- Sostiene y protege órganos torácicos internos

- Proporciona fuerza inspiratoria negativa 

ventilación
- Proporciona fuerza espiratoria positiva 
vocalización
- Sirve de armazón para el cuello, ext. Superiores,
 Pirámide triangular: base
derecha y vértice izquierdo.
La base está vuelta hacia
atrás y hacia la derecha y
el vértice está dirigido
hacia adelante y a la
izquierda.

 Eje mayor: de derecha a

izquierda, de atrás hacia
adelante y de arriba hacia
abajo.

Peso: 270 gramos en el hombre y

260 gramos en la mujer
 Cara anterior:
- Timo o sus vestigios,
vasos mamarios
internos, porción de
los pulmones que
abarca una zona
entre el pericardio y
la cara posterior del
esternón, cartilagos
costales y músculos
intercostales internos.
 Cara izquierda:
- Pleura y cara
interna del
pulmón izquierdo,
donde se
produce una
amplia
concavidad
conocida con el
nombre de lecho
del corazón.
 Cara inferior:
- Diafragma (sobre
el cual se apoya),
nervio frénico. Por
debajo del
diafragma se
corresponde con
el lóbulo izquierdo
del hígado y con
la tuberosidad
mayor del
estómago.
 Base:
- Porción izquierda: esófago.
- Porción derecha: bronquio, pleura y
pulmón derechos. Nervio frénico y vasos
diafragmáticos derechos.
- Proyección posterior: 4a a 8a vertebras
dorsales o torácicas.
 Vértice:
- Pared torácica en el 5o espacio
intercostal izquierdo.
Los pulmones están compuestos por una
serie de formaciones anatómicas
yuxtapuestas que reciben el nombre de
segmentos pulmonares también
llamadas zonas pulmonares o zonas de
ventilación.
 Pulmón derecho

Lóbulo superior Lóbulo medio Lóbulo inferior

Posterior Apical
Lateral
Basal medial
Apical Basal lateral
Medial
Basal anterior
Anterior
Basal posterior
 Pulmón izquierdo

Lóbulo superior Lóbulo inferior

Apicoposterior Apical
Basal medial
Anterior
Basal lateral
Lingular superior
Basal anterior
Lingular inferior Basal posterior
 VÍAS DE ACCESO AL ESÓFAGO
Abordaje del esófago cervical: Puede hacerse tanto por vía anterior, lateral o
posterior. La más frecuentemente utilizada es la vía lateral ya que permite obtener
un buen campo operatorio y, efectuada cuidadosamente, presenta una baja tasa de
accidentes y complicaciones. Incisión longitudinal a lo largo del borde anterior del
músculo esternocleidomastoideo.

Acceso al esófago torácico:

Toracotomías: las más utilizadas
son las toracotomías antero-lateral
izquierda y posterolateral derecha.

Acceso al esófago abdominal: El

paciente se coloca en decúbito
dorsal. Es conveniente colocar un
realce ubicado a la altura del
apéndice xifoides. La operación
comienza con una incisión mediana
supraumbilical que puede
prolongarse 5 a 6 centímetros por
debajo del ombligo
 TRIANGULO DE
AUSCULTACIÓN

 Este hueco en la gruesa

musculatura del dorso
es un buen lugar para la
exploración de los
segmentos posteriores
de los pulmones con un
estetoscopio

Límites
 Superiormente y medialmente, por
la parte inferior del trapecio
 Inferiormente, por el dorsal ancho
 Lateralmente, por el borde medial
de la escápula
TRIANGULO DE SEGURIDAD

Inserción de drenaje. Limites:

•Anterior: Borde lateral del
musculo pectoral mayor
•Posterior: Borde anterior de
musculo dorsal ancho
•Inferior: Línea mamilar 5° espacio
intercostal
Vértice: Cúpula axilar
 ÁREA PRECORDIAL
 En esta región es que se
realizará el examen del
corazón.
Superior izquierdo: 2° espacio intercostal
izquierdo, a 2 cm del borde esternal.
Superior derecho: Borde superior del 3°
cartílago costal derecho, a un cm del borde
esternal.
Inferior izquierdo: En el 5° espacio
intercostal izquierdo a 7 u 8 cm del borde
esternal. Entre la línea mamaria y
paraesternal.
Inferior derecho: Borde esternal del 5°
cartílago costal derecho.
• Permite reconocer ruidos que pueden escucharse en la diástole (soplos,
otros ruidos, qué forma tiene el soplo que se ausculta, de qué intensidad es,
etc.).
• Foco mitral: Ápex del corazón, en
el 5to espacio intercostal
izquierdo, ligeramente por fuera
de la línea medio clavicular. Esta
auscultación puede mejorar si se
gira al paciente a un decúbito
lateral izquierdo.
• Foco tricúspide: 4° espacio
intercostal izquierdo en borde
esternal izquierdo.
• Foco aórtico: 2° espacio
intercostal a la derecha del
esternón.
• Foco pulmonar: en el 2do espacio intercostal, inmediatamente a la
izquierda del esternón.
 Proporcionar la vía más directa de
acceso al órgano afecto.
 Longitud suficiente para permitir buen
campo operatorio.
 Evitar la lesión de órganos
 Seccionar tejidos capaces de ser
reparados.
 Tratar de lograr buenos resultados
cosméticos
 Decúbito supino.
 Decúbito lateral.
 Decúbito prono o de Overholt.
DECÚBITO SUPINO:
 Mejor mecánica respiratoria.
 Menor peligro de aspiración de secreciones en
el pulmón sano.
 Poco campo si no se amplia hacia la región
cartilaginosa de las costillas
 Poco acceso al mediastino posterior, detrás
del corazón y de la bifurcación de la traquea
DECÚBITO LATERAL:
 Excelente campo quirúrgico.
 Disminución de actividad respiratoria del
pulmón contralateral.
 Aspiración de secreciones hacia el pulmón
declive.
DECÚBITO PRONO:
 El peligro de aspiración es menor.
 Permite realizar toracoplastias con facilidad.
 Mala visibilidad de la parte anterior del hilio
pulmonar.
 Exige una mesa de operación especial.
CLÁSICAS O CONVENCIONALES:
 Toracotomía posterolateral.
 Toracotomía anterior.
 Toracotomía axilar.
 Esternotomía media.
OTRAS INCISIONES:
 Esternotomía transversal.
 Ahorradoras de músculos.
 Toracotomía axilar vertical.
 Mediastinotomía anterior.
 Ventana torácica.
 SERRATO ANT

DORSAL
ANCHO

B TRAPECIO

ESPINAL
A
 Posición: Decúbito lateral.
› Indicaciones: Es la que mas se usa
 Ideal para mediastino posterior.
 Elección en Cirugía pulmonar
 Cirugía de esófago.
 Cirugía Aorta torácica y Subclavia Izq.
› Limitaciones:
 Inadecuada para mediastino medio.
 Evitar en trauma, a menos que lesión
este en un solo hemitórax.
 Ventajas Desventajas

• Buena exposición • Mala exposición

de casi toda la de los tumores
cavidad torácica del mediastino
• Es la más usada anterior
• En condiciones
intestables es mal
tolerada
• Mayor
seguimiento y
disección
muscular
 Posición: Decúbito dorsal
› Indicaciones:
 Traumatismo cardiaco.
 Biopsia del pulmón abierto.
 Cirugía pericardio: pericardiotomía.
› Ventajas:
 Fácil acceso al corazón
 Escasamente traumatizante
 Apertura y cierre son muy rápidos
› Limitaciones:
 Difícil llegar al vértice pulmonar
 Difícil llegar a corazón derecho.
TORACOTOMIA ANTERIOR IZQUIERDA SUBMAMARIA

Se realiza una incisión curvilínea bajo el borde inferior del

músculo pectoral mayor, en el pliegue inframamario

A
B
ESTERNOTORACOTOMÍA TRANSVERSA (INCISIÓN «CLAMSHELL»)
Posición: Decúbito supino
La incisión se emplaza debajo de
ambos pliegues inframamarios y cruza
el esternón a nivel del cuarto espacio
intercostal, se extiende hacia la
porción inferior de ambas axilas.
 Ventajas:
o Mejor acceso para ambos hemitórax,
mediastino anterior y medio.
 Desventajas:
o Recuperación difícil
o Lesión de músculos intercostales y
respiratorios accesorios a nivel del 4
y 5 espacio intercostal.
o No en pacientes debilitados.
o Nervios frénicos pueden lesionarse.
o Mala exposición a mediastino
posterior.
 Indicaciones:
o Ideal abordaje del hilio derecho e
izquierdo pulmonar
o Tumores grandes del mediastino
anterior y medio.
o Cirugía de trasplante doble de
pulmón.
o Cirugía de metástasis pulmonar
bilateral.
ESTERNOTOMIA MEDIA
 Ventajas:
Posición: Decúbito supino o Incisión simple.
o Cicatriza rápidamente, el dolor se
tolera muy bien.
La incisión de piel debe extenderse
desde la sínfisis manubrio-esternal o Para la mayoría de los procedimientos
hasta 2 cm por debajo de la punta cardíacos.
de la apófisis xifoides.  Desventajas:
o Es difícil resecar las lesiones de los
lóbulos inferoposteriores del pulmón a
través de esta incisión.
o Requiere de una sierra para cortar
esternón.
 Indicaciones:
o Cirugía cardíaca
o Resección de las masas mediastínicas
anteriores.
o Timectomía radical y para las
disecciones del mediastino superior.
o Ideal para cirugía de mediastino
anterior y medio
 LA TORACOSCOPIA Y EL ABORDAJE
MÍNIMAMENTE INVASIVO DEL TÓRAX (VATS)
DEFINICION
Es la introducción de un endoscopio en la
cavidad pleural, se utiliza para evaluar
derrames exudativos y varias lesiones
pleurales y pulmonares, cuando las
pruebas no invasivas no son concluyentes.
INDICACIONES
Incluyen la corrección de neumotórax
espontáneo primario, bullectomía y el
volumen pulmonar, cirugía de
reducción en el enfisema, resección en
cuña, lobectomía e incluso
neumonectomía.
La pleuroscopia puede realizarse con
el paciente con sedación consciente en
una sala de endoscopio.

El acceso suele realizarse por el 6.º o 7.º

espacio intercostal, línea axilar anterior,
pudiendo modificarse en función de la
localización de la patología
  Se define como:
 Cirugia toracica asistida por video
 Cirugía torácica de invasividad minima.
 Videotoracoscopía

Las indicaciones son la corrección

de un neumotórax espontáneo
primario, la resección de ampolla
y la cirugía de reducción de
volumen pulmonar en el
enfisema, una resección en cuña
y, en algunos centros médicos,
una lobectomía e incluso una
neumonectomía. Indicaciones
menos frecuentes son la
extirpación de masas
mediastínicas benignas, la biopsia
y la estadificación del cáncer de
esófago, la simpatectomía por
hiperhidrosis o causalgia grave, y
la reparación de lesiones
traumáticas del pulmón, la pleura
y el diafragma.
EQUIPO DE VISUALIZACIÓN
 Toracoscopio
 Fuente de luz y cable
 Microcamara
 Monitor de video
 Videograbadora
EQUIPO PARA EXPOSICIÓN Y MANIPULACIÓN
 Insuflador de CO2(opcional)
 Trocares
 Irrigador-aspirador
 Pinzas
 Retractores
EQUIPO PARA CORTE ,SUTURA Y HEMOSTASIA
 Tijeras
 Porta-agujas
 Grapadoras
 Unidad de electrocauterio
 Electrodos monopolar y bipolar
 Son las mismas de las de la toracocentesis; la
obliteración adhesiva del espacio pleural es una
contraindicación absoluta. La biopsia está
LAS CONTRAINDICACIONES
contraindicada en pacientes con cánceres muy
vascularizados, hipertensión pulmonar grave y
enfermedad pulmonar ampollosa grave.

Son similares a las de la toracocentesis. Es

frecuente la fiebre posterior a la realización del
LAS COMPLICACIONES procedimiento (16%); menos comunes son los
desgarros pleurales que causan la fuga de aire y el
enfisema subcutáneo (2% cada uno). La hemorragia,
la perforación pulmonar y la embolia gaseosa son
graves pero raras.
Es un procedimiento que consiste en realizar una
punción en la pared torácica para llegar al
espacio pleural y extraer el contenido anómalo
con fines diagnósticos o terapeuticos..
POSICION
 DERRAME PLEURAL

 EMPIEMA

 HEMOTORAX

 NEUMOTORAX
CONSIDERACIONES ESPECIALES:
 QUILOTORAX
 Examinar al paciente.
 Revisar la Radiografía de tórax.
 Delimitar el derrame pleural.
 Determinar la silueta cardiaca.
 Delimitar el diafragma.
  AGUJA DE
 EQUIPO DE PUNCION:ABOCAT
CURACION H N°14-16
 GUANTES ESTÉRILES  LLAVE DOBLE VIA
 CAMPOS ESTERILES  FRASCOS ESTERILES:
 GASAS - 3 PEQUEÑOS
 LIDOCAINA 2% - 1 LITRO(CELULAS)
 JERINGAS  EQUIPO
DESCARTABLES: VENOCLISIS
10cc- 20 cc-50 ccd
DERRAME
- Linea escapular: sitio de
elección.6-7 EII
- Línea axilar posterior. 5-7 EII
NEUMOTORAX
-linea media clavicular.2 EII.

POSICION DEL PACIENTE:

sentado en la cama con los pies
colgando y con la mano en el hombro
contrario.
 Antisepsia y asepsia.
 Preparación y colocación del campo.
 Anestesia local. Lidocaina 2%
 Introducir lentamente la aguja N° 18 con
jeringa de 10cc.
 Dirigirse sobre el borde superior de la
costilla, avanzar aspirando el contenido
 Repetir el procedimiento con la aguja –
cateter N°14-16 hasta obtener contenido y
deslizar el cateter a la cavidad pleural.
 La primera aspiración, es para muestras.
 Colocar una llave doble o triple vía.
 Aspiración del contenido pleural con
jeringa de 20 ó 50 cc hasta 1000cc como
promedio.
 Retirar el catéter y colocar una gasa
compresiva.
 Enviar muestras para examen
bacteriológico,bioquímico y celular.
 Tomar radiografía de control.
 Hemorragia: Debida a lesión de vasos
intercostales (borde inferior de la
costilla).
 Neumotórax: por uso incorrecto de la
llave de tres vias .
 Laceración del pulmón .
 Punción hepática o esplénica: Por
punción en un sitio demasiado bajo y/o
demasiado profundo.
 VERTICE

TRES SUPERFICIES

Superficie costal
Superficie mediastinica
Superficie diafragmática.

TRES BORDES

Borde anterior (Superficie costal y

Superficie mediastinica se reúnen
anteriormente)
Borde inferior (circunscribe superficie
diafragmática)
Borde posterior (Superficie costal y
Superficie mediastinica se reúnen
posteriormente)
BRONQUIOS Y SEGMENTOS BRONCOPULMONARES
 CIRCULACION PULMONAR

SISTEMA LINFATICO Y
NERVIOSODE PULMONES
PULMONES

Órganos vitales de la respiración.

Función: oxigenar la sangre al
colocar el aire inspirado en intima
relación con la sangre venosa en los
capilares pulmonares.

RAIZ DEL PULMON:

estructuras que entran y salen en Fisura horizontal y oblicua: DIVIDE pulmón
su hilio. Conecta al pulmón con el derecho en 3 lóbulos y el izquierdo en 2 lóbulos.
corazón y la tráquea.

MANGUITO PLEURAL: encierra

raíz pulmonar dentro de área de Mas grande y mas Margen anterior posee
continuidad entre capas parietal y pesado. Mas corto y escotadura cardiaca
visceral.
mas ancho. profunda.
HILIO DEL PULMON: Margen anterior Lingula: proyección similar a
Área en la cual entran y salen del relativamente recto. una lengua del lóbulo
pulmón ( bronquio principal,
vasos pulmonares, vasos superior que se extiende por
bronquiales, vasos linfáticos y debajo de la escotadura
nervios. cardiaca.
PLEURA PLEURA VISCERAL:

Reviste pulmones y
superficie de incisura
horizontal y oblicua.
No puede ser disecada de
pulmones.

PLEURA PARIETAL:

Reviste cavidad pulmonar

Contiene: capa capilar de

liquido pleural seroso, CAVIDAD PLEURAL:
lubricante, permitiendo
deslizamiento entre capas
de pleura y cohesión entre Espacio entre capas
superficie pulmonar y pared parietal y visceral de la
torácica.
pleura.
 PLEURA PARIETAL:

Reviste las cavidades

pulmonares y se adhiere a la
pared torácica, el mediastino y
el diafragma.

Posee 4 partes:

Pleura costal Cubre superficie interna de la pared torácica.

Pleura mediastinica Cubre caras laterales del mediastino.
Pleura diafragmática Cubre superficie superior (torácica) del diafragma a cada lado del
mediastino.
(cúpula pleura) forma una cúpula sobre el vértice del pulmón. El vértice de la
Pleura cervical pleura cervical se extiende 2 a 3 cm por arriba del nivel del tercio medial de la
clavícula a la altura del cuello de la primera costilla..
 ABSCESO PULMONAR CRONICO
Área localizada de supuración y cavitación en el pulmón. Provoca destrucción tisular
ocurre en una cavidad solitaria que mide por lo menos 2 cm de diámetro. Es común
que la infección se llame neumonía necrosante.

En pctes mayores, aspiración, enfermedad periodontal, ACV, drogadicción. Via hematógena

(endocarditis, embolo séptico, aborto séptico, bacteriemia por estafilococo), luego de un trauma, por
extensión desde el abdomen o mediastino, asociados con obstrucción bronquial.

CAUSA PRIMARIA: piogénico, no específicos, adquiridos en la comunidad) que

provienen de una infección necrotizante
Sujetos con predisposición a la aspiración de secreciones bucofaríngeas o
gastrointestinales.

CAUSA SECUNDARIA:
En pacientes inmunosuprimidos, trasplantados, usuarios de corticoides,
adquiridos en el hospital
 1. Agudos, resueltos en cuatro a seis semanas
2. Crónicos, aquellos que tardan más de seis semanas.
Síntomas

- El más común en abscesos primarios es el dolor pleurítico

- Mientras que en el secundario es la fiebre y esputo purulento teñido de
sangre, puede ser voluminoso y fétido,
Taquicardia, taquipnea, respiración mal oliente, higiene gingivodental pobre.

Los signos físicos

- Puede haber signos de consolidación

pulmonar, disminución del murmullo
vesicular, matidez a la percusión.

Localización:
• Lóbulo inferior: segmento superior.
• Lóbulo superior derecho: segmento posterior
DIAGNOSTICO

Radiografia de tórax: instrumento básico para el Presencia de una masa o lesión

diagnostico del absceso pulmonar.
TAC: útil para corroborar el diagnostico, ayuda a
descartar la obstrucción endobronquial y
reconocer una masa. Las paredes del absceso son
fibrosas, imágenes de pared fina son
neumatoceles; si se sobre infecta:
pioneumatocele.
Cultivos de esputo
Broncoscopia
Lavado broncoalveolar mejor que cultivo.
radiopaca en una cavidad con
pared relativamente delgada.
Se presenta una nivel hidroaéreo
dentro del absceso que indica su
comunicación con el árbol
traqueo bronquial.

Dx diferenciales:
Carcinoma broncogénico cavitario
Tuberculosis
Empiema loculado o interlobar
Bulas o quistes pulmonares infectados
Bronquiectasias
Infecciones micoticas
 TRATAMIENTO
La base del tratamiento es la administración de antibióticos sistémicos
contra microorganismo causal.

Adquiridas en la comunidad: Aminopenicilina asociada a

inhibidor de beta lactamasas con clindamicina, asociada o
no a cefalosporinas de segunda o tercera generación .
Nosocomiales: Imipenem o piperacilina – tazobactan o
quinolonas asociadas a clindamicina o metronidazol.

1 a 2 semanas para neumonía simple por aspiración.

3 a 4 semanas en caos de una neumonía necrosante y
absceso pulmonar.
 Drenaje quirúrgico percutaneo: sonda para toracostomía, drenaje
percutáneo o cavemostómia qx.

Indicaciones para tto quirúrgico:

Falla de tto medico, clínicamente inestables o sépticos.

Alteracion del mecanismo de la tos.
Absceso bajo tensión
Increme3nto de tamaño de lesión
Contaminación e pulmón contralateral
Absceso mayor de 4 a cm de diámetro, infección necrosante con abscesos múltiples
Hemoptisis
Rotura de absceso
Pioneumotorax

•Produce ahorro del parénquima pulmonar funcionante.

•Lobectomia: en sangrado por absceso o pioneumotorax
•Protección de pulmón contralateral
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO:
 Cuando el tratamiento médico no tiene éxito,
sospecha de carcinoma, hemoptisis significativa, y las
complicaciones del absceso pulmonar.
 Si una cavidad permanece después de cinco semanas
de tratamiento, es mayor de dos centímetros de
diámetro, de paredes gruesas y asociado con
síntomas persistentes, resección quirúrgica es
generalmente recomendado.
 Hacer la lobectomía, usar tubo endotraqueal de doble.
 La resección exitosa de un absceso pulmonar no sólo
debe mejorar al paciente de los síntomas crónicos,
sino también ayudar a prevenir un absceso recurrente
al remover un foco enfermo del pulmón.
- COMPLICACIONES:
 Empiema, por comunicación entre el absceso y la cavidad pleural con
material purulento;
 Fístula bronco – pleural
 La rotura de un ab pulmonar puede producir empicma y neumotórax. Los
abscesos pulmonares pueden solaparse a otras
 BRONQUIECTASIAS

Dilatación bronquial, con infección asociada de la pared bronquial y

parénquima pulmonar alrededor

Pueden ser focales si afectan solo a una región limitada del parénquima
pulmonar o difusas si tienen una distribución mas amplia. Las
Bronquiectasias son bilaterales en un 30 % de los casos
 Congénitas:
› Bronquiectasias quísticas congénitas.
› Deficiencia selectiva de Ig A o hipogamaglobulinemia primaria
› Deficiencia de alfa1 antitripsina
› Fibrosis quística
› Deficiencia congénita de cartílago bronquial
› Síndrome de Kartagener
– Sinisitis
– Bronquiectasia.
– Situs invenus e hipomotilidad ciliar.

 Adquiridas:
› Infección (TBC, bacteriana, viral, hongos)
› La neumonía adquirida en la infancia debido a sarampión, tos
ferina, influenza.
› Neumonía bacteriana con agentes necrotizantes como
Hemophylus, Stafilococo, Pseudomonas y Streptococo.
› Obstrucción bronquial puede ser intrabronquial o extrabronquial
Neumonía en Infancia

Destruye alveolos y pared bronquial

Cicatriz

CONTRACCIÓN
del pulmón alrededor

Tracción del bronquio

BRONQUIECTASIA
 Bronquiectasias ADQUIRIDAS: Lóbulo medio, inferior

Bronquiectasias CONGÉNITAS: Lóbulo superior

CLASIFICACION DE REID : CILINDRICA (homogénea)

VARICOSA (irregular)
QUISTICA (sacular)

1/3 son UNILOBARES

1/3 son UNILATERALES, pero BILOBARES
1/3 son BILATERALES

CUADRO CLÍNICO
 Tos recurrente (varía en frecuencia e intensidad, es típicamente más severa
en las mañanas y calma por la tarde)
 Esputo mucopurulento (500-1000ml/día)
 Fiebre y escalofríos.
 Fatiga, anorexia, dolores articulares, retardo
en el crecimiento.
 Fétido, se quejan de mal aliento.
 Hemoptisis
Rx de Tórax:

 Aumento de tamaño y pérdida en la

definición de la trama broncovascular.
 Apiñamiento de las líneas bronquiales por
pérdida de volumen.
 Imágenes quísticas, a veces
acompañadas de niveles hidroaéreos.
 "Signo del carril": se pone de manifiesto
por líneas paralelas producidas por las
paredes bronquiales engrosadas, vistas
en un corte longitudinal. Si aparecen
seccionadas, su aspecto es el de un
círculo de paredes gruesas.
 Patrón en "panal de abeja", en casos
avanzados .
Tomografía computarizada de alta
resolución (Tacar) de tórax
 TUBERCULOSIS PULMONAR
Enfermedad infectocontagiosa producida
por micobacterias del complejo
mycobacterium tuberculosis, bacilo ácido
alcohol resistente (BAAR), que afecta al
parénquima pulmonar con alto grado de
contagiosidad.

Es habitual la afectación de los segmentos apical y

posterior de los lóbulos superiores. Y los segmentos
superiores de los lóbulos inferiores. Puede haber
edema, hemorragia, infiltración por células
mononucleares. La cavidad se puede infectar
PATOLOGIA
TRES FASES DE LA INFECION PRIMARIA:

PRIMERA: macrófagos alveolares ingieren bacilos. Reclutan macrófagos adicionales.

SEGUNDA: 7 a 21 días, bacterias se multiplican dentro de macrófagos.
TERCERA: inicio de reacción inmunológica mediada por células e hipersensibilidad de
tipo tardío.

Macrófagos activados poseen capacidad de eliminar bacterias.

Se incrementa la muerte de macrófagos y formación de un granuloma que
constituye la lesión típica en el estudio histológico.
La posterior muerte de macrófagos induce caseificación central.
El bajo oxigeno anula la función de los macrófagos y aumenta le crecimiento bacilar.

Infección primaria: localizada en porción

COMPLEJO DE GHON
periférica de los segmentos medios de los
pulmones
Es una lesión pulmonar única y
La infección Posprimaria: afectación de
pequeña que representa a
segmentos apical y posterior de los lóbulos
menudo el único remanente de
superiores y los segmentos superiores de
la infección primaria.
los lóbulos inferiores.
PRESENTACION CLINICA:

Después de infección primaria es frecuente que la

infección tuberculosa permanezca sintomática

TOS PRODUCTIVA(después de formación de cavitación

tuberculosa)
SINTOMAS SISTEMICOS:
Febrícula
Malestar general
Patrones radiográficos: Perdida ponderal

Anomalías exudativas o fibroticas localizadas, cavitación, afección de pared bronquial,

neumonía tuberculosa aguda, bronquiectasias, broncoestenosis y granulomas
tuberculosos.

Hemoptisis aparece por complicación de la enfermedad.

Afección extrapulmonar se debe a diseminación hematógena o linfática desde
lesiones pulmonares.
DIAGNOSTICO:
Identificación de micobacterias en fluidos corporales del
individuo o tejidos afectados.
Las pruebas cutáneas ayudan a excluir infección en casos sin
complicaciones.
Análisis de esputo de sensibilidad diagnóstica elevada.
Broncoscopía con lavado alveolar también puede ser útil como
adyuvante diagnostico y con gran precisión diagnostica.
TAC de tórax delimita extensión de enfermedad
parenquimatosa. Cambios fibrosos en radiografía de tórax
sugestivos de TB inactivos

Prueba de la tuberculina se considera positiva con >

5mm, de acuerdo a los siguiente:
- Contacto estrecho con un paciente con TB activo
- Co-infeccion con VIH
- Inmunocompromiso
- Uso de corticoides sistémicos
TRATAMIENTO MÉDICO:

•En pacientes MMR: usar 4 o

mas farmacos por 18 a 24 meses
•En caso de MNT: rifampicina+
isoniazida junto con uno de
primera linea.
 INDICACIONES QUIRURGICAS:
1. Hemoptisis masiva, no controlable
2. Enfermedad cavitaria, con esputo positivo
3. Estenosis bronquial secundaria con esputo positivo.
4. Bronquiectasias tuberculosas con sangrado y esputo positivo.
5. Enfermedad localizada multidrogorresistente (MDR)
6. Sospecha de neoplasia con lesión tuberculosa.
7. Presencia fístula broncopleural espontánea o postoperatoria
8. Paquipleuritis después de empiema tuberculoso.

El principio que rige la intervención quirúrgica por infecciones micobacterianas

señala preservar cualquier tejido pulmonar sin enfermedad.

TERAPIA DE COLAPSO  División del nervio frénico unilateral.

 Neumoperitoneo.
 Neumolisis
 Toracoplastía Extraperióstíca con Plombaje.
Neumotórax terapéutico: se ha abandonado como tratamiento colapsante al igual
que el neumoperitoneo.

Toracoplastia: está indicada en cavernas de los vértices pulmonares, cuando el

examen funcional respiratorio no permite la resección parenquimatosa. Se realiza
como complementaria de las exéresis en el mismo tiempo operatorio
(contemporánea).
También se indica en los postoperatorios más o menos alejados para tratar la falta
de reexpansión pulmonar, fístula broncopleural, empiema, etc., como segundo
tiempo operatorio.

Plombaje: tratamiento colapsante que se indica en pacientes con parámetros

fisiológicos similares a los de las indicaciones de la toracoplastia.

Exéresis: indicadas en primer término para tratar las secuelas pleuropulmonares de

la TBC pulmonar (lobectomías, pleuroneumonectomías).

Las toracocavernostomías con mioplastias del músculo dorsal ancho se han

utilizado en pacientes con mal estado general y secuelas pleuropulmonares que no
permitían la resección y los tratamientos colapsantes.
Los procedimientos operatorios a considerar son:

•Colapsantes: neumotórax terapéutico, toracoplastias, plombajes.

•De exéresis (lobectomías, pleuroneumonectomía).
•Combinados (toracocavernostomía + mioplastia con músculo dorsal
ancho y exéresis + toracoplastia).
•Tratamiento del empiema pleural y drenajes (toracocavernostomía y
espeleotomía de Bernau, que son de excepcional indicación).
Enfermedad localizada debido a TBC MDR
Hemoptisis masiva que amenaza la vida o hemoptisis masiva recurrente.
La cirugía es indicada cuando la morbimortalidad operatoria esperada es pequeña
comparada con la historia natural de la enfermedad, la posibilidad de control de la
enfermedad es buena y la recuperación post- operatoria es corta. La enfermedad
pulmonar o endobronquial extensa activa, generalmente es una contraindicación,
Indudablemente, se debe realizar pruebas de función pulmonar antes de la cirugía.
 CARCINOMA PULMONAR
Principal causa de muerte en EE.UU. Superada en otros países por el cáncer de próstata en el
varón y el cáncer de mama en la mujer.

La mayoría de los casos se diagnostica en etapa avanzada de la enfermedad, por lo que
resulta difícil el tratamiento.

La sobrevida general a 5 años en todos los individuos con cáncer pulmonar es de 15% lo que
lo hace uno de los tumores más letales.

La sobrevida de los sujetos con cáncer pulmonar es variable, según sean los factores
demográficos y sociales.

Algunos factores positivos para una mayor sobrevida son el sexo femenino, edad menor de
45 años y raza blanca.

Carcinoma de células escamosas y células pequeñas relacionados al consumo de tabaco

Adenocarcinoma relacionado al no consumo de tabaco.
 Tabaco: Es el factor más importante, habiéndosele atribuido cerca del
70% de los tumores de pulmón. El riesgo aumenta con el número de
cigarrillos fumados y con la duración del hábito. Por lo general, quien ha
fumado toda su vida, tiene entre 20 y 40 veces más riesgo de desarrollar
cáncer de pulmón que un no fumador.

 Exposiciones ocupacionales:
- Asbesto, Arsénico, Níquel, Cromo, Radón, Productos radiactivos
- Berilio, Cobre, Cobalto, Tintas de imprenta
- Cloruro de vinilo

 Contaminación ambiental: probablemente tenga

cierta influencia.
 La ingesta excesiva de alcohol combinado con el
consumo del tabaco, también originan un alto
índice de cáncer pulmonar
 Enfermedades de pulmón. Algunas enfermedades
de pulmón, como la tuberculosis (TB), aumentan
las posibilidades de una persona de desarrollar
cáncer de pulmón
 El tipo de cáncer del pulmón depende del tipo de célula
afectada.

 Existen dos tipos principales de cáncer del pulmón:

• cáncer del pulmón de células pequeñas
• cáncer del pulmón de células no pequeñas
• cánceres mixtos de células pequeñas/grandes.
 Es el tipo de cáncer más común y es responsable
de entre 75% y 80% de los cánceres del pulmón.
 Dentro de este grupo hay tres subtipos:
• Carcinoma de células escamosas
• Adenocarcinoma (incluyendo el carcinoma
bronquioalveolar)
• Carcinoma indiferenciado de células
grandes
 Ocurre en 30% de pctes con cáncer
pulmonar
 Se localizan en la región central y
tienden a expandirse contra el bronquio
y causar compresión extrínseca.
 Son propensas a necrosis central y
cavitación
 Tiende a dar metástasis mas tarde que
el ACA
 Es mas fácil de detectar en la citología
de esputo.
 Es el mas frecuente,
ocasiona el 45% de todos
los canceres
 Deriva de células
productoras de moco del
epitelio bronquial
 Se localizan en la periferia
(75%)
 Tiende a dar metástasis
mas temprano.
• Origen distal a bronquios reconocibles
macroscópicamente
• Citología bien diferenciada
• Diseminación aerógena
• Crecimiento a lo largo de septos
alveolares intactos - lepídica
• Es necesario excluir metástasis

Nódulo solitario, nódulos multifocales o como

infiltrado difuso
 Tipo Localización Sintomatología
Carcinoma de cel. Bronquios principales, Irritación, obstrucción,
escamosas lobares o del primer tos, hemoptisis,
segmento, “vías sibilancias, disnea,
respiratorias centrales” neumonia
Adenocarciomas A nivel periferico por esa Diseminación a pleura.
razon pasan mucho Derrame pleural maligno
tiempo asintomaticos.
Invasión a pared toracica
o pleura
Carcinoma Nodulo solitario, nodulos Disnea grave e hipoxia,
broncoalveolar multifocales o como expectoración
infiltrado difuso abundante tono café
claro, deshidratación y
desequilibrio
hidroelectrolitico.
 Este tipo de cáncer es
responsable del 20% y 25% de
todos los cánceres del pulmón.
 Se caracteriza por una tendencia
muy agresiva a dar metástasis y
tienden a localizarce en la parte
central.
 Otros nombres para el cáncer de
células pequeñas son:
• cáncer de células en grano de
avena.
• carcinoma indiferenciado de células
pequeñas.
• carcinoma neuroendocrino mal
diferenciado.
Características histológicas:
Carcinomas de células escamosas y pequeñas: proceden de los
bronquios principales, lobares o primer segmento. Síntomas son : tos,
hemoptisis, sibilancias, disnea y neumonía
Adenocarcinomas: a nivel periférico: Síntomas son: dolor pleurítico o
torácico, derrame pleural maligno
Carcinoma broncoalveolar: (variante adenocarcinoma)puede
presentarse como nódulo solitario, multifocales o como infiltrado difuso
que semeja una neumonía de origen infeccioso(variante neumónica).
Puede haber disnea grave , hipoxia, expectoración abundante de
secreciones de tono café claro

 Tos persistente. “Tos crónica del fumador”, que empeora.

 Hemoptisis. aunque sea en mínima cantidad. Ronquera que dura más de 2 semanas.
 Dolor constante en el tórax. Disnea. Cansancio, inapetencia
 Pérdida de peso. Neumonías o bronquitis repetidas.
 Hinchazón del cuello y de la cara.
 Fiebre sin razón aparente
 Rango de Frecuencias de los Síntomas y Signos
Iniciales del Cáncer de Pulmón.

Modificado de Andersen y Prakash, Grippi, Hyde y Hyde,

Cromarti y Col, Karsell y McDougall y ATS/ERS.
 Radiografías simples, en las que puede
demostrar la presencia de una masa
anormal o nódulo en un área pulmonar.

 Tomografía axial computorizada (TAC)

puede mostrar con más detalles esta
lesión e incluso lesiones de menor tamaño,
así como tumores secundarios de este
tumor en áreas orgánicas cercanas o
lejanas.
 › Broncoscopia: Un tubo flexible,
denominado broncoscopio,
introducido en el árbol bronquial, a
través de la tráquea, permite localizar
la tumoración y extraer una muestra
para ser examinada.

 Mediastinoscopia: A través de una pequeña

incisión en la base del cuello se introduce un
instrumento (mediastinoscopio) que permite tomar
una biopsia de los ganglios linfáticos que se
encuentran en el mediastino, para ser analizada;
de este modo se puede determinar si el cáncer se
ha extendido ya a los ganglios linfáticos y si la
cirugía es todavía una opción razonable para el
tratamiento
 Biopsia transtorácica mediante punción: Utilizando como guía
una visión radioscópica o mediante TAC del tumor, se alcanza
éste con una aguja especial que atraviesa la piel, y se extrae una
muestra de tejido.
 Citología del esputo: El examen microscópico de una muestra del
esputo puede revelar la presencia de células cancerosas.

 Toracocentesis: Si la extensión del tumor ha

llegado a provocar la existencia de líquido en
la cavidad pleural, puede extraerse una
muestra de éste mediante punción y
examinarla al microscopio por si existieran
células cancerosas.
 Videotoracoscopia: La inserción de un tubo
especial (toracoscopio) a través del espacio
existente entre dos costillas colapsa uno de los
pulmones, lo que permite que, con otro
instrumento que termina en una pinza para
biopsia, se extraigan muestras del tumor o de
ganglios
La clasificación utilizada es diferente según el tipo de cáncer de
pulmón:

Para el cáncer de células pequeñas: El cáncer se clasifica en:

› Limitado: el cáncer está limitado a un pulmón y no se ha extendido
a los ganglios linfáticos vecinos.
› Extendido: El cáncer se ha extendido más allá del pulmón y de los
ganglios linfáticos vecinos.
Para el cáncer de células no-pequeñas:
American Joint Committee on Cancer (AJCC)  apoyó este sistema
TNM de clasificación por etapas. Donde:

T: peculiaridades del tumor primario

N: ganglios linfáticos regionales y extratorácicos
M: metastasis
 Sistema de
estatificación
del cáncer
pulmonar.
Resumen de estadificación cáncer de pulmón no indiferenciado
a pequeñas células (según C. Mountain 1999)
Etapa I Etapa II
Etapa III A Etapa III B
La elección del método de tratamiento debe ser
personalizada, teniendo en cuenta el estadio o fase de la
enfermedad, el tipo de células cancerosas, la localización
en el pulmón y el estado general del paciente.

 Para el cáncer de células pequeñas el tratamiento más

efectivo es la quimioterapia, sola o combinada con la
radioterapia.
 Para el cáncer de células no-pequeñas el tratamiento de
elección es la cirugía. Dependiendo del tamaño del
cáncer, el área pulmonar extirpada puede ser una cuña
(resección en cuña), un lóbulo pulmonar (lobectomía) o
todo el pulmón (neumonectomía).

El cáncer de pulmón
es operable hasta la etapa III A.
 La vía de abordaje
estándar es la
toracotomía
posterolateral con
sección del gran dorsal y
desinserción del serrato,
accediendo a la cavidad
pleural por el 5º espacio
intercostal.
En ocasiones se realiza una
esternotomía media, cuando el
paciente presenta un
funcionalismo respiratorio limitado
dado que la recuperación es
mejor, o bien cuando se trata de
una lesión doble o está indicado
explorar el mediastino
contralateral y hay que acceder
a los dos hemitórax en el mismo
acto quirúrgico.
 RESECCION EN CUÑA
 SEGMENTECTOMIA
 LOBECTOMIA
 NEUMONECTOMIA
 CON UNA SOBREVIDA A 5 AÑOS DEL 60%.
 EXCISION QUIRURGICA
 LOBECTOMIA
 NEUMONECTOMIA
 MAS LINFADENECTOMIA MEDIASTINAL
 SUPERVIVENCIA A 5 AÑOS

 Cáncer escamoso 75% - 53% adenocarcinoma 52% - 25%

 La radioterapia pre y postoperatoria en adenocarcinoma

tiene resultados pobres

 La quimioterapia postoperatoria en adenocarcinoma

aumenta a 30 meses la sobrevida.
 RESECCION COMPLETA
DEL TUMOR

 CON UNA SOBREVIDA

APROXIMADA DEL 50%
 NEUMOTORAX
Presencia de aire en la cavidad intrapleural que
pasa a convertirse de virtual en real, provocando
el colapso pulmonar debida a la estructura
anatómica de este grupo
 CLASIFICACIÓN
1º - Neumotórax espontáneo: No hay causa exógena al individuo.
Su causa son unas ampollas subpleurales preexistentes (bullas).
A) Primario : En personas sanas ( rotura de bullas ). Aparecen a
edades entre los 20 y 40 años, predominio masculino.
B) Secundario :En personas con enfermedad pulmonar
subyacente ( lo más frecuente EPOC, TBC). Son mas frecuentes
a partir de los 50 años
2º- Neumotórax adquirido: Producido por una causa externa al
individuo.
A) Yatrogénico: Por maniobras diagnósticas o terapéuticas.
B) No iatrogénico : Por traumatismos
3º- Neumotórax a tensión .Se produce por acumulación progresiva
de aire en la inspiración, con colapso pulmonar importante que
produce Insuficiencia Respiratoria Aguda e Inestabilidad
Hemodinámica.
 NEUMOTORAX
ESPONTANEO
PRIMARIO SECUNDARIO

ETIOLOGÍA Ruptura de una ampolla EPOC, asma, TBC, quiste

pulmonar hidatídico, Ca pulmón,
neumonías
GRUPO ETÁREO Generalmente < 35 a. Generalmente >45 a.

CUADRO CLINICO Dolor de inicio brusco Disnea (reserva

pulmonar limitada)

BIOTIPO Alto, delgado y fumador, N/e

historia familiar de
neumotórax y
tabaquismo
 MANIFESTACIONES
CLINICAS
 Dolor torácico pleurítico
 Disnea con taquipnea
 Tos
 Taquicardia, sudoración, palidez
 Ruidos respiratorios disminuidos en hemitórax afecto
 DIAGNÓSTICO
Rx de tórax:
Línea delgada que delimita la pleura visceral y que es paralela a la
pared torácica. (signo clásico)
En el caso de bullas, la pleura visceral presenta una forma cóncava.
 TRATAMIENTO
 En neumotórax pequeños (menores del 20 %) la actitud
conservadora, con oxigenoterapia, hace que la reabsorción
total sea la norma.
 En los casos de neumotórax grandes, cuando la situación
clínica persiste o no hay reabsorción espontánea, se debe
instaurar una presión negativa en la cavidad pleural,
mediante colocación de un tubo de drenaje unido a un
sistema
 Como de aspiración.
tratamiento definitivo para
prevenir recidivas y en neumotórax de
repetición se utilizan técnicas como
pleurodesis química y toracotomía con
resección de bullas.
 El tratamiento del neumotórax a tensión
debe ser inmediato a la sospecha
clínica, sin esperar Rx de tórax y consiste
en la inserción de un catéter IV en 2º
espacio intercostal (EIC) línea
medioclavicular.
 LEVE < 20% Observación
MODERADO < 40% Toracostomía
SEVERO > 40% Toracostomía
¿Ventilación mecánica?

INDICACIONES PARA TORACOTOMÍA EN

NEUMOTÓRAX
1. Fuga de aire masivo por más de una semana.
2. Segundo episodio de neumotórax.
3. Complicación del neumotórax: hemotórax, empiema.
4. Indicaciones ocupacionales: pilotos aéreos, buzos.
5. Neumotórax previo contralateral.
6. Neumotórax simultáneo bilateral.
 EMPIEMA PLEURAL

Se define como derrame pleural purulento.

Origen mas común es paraneumonico, pero también es frecuente el empiema

postquirúrgico o postraumático.

El hallazgo de liquido pleural de aspecto purulento y fétido permite establecer

el diagnostico de empiema apenas de tomar la muestra.

Anormalidades concomitantes encontramos: neumonía en individuos con

afecciones o neoplasias pulmonares, problemas cardiacos, diabetes melli9tus,
consumo excesivo de drogas y alcohol, alteraciones neurológicas,
complicaciones postoracotomia, deficiencia inmunológica.
 EXUDATIVA (Aguda) gran cantidad de PMN, Ph, LDH y glucosa
normales, Rcto. Celular no muy aumentado, líquido claro.

 FIBRINOPURULENTA (Sub aguda) Despues de 48 horas.

Depósitos de fibrina, pH disminuye, luego la glucosa,
aumenta LDH, líquido turbio o pus franco.

 ORGANIZATIVA (Crónica) Después de 1 o 2 semanas.

Invasión fibroblastos, forman una “corteza”:
Paquipleuritis.- Limita la función pulmonar, perpetúa la
infección.
 Se puede transmitir por contaminación directa del espacio pleural a través
de heridas del tórax, por diseminación hematógena, por extensión directa
desde una infección parenquimatosa pulmonar, por rotura de un absceso
pulmonar o una cavidad infectado por extensión desde el mediastino .

La mayoría se produce habitualmente por

Streptococcus o Pneumoccoccus pneumoniae,
en la actualidad priman los gramnegativos y
anaerobios.

Si bien el desplazamiento de PMN y mediadores de la

inflamación tratan de controlar la invasión por patógenos,
estos inducen grados de lesión endotelial e inestabilidad
capilar. Así produce la entrada de secreciones al espacio
pleural.
SINTOMAS DE LA INFECCIÓN PULMONAR PRIMARIA:
•Tos
•Fiebre
•Expectoración

SINTOMAS DE DERRAME PLEURAL

•Dolor torácico
•Disnea

ENFERMEDAD SISTEMICA:
•Anorexia
•Malestar general
•sudoración
 CLINICO.- Anamnesis, examen físico completo

 IMÁGENES .- Radiografía de tórax

Ecografía torácica
TAC de tórax: muestra derrame complicado
con loculaciones y de aspecto heterogéneo.

 LABORATORIO.- Microbiológico,
bioquímico,
citológico.

Ningún estudio de imágenes sustituye al examen físico y los

resultados de la toracocentesis.
 Cuando no se obtiene la reexpansión se presume la necesidad de
evacuación pleural prolongada se debe realizar una ventana
pleurocutánea.

 Si a las dos semanas del inicio de la enfermedad no se comprueba

reexpansión se realizará una decorticación temprana o precoz

Las indicaciones de este método son:

 1. Período de colección avanzada.
 2. Pus espeso con o sin tabicamiento.
 3. Ausencia de fístula pleuropulmonar. (absceso neumotórax)
 4. Pulmón reexpansible con vías áreas permeables.
 5. Estado nutricional bueno, sin falla multiorgánica

Videotoracoscopia

Decorticacion tardia o paquipleurectomia

TRATAMIENTO depende de su fase:

EN FASE AGUDA:

La tocacocentesis completa puede ser un método diagnostico y terapéutico

si se consigue drenar completamente el derrame.

La toracostomia de tubo puede estar indicada para el drenaje pleural si

fracasa la toracocentesis o si el empiema ha progresado mas allá de sus fases
iníciales.

Si el empiema se ha loculado u organizado. El drenaje mediante Cirugía de

tórax video asistida con desbridamiento pleural temprano tiene la ventaja de
un drenaje mas completo y sección de las loculaciones.

Ante fracaso de tratamiento con sepsis persistente: se realiza la toracotomía

con desbridamiento o decorticación formal.
EN FASE CRONICA:

Es el resultado del fracaso de reconocer o tratar adecuadamente la neumonía agudo.

Se asocia a atrapamiento pulmonar por una corteza pleural gruesa o un fibrotorax.
Síntomas: anorexia, adelgazamiento, letárgica, anemia.

Rx tórax: opacificación de hemitorax afectado en las zonas laterales e inferior de

modo que pleura engromada protruye hacia el pulmón comprimido. Hemitorax se
contrae y espacios intercostales estrechados.

Se realizaran procedimiento quirúrgicos abiertos: Una toracostomia abierta con

resección de las costillas o una toracotomía completa con evacuación del empiema y
decorticación pulmonar.

El drenaje abierto consiste en resección de parte de una costilla o costillas en la zona
de la cavidad del empiema. Se evacua el pus. Se drena este espacio con un tubo.
(Ventana torácica)

Decorticación indicada en pacientes jóvenes y con buen estado de salud. Consiste en

resección de corteza engrosada que recubre pared torácica y pulmón permitiendo la
expansión de pulmón colapsado.
Rx TORAX LATERAL
 TORACOSTOMIA

TORACOCENTESIS
 Control de la infección: Antibióticos
 Drenaje oportuno, de ser necesario
 Expansión del pulmón
 Fibrinolíticos
 Toracoscopía (V.A.T.S.)
 Ventana torácica de Elloesser
 Peeling
•Pus obtenida en la toracocentesis.
•Gram (+) del líquido pleural.
•Glucosa en líquido pleural < 40 mg %
•pH de líquido pleural < 7
VENTANA TORACICA
DE ELOESSER
 Técnica alternativa para drenaje de empiema pleural
que no pueden ser controlados por drenaje cerrado
o decorticación.
 Consiste en pequeña toracotomía con resección de
costillas dejando pleura parietal abierta con amplia
comunicación con el exterior, con mejor lavado de la
cavidad pleural y drenaje.
 La abertura debe tener una acción tipo válvula, que
haga más difícil para que el aire entre que para que
escape.
Es la acumulación de líquido en la cavidad
pleural.

 En condiciones fisiológicas dicho espacio contiene 25ml

de líquido.

 Aparece cuando existe un exceso de formación de

líquido o cuando disminuye su reabsorción por los
linfáticos.
 El movimiento de líquido entre las hojas parietal y visceral está determinado
principalmente por la presión hidrostática y osmótica de los capilares, por el
drenaje linfático y el estado de la superficie de las membranas pleurales.

 Si se alteran uno o varios de estos factores, se produce el derrame pleural.

A. TRASUDADO: Se produce por un aumento de la presión hidrostática o una

disminución de la presión oncótica del plasma. Hay alteración de los
factores generales.

B. EXUDADO: La acumulación de líquido se produce en forma activa por un

proceso inflamatorio que altera la permeabilidad de los vasos pleurales o
provoca un bloqueo linfático. Hay alteración de los factores locales.
1. Aumento de la presión hidrostática:
 Insuficiencia Cardíaca: suelen ser bilaterales. Si son unilaterales,
son más frecuentes en el hemitórax derecho. También puede
haber derrames intercisurales (“tumores fantasmas”).
 Smes. de pericarditis constrictiva y obstrucción de la VCS: hay
aumento de la presión venosa central, sin incremento de la presión
venosa pulmonar.
2. Disminución de la presión oncótica (hipoalbuminemia):
 Sme. Nefrótico: en pacientes con anasarca. Pueden ser uni o
bilaterales.
 Cirrosis hepática: se asocia a ascitis por HTP.
 TRASUDADO EXUDADO

Relación LDH
< 0,6 > 0,6
pleural/suero
Relación
Proteínas < 0,5 > 0,5
pleural/suero
≤ a 2/3 del > De 2/3 del
LDH en líquido límite superior límite superior
pleural normal de LDH del valor normal
sérica sérico
 AD

AD
UD

UD
AS

EX
TR

O
 IC.  Neoplasias.
 Infecciones:
 Hipoalbuminemia severa.
 TBC
 Sme. Nefrótico.  Neumonías bacterianas o
 Glomerulonefritis. virales
 Mycoplasma, Pneumocystis.
 Ascitis por cirrosis.
 TEP.
 Sarcoidosis  Colagenopatías:
 Diálisis peritoneal.  AR
 Posparto.  LES.
 Patol. Intraabdominal:
 Cirugía de
 Absceso subfénico
revascularización
 Pancreatitis.
miocárdica.  Postraumática.
 TEP  Idiopática.
 Asintomático: es un hallazgo de la Rx Tórax.

 Sintomático:

 Dolor de tipo pleurítico (puntada de costado) que se intensifica

con la inspiración profunda, la tos, el estornudo y los movimientos
bruscos. Desaparece una vez instalado el derrame.

 Disnea que se intensifica cuando el paciente

se acuesta en decúbito contralateral
al derrame. Es proporcional al tamaño
del derrame.

 Tos seca e irritativa.

 Discreto abombamiento.
 Disminución de los movimientos respiratorios en ese hemitórax.
 Matidez en la base con curva de Damoisseau.
 Disminución o abolición de las vibraciones vocales.
 Desviación del esternón inferior al lado enfermo y tráquea al sano.
 Signo del desnivel positivo. Columna mate.
 Soplo pleurítico. Ocasionalmente frote pleural.
 Egofonía. Pectoriloquia áfona.
 Ingurgitación yugular en IC derecha o en el Sme. Mediastínico
 Laboratorio.

 Rx Tórax: par radiológico y en decúbito lateral.

 Ecografía pleural.

 ECG.

 TAC.

 Toracocentésis.
 Para que sea visible
en la Rx se necesitan
más de 200ml.

 Borramiento del
diafragma, el borde
de la silueta cardíaca
y las costillas.
 Como terapéutica se realiza salvo en presencia de
coagulopatía grave no corregible o de una
enfermedad habitualmente asociada al trasudado.

 Se debe realizar recuento celular total y diferencial,

así como estudio bioquímico (proteínas totales, LDH,
glucosa, pH, ADA), que puede orientar hacia algún
 Aspecto macroscópico
 Transparente/seroso/amarillo claro: trasudado.
 Hemorrágico/serosanguinolento: Hemotórax (relación Hto
pleural/sangre > 0,5), enfermedad pélvica, neoplasia maligna.
 Purulento/turbio/marrón: infeccioso/empiema, rotura esofágica.
 Lechoso/blanco: Quilotórax (Triglicéridos > 110 mg/dl).
 Seudoquiloso: líquido claro, turbio o lechoso. Triglicéridos < 110
mg/dl y Colesterol > 60 mg/dl.
 Hemático: Cáncer, Embolia de pulmón, Trauma, TBC y neumopatía
aguda (raro).
 Análisis químico

 Glucosa < 60 mg/dl: TBC, neoplasia, derrame paraneumónico.

 pH < 7,3: Empiema, TBC, neoplasia o ruptura esofágica.

 Amilasa elevada: pancreatopatía, neoplásica, ruptura esofágica.

 Adenosina desaminasa > 50U/L: TBC.

Bacteriológico

 Directo (Gram y Ziehl-Nielsen).

 Cultivos.
 Recuento de GB y fórmula leucocitaria
 Predominio de PMN: indica proceso agudo (neumopatía aguda,

embolia de pulmón).

 Predominio de Linfocitos: TBC, neoplasias.

 Predominio de Eosinófilos: aire o sangre en cavidad pleural,

reacciones medicamentosas, Enf. de Churg-Strauss.

 Predominio de Neutrófilos: infeccioso/empiema.

 AVENAMIENTO PLEURAL

 Es la introducción en el espacio pleural de un tubo flexible para drenar

aire o fluidos y equilibrar presiones.
 Elementos:
 Tubo flexible y transparente (drenaje pleural).
 Frasco o dispositivo colector.
 Bomba de vacío (eventualmente).
 El calibre será tal que permita la fácil y total evacuación de las
colecciones liquidas o aéreas (se considera suficiente un diámetro
interno de 10 mm.)
 Avenamiento pleural bajo agua en el 5° EIC anterior a
la línea axilar media (a la altura del pezón).
 Neumotórax.
 Lesión por desgarro del paquete vasculo-nervioso intercostal.
 Hemotórax.
 Neuritis o neuralgia.
 Deslizamiento del tubo o desconexión del frasco de drenaje.
 Posición incorrecta del tubo.
 Mialgia intercostal.
 Infección.
 Taponamiento del tubo.