Sunteți pe pagina 1din 72

De ce Aritmii la cursul de urgente?

Unele aritmii pot fi mortale


De ce Aritmii la cursul de urgente?

Unele aritmii pot fi mortale


Care/cand
De ce Aritmii la cursul de urgente?

Unele aritmii pot fi mortale


Care/cand

Anxietatea medicilor in fata TdR


De ce Aritmii la cursul de urgente?

Unele aritmii pot fi mortale


Care/cand

Anxietatea medicilor in fata TdR


Solutia?: Algoritm simplu
De ce Aritmii la cursul de urgente?

Unele aritmii pot fi mortale


Care/cand

Anxietatea medicilor in fata TdR


Solutia?: Algoritm simplu
Bazat pe gravitatea aritmiei: toleranta hemodinamica
CONSECINTE

Simptome Toleranta hemodinamica

Scadere Dc
(AV > 150/min) Substrat
Sincopa, semne de debit cerebral scazut Frecventa tahicardiei
Hipotensiune, soc, IRA
IVS/ IC globala Durata accesului
Angina functionala, IMA
Medicatie concomitenta
Pozitia pacientului
Cel mai simplu algoritm de
tratament al aritmiilor

Tahiaritmie instabila: SEE +/- sedare

Bradiaritmie instabila: electroantrenament endocavitar


(transcutanat)

Maj EKG pentru decizie

Aritmii stabile: EKG repetate, evaluare clinico-biologica etc


Clinic: elemente importante la ex
pacientului acut
anamneza:
Factori predispozanti/ precipitanti?
Tratament in curs
Simptome:
-palpitatii / ameteli/ fatigabilitate/ poliurie
-lipotimie- sincopa/ dispnee-EPA/ angina

semne:
-ritm regulat/neregulat (zg. inechidistante, inechipotente)
-hipotensiune arteriala- colaps
-semne de staza pulm/sistemica
-alte semne de IC/boala de fond
-prezenta deficit puls
-manevre vagale
TAHIARITMII
Cel mai simplu mod de clasificare a
tahiaritmiilor:

QRS ingust < 120 ms


neregulat
regulat
QRS larg > 120 ms
monomorfa
polimorfa

* Cel putin 2 derivatii ortogonale


Diferente in abordarea acuta a
tahiaritmiilor in functie de QRS-
EKG
QRS ingust :
~100% supraventriculare
pot fi tratate la UPU
apoi externate + indicatii terapeutice.

 QRS larg :
maj ventriculare
tratate la UPU
internate dupa controlul acut/pentru evaluare/tratament
DD aritmii

QRS

Ingust =TSV larg


TS
FA
TV Mecanism
Fl A (macroreintrari atriale) necunoscut
AVNRT
AVRT
TA focala/multifocala
Alte forme mai rare : tahicardia jonctionala neparox etc
Diagnosticul diferential al
tahicardiilor cu complexe inguste:

Ce fel de aritmie supraventriculara este?


Diagnosticul diferential al
tahicardiilor cu complexe largi:

Ce fel de aritmie este:


supraventriculara sau ventriculara
Supraventriculara vs ventriculara
Important dar nu esential pentru tratament
Supraventriculara VS
ventriculara
Important dar nu esential pentru tratament

Supraventriculara Tratament pentru SV

Ventriculara Tratament pentru V

Mecanism Tratament pentru S si V


neprecizat
Tahicardii cu complexe QRS
inguste (supraventriculare)
 Fibrilatia atriala
 Flutter-ul atrial (macroreintrari atriale)
 AVNRT
 AVRT
 TA focala/multifocala
 Alte tahicardii supraventriculare: TJ nonparoxistica
etc: rare
Manevre pentru DD-clinic

I Raspunsul la manevre vagale

Crestere grad
Rarire gradata Fara
Terminare BAV cu
apoi crestere AV raspuns
acces revenire rapida
dupa incetare

FiA
TS AVRT AVNRT
TV
TA focala FlA
TJ nonparox TA
CSC-principii
 B in DD
 EKG continuu
 Linie venoasa, atropina, xilina disponibile
 Se exclude (anamnestic si clinic) b cerebrovasculara
semnificativa
 Sub unghiul mandibulei, presiune usoara. in directia CV,
5-10 sec
 Se poate repeta dupa 15 sec pauza
– Presiune>
– Mai jos/sus
– Contralateral (nu simultan)
Manevre pt DD clinic
II Raspunsul la adenozina

Ratiune: 1. BAV

Opreste unele Demasca activitatea atriala


aritmii

2. t1/2 scurt 10 s
DD- EKG
I. Regularitatea ritmului
Ritm neregulat:
Fibrilatia atriala
Flutter atrial cu blocaj variabil
Tahicardia atriala multifocala
Orice tahicardie atriala cu bloc

Ritm regulat:
Toate celelalte
DD- EKG
II. Frecventa
100-240/min 240-340/min >340/min

Toate celelate FlA FiA


DD EKG:
III. Relatia P-QRS

P vizibil: P vizibil: da
nu
AVNRT P> QRS P=QRS
TJ
Fl A , TA
Analiza
PR/RP
RP`<P`R RP`> P`R
AVNRT tipica TA
AVRT tipica AVRT atipica: PJRT
TA AVNRT atipica
Dg EKG- Fibrilatia atriala
-lipsa undei p
-prezenta undelor “f”, de amplitudine mica (> 1mV-
SAS), nereg, inegale, frecventa > 350-400; se vad cel mai bine
in deriv inf, V1, V2; uneori nu se obs.
-neregularitate ritm V, QRS posibil cu amplit variata;
de obicei ingust
!!! Ritm regulat:
»BAV 3
»Ritm jonctional (ritm scapare/ supradozaj digitalic)
»TV
»organizare in FlA
EKG- Sd. WPW FA preexcitata
EKG- Flutter atrial
--lipsa undei p
-prezenta undelor “F”, constante ca forma, marime,
cu aspect tipic/atipic fara linie izoelectrica frecventa 240-
340/min;
-QRS regulat/neregulat (bloc variabil), frecventa
depinde de grd. bloc (1:1, 2:1, 3:1, 4:1)

!!! Flutter 1:1: Sd. Preexcitatie, copii, hipertiroidie, chinidina,


propafenona
!!! Flutter cu ritm lent: dd BAV/de obicei boala de NAV
Flutter atrial tipic antiorar/orar
AVNRT tipic EKG
 QRS ingust/BB
 Relatia QRS/P:forma frecventa lent-rapida
 Concomitent: P “ ascuns” in QRS
 P inainte/P dupa QRS (de tip “ jonctional”):
aspecte patognomonice in deriv. inf. si V1 :
Pseudo S/q in derivatiile inferioare
Pseudo r` in V1
AVRT -forma comuna EKG
ritm regulat, frecventa > AVNRT

- P’ ectopic cu polaritate in functie


de localizarea caii

- P de obicei vizibil (pe segmentul


ST ’)

-QRS ingust
AVRT EKG
SE , femeie, 53 ani

APP: nesemnificative

Clinic: Simptomatica de 10 ani


Palpitatii cu inceput si sfarsit bruste,
toleranta hemodinamica redusa: ameteli
dispnee

Eco: Fara modificari semnificative

Holter: -

Biologic fara modificari semnificative

Tratament: metoprolol 100 mg/zi


AVRT atipic (PJRT)
QRS ingust

P negative in deriv
inferioare RP>PR

Frecventa < AVNRT


AVRT
TA focala EKG
- 100-175/min, rar
mai mult (<250/min)

- unda P’ diferita
de P,
R-P’ variabil,
linie izoelectrica intre P’

- QRS ingust (exc.


blocuri preexistente)

- BAV prezent
frecvent (2:1, 4:1)

- CSC: fara efect/


crestere grad bloc; nu
opreste tahicardia
Atitudine generala in tahicardii QRS
inguste
 Se trateaza la UPU
 Daca Tdr se opreste b poate fi externat pt
majoritatea aritm suprav .
Exceptii: TSV instabila
FA preexcitata din WPW

 Dupa dg  tratament adecvat conform


mecanismului tulb ritm/fara tratament
Fibrilatia atriala- Tratament

Mijloace de tratament:
1. Cardioversia
Farmacologică
Electrică
2. Controlul frecvenţei cardiace
3. Anticoagularea
Fibrilatia atriala- factori importanti in
tratamentul acut
• Durata accesului/riscul de tromboza-embolii de rugularizare

• Toleranta hemodinamica (stabila/instabila)

• Contraind ale conversiei (mai ales durata accesului > 48 h)

• Functia VS

• Prezenta/absenta WPW

• Tratament in curs
Conversia in FA
Cardioversia
indicatii: instabilitate hemodinamica
IMA
simptome inacceptabile
FA preexcitata din WPW
relative : primul episod FiA
FiA recurenta fara profilaxie
contraindicatii:
 FiA parox de sc. durata care alterneaza cu RS
 FiA recidivanta sub tratam
 FiA > 48 ore/ debut incert (fara TEE)
 Susp. BNS/ sau boala binodala (FiA cu BAVin lipsa PM/ FiA
cu AV lenta)
 Intoxicatia digitalica
Situatii in care beneficiul e mic
 hipertiroidie netratata, infectii pulm/b.pulm netratate
 Durata > 3 ani, AS> 60 mm
Fibrilatia atriala- Cardioversia
electrica
 SEE sincron, minim 200 J 360-400J
 Folosirea de anestezice de scurtă durată
 Rată de succes la 24 de ore ≈ 90%
– Insucces: AS mare, FA veche, cardiomegalie, b.cardiacă
structurală
 Risc şi complicaţii:
– Embolii
– Aritmii : ESA, ESV, bradicardie/ oprire sinusala
TV sau FV (intox digitalica, hipokaliemie)
întreruperea digitalei (?)
– Ischemie miocardică (enzime ±)
Conversia medicamentoasa FA:
la pacienti stabili hemodinamic

Stabili hemodinamic

Instabili hemodinamic medicamente


IC severa CI/IC moderata/HVS Cord normal

amio amio Ic
vernakalant vernakalant
Insucces
SEE
Controlul acut al frecventei
Beneficiu: evita degradarea hemodinamica si/sau simptome (palpitatii,
IC, angina, ameteli, sincopa)
AV tinta< 110/min

FEVS < 40% FEVS > 40%

BB/CaB
Doze mici de BB
Amio la FEVS <<

+/- Digoxin +/- Digoxin


Flutter atrial-tratament

 Tratament acces:
 prost tolerat hemodinamic- SEE

 bine tolerat:
controlul frecventei
 CaBl, BBl; amiodarona IV)
sau :
conversie
 SEE
 farmacologica (Ibutilid, Dofetilid conversie 60%);
 Overdriving (cand SEE contraind
AVNRT Tratament acut
Manevre vagale
si/sau adenozina

Ineficace

Stabil
hemodinamic
da NU

BB/CaB IV

Ineficace
BB/CaB PO Ineficace (rarissim)
SEE

Amiodarona IV
AVRT Tratament acut
Manevre vagale
si/sau adenozina

Ineficace

Stabil
hemodinamic
da NU

Preexcitatie
DA NU
SEE
Ineficace
BB/CaB IV BB/CaB IV
Tratament acut TA focala

TA

Stabila hemodinamic

DA Nu
Dg cert Dg incert

BB/CAB Adenozina Adenozina


Ineficace/imposibil de adm

ineficace SEE
Amio IV/ibutilid
Spectrul tahi cu QRS larg

TSV 20%

TV 80 %
Diagnosticul diferential al
tahicardiilor cu complexe largi
Ventriculara
Supraventriculara in anumite conditii:
» BR preexistent
» Aberanta dependenta de tahicardie
» Conducere anterograda printr-un fascicul accesor
» Tratament cu medicamente care alungesc conducerea
infrahisiana (Ic )
» PM implantat
Diagnosticul diferential al tahicardiilor
cu complexe largi TV-TSV
CLINIC
Istoric (valoare ++) : varsta, boli cardiace, medicamente proaritmice durata
bolii
Simptomele actuale date de aritmie (valoare -)
Clasic
TSV e bine tolerata (de obicei simptome usoare): palpitatii ameteli,
slabiciune transpiratii, poliurie;
exceptie: F rapida /boala cardiaca de fond: deteriorare hemodinamica
TV nu e bine tolerata : angina, dispnee, DC scazut (mecanisme:
frecventa, substrat, disociatia AV)
Ex fizic (valoare +/-) pentru semne de aritmie (dar + pt prezenta bolii
subiacente)
-zg de tun
-Zg inechidistante
-Variabilitatea TA
-Raspunsul la medicamente (xilina/varapamil,adenozina)
-CSC
Diagnosticul diferential al tahicardiilor
cu complexe largi
EKG
 Valoare buna pentru separarea TV/TSV cu aberanta
 Valoare scazuta pentru TSV cu tulburari de cond
medicamentoase
 Valoare intermediara pt fascicul accesor
EKG dinainte de criza:
 ESV cu aceeasi morfologie ca a tahicardiei
 Bloc de ramura/hemibloc invers fata de cel din tahicardie
EKG in criza:
 Axul electric in afara celui obisnuit in tulburarile de conducere
 Pentru TV polimorfa: modificari mari de morfologie QRS de la
bataie la bataie, neregularitatea ritmului, variabilitatea ST-T
 Durata QRS > 160 ms
Diagnosticul diferential al tahicardiilor
cu complexe largi
EKG
 Algoritm de diagnostic pentru DD TV/TSV cu aberanta:
1. Lipsa complexe de tranzitie in precordiale-TV
2. Debut R- nadir S > 0,10- TV
3. Un semn de disociatie A-V (unde P fara relatie cu QRS,
capturi, fuziuni)
Diagnosticul diferential al tahicardiilor
cu complexe largi
EKG
 Criterii de de diagnostic pentru DD TV/T reintrare AV
antidromica:
1. QRS dominant negativ V4-V6
2. Q>R V2-V6
3. disociatie A-V
Tahiaritmii cu complexe largi-
principii de tratament

Evaluare initiala:
– stabil/instabil/constienta alterata
? alte cauze instabilitate (dc. AV< 150/min)
simptome date de tahicardie?
– diagnosticul bolii subiacente*/tratament in curs
– prezenta IC/disfunctiei VS
– analize de urgenta (inclusiv ionograma, dozare
droguri/medicamente)

*Maj au cardiopatie
Tahiaritmii cu complexe largi-principii
de tratament
Instabila monomorfa/polimorfa

Pregatire pt cardioversie *:
I. -oxigen, linie venoasa
-trusa de IOT
-aspiratie
-ATI

II. Estimarea grad urgenta

AV> 150/min AV< 150/min

De obicei SEE Se pot tenta


rapid medicamente
Tahiaritmii cu complexe largi-principii
de tratament

III. Se pot tenta bolusuri initiale de medicamente


de electie amiodarona*
raspuns
DA NU

IV. SEE

Premedicatie: midazolam morfinic


Energie initiala: 100J pt monomorfa  360J
200J pt polimorfa 360J
De preferinta sinc, dc nu se poate asinc 200J
(atentie la sincronizare dupa fiecare soc/daca nu se
poate sincroniza schimbi derivatia /aparatul)
Tahiaritmii cu complexe largi-principii
de tratament

V. Daca recidiveaza :
medicamente
( de electie amiodarona ) pos xilina pos BB
Repetare SEE

Trat fct declansatori

V.I Ischemie
Diselectrolitemie
Medicamente
Tahiaritmii cu complexe largi-
principii de tratament
TSV Stabila

TV monomorfa/ Tahicardie cu mecanism necunoscut*


polimorfa
Ecocardio
FEVS

< 40%/ semne IC >40%

Amiodarona/ Amiodarona/
SEE Procainamida/
SEE * Majoritatea tot SEE
Tahiaritmii cu complexe largi-
principii de tratament
TV monomorfa stabila *

Ecocardio FEVS < 40%/ semne IC

Da Nu

Xilina/sotalol
Amiodarona/
Xilina sau
amio/xilina
fara raspuns
fara raspuns
SEE sinc SEE sinc
*majoritatea tot SEE
Tahiaritmii cu complexe largi-
principii de tratament
TV polimorfa rar stabila

Trasee EKG anterioare, ionograma, ecocardio, semne IC?

QT = N QT lung

Identificare si corectie cauze


Ischemie?: tratam agresiv
Corectare diselectrolitemii
Mg SO4
Tratam antiaritmic in functie FEVS:
Antiaritmice de tip Ib
Xilina/BBl/amiodarona
Procainamida/Sotalol fara rasp
- Pacing (alternativa izoprenalina)
-
SEE sinc
SEE ineficace alternative

Repetare cu energii>

Modificarea vectorului de soc

Schimbare de patch cu padele cu compresie manuala>


Combinatie

Adm medicatie concomitenta pentru scaderea pragului de


defibrilare
Tahiaritmii cu complexe largi-
situatie speciala: prezenta PM
sau ICD
 PM si T QRS larg:
– magnet
 ICD si T QRS larg :
– De electie interogare
– In lipsa: atitudine fct de situatia clinica, vezi
DAI mai departe
Bradiaritmii

Bradicardia sinusala si boala de nod sinusal


Tulburarile de conducere atrio-ventriculare
Bradicardia (disfunctia) sinusala
tratament acut
Evaluarea nevoii de tratament : rar e necesar

Simptome severe/aritmii ventriculare

Metode
Atropina/Isoprenalina
Stimulare cardiaca transcutana/transvenoasa
Blocuri atrioventriculare

Def. intarziere/blocare conducere A-V; pot


fi tranzitorii/permanente/ paroxistice

Localizare tulb cond: A, NAV sau H-P


BAV
Clasificare:
 BAV grd. I – intarziere in cond A-V, P-R > 0,2 sec
 BAV grd II
– Mobitz I (per Weckenbach)- alungire progresiva P-R,
pana cand impulsul nu se mai conduce
– Mobitz II – blocare intermitenta cond P, fara alungire P-
R
(variante :
tip 2: 1
grad inalt- 2/mai multe unde P consecutive neconduse
 BAV grd III (total) – nici un impuls nu e cond
BAV grd.I + HBAS
Mobitz I tipic
Mobitz I atipic : varianta
BAV 2:1
BAV complet
Evaluare initiala
Scopuri:
 Orientare asupra etiologiei –cauza reversibila in
acut
– -4 cauze frecvente : CI inclusiv IMA, degenerativ,
medicamentos (digitalic, betablocante, blocante de Ca)
hiper K
– -alte cauze mai rare : Infectii ac. B. infiltrative,
Colagenoze, Neuromiopatice
 Toleranta hemodinamica : debit cerebral scazut,
angina, hipotensiune arteriala simptomatica,
dispnee, staza pulmonara/sistemica
 Prezenta de aritmii dependente de bradicardie: ex
torsada de varfuri/TV polimorfa
Tratament acut BAV
Indicatii
 In afara IM
1. Asistola
2. BAV 2 sau 3 cu instabilitate hemodinamica sau sincopa in repaus
3. Aritmii V bradicardie-dependente
 Profilactic in IMA
1. Asistola
2. BAV ≥ grd 2 Mobitz II
3. Bradi sinusala/BAV gr II Mobitz I cu hipotensiune fara rasp la
atropina
4. BR de ram alternant
5. BRD cu HBSA/HBSP alternant
6. bloc bifascicular + BAV I nou sau durata necunoscuta

2 modalitati:
 Medicamentos
 Stimulator cardiac temporar transcutanat/transvenos
Trat BAV instabil hemodinamic
atropina 0,5-1 mg IV atentie 1.Blocul cu QRS largi nu
raspunde daca e subhisian
2.Se revad contraindicatiile
Raspuns+ : tahicardizare
convenabila
DA
NU

Se mentine monitorizarea Repeta atropina 0,5-1 mg IV

Raspuns+ : tahicardizare convenabila

NU
DA

Evaluare pentru stimulare Stimulare externa transcutanata ;


cardiaca permanenta (alternativa isoprenalina* 2-10μg/min)
scop: tahicardizare >50/min +fara efect aritmogen
semnificativ in cazul isoprenalina

Stimulare temporara transvenoasa


Stimulare temporara in urgenta

Modalitati
Endocardic; fixare pasiva sau activa, v sau a sau av
Transcutanat-initial, au impedanta mare (densit curent mare,
durere<)

Pacientul devine dependent (la maj)

Complicatii: perforare, TVP infectii, hematom


Trat acut BAV stabil hemodinamic
Cunoscut din Primodiagnostic
antecedente

Monitorizare EKG cateva ore


Linie venoasa
Analize uzuale+ digoxinemie daca e cazul

Evaluare pentru indicatii de


stimulare permanenta