iei parietal și
visceral, iar conținutul se lichefiază. După încapsulare și
lichefiere, hematomul de regulă crește în volum și numai
excepțional rămâne stagnant sau regresează. Hematomul
crește în volum datorită sângerărilor ulterioare ce au ca sursă
vasele fragile de neoformație din capsula parietală.
➤ Din punct de vedere clinic există mai multe forme ale
hematomul subdural:
Forma clasică sau așa numitul prototip clinic, când se observă
O contuzie cerebrală minoră, și o agravare progresivă dar
lentă a stării de conștiență a pacientului (3-6 săptămâni), cu
existența unei eventuale pareze contolaterale.
Format pseudotumorală, când traumatismul cranian este
trecut cu vederea datorită evoluției nespecifice a bolnavului ce
prezintă doar astenie, cefalee, diminuare a atenției și
fatigabilitate. Rareori pot fi evidențiate tulburările de echilibru și
edemul papilar.
Forma ondulata, când perioadele de agravare
alterează cu cele de remisie, singura entitate
constantă fiind hipertensiune intracraniană.
Această formă apare mai ales în cadrul
hematoamelor încapsulate bilaterale, și se
datorează variației în intensitate a edemului
cerebral reactiv. Evoluează cu simptomatologie
psihică și bipiramidală, iar mai rar cu parapareză
spastică și tulburări sfincteriene ce duc la
incontinență.
Forma cu dominanța a sindromului de
hipertensiune intracraniană, în care cefaleea și
edemul papilar apar precoce. Vărsăturile împreună
cu simptomatologia neurologică marchează
agravarea stării pacientului.
Forma cu dominanță a sindromului de hipotensiune
intracraniană este foarte greu de recunoscut,
manifestandu-se prin cefalee difuză, fatigabilitate,
insomnii, amnezie și tulburări de atenție.
➤ Diagnosticul poate fi făcut ușor și corect
în peste 90 %, dacă sindromul neurologic
poate fi corelat cu un traumatism
premergător cu câteva săptămâni sau luni.
➤Erorile sunt posibile dacă traumatismul
inițial este ignorat. De asemenea există
forme clinice neuzuale care pun probleme
de diagnostic diferențial.
➤ Diagnosticul diferențial trebuie făcut în primul rând cu tumorile
cerebrale primitive și mai ales metastatice, chiar dacă un
traumatism a putut fi stabilit în antecedente.
➤ Clinic diagnosticul se face prin existența semnelor neurologice
focale în cazul tumorilor, și a celor de suferință de hemisfer
cerebral în cazul hematoamelor încapsulate.
➤O altă afecțiune ce trebuie luat în discuție în
cadrul diagnosticului diferențial este
encefalomielita diseminată, datorită evoluției ei
în puseuri care poate sugera evoluția ondulată
unui hematom încapsulat.
➤ Nu trebuie uitat faptul că unele sindroame
psihiatrice pot fi manifestarea dominantă a
unui hematom subdural încapsulat frontal, mai
ales bilateral.
➤ Investigațiile paraclinice realizate pentru tranșarea diagnosticului
sunt:
1. Radiografia craniană, ce poate scoate în evidență cu fractură
2. Electroencefalogramă ea ce poate indica localizarea
hematomului în 56% din cazuri
3. Angiografia cerebrală ce scoate în evidență o zonă avasculară
caracteristică, cu formă convexă dată de curbura cu
concavitatea spre craniu al limitei cerebrale.
4. CT-ul este investigația de elecție, scoțând în evidență o zonă
hipodensă.
5. RMN
➤ Tratamentul este reprezentat de eliminarea
chirurgicală a hematomul, în unele cazuri fiind
necesare măsuri terapeutice preoperatorii și, în
toate cazurile, un tratament postoperator adecvat.
➤ Tratamentul prechirurgical este necesar doar în
cazurile cu stare generală și neurologică gravă,
datorită dezvoltării conurilor de presiune.
➤ Prioritatea terapeutică o are controlul tulburărilor
respiratorii și eventual metabolice.
➤ Tratamentul chirurgical
este de evacuare a
hematomului prin
trepanație cu
craniectomie și
rezecția parțială a
capsulei parietale cu
aspirarea conținutului.
A.Efectuarea inciziei după
efectuarea anesteziei locale

B.Introducerea cateterului de
drenaj în spaţiul subdural

C.Tunelizarea cateterului
ventricular

D.Conectarea cateterului cu
sistemul de drenaj
➤ Tratamentul postoperator are ca scop prevenirea edemului
cerebral din hemisferul compresat, reexpansionarea creierului
și corectarea eventualelor perturbări vegetative și metabolice.
CAZ CLINIC
➤ În cadrul spitalului Pelican din Oradea, la data de 21.04.2017
a fost internată pacienta H.G., în varstă de 78 de ani, pentru
urmatoarele acuze:
1. Cefalee
2. Lipotimie
3. Grețuri
4. Vărsături
5. Prezența unor momente de incoordonare motorie
6. Prezența unor perioade de afazie
➤ Bolnava a relatat faptul că aceste manifestari au aparut
brusc, in urma cu aproximativ 4 săptămâni înaintea
internării. Neagă existența unui traumatism cranian în
antecedente, neexistând aparent nici un eveniment
declanșator al acestor acuze.
➤ Investigațiile au fost direcționate înspre sfera
neurologică. În momentul efectuării acestora, bolnava
era orientată corect temporo spațial, reflexul pupilar era
normal, coordonarea motorie a fost normală.
➤ În acest moment exista suspicunea unei formațiuni tumorale
de dimensiuni mici care producea o compresiune la nivel
cerebral, cu manifestări sporadice.
➤ A fost efectuată și o tomografie computerizată, iar rezultatele
acesteia au fost normale.
➤ Urmatoarea investigație a fost reprezentată de efectuarea unui
RMN.
➤ Rezultatele acestuia au scos la iveală existența unui hematom
subdural bilateral temporo frontal cronic, care începuse deja
să se resoarbă.
➤ Hematomul a provenit în urma unei leziuni a venelor cerebrale,
probabil în urma unui traumatism minor care nu a fost luat în
considerare de pacientă.
➤ Particularitatea acestui caz o reprezintă resorbția totală a
hematomului, intervenția chirurgicală nefiind necesară în acest
caz.
➤ Totodată, un alt aspect unic îl reprezintă faptul că tomografia
computeriazată nu a oferit nici o informație asupra afecțiunilor
existente.
➤ Leziunea a dispărut în aproximativ 6 săptămâni de la data
internării, iar pacienta s-a reucuperat complet, neexistând
sechele.