Sunteți pe pagina 1din 37

DISTOCII

CONF.DR. LIANA PLEŞ


DEFINIŢII
• Naşterea reprezintă ansamblul fenomenelor fiziologice prin care fătul viabil
şi placenta sunt expulzate din uter, prin căile genitale materne. Viabilitatea
este capacitatea nou-născutului de a putea supravieţui în afara
organismului mamei.
Cervicograma Friedman
• Cervicograma (curba lui Friedman) înscrie progresiunea orară a dilataţiei colului uterin măsurată
în cm. în forma ideală se aseamănă, cu litera sigma. Progresiunea prezentaţiei în excavaţia
pelviană este exprimată în cm, măsuraţi de la punctul cel mai decliv al prezentaţiei până la planul
spinelor sciatice.
• 1.Faza de latenţă, pe parcursul căreia contracţiile
uterine se regularizează iar colul uterin se şterge.
– 7-8 ore la primipare şi 5 ore la multipare.
– Se încheie în momentul în care colul s-a şters.
– Corespunde perioadei de pretravaliu.
• 2.Faza activă ce corespunde perioadei l-a a naşterii şi
debutează odată cu debutul propriu-zis al travaliului.
– a)de acceleraţie, de la dilataţia de 2-3 cm până la 4 cm în medie
– b)de pantă (acceleraţie) maximă, în continuare până la dilataţia
de 8-9 cm
– c)de deceleraţie, de la 8-9 cm până la dilataţia completă (ce
corespunde teoretic unui diametrul al colului de 10 cm).
• Faza activă durează 3-5 ore la primipare şi 2-4 ore la
multipare.
DEFINIŢII
• Distocia (Dis=greu, neplăcut) - anomaliile care perturbă
evoluţia normală a naşterii
• dimensiunile anormal de mari ale fătului,
• anomaliile de prezentatie,
• anomaliile micului bazin,
• ale părţilor moi materne şi dinamicii uterine,
• Naşterea pe cale vaginală fie că este imposibilă, fie că se soldează
cu traumatisme severe materne sau/şi fetale.
• a)distocii mecanice prin viciaţii ale micului bazinului, exces de volum
fetal, anomalii ale părţilor moi materne (vulvă, vagin, col sau
tumori praevia) b)distocii dinamice = anomalii ale activităţii
contractile uterin, prin insuficienţă, exces, sau necoordonare.
B.Distociile prin viciaţii ale bazinului osos (distociile
osoase).
• pot să determine anomalii ale travaliului.
• bazinul obstetrical este distocic, dacă prin reducerea dimensiunilor sale, modificarea
formei sau înclinării, perturbă mecanismul normal al naşterii.
• naşterea poate să se prelungească excesiv, traumatisme materne şi fetale, sau
imposibilă pe căi naturale.
• Bazinele pot fi: 1 )strâmtorate, micşorate sau îngustate; 2)deformate; 3)strâmtorate
şi deformate în acelaşi timp (eventualitatea cea mai frecventă) ,4)cu înclinaţii
anormale.
• Viciaţiile congenitale/ câştigate.
• Cauze excesul de maleabilitate a oaselor în perioada de creştere (rahitism); deformări
patologice ale coloanei (morb Pott sau rahitism); afecţiuni ale membrelor inferioare
(luxatii congenitale coxo-femurale, coxartroze, gonartroze, fracturi rău consolidate,
sechele ale poliomielitei, amputaţii).
• 1 )bazine ginecoide (bazinele feminine normale, cu strâmtoarea superioară
aproximativ rotundă);
• 2)androide (cu strâmtoarea superioară de formă aproximativ triunghiulară, apropiate
de forma bazinului bărbaţilor);
• 3)antropoide (turite transversal)
• 4)platipeloide sau plate (turtite antero-posterior).
• Clasificare anatomo-clinică. 1)viciate simetrice, care la rândul lor pot fi strâmtorate,
deformate, sau strâmtorate şi deformatesimetric şi 2)viciate asimetrice, deformate
asimetric sau oblic-ovalare.
Clinica bazinelor viciate.

• Examenul somato-scheletic general al femeii şi pelvimetria externă


• Pelvimetria internă.
• Pelvimetria cu raze X (şi eventual tomografia computerizată sau rezonanţa
magnetică nucleară) pot să completeze examenul clinic.
• Incidenţa mai mare la femeile scunde, a căror înălţime, este sub 145 cm.
• Stigmate
– rahitismului,
– anomalii ale coloanei (cifoze dar şi scolioze sau lordoze),
– claudicaţie (şchiopătare).
– morfotipul android şi scheletul în general mai grosolan al femeii, turtiri
transversale ale bazinului.
1.Bazinul rahitic
• deformat prin exces de maleabilitate a oaselor în perioada de sugar,
• turtirea anteroposterioară a micului bazin.
• Tipuri, după sediul viciaţiei:
– -turtite anteroposterior, inelare strâmtoarea superioară: promontoriul se atinge,
arcul superior al strâmtorii superioare este deschis, liniile nenumite mai încurbate
decât în mod obişnuit se urmăresc în totalitate. Curbura sacrului este mult
accentuată, iar coccisul proemină mult. Excavaţia şi strâmtoarea inferioară nu
sunt micşorate, excepţie făcând doar diametrul subcocci-subpubian (puţin
important);
– -etajate, false promontorii, distanţa de la un fals promontoriu la simfiză poate fi
mai mică decât diametrul util;
– -canaliculare - Sacrul este complet redresat, transformat într-un perete drept,
reducând considerabil dimensiunile excavaţiei în totalitate.
• Femeia rahitică prezintă stigmatele scheletice generale caracteristice: talia mică,
craniul natiform, bolta palatină ogivală, viciaţii ale implantării dinţilor, sternul
deformat "în carenă", mătănii costale, mâinile pătrate, tibii deformate (încurbate "în
iatagan").
2.Bazinul cifotic.

• Cifozele pottice joase.


• Lordoza compensatorie inferioară nivelului cifozei, deplasează
promontoriul înspre posterior - Strâmtoarea superioară este largă, în
schimb, prin bascularea sacrului este îngustată strâmtoarea
inferioară. Bazinul prezintă aspectul clasic „în pâlnie".
• Pelvimetria internă -modificările strâmtorii inferioare: proeminenţa
sacrului şi coccisului înspre anterior, închiderea ogivei pubiene
(unghi suprapubian ascuţit, măsurând mai puţin de 80 de grade).
Diametrul biischiatic este mai mic de 9,5 cm.
• În cifozele dorsale (înalte) de obicei rahitice, viciaţia bazinului este
puţin importantă.
3.Bazinele de şchiopătare

• Claudicaţia unilaterală, bazinul este deformat


asimetric (oblic-ovalar), rotat, deviat şi uneori
strâmtorat.
• Promontoriul deplasat înspre partea bolnavă,
linia nenumită este redresată de partea piciorului
de sprijin (de obicei piciorul sănătos) şi mai
încurbată de partea opusă. Ogiva pubiană este
asimetrică.
• În luxaţiile bilaterale de şold modificările sunt
simetrice. Bazinul este în totalitatea sa, exagerat
de larg.
4.Bazinele turtite transversal
• Incidenţa în creştere.
• Fenomenul s-ar datora modificării modului de viaţă al femeii.
• Reducerea diametrelor transversale ale celor trei strâmtori. SS
ovală: promontoriul nu se atinge, arcul anterior al strâmtorii
superioare închis. Liniile nenumite sunt redresate. Spinele sciatice
proemină, ogiva pubiană este închisă.
• Oasele bazinului sunt mai groase, apropiate ca aspect de oasele
bărbatului.
• 5.Viciaţii ale micului bazin prin fracturi.
• Fracturile pelvisului relativ frecvente, datorită accidentelor de
circulaţie.
• Fracturile ce interesează ambele oase pubiene, cu deplasare, pot să
compromită capacitatea micului bazin.
Mecanismul naşterii
• 1. În bazinele în general strâmtate (justo-minor)
caracterizate prin reducerea proporţională a dimensiunilor tuturor
diametrelor bazinului.
– Craniul fetal se angajează în unul din diametrele oblice sau
adeseori în diamterul transversal al strâmtorii superioare,
hiperflectat.
– Craniul îşi reduce dimensiunile diametrelor transversale prin
modelare (încălecări de suturi şi fontanele) cu până la 0,5 cm.
– Bosa sero-sanguină'constituită prin infiltrarea părţilor moi
pericraniene, poate atinge dimensiuni considerabile "caput
succedaneum".
– După ce angajarea a avut loc, în formele tipice ale bazinului în
general strâmtat, următorii doi timpi mecanici ai naşterii nu
comportă particularităţi deosebite.
• Îîn bazinele turtite antero posterior.
În formele inelare, viciaţia interesează
doar strâmtoarea superioară. Craniul fetal
se orientează şi traversează plănui
strâmtorii superioare cu diametrul său de
angajare, în diametrul transversal al
strâmtorii, în uşoară deflexie şi asinclitic.
Diametrul transversal îi conferă spaţiul
maxim. Deflexia permite ca în dreptul
promontoriului, strâmtoarea superioară să
fie traversată de craniul fetal, cu un
diametru mai mic decât diametrul
biparietal.
3.În bazinele turtite transversal
• Angajarea se face în unul din diametrele oblice, craniul fetal fiind
hiperflectat.
• Sunt mai favorabile varietăţile posterioare pentru angajare,
occiputului fiindu-i mai favorabil spaţiul conferit de sinusurile sacro-
iliace decât cel conferit de arcul anterior mult micşorat (închis).
• Dificultăţile de traversare a strâmtorii mijlocii - Proeminenţa spinelor
sciatice jenează rotarea occiputului din varietăţile posterioare înspre
simfiza pubiană.
• Craniul fetal poate rămâne blocat la strâmtoarea mijlocie.
• Rotaţia posterioară (mică) este mai frecventă.
• Dagajarea capului fătului este jenată datorită ogivei pubiene închise.
4.În bazinul în pâlnie

• Lărgimea strâmtorii superioare - angajarea craniului fetal


precoce,înainte chiar de debutul travaliului.
• Coborârea este facilă.
• Dificultăţile la degajare, datorită apropierii tuberozităţilor ischiatice,
proeminării vârfului sacrului şi coccisului şi închiderii ogivei pubiene.
• Degajările în occipito-sacrat sunt mai favorabile, fruntea adaptându-
se mai bine decât occiputul, ogivei pubiene închise.
• Degajarea are loc prin mişcări de asinclitism lateral.
• Reducerea diametrului biischiatic sub 8,5 cm, nu permite naşterea
pe cale joasă în sarcina la termen.
• 5.În bazinul oblic-ovalar.
– Mecanismul naşterii nu este în general perturbat.
– Angajarea craniului fetal are loc în diametrul oblic cel
mai mare. Ceilalţi doi timpi mecanici nu sunt
modificaţi.
• 6.În bazinul din iuxaţia bilaterală de şold.
– Bazinul este larg şi anteversat.
– Angajarea are loc în unul din diametrele oblice, sau în
diametrul transversal, ale strâmtorii.
– Coborârea rapidă, iar subtimpii nu mai sunt parcuşi
adeseori. Degajarea poate avea loc într-un diametru
oblic.
– Expulzia precipitată, degajarea atipică, pot să se
soldeze cu leziuni importante ale părţilor moi
materne.
Prognosticul naşterii în viciaţiile bazinului

• Factori de prognostic defavorabil:


– 1)reducerea dimensiunilor diametrului util sub 8,5 cm - bazin
"chirurgical";
– 2)reducerea diametrului biischiatic sub 8,5 cm;
– 3)deformări importante ale excavaţiei, strâmtorările etajate sau
canaliculare cât şi promontoriul în poziţie înaltă;
– 4)alte prezentaţii decât cea occipitală, dar şi varietăţile posterioare ale
occipitalei ;
– 5) feţii voluminoşi (diabetice, vârsta sarcinii peste 42 de săptămâni,
gravide cu creşteri ponderale excesive).
• Factori de prognostic favorabil:
– 1)dimensiunile diametrului util cuprinse între 9-10 cm, corespunzând bazinului "limită”
– 2)strâmtorarea inelară, bazinul oblic-ovalar, promontoriul cu situaţie relativ joasă
– 3)-prezentaţia craniană occipitala în varietăţile anterioare, craniul fetal mai puţin osificat
(este cazul gravidelor primipare tinere).
• Evaluarea unei distocii cefalo-pelviene.
• Nu este o operaţiune prea uşoară:
• -doar unele din dimensiunile bazinului obstetrical sunt "măsurabil”e clinic. Prin
pelvimetria externă poate fi măsurat diametrul biischiatic, iar prin pelvimetria
internă, conjugata diagonala. (Se scad 1.5 valoarea acestui diametru şi se obţine
dimensiunea diametru conjugata vera);
• -pelvigrafia cu ajutorul razelor X furnizează date exacte a dimensiunilor micului bazin.
Este însă puţin utilizată în ţara noastră.
• -examenele ecografice nu conferă informaţii fiabile, asupra micului bazin. Permit
măsurarea diametrelor şi circumferinţelor craniului fetal, parametri importanţi dar nu
defcisivi în evoluţia naşterii în disproporţiile cefalo-pelvice;
• -o serie de manevre clinice au fost descrise în scopul evaluării disproporţiilor. Testul
Muller (1880) se practică în timpul examenului vaginal, în plină contracţie uterină.
Mâna abdominală exercită o presiune asupra fundului uterin, înspre în jos. Cu mâna
vaginala se urmăreşte în ce măsură capul fătului împins în excavaţie poate fi
mobilizat. Dacă capul fătului nu poate fi deplasat, p/obabilitatea unei disproporţii este
mai mare. Dacă capul fătului este mişcat cu uşurinţă în interiorul excavaţiei pelviene,
probabilitatea unui conflict mecanic important este redusă. Palpeul mensurator al lui
Pinard este practicat în travaliu, după ce membranele s-au rupt iar prezentaţia tinde
să se angajeze. O mână cu degetele în extensie se aplică pe simfiză, iar cealaltă pe
parietalul anterior al fătului, deasupra simfizei.Dacă mâna aplicată pe capul fătului se
plasează în acelaşi plan cu simfiza sau deasupra planului simfizei, există o
disproporţie cefalo-pelviană.
• -cunoaşterea evoluţiei unori naşteri anterioare şi a greutăţii copiilor născuţi anterior.
• Influenţa distociei prin disproporţie
cefalo-pelviană asupra evoluţiei
travaliului.
– incidenţa mai marea ruperii premature a
membranelor;
– hiperkinezii datorate conflictului mecanic (pot
evolua înspre sindromul Bandl-Frommel şi
ruptură uterină în absenţa intervenţiei
obstetricianului);
– hipokinezii după travalii lungi, obositoare, prin
epuizare.
• Leziunile părţilor moi materne sunt mai
frecvente:
– hipoplaziile părţilor moi (materne) sunt mai
frecvente la rahitice, la femei cu bazine în
generai strâmtate, cu sechele după
poliomielită;
– degajare în OS,
– nerespectarea integrală a mecanismului
naşterii, distocii ale strâmtorii inferioare;
– în intervenţii obstetricale (aplicare de forceps
în varietăţi posterioare, în condiţiile blocării
craniului fetal la strâmtoarea mijlocie etc).
• Complicaţiile fetale sunt
– traumatisme mecanice datorate expulziilor
prelungite, "în forţă" sau unor manevre
obstetricale dificile (forceps în excavaţie, pe
cranii nerotate, degajări în OS etc
Conduita în disproporţiile cefalo-pelvine

• 1.Operaţia cezariană
– bazinele "chirurgicale" în sarcina la termen, indiferent care este prezentaţia.
– bazinele cu diametrul biischiatic mai mic de 8,5 cm.
– bazinele al căror diametru util măsoară între 8,5 şi 9,5 cm (9-10 cm), în oricare
prezentaţii, altele decât craniana occipitală, sau dacă uterul este purtător de
cicatrice este indicată cezariana.
• 2.Naşterea pe cale vaginala autorizată în bazinele limită al căror diametru util
este cuprins între 8,5 şi 9,5 cm, în prezentaţia craniană flectată.
• "proba de travaliu“- mecanică, ce îşi propune să stabilească dacă este posibilă
angajarea craniului fetal în bazinele limită, sub acţiunea contracţiilor uterine, fără
riscuri pentru mamă şi făt (după Volker).
– proba începută, la dilataţia de 4-5 cm, după ruperea membranelor.
– Urmărite evoluţia travaliului, starea fătului şi mamei, sunt de preferat
monitorizările cardiotocografice
– Proba se consideră a fi încheiată, odată cu angajarea craniului fetal (proba de
travaliu pozitivă).
– La dilataţia completă, dacă în 30-40 de minute nu are loc angajarea, proba este
considerată negativă şi se va proceda la operaţie cezariană.
– Operaţia cezariană reprezintă soluţia ce trebuie adoptată pe parcursul probei, în
circumstanţele suferinţei fetale, lipsei de progresie a travaliului (staţionarea
dilataţiei mai mult de 1 -2 ore), epuizării mamei.
C. Distociile prin exces de volum fetal

• Excesul de volum fetal :


– global dacă interesează feţii în totalitate ( "voluminoşi“=peste 4.000 g "giganţi“= peste
4.500 g) 7-8%
– localizat, interesând doar extremitatea cefalică, trunchiul sau pelvisul. 0,7-1,3%
• Patogenia: factorul ereditar;
– multiparitatea, în general până la cea de-a 6-a naştere, greutatea copiilor creşte în medie cu
300 g de la o sarcină la alta;
– diabetul matern;
– obezitatea şi creşterea excesivă în greutate pe parcusrusl sarcinii;
– sarcina prelungită cronologic mai ales la primiparele tinere.
• Caracteristicile morfologice :
– lungime peste 54 cm;
– parametrii cefalici moderat crescuţi,
– diametrul biparietal arareori mai mare de 100 mm;
– creştere importantă a parametrilor tronculari (crescut diametrul biacromnial, 15 şi chiar 20
cm).
Diagnosticul antenatal al excesului de volum
fetal

• Factorii favorizanţi
• Înălţimea uterului la termen peste 40 cm
• Ecografia parametrii cefalici şi tronculari.
• Mecanismul naşterii feţilor voluminoşi e similar celui din bazinele în
general strâmtate. Dificultăţile cele mai importante le crează
adeseori, nu capul fătului-ci umerii.
• Distociile umorale, 4 până la 25% din naşterile feţilor voluminoşi -
Lipsa de angajare a umărului anterior fetal, nu face posibilă
degajarea completă a craniului. Capul este parţial reţinut în
porţiunea distală a canalului de naştere, craniu "aspirat" la vulvă.
• Tracţiunile pt naşterea umerilor - elongaţii şi chiar rupturi ale
plexurilor brahiale, elongaţii ale gâtului şi leziuni grave medulare.
Conduita în excesul de volum fetal

• declanşarea travaliului la 38 de săptămâni pentru multiparele cu


antecedente distocice.
• Cezariana dacă se estimează că greutatea fătului este de peste 4500
g.
• feţii voluminoşi, în condiţiile unui bazin osos normal, se procedează
la proba de travaliu -viciaţii de bazin se practică operaţia cezariană.
• Distociile umerale minore tracţionarea mult în jos a capului fătului,
în timp ce un ajutor exercită o apăsare puternică transabdominal
suprasimfizar, asupra umărului anterior.
• Fracturarea claviculei facilitează manevra.
• Dacă angajarea umărului anterior nu reuşeşte totuşi (capul rămâne
"acolat la vulvă") se vor degaja succesiv cele două membre
superioare fetale.
• Epiziotomia largă este obligatorie. Leziunile importante ale părţilor
moi materne sunt frecvente.
Distociile prin exces de volum fetal
localizat
• extremitatea cefalică în hidrocefalie;
• gâtul în prezenţa chisturilor congenitale;
• trunchiul dacă sunt prezente ascita (în anasarca feto-placentară)
rinichii polichistici, obstrucţia uretrei, vezica urinară devenind
excesiv de voluminoasă meningocelele importante; pelvisul în
teratoamele sacro-coccigiene.
• Naşterea feţilor cu exces de volum localizat.
• Hidrocefalia
• Ascita, epanşamentul va fi evacuat în prealabil cu un trocar.
• Vezicile urinare voluminoase, din atreziile uretrale, vor fi golite de
urină prin puncţia sub ecograf.
• În tumorile sacro-cocciqiene, pentru rezolvarea distociei mecanice
poate ti necesară embriotomia.
D.Distociile de părţi moi materne

• 1.Anomalii vulvare.
• Atreziile parţiale prin cicatrice, rigiditatea anormală a inelului vulvar, tumori sau uneori condilome acumulate, pot
stânjeni expulzia fătului şi sau se soldează cu laceraţii întinse perineale.
• 2.Anomaliile vaginului.
• Atreziile corectate chirurgical sau atreziile parţiale secundare unor traumatisme, sau prin tulburări de dezvoltare
pot să se afle la originea distociilor.
• Septurile vaginale complete/ Septurile parţiale vorfi secţionate la nevoie. /Septurile transversale
• 3.Anomaliile cervicale.
• Stenozele cervicale/ Rigiditatea colului cancere invazive sau unor leziuni sifilitice ulcerate.
• 4.Fibroamele uterine, tumorile ovariene şi alte tumori cu sediul pelviri.
• Fibromioamele colului sau ale segmentului inferior/.Fibroamele praevia
• Chisturile ovariene. Dacă sunt depistate în primele săptămâni de gestaţie, vor fi operate - săptămâna a 16-a.'
Dacă sunt depistate de abia în ultimul trimestru, vor fi operate după naştere. Chisturile fixate în pelvis, suficient
de mari, pot face imposibilă naşterea pe cale vaginala. Va fi practicată operaţia cezariană, iar cu această ocazie va
fi îndepărtată şi tumora.
• 5. Alte formaţiuni tumorale cu sediul pelvian
• Tumorile vezicale, ale rectului pelvian sau tumorile inflamatorii sunt foarte rare Rinichii ectopici pelvini pot
săîmpiedice naşterea pe cale vaginala. Rinichii transplantaţi sunt plasaţi de obicei în pelvis, în această
eventualitate naşterea pe cale vaginala este exclusă.
19. Distociile dinamice

• Distociile dinamice sau disfuncţiile uterine sunt anomalii


în evoluţia travaliului care se datoresc unor tulburări ale
activităţii contractile uterine.
• Alterarea parametrilor contractili (frecvenţa, intensitatea,
durata şi ritmicitatea contracţiilor) l
• Anomalii ale tonusului,
• Încetinesc progresiunea până la oprirea completă,
/accelerează anormal de mult (travaliu precipitat).
• Anomaliile surveni în faza de latenţă /cele două
perioade ale naşterii.
• Afectează progresiunea dilataţiei colului uterin /
progresiunii prezentaţiei în interiorul excavaţiei pelvine.
Fiziopatologie

• Evoluţia în parametri normali a activităţii contractile uterine de travaliu


presupune:
– 1)existenţa unui singur centru al automatismului, plasat de regulă la nivelul cornului uterin
drept;
– 2)prezenţa dominanţei fundice (definită de Reynolds)
– 3)respectarea triplului gradient al activităţii contractile (Caldeyro-Barcia).
• Distociile dinamice pot fi de trei tipuri:
• de tip "hipertonie" sau anomalii de dinamică "prin exces";
• de tip "hipotonie" sau anomalii de dinamică prin "insuficienţă";
• diskinezii sau dizarmonii contractile ("incoordinatio uteri").
• I.Disfuncţiile de tip hipotonie contracţii anormal de spaţiate, scurte şi puţin
intense (activitate contractilă uterină mai mică de 100 uM).
• "primitive", în hipoplaziile uterine, la marile multipare, în supradistensia din sarcina
gemelară şi hidramnios.
• ” secundare” abuzului de tocolitice şi sedative, analgeziilor de conducţie sau epuizării
materne.
• 2.Disfuncţiile de tip hipertonie se caracterizează prin activitate uterină contractilă
excesivă şi creşterea tonusului bazal (activitate de peste 250 uM).
• disproporţii feto-pelviene prin viciaţii ale bazinului, feţi voluminoşi sau prezentaţii
distocice, în condiţiile rigidităţii colului uterin sau a tumorilor praevia -sindromul "de
luptă" pentru învingerea unui obstacol mecanic
• utilizarea intempestive a ocitocicelor.
• formele severe ale apoplexiei utero-placentare: contracţiile uterine, deşi nesesizate
clinic din cauza hipertoniei există şi asigură progresiunea adeseori rapidă, a dilataţiei.
• 3.Diskineziile contractile uterine se caracterizează prin contracţii de intensităţi
inegale, ce se succed la intervale neregulate.
• mai mulți centri ai automatismului şi/sau plasării acestor centrii în afara coarnelor
uterine.
• nu mai sunt respectate regula triplului gradient şi legea dominanţei fundice.
Complicaţiile distociilor dinamice

• Prelungirea sau scurtarea anormală a travaliului şi a răsunetului


dinamicii uterine în exces, asupra hemodinamicii utero- placentare.
• Riscul crescut al complicaţiilor infecţioase materne şi fetale.
• Hipoxia fetală apare în circumstanţele prelungirii travaliului, a
perturbării circulaţiei utero-placentare şi a compresiunii cordonului
ombilical în travaliile hipertone-hiperkinetice.
• Dinamica uterină în exces, în condiţiile unui conflict mecanic,
realizează în timp, tabloul clinic al sindromului Bandl-Frommel ce va
culmina cu producerea rupturii uterine.
• Traumatismele fetale pot să se datorească învingerii "în forţă" a
unui obstacol (strâmtorare a bazinului, rigiditate a colului uterin) sau
a unor manevre obstetricale şi aplicării dificile de forceps.
• Distociile dinamice prezintă particularităţi clinice şi de conduită, în
funcţie de momentul instalării lor pe parcursul naşterii.
Prelungirea fazei de latenţă
• Se consideră că faza de latenţă s-a prelungit anormal de mult dacă
depăşeşte 20 de ore la primipare şi 14 ore la multipare (valorile sale medii
sunt de 8,6 ore pentru primipare şi 5,3 ore pentru multipare).
• diferenţierea prelungirii fazei de latenţă de o altă entitate proprie sarcinii la
termen, falsul travaliu.
• Falsul travaliu =prezenţa unor contracţii uterine dureroase, neregulate, care
devin treptat tot mai spaţiate şi mai puţin intense, pentru a dispare pe
parcursul mai-multor ore, fără să determine modificări ale colului uterin.
• Prelungirea fazei de latenţă = contracţii regulate care persistă şi cresc în
general în intensitate şi durată; instalarea unor modificări ale colului uterin
care progresează în timp. fără să ajungă la ştergerea lui (ştergerea coiului
echivalează cu debutul fazei active a travaliului).
• Administrarea unui derivat morfinic ("terapeutic test") = diagnosticul
retrospectiv.
• Disfuncţiile uterine pe parcursul fazei active a travaliului.
1.Prelungirea fazei active. = încetinire a evoluţiei dilataţiei,
progresiunea acesteia fiind mai mică de 1,2 cm/oră la primipare şi de 1,5
cm/oră la multipare;
• 2.Oprirea secundară a progresiunii dilataţiei: progresiunea dilataţiei
colului este stopată pentru 2 ore sau mai mult. Este cea mai frecventă
dintre distociile dinamice ce survin pe parcursul fazei active:
• 3.Prelungirea fazei de deceleraţie. Sunt considerate anormale:
prelungirea fazei de deceleraţie peste 3 ore la primipare (valoarea medie de
54 min) şi peste 1 oră la multipare (valoare medie de 14 minute). în 70%
din cazuri se asociază prelungirii fazei active sau opririi secundare a
progresiunii dilataţiei.
• Cauze:
• 1)disproporţii cefalo-pelviene (prezentaţii distocice, viciaţii ale bazinului,
exces de volum fetal);
• 2)hipotonii "primitive” posibile la gravide cu utere hipoplazice sau la
multipare;
• 3)epuizarea mamei după travalii prelungite, obositoare;
• 4)anestezii de conducţie.
• Conduita se diferenţiază în raport cu cauza disfuncţiei
uterine.
– Se reevaluază parametrii mecanici, iar dacă distocia este probată
se practică operaţia cezariană.
– Amniotomia (RAM) şi perfuzia ocitocică, pentru corectarea
distociei dinamice prin insuficienţă, dacă a fost exclus un
eventual conflict mecanic.
– Doza de oxitccină- perfuzată în unitatea de timp, va fi crescută
progresiv. în general, nu e necesară depăşirea unei doze de 10-
12 mU/min. în condiţiile epuizării mamei se recurge întâi la un
interval de repaus (sedare, administrare de soluţii glucozate sau
soluţie Ringer) după care se instituie perfuzia ocitocică.
Disfuncţiile uterine din expulzie

• 1)Lipsa progresiunii prezentaţiei în excavaţia pelviană echivalează cu


lipsa angajării prezentaţiei - operaţia cezariană.
• 2)Prelungirea coborârii prezentaţiei: prezentaţia s-a angajat, dar
viteza de coborâre în excavaţie a prezentaţiei este mai mică de 1
cm/oră la primipare şi de 2 cm/oră la multipare (valorile medii sunt
pentru primipare de 3,3 cm/oră, iar pentru multipare de 6,5
cm/ora).
• 3)0prirea coborârii echivalează cu blocarea craniului fetal în
excavaţie - perfuzia ocitocică./Blocarea craniului în excavaţie în
diametrul transversal, necesită aplicaţia de forceps (oblic la craniu,
oblic la bazin). Aplicaţia de forceps reprezintă de altfel conduita în
toate eventualităţile în care obstacolul mecanic a fost exclus.
Naşterea precipitată

• Progresiune excesiv de rapidă a dilataţiei (cu mai mult de 5 cm/oră la primipare şi cu


mai mult de 10 cm/oră la multjpare).
• Evoluează de obicei concomitent cu accelerarea coborârii prezentaţiei.
• Diagnosticul este stabilit retrospectiv, după expulzia fătului.
• Etiopatogenia nu este în multe cazuri precizată.
• În fază activă, eventualitate posibilă în condiţiile monitorizării travaliului şi dacă sunt
surprinsesemne ale hipoxiei fetale, se administrează tocolitice β-adrenergice
intravenos (de ex. terbutalină 250-500 mg ivîn bouls). Mai poate fi utilizat MgS04în
doză iniţială de 6 g iv, apoi câte 2g/oră.
• Complicaţii :
– rupturile (laceraţiile) canalului de naştere (ale colului utrerin cel mai adesea);
– detresa respiratorie a nou născutului ce se datorează hipoxiei fetale Intrapartum, prin tulburări de
hemodinamică utero-placentarăÂ
– boala membranelor hialine.
• Distocii dinamice particulare.
• Hipertonia din apoplexia utero-placentară. Contracţiile nu sunt sesizate clinic
dar apar pe înregistrările tocografice. Progresiunea travaliului este adeseori rapidă.
Pentru facilitarea progresiunii dilataţiei, dacă fătul este mort, poate fi utilizată fără
restricţii Petidina şi se va practica amniotomia la dilataţia de 4-5 cm.
• Distociiie dinamice din sarcina gemelară. Datorită supradistensiei, contracţiile
pot.fi de intensitate mică şi neregulate. Dilataţia progresează lent sau poate stagna.
Perfuzia ocitocică poate fi folosită pentru a corecta disfuncţia uterină, dar cu
prudenţă.
• Distocia din hidramnios. Are la origine tot supradistensia. După evacuarea parţială
a lichidului amniotic prin amniocenteză sau după ruperea membranelor, ocitocina
poate fi utilizată fără risc.
• Distociiie localizate. Se caracterizează prin constituirea unor inele de contractură
miometrială permanentă. Sunt distocii rare. Inelul de retracţie poate să se formeze în
dreptul depresiunii gâtului, în varietăţile posterioare ale prezentaţiei craniene
(Demelin). Prezentaţia se menţine într-o situaţie înaltă. Adeseori se formează un inel
rigid la nivelul orificiului uterin (Schickele). În primul caz, dacă distocia persistă, poate
fi necesară operaţia cezariană. În cel de al doilea, inelul rigid cervical va fi suprimat
prin practicarea de incizii ale colului.