Fracturas del fémur distal

Fracturas del fémur distal

Dave Hak, Sacramento, USA

P G Trafton, Providence, Rhode Island, USA
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Objetivos

Clasificación — importante para la toma de decisiones:

- Anatomía quirúrgica
- Elección de diferentes implantes
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Epidemiología

– 6% de todas las fracturas del fémur

– En los más jóvenes / Alta Energía
• 50% (intraarticulares) Abiertas
• 1/3 Politraumatizado
• 1/5 Aisladas
– En los mayores / Osteoporosis
Baja Energía / Sobre Prótesis
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Fuerzas deformantes

- Cuádriceps  acortamiento

- Adductores  varo

- Gemelos  recurvatum
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Clasificación de las fracturas de Müller AO

- 3 fémur
- 33 fémur distal
A1 A2 A3

- A extraarticular

B1 B2 B3
- B articular parcial

C1 C2 C3
- C articular completa
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Fractura de Hoffa 33-B3

- Línea de fractura coronal
- Cóndilo femoral posterior
- No DCS (dynamic condylar screw)
- No placa angulada
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Radiografía lateral

Línea articular de ambos cóndilos

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Con la Rx. en tracción…

… se evalúa mejor la fractura

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Geometría del fémur distal

- Ejes mecánicos

- Cetro de la cadera, rodilla y tobillo

- Eje de la rodilla

- Eje anatómico

- 7–9° valgus
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Geometría del fémur distal

Forma trapezoidal
10 ° 25°
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Corte trapezoidal
– Sombra radiográfica
– Protrusión medial del implante
– Dolor
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Geometría del fémur distal

- Cortical externa inclinada 10º

10 ° 25°
- El implante debe colocarse en
cierta rotación interna
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Geometría del fémur distal

- Cortical interna inclinada 25º

10 ° 25°
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Geometría del fémur distal

- Forma trapezoidal
10 ° 25°
- Surco rotuliano
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Geometría del fémur distal

- Forma trapezoidal
10 ° 25°
- Surco rotuliano

- Escotadura intercondílea
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Geometría del fémur distal

- Dirigir los tornillos para evitar la

articulación

- Demasiado largos  protruyen

por dentro

- En la Rx. AP - la punta de los

tornillos debe quedar 1 cm cortos
en relación a la proyección de la
cortical interna
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Geometría del fémur distal

Si reducción defectuosa de los

cóndilos en la parte anterior

Traslación interna

Deformidad en varo
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Un punto de entrada equivocado

produce una deformidad

Demasiado posterior

Los cóndilos se desplazan:

• Anteriormente
• Internamente
• En varo
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Posición en la mesa de operaciones

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Implantes opcionales

- Placa externa de sostén (no bloqueada)

- Clavo intramedular retrogrado

- Implantes de ángulo fijo:

- DCS (Dynamic Condylar Screw)
- Placa angulada de 90º
- Placa condílea externa bloqueada (LCP)
- LISS (Less Invasive Stabilization System)
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Placa externa de sostén (no bloqueada)

- Necesita un sostén estable interno

- Colapso en varo
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Insuficiente sostén interno

- Placa interna
- Lesiona la vascularización
- Implantes de ángulo fijo
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Clavo intramedular retrógrado

- Fracturas extraarticulares

- Difícil conseguir la alineación anatómica

- Puede “estallar” una fractura intercondílea

que pasó desapercibida
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Clavo intramedular retrógrado

- Ideal en fracturas periprotésicas

- El componente femoral debe tener

una escotadura
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Placa condílea angulada

- Gran resistencia a la flexión y torsión

- Preserva hueso

- Técnicamente difícil
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DCS (Dynamic Condylar S)crew

- Implante de ángulo fijo

- Permite corrección en flexión y

en extensión

- Más fácil de utilizar

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LISS y LCP condílea

- Implante de ángulo fijo

- Tornillos bloqueados

- Mucho mejor para hueso osteoporótico

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LISS - fijador interno con tornillos angulados distales

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Muy resistentes al arrancamiento

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Objetivos quirúrgicos

- Reducción anatómica de la articulación

- Buena alineación axial

- Fijación estable - movilización activa precoz

- Preservación de la vascularización
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Momento de la intervención

- Buen estado de los tejidos blandos

- Si existen dudas, fijador externo en puente

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Exponer solo para colocar la placa – no despegar más

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NO como aquí !!
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Acceso externo

Elevar el vasto externo por delante del

tabique (septum) intermuscular externo
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Acceso pararotuliano externo

- Mejor exposición de los cóndilos

- Lesión muscular  fibrosis

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Primeros pasos

- Reducir la superficie articular

- Tornillos de tracción compresión

- Los tornillos se deben colocar donde no interfieran con el otro implante

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RAFI (Reducción Abierta y Fijación Interna)

Placa angulada 90º y DCS

Colocación de agujas de Kirschner:

- A Aguja K tangente a la línea articular
- B Aguja K tangente a la parte anterior de los cóndilos
- C Aguja K intraósea paralela a las A y B
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RAFI (Reducción Abierta y Fijación Interna)

Zona de entrada de la Placa angulada y DCS
- En la unión del tercio anterior y medio

- 1.5–2 cm por encima de la línea articular

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RAFI (Reducción Abierta y Fijación Interna)

Zona de entrada de la Placa angulada y DCS

Si demasiado posterior

Traslación anterior e interna

Deformidad en varo
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LCP - osteoporosis
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Resultados del LISS

– 123 fracturas del fémur distal
– 96% curadas sin o con injerto óseo
• 1/68 fracturas cerradas
• 6/35 fracturas abiertas
– 6% reducciones defectuosas
– 5 pérdidas de la fijación proximal Curadas con injerto secundario
– 2 No uniones
– 3 Infecciones agudas
– No movilización distal o varo
– Movilidad de la rodilla 1° - 109°

Kregor, et al JOT 18:509 September 2004

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Complicaciones

- Desalineación - problemas técnicos

- Recurvatum - por tracción de los gemelos

- Pérdida de reducción - mala elección del implante

- Varo - placa de sostén no bloqueada

- Fracaso de la fijación - osteoporosis

- No unión

- Rigidez de rodilla
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Resumen

- Comprender la anatomía del fémur distal

- Utilización del implante correcto para el tipo de fractura

- Respetar los tejidos blandos