Curs boli digestive

MEDICINĂ, ANUL V, OCTOMBRIE 2015

• Boala diareică acută
• Parazitoze intestinale
• Sindroame de malabsorbţie
• Hepatita cronică
• Ciroza hepatică
• Insuficienţa hepatică
• Boala diareică acută (BDA)
• Parazitozele intestinale
• Sindroamele de malabsorbţie
• Hepatita cronică
• Ciroza hepatică
• Insuficienţa hepatică
 BDA – Definiţie (1)

• Eliminare prea rapidă a unor scaune prea lichide

• Creşterea numărului de scaune şi scăderea

consistenţei lor

• Tulburare a transportului, absorbţiei şi secreţiei apei

şi electroliţilor cu eliminarea accelerată a
conţinutului intestinal
 BDA – Definiţie (2)

• Creştera frecvenţei scaunelor şi/sau

• Scăderea consistenţei lor

• Caracterul apos → scaunul diareic

• Caracterul acut → evoluţie sub 2 săptămâni

!!! Atenție, sunt posibile recăderi și reinfecții
• Diareea persistentă: episoade de diaree care
debutează acut dar au o durată peste 14 zile
- 3-20% din episoadele diareice sub 5 ani si 50% din
totalul episoadelor diareice
 BDA – Definiţie (3)

• BDA → modificarea consistenţei scaunelor asociată

cu semne clinice de deshidratare (datorate pierderilor
de apă şi electroliţi pe cale digestivă)

• BDA → emisia a 3-5 sau mai multe scaune în 24 ore

sau accelerarea tranzitului intestinal care depăşeşte de
2 sau mai multe ori numărul obişnuit de scaune din
ultimele 4 săptămâni anterioare îmbolnăvirii
 BDA – Definiţie (3)

Definiția ESPGAN:
 modificarea consistenței scaunelor față de
consistența anterioară a scaunelor este mult mai
predictivă pentru diaree decât numărul scaunelor, în
special în prima lună de viață.
 BDA – Epidemiologie (1)

• Sursa de infecţie: omul bolnav, persoane purtătoare de

germeni (convalescenţi sau sănătoşi)
• Transmiterea: calea fecal-orală, alimente, apă contaminată
• Receptivitatea: generală, mai crescută la copil, vârstele
extreme!!
• Caracterul sezonier: BDA bacteriene – vara, BDA virale –
iarna
• Imunitatea: specifică de tip, de scurtă durată
 BDA – Epidemiologie (2)

• Incidența: 0,5 – 1,9 episoade/copil/an, la grupa de

vârstă sub 3 ani, în Europa
 BDA – Etiologie (1)
 Infecţii

►enterale:
1. Virale: Rotavirus (10 - 35% din cazuri, incidență crescută în
sezonul rece – octombrie – mai, cea mai frecventă infecție
digestivă)
Enterovirus, Norovirus, Parvovirus, Adenovirus,
Coronavirus,Astrovirus, Calicivirus, Norwalk-like virus
 BDA – Etiologie (2)
 Infecţii

2. Bacterii: frecvente în sezonul cald cu două vârfuri: mai-iunie și

septembrie - octombrie
enteroinvazive – Shigella, Salmonella spp (5 – 8%),
E.coli enteroinvaziv, Y.enterocolitica, Campilobacter jejuni
(4 – 12%), V. parahaemoliticus
enterotoxinice –E.coli enterotoxigen, V.choerae,
S.aureus,Clostridium perfringens, Shigella, Z. enterocolitica
• citotoxice - Shigella, E. Coli enteropatogen, E. Coli
enterohemoragic (serotipul O 157 H7), Clostridium difficile

3. Parazitare: Giardia lamblia, Entamoeba hystolitica

4. Fungi: Candida albicans, Cryptosporidium (pacienții cu SIDA)
 BDA – Etiologie (3)
 Infecţii

►parenterale: meningite, pneumonii, otite supurate, infecţii

urinare, piodermite, sepsis ( BDA secundară)

 Greşeli alimentare – cantitative / calitative

 Antibioterapie prelungită (Clostridium difficile)
 Alergii alimentare – alergia la proteina din LV, la albumina din
ou

 Malnutriţia
• Condiţii de producere a BDA

1. Frecvenţa şi intensitatea expunerii la germeni

2. Virulenţa germenilor
3. Mecanismele de apărare ale gazdei
 Factori favorizanţi (1)

• Igienă deficitară a pacientului şi a mediului ambiant,

nivel scăzut de educaţie, locuinţă improprie, sursă de
apă necontrolată, climatul cald, colectivităţi
aglomerate
• Vârsta → o susceptibilitate particulară dependentă
de vârstă, faţă de diverşi germeni: de ex numărul de
receptori de pe enteroci pentru rota-v scade odată cu
creşterea în vârstă; sub 6 luni receptorii pentru toxina
Shiga sunt absenţi
• Vârstă → cu cât vârsta este mai mică cu atât riscul
de expunere la germeni este mai mare, condiţiile de
contaminare fecal-orală fiind mai prielnice, risc mai
mare de contaminare a alimentelor, dificultatea de
menţinere a igienei, imunitate dobândită precară cu
anticorpi protectori insuficient dezvoltaţi, expunere
crescută la situaţii care pot favoriza contaminarea
• Prematur, nou-născut, sugar mic,
 Factori favorizanţi (3)
• Prematuritatea +/- alimentaţia artificială → absenţa
barierei imune entero-mamare

• Alimentaţia artificială vs alimentaţie naturală

• Malnutriţia → deficit pre-existent de lactază

• Variaţia sezonieră → iarna predomină infecţiile cu

rotavirus; vara predomină infecţiile bacteriene,
parazitare şi cu protozoare
 BDA – Mecanisme (1)

• Mecanismele de apărare ale gazdei:

- aciditatea sucului gastric

- imunitatea locală intestinală (IgAs)
- motilitatea intestinală
- secreţia de mucus
- microflora intestinală saprofită
 BDA – Mecanisme (2)

• Mecanismul enteroinvaziv
► Infecţie gr → aderare (chemotaxis, adeziune bacteriană
specifică, structuri specifice ataşate de tip fimbrii/pili) la
mucoasa intestinală → gr elimină o secreţie cu rol de
mesaj către enterocitul care începe procesul de endocitoză
şi înglobează germenii → invazie mucoasă intestinală→
proliferare gr → Răspuns inflamator ► inflamare
mucoasă int, hiperemie, edem, ulceraţie, exudat
intraluminal datorită unor subst secretagoge (acid
arahidonic, chinine, etc)
► Exemple:
- Shigella,
- Salmonella,
- E.coli enteroinvaziv,
- Yersinia enterocolitica,
- Campylobacter Jejuni,
- Vibrio parahaemoliticus
 BDA – Mecanisme (3)
• Mecanismul citotoxic
► germenii → secreţie citotoxine → inhibare sintezei de
proteine, creşterea sintezei de subst mediatoare ale
inflamaţiei → acţiune neurotoxică şi secretogenă →
diaree invazivă
► Exemple:
- Shigella (toxina Shiga)!!,
- E.coli enteropatogen, E.coli enterohemoragic,
- Clostridium difficile (după tratament prelungit cu
antibiotice pe cale orală)
 BDA – Mecanisme (4)

• Mecanismul toxigenic
► gr → aderare la mucoasa intestinală prin intermediul
pililor → eliberare enterotoxină
→ se leagă de un receptor specific de pe suprafaţa
mucoasei int → stimularea adenilciclazei → ↑ conc
adenozinmonofosfatului ciclic (AMPc) → creşterea
transportului de apă şi electroliţi (diaree secretorie), fără
alterarea epiteliului mucoasei intestinale
► Exemple:
-V. Cholerae,
- E.coli enterotoxigen,
- Shigella,
- P.aeruginosa,
- Y. enterocolitica
 BDA – Mecanisme (5)

• Mecanismul de aderenţă
► gr → aderare la mucoasa de la nivelul intestinului
subţire sau colon → disoluţia glicocalixului, aplatizarea
vilozităţilor → alterarea marginii în perie → scădere
capacitate de absorbţie a apei de la nivelul mucoasei int
→ diaree secretorie

►Exemple:
- E.coli enteropatogen,
- E.coli enterohemoragic
 BDA – Mecanisme (6)

• Mecanismul diareii parazitare

► membrană mecanică → împiedică absorbţia
► leziuni directe ale mucoasei intestinale cu accelerarea
turn-over-ului enterocitului
► eliberare exotoxine
► declanșarea unei reacţii imună a gazdei față de parazit
► alterare motilitate intestinală

► Exemple: Giardia Lamblia

 BDA – Fiziopatologie (1)
• Accelerare peristaltism intestinal (sub acţiunea
PG)
• Absorbţie limitată, afectarea transportului şi
eliminare crescută apă şi El+/-
• Secreţie activă apă şi El +/-
• Alterare mecanisme de transport intracelular
• Alterare motilitate intestinală (vărsături,
meteorism)
• Alterare procese digestie (alimente, lactoza!)
• Dificultăţi de înlocuire a pierderilor digestive
(anorexie, vărsături)
 BDA – Fiziopatologie (2)

• Acumulare în lumenul intestinal a moleculelor

incomplet digerate, neabsorbite, osmotic active
→ agravarea pierderilor de apă şi electroliţi
(diaree osmotică)
• Consecinţe pe termen scurt:
► scaune mai frecvente, lichide
► dezechilibre hidro-electrolitice
► sdr deshidratare acută

• Consecinţe pe termen lung:

► malnutriţie, cu cât episoadele de BDA sunt mai
trenante şi mai frecvente
 BDA – Tablou clinic (1)

• Diaree +/-elemente patologice

• Vărsături, greţuri
• Anorexie
• Dureri abdominale colicative
• Meteorism abdominal, ileus paralitic
• Febră
• Stare generală alterată
 SDA
 Enterospesis
 BDA – Tablou clinic(2)

• Debut acut printr-un prodrom cu anorexie, stagnare

pondrală, indispoziție, agitație
• Scaune obligatoriu modificate ca și consistență față de
perioada anterioară: apoase/semiconsistente, cu mucus,
puroi sau sânge, numeroase (peste 20/zi, V.cholerae)
• Vărsături →alimentare, bilă
• Anorexia agravează SDA sau copilul este avid de
lichide
• Durerile abdominale sunt de intensitate variabilă,
severe în diareea provocată de Shigella
 BDA – Tablou clinic(3)

• Tenesmele cu/fără prolaps al mucoasei rectale apar în

diareile enteropatogene (Shigella, Campylobacter j, E.
coli enteroinvazivă şi enterohemoragică)
• Febra înaltă 39-40ºC în diareea cu rota-v; accentuează
pierderile insensibile de apă
• Convulsiile apar în diareea cu Shigella 8neurotoxină),
sau sunt consecinţa SDA cu dezechilibre metabolice
(hipo-G, hipo-Na, hiper-Na) sau a febrei înalte
 BDA – Forme clinice

• Diaree acută nespecifică, neetichetată etiologic – cele

mai multe dintre cazuri; debut insidios/brutal, anorexie,
stagnare ponderală, eritem fesier, vărsături, febră
• Diaree acută enteral-infecțioasă – coprocultură
pozitivă, deshidratare, acidoză metabolică
• Diaree acută-virală – febră înaltă, vărsături scaune
apoase
• Diaree parenterala – dispepsie- diaree secundară altui
proces infecțios
 Investigații paraclinice
• Hemograma
• Markerii inflamaţiei: VSH, CRP, fibrinogen
• Glicemie, ionogramă, uree, creatinină
• Astrup
• Ph scaun
• Coprocitograma (L>10/câmp) ► gr enteroinvazivi
• Coprocultura (rezultat în 72 ore)
• Test ELISA ► Rota-v, Adeno-v
• Ac specifici ► S.typhi
• Ex Coproparazitologic ► Giardia Lamblia
• Alte examene bacteriologice
 Investigații paraclinice

• Dacă
- diareea persistă peste 2 săptămâni
- Coproculturi negative
► examinări radiologice, endoscopie digestivă cu prelevare de
material bioptic!
 Diagnostic diferențial
• Diareea osmotică = falsă diaree, alimente concentrate (de ex
adăugarea zahărului în lapte)
• Abuz alimentar: lichide reci, mâncăruri condimentate, prea grase
• Toxiinfecția alimentară
• Intoxicații acute exogene (de ex preparate de fier)
• Afecțiuni chirurgicale: invaginația intestinală, diverticul Meckel
perforat
• Episoade acute diareice în sdr malabsorbție, în malnutriție
• Alergie: intoleranța la proteina din laptele de vacă
 BDA – Tratament (1)
• Tratamentul dietetic - Înlocuirea pierderilor lichidiene prin
rehidratare orală

1. GESOL = Na (50mEq/l) + K (20mEq/l) + Cl (50mEq/l) +

glucoză (20g)
2. Pedialyte, Rehydalite, Humana – sol de rehidratare, Sun-Lyte

- Reduce volumul vărsăturilor și scaunelor, scad necesarul de PEV

- 50ml/kg (SDA uşoară) → 100ml/kg (SDA medie): în primele 3-4
ore: 10ml/kg/oră – 20ml/kg/oră, apoi 50 ml pentru fiecare scaun
modificat
 BDA – Tratament (2)
• !!!Dieta de tranziţie (apă de orez, mucilagiu de orez,
supă de morcov) → 150ml/kg, max 24h, abandonată în
ultima vreme
• Realimentarea
- Produs dietetic parţial delctozat/fără lactoză: aport
normal de E şi proteine, lipide din sursă vegetală, fără
lactoză, amidon, dextrinmaltoză, oligoelemente, vitamine
- LM!!!
- Revenire rapidă la alimentația corespunzătoare vârstei
pentru prevenirea atrofiei vilozitare și a sintezei de
enzime
 BDA – Tratament (3)

- E = 110kcal/kg/zi
- După 5-7 zile se trece treptat de la produsul
dietetic la preparatul de lapte folosit anterior
 BDA – Tratament (4)

• Medicaţie adjuvantă și simptomatică

- Inhibitori ai motilității intestinale:
Loperamid(0,2mg/kg) – controversat !, Hidrasec (2-
4plicuri/zi)
- Adsorbante: Smecta = extras de argilă (1-3 plicuri/zi)
Hidrasec (2-4plicuri/zi)
- Refacerea florei intestinale - probiotice: Lactobacillus
GG și Sacharomyces boulardii
 BDA – Tratament (5)

• Lactobacillus GG:
- Reduce durata diareei
- Eficient în infecția cu rotavirus
- Fără efecte asupra producției de fecale
• Sacharomyces boulardii:
- Reduce durata diareei
- Reduce numărul de scaune
- Fără efecte asupra producției de fecale
 BDA – Tratament (6)

• Vărsăturile: Metoclopramid: 0,5mg/kg/zi, po/im/iv

Ondansetron
• Febra: Paracetamol, Ibuprofen, Algocalmin, metode
fizice de hipotermizare
• Meteorismul: sondă rectală, comprese calde pe
abdomen, Miostin 0,2ml sc/im (Atenție la nivelul seric
al K+ !)
 BDA – Tratament (7)

• Tratament etiologic – antibioterapie

- Coprocultură pozitivă
- Aspect clinic sugestiv pentru BDA bacteriană
- Hospitalism, colectivităţi de copii
- Vârsta mică
- Alimentaţia artificială
- Malnutriţie preexistentă
- Mediu socio-economic precar
 BDA – Tratament (8)

• Trimetoprim – sulfametoxazol: 5-10mg/kg/zi, în 2 prize, 3-5-7zile

• Furazolidon: 10mg/kg/zi, în 3 prize, 3-5-7zile
• Ampicilina: 100mg/kg/zi, în 4 prize, po/iv, 5-7zile
• Amoxicilina: 50mg/kg/zi, în 4 prize, po, 5-7zile
• Ciprofloxacina: 15mg/kg/zi, în 2-3 prize, 5-7zile
 BDA – Tratament (9)

• Salmonella:
Ampicilină: 100-200mg/kg/zi
Cefotaxin (Claforan): 200mg/kg/zi
Ceftriaxonă: 100mg/kg/zi
• Shigella:
Norfloxacina: 30mg/kg/zi
Ciprofloxacina: 30 mg/kg/zi
 BDA – Tratament (10)

• Cl. dificile:
Vancomicină: 30mg/kg/zi
Metronidazol: 20mg/kg/zi
• C. jejuni:
Norfloxacina: 30mg/kg/zi
Ciprofloxacina: 30 mg/kg/zi
Aminoglicozide
 BDA – Tratament (11)

• Y. enterocolitica:
Aminoglicozide, Ciprofloxacină, TMP-SMX
• V. cholerae:
TMP-SMX
 Sindromul de deshidratare acută (1)

 Sindrom produs de pierderea de apă și electroliți pe

cale digestivă și extradigestivă, având tablou clinic și
biologic caracteristic

 Însoțește boala diareică acută severă, de obicei de

eitologie bacteriană dar paote să apară și în alte
afecțiuni
 Sindromul de deshidratare acută (2)

 Cauze determinante:
- Aport insuficient: sete, înfometare, anorexie,
intoleranță, abolirea deglutiției
- Eliminare exagerată: vărsături, diaree, transpirații
abundente, polipnee, poliurie de diverse cauze
 Cauze favorizante:
- Vârstă mică, diateze constituționale, prematuritate,
malnutriție, diabet
 Sindromul de deshidratare acută (3)

• SDA uşoară - pierderi • SDA medie - pierderile ~ 5-

de ~0- 5-6% din G 10% din G
→ clinic nespecific, adesea → se adaugă: buze și limbă
trece neobservat : uscate, turgor diminuat, ochi
neliniștit/somnolent, sete încercănaţi, FA deprimată,
vie, buze, limbă scădere în greutate
mucoase „mai ”uscate
• SDA severă - pierderi ~ 10% din G
- FA deprimată, ochi înfundaţi în orbite,facies
suferind, pliu cutanat abdominal leneş, timp de
recolorare capilară prelungit (peste 3 secunde),
extermităţi reci, cianotice, mucoase uscate,
- tahicardie (şoc hipovolemic), tahipnee (compensarea
Acidozei metabolice),
- meteorism abdominal, oligo- sau anurie,
- somnolenţă, hiporeactivitate/agitaţie, comă, convulsii
 Tipuri de SDA

• SDA hipertonă
• SDA hipotonă
• SDA izotonă
 SDA hipertonă (1)

• Na+  150mEq/l
• Pierdere predominant de H2O
• Aport scăzut(anorexie, disfagie, hipertermie,
comă, neglijenţa anturajului)
• Pierdere excesivă de apă: boli febrile, vărsături
incoercibile, aspiraţii gastrice prelungite, diaree
severă, fistule digestive, poliurie insipidă
• Administrare de sol hipertone
• Sete vie, manifestări SNC, colapsul
hipovolemic şi anhidremic apare tardiv
 SDA hipertonă (2)

• Se pierde apa din sp extracell → H-Na-emie →

hipertonie, hemoconcentraţie
• Hipotalamus → rec osmotici → apa iese din cell,
deshidratarea ei
• Mecanismul de sete
• ADH → reabsorbţia apei în tubii renali → oligurie,
retenţie azotată
 SDA hipotonă (1)

• Na+  130mEq/l
• Pierdere predominant de sodiu
• Diaree acută severă, insuficienţă CSR, nefrite cronice cu
pierdere de sare, diabet, fibroză chistică, regimul fără
sare în primele 3 zile în cazul arsurilor extinse
• Clinic: manifestări SNC (comă, convulsii), colapsul
hipovolemic, anhidremic apare precoce şi este sever
 SDA hipotonă (2)

• Se pierde Na din sp extracell → hipo-Na,

hipo-osmolaritate
• Rec osmotici → fuga apei din sp extracell în cell →
hiperhidratare cell → semne SNC (comă, convulsii)
şi accentuarea deshidratării extracell
• Hipotonia osmotică a sp extracell inhibă secreţia de
ADH → cresc pierderile de apă la niv tubilor renali
→ accentuarea SDA → oligurie
 SDA izotonă

– Na+ = 130-150mEq/l
– Pierderi de sodiu şi apă în proporţii egale
– Cele mai multe din BDA
 Tabloul clinic al SDA severă (1)

• Pierdere în G ≥ 10% într-un interval scurt de timp

• Stare generală alterată
• Tg: palide, pământii, cianotice, extremităţi reci, TRC
prelungit
• Facies suferind, inexpresiv, ochi înfundaţi în orbite,
încercănat, nas ascuţit, şanţul nazo-genian accentuat
• FA deprimată
 Tabloul clinic al SDA severă (2)

• Pliu cut abdominal persistent, turgor flasc, scleredem

• Polipnee(FR≥ 60/min), dispnee
• Tahicardie, puls greu perceptibil, hipo-TA
• Anorexie, vărsături, sete vie, diaree, abd meteorizat,
ileus paralitic
• Oligo/anurie
• Tulburarea stării de conştienţă, somnolenţă, comă,
convulsii metabolice (hiper-/hipo-Na, hipo-Ca, hipo-
G)
 Tratament (1)
• Abord venos periferic (!!1 în condiții de colaps
venele periferice sunt colabate)/ abord intraosos
• SF/Ringer 20ml/kg administrat în bolus, repetat de 3
x, cu controlul TRC și Astrup
• PEV: 100ml/kg/zi: glucoza 5% și electroliți:
- NaCl 5,8%
- KCl 7,4%
- Ca gluconic 10%
În funcție de ionogramă!!
Atenție la diureză!!
 Tratament (2)
• Combaterea acidozei metabolice: în majoritatea
cazurilor bolusurile de SF corectează acidoza
metabolică
• NaHCO3 8,4% 1-2mEq/kg, soluția diluată sau
necesar calculat în funcție de Astrup
• Plasmă
• Albumină umană
• Masă eritrocitară
• Substanțe inotrop +
 Tratament (4)

ph pCO2 BS (RA) Compensare Compensare

renală pulmonară

Acidoză
metabolică
↓ ↓ ↓ Urină acidă
Crește reabsorbția de
Ventilație
rapidă, amplă
HCO3
Acidoză
respiratorie
↓ ↑ ↑ idem

Alcaloză
metabolică
↑ ↑ ↑ Urină alcalină
Scade reabsorbția
Ventilație
superficială,
HCO3 rară
Alcaloză
respiratorie
↑ ↓ ↓ idem
 BDA severă– influenţe asupra organismului

• Agravarea unei MPE preexistente

• Agravarea intoleranţei secundare la lactoză
• Intoleranţă la proteina din LV
• Boala diareică acută
• Parazitozele intestinale
• Sindroamele de malabsorbţie
• Hepatita cronică
• Ciroza hepatică
• Insuficienţa hepatică
 Oxiuriaza
• Enterobius vermicularis (nematod)
• Ileon terminal,cec,apendice → migrare
în rect → depunere ouă la niv sfincter
anal → autoinfestare → înghiţire ouă →
eliberare larve în stomac
• Asimptomatic/prurit anal nocturn,
leziuni de grataj, agitaţie, insomnie,
Iritabilitate
• Ex coproparazitologic
• Scotch test
• Tratament: Vermigal, Combantrin, Albendazol,
Flubendazol
 Ascaridiaza (1)
• Ascaris lumbricoides (nematod)
• IS, depune ouă → eliminate nefecundate, prin
scaun → embrionare în m extern → ingerare cu
alimente nespălate → IS → traversare mucoasa
int → sist port → ficat → vv suprahepatice →
VCI → cord → plămân → alveole → bronşiole
→ CRI → CRS → epiglotă → reînghiţite →
tub digestiv → IS
• sdr Loffler (faza larvară): tuse, expectoraţie,
hemoptizie, febră; eozinofilie 30-60%; opacităţi
pulmonare labile
 Ascaridiaza (2)
• Anorexie, dureri abdominale, greţuri, vărsături,
tulburări de tranzit
• Prurit, urticarie, insomnie, agitaţie, ticuri
• Complicaţii: ocluzie intestinală, colecistită,
volvulus, pancreatită
• Eoz=5-10%, coproparazitologic, eco
• Tratament: Decaris 3-4mg/kg, Mebendazol,
Flubendazol
 Teniazele
• Taenia saginata şi taenia soliu (cestode mari);
hymenolepis nana (cestode mici)
• Gazdă intermediară: bovinele, porcul
• Forma infestantă → cisticerc
• Anorexie, dureri abdominale, diaree, insomnie
• Ex coproparazitologic
• Tratament: Niclosamid, Mepacrin
 Giardiaza
• Giardia lamblia (protozoar)
• Forma vegetativă, trofozoidul şi forma chistică
(10 chisturi!)
• Transmitere fecal-orală
• Aderare la mucoasa int, leziune directă,
exotoxine, alterare motilitate, reacţie
imunologică
• diaree, anorexie, vărsături, meteorism
abd,astenie, urticarie
• Ex coproparazitologic, Ag Giardia(ELISA)
• Tratament: Metronidazol, Furazolidon,
Tinidazol, Albendazol