Sunteți pe pagina 1din 30

Durerea

cronică
Modelul cartezian al nocicepţiei (senzatia
initiala la contactul cu un stimul dureros)
 Dacă, spre exemplu, o flacără
atinge piciorul, minusculele
particule ale focului, care după cîte
se ştie au o mare velocitate, vor fi
suficient de puternice să pună în
mişcare o porţiune a pielii piciorului
pe care o ating, iar pe această cale
[..] se va produce, în acelaşi
moment, o deschidere a porului
care se află la capătul celălalt al
acestei delicate împletituri, ca şi
cum s-ar trage de un capăt al unei
sfori de care este ataşată, la
capătul opus, un clopot.
Descartes 1664
“Nevroze” cu simptome somatice
 Nevroza=potrivit concepțiilor contemporane, se determină ca o boală, condiționată de situația
conflictuală psihogenă acută sau cronică extraordinară în urma tulburării interrelațiilor umane,
ce se manifestă cu precădere prin dereglarea funcțiilor sistemelor emotiv, vegetativ și endocrin.

 Nevroza se caracterizează prin reversibilitatea dereglărilor patologice, independent de vechimea


procesului, prin specificitatea manifestărilor clinice cu dominarea perturbărilor emoțional
afective și somatovegetative, prin păstrarea atitudinii critice a pacientului față de boală.
Particularitățile tabloului clinic al nevrozei depind nu numai de caracterul situației conflictuale și
emotive, dar și de personalitatea individului, specificând diverse variante clinice.

 Tulburarile somatopsihice sunt tulburari psihice izolate sau coagulate intr-un sindrom si care
apar in contextul unei boli somatice: starea depresiva dupa infarctul miocardic, anxietatea dupa
criza de astm, de exemplu. Persoana sufera o deteriorare a starii psihice ca urmare a unei
suferinte somatice.
 Afectiunile psihosomatice (ex: hipertensiune, tulburari de ritm cardiac, tulburari digestive, ulcer,
gastrite, colon iritabil, colite, migrene, ameteli, astm bronsic, pe scurt: afectiuni cronice/acute
sau acute repetate) sunt tulburari somatice la aparitia, declansarea si intretinerea carora
factorul psihologic joaca un rol important: boli inflamatorii ale colonului, obezitate, boli ale
tesutului conjunctiv, astmul bronsic, hipertensiunea arteriala, ulcerul peptic etc.
 Tulburarile psihice cu substrat lezional somatic sunt acele tulburari numite si reactia la simptom,
adica apare anxietate paroxistica, cu senzatia de moarte iminenta in criza de angina pectorala.
Sau in tumorile cerebrale apar halucinatii si/sau delir. Sau durerile insuportabile sau prelungite
din aria dentara sau in artroze sau in ulcerul duodenal se insotesc de multe ori cu stari de
irascibilitate si agresivitate.
Tulburările somatoforme
 Tulburarea de somatizare
 Tulburarea somatoformă nediferenţiată
 Tulburarea hipocondriacă
 Disfuncţia autonomă somatoformă
 Tulburările somatoforme cu durere
persistentă
 Alte tulburări somatoforme
 Tulburări somatoforme nespecificate
Criterii diagnostice (DSM IV) – tulburarea
dureroasă – pain disorder
A. Durere cu una sau mai multe localizări
B. Durerea produce un disconfort sau o afectare
semnificativă în domeniul social, ocupaţional
sau în alte arii de funcţionare
C. Factorii psihologici sînt consideraţi ca a avea
un rol important în instalarea, severitatea,
exacerbarea sau menţinerea durerii
D. Simptomul sau deficitul nu sînt provocate în
mod intenţionat
E. Durerea nu este explicată mai bine de către o
tulburare afectivă, anxioasă sau psihotică şi nu
întruneşte criteriile dispareuniei
Specificaţii DSM-IV
 Acută: durată mai mică de 6 luni
 Cronică: mai mult de 6 luni
 Tulburare dureroasă asociată
– Numai cu factori psihologici
– Unor factori psihologici şi unei condiţii
medicale generale
– Numai unei condiţii medicale generale
Date generale
 Cel mai frecvent motiv de adresare la
medic
 De două ori mai frecventă la femei
 Vîrsta tipică de debut – decada 4 şi 5
 Probabilitate mare de moştenire a unei
predispoziţii genetice
 Comorbiditate crescută cu tulburări psihice
– depresie, anxietate, abuz de substanţe
Definiţia durerii

Durerea este o experienţă senzorială şi


emoţională neplăcută asociată unei distrugeri
tisulare actuale sau potenţiale, sau care poate fi
descrisă ca urmare a unei asemenea afectări.
Merskey & Spear 1979
IASP = International Association
For The Study Of Pain
Procesarea durerii:
Principii cauzale vs. Principii homeostatice

Stimul SNC Răspuns

SNC

Stimul Răspuns

 M. Bach (2002)
Implicaţii ale teoriei “porţii de control”
Waddell 1998

Durerea este o experienţă complexă, atît senzorială, cît


şi emoţională. Durerea semnalizeză mai mult decît o
simplă distrucţie tisulară.
Semnalele dureroase nu ajung nealterate la cortexul
cerebral. Ele sînt constant modulate de către structurile
SNC înainte de a atinge pragul conştientizării.

Senzaţiile de durere, emoţiile şi comportamentele legate


de durere sînt părţi integrate ale experienţei dureroase.
SNC este prin natura sa plastic şi există în timp
posibilitatea unor schimbări neuro-fiziologice asociate
dezvoltării durerii cronice.
Relaţia între durere, afectare şi
dizabilitate

Afectare
fizică
Durere Suferinţă

Dizabilitate
Comportament asociat
durerii
Dezvoltarea durerii cronice:
perspectivă biopsihosocială

Factori Factori Factori


predispozanţi precipitanţi perpetuanţi

Dimensiunea biologică

Vulnerabilitate Durere acută Durere Cronică

Dimensiunea psihosocială
Factori Factori Factori
predispozanţi precipitanţi perpetuanţi
Dezvoltarea durerii cronice:
perspectivă biopsihosocială
- factori genetici legaţi de transmiterea dureroasă
- patologie somatică (accidente, traume, infecţii,
Factori nocive ale inactivităţii,Factori
Factori
efectele decondiţionarea
predispozanţi precipitanţi
fizică) perpetuanţi

Dimensiunea biologică

Vulnerabilitate Durere acută Durere Cronică

Dimensiunea psihosocială
Factori Factori Factori
predispozanţi precipitanţi perpetuanţi
Dezvoltarea durerii cronice:
perspectivă biopsihosocială

Factori Factori Factori


predispozanţi precipitanţi perpetuanţi

Dimensiunea biologică

Vulnerabilitate Durere acută Durere Cronică

- caracteristici ale persoanei (trăsături alexitimice,


Dimens i u n e anegativă,
afectivitate p s ilipsa
h oafecţiunii
s o c parentale/
ială
stimă de sine scăzută/ neajutorare emoţională)
Factori Factori Factori
predispozanţi - Traumă pacienţi)
(pînă la 60% dintre perpetuanţi
precipitanţi
- Atribuiri cauzale (ca rezultat al experienţelor
precoce legate de episoade de îmbolnăvire)
 M. Bach (2002)
Dezvoltarea durerii cronice:
perspectivă biopsihosocială
- Stres
- Tensiune musculară
Factori Factori Factori
predispozanţi precipitanţi - Igienă deficitară a
perpetuanţi
somnului

D i m e n s i u n e a b i o- Consecinţe
l o g i c fiziologice
ă
ale dietei, alcoolului şi
medicaţiei
Vulnerabilitate Durere acută Durere Cronică
- Distrucţii tisulare,
inflamaţii, infecţii

Dimensiunea psihosocială
Factori Factori Factori
predispozanţi precipitanţi perpetuanţi
Dezvoltarea durerii cronice:
perspectivă biopsihosocială

Factori Factori Factori


predispozanţi precipitanţi perpetuanţi

Dimensiunea biologică
- evenimente de viaţă
Vulnerabilitate Durere acută Durere
(pierderea Cronică
partenerului
sau a unei persoane
importanete, traumă acută,
Dimensiunea psi h migraţie
o s o etc.)
cială
- conflicte, neplăceri
Factori Factori Factori
cotidiene, lipsa suportului
predispozanţi precipitanţi perpetuanţi
social
- tuluburări psihiatrice
acute (depresie, anxietate)
Tranziţia de la durere miofascială acută la
durerea cronică

Caracteristici
Eveniment
tisulare benigne
stresant
Tensiune
musculară
Ischemie
Stimulare
mecanică a
Stimulare
nociceptorilor
chimică a
nociceptorilor
Durere
Tranziţia de la durere miofascială acută la
durerea cronică
Caracteristici
Eveniment
tisulare benigne
stresant
Tensiune
musculară
Ischemie
Stimulare
Stimulare mecanică a
chimică a nociceptorilor
nociceptorilor
Durere

Contracţie Inactivitate/
musculară Atrofie
Scurtare musculară/
Slăbiciune musculară

Pierderea flexibilităţii/
Fibroză/Decondiţionare
Fizoterapie – modalităţi de intervenţie

Caracteristici
Eveniment
tisulare benigne
stresant
Tensiune
musculară
Ischemie Creşterea
Relaxare/ Stimulare conştientizării
Meditaţie/ Stimulare mecanică a interoceptive
chimică a nociceptorilor
nociceptorilor
Durere

Contracţie Inactivitate/
musculară Atrofie
Scurtare musculară/
Slăbiciune musculară
Activare/
Stretching
Pierderea flexibilităţii/
Restaurare
Fibroză/Decondiţionare
funcţională
Modelul cognitiv comportamental al durerii
Factori precipitanţi
- Factori pato-fiziologici
- Factori psihosociali

DURERE
FIZIOLOGIE PERCEPŢII
- arousal/tensiune
- concentrarea atenţiei
- intoleranţă a activităţii
- inactivitate/ - comportamente de
deciondiţionare asigurare

EMOŢII COGNIŢII
- anxietate - credinţe despre boală
- depresie/neajutorare - postulate negative
- agresivitate - atribuiri externe
Modelul operant/interpersonal al durerii

Factori
precipitanţi

DURERE

Fiziologie Percepţii

Emoţii Cogniţii

Expresia
durerii
Modelul operant/interpersonal al durerii
?
Factori Mecanism de
precipitanţi condiţionare operantă
???
DURERE

Fiziologie Percepţii
Doctor
Shopping
Emoţii Cogniţii
Izolare
socială
Expresia
durerii
Modelul operant/interpersonal al durerii
Condiţionare operantă
- Întărire pozitivă (de ex. atenţia
Factori de la persoanele din jur)
precipitanţi - Întărire negativă (de ex. evitarea
stimulilor nocivi)
- extincţie /lipsa întăritorilor
pozitivi (de ex. lipsa atenţiei sau a
motivaţiei)
DURERE

Fiziologie Percepţii
Doctor
Shopping
Emoţii Cogniţii
Social
Isolation
Expresia
durerii
Jocuri ale durerii (1)

Sînteţi ultima mea şansă – dacă nu mă puteţi ajuta, nu


ştiu cum aş putea să fac faţă durerii mele

Lucrurile pe care mi le-aţi propus nu sînt suficiente – le-


am încercat şi înainte şi nu mi-au fost de ajutor.

Nu aveţi încredere în mine, să ştiţi însă că nu sînt nebun,


durerea mea este reală şi nu imaginară
Nu voi fi în stare să fac aceste exerciţii fizice, deoarece
durerea mea se va înrăutăţi

Nu vreau să iau nici un medicament, întotdeauna ele au


o sumedenie de efecte secundare
Jocuri ale durerii (2)

De ce nu îmi recomandaţi o tomografie? Am fost convins


că am de-a face cu un doctor adevărat care vrea să-şi
ajute semenii
Dintre medicii pe care i-am văzut anterior, doctorul X îşi
dădea într-adevăr silinţa. În cazul dumneavoastră, am
impresia că nu vă pasă îndeajuns de mine

Am senzaţia că nu mă puteţi ajuta – aţi mai avut vreodată


un caz atît de complicat ca al meu?
Aveţi un training special pentru managementul durerii –
păreţi atît de tînăr(ă) şi neexperimentat(ă)… unde aţi mai
lucrat pînă acum?
Paşi în tratamentul durerii cronice

Tratament asigurat de
o echipă Clinică specializată
multidisciplinară

Strategii centrate
Cabinet
pe simptom

Stadiul iniţial / Pregătirea tratamentului


Cabinet, spital
Infromare / Motivare
Intervenţii centrate pe simptom

Auto-monitorizare
Relaxare Factori
analiză funcţională
aplicată precipitanţi
Conştientizare
Expunere senzorială
la activitate DURERE

Fiziologie Percepţii

Emoţii Cogniţii

Restructurare
emoţională Conştientizare Terapie
Educaţie cognitivă
emoţională
Tratamentul multidisciplinar al durerii
OBIECTIVE TERAPEUTICE
Transmiterea unei perspective biopsihosociale a tulburării

Optimizarea tratamentelor biomedicale şi a restaurării funcţionale

Abordarea conştientizării interoceptive şi a intoleranţei la activitate

Trainingul abilităţilor sociale şi a asertivităţii

Identificarea afectelor negative şi restructurarea emoţională

Abordarea şi restructurarea schemelor cognitive maladaptative

Abordarea terapeutică a episoadelor traumatice

Redobîndirea eficienţei personale, a abilităţii de angajare în relaţii, în


lucru sau în activităţi de timp liber
Trei piloni importanţi pentru tratament

Psihoterapie Medicină Fizioterapie

Psihoeducaţie Consultaţii Training al activităţii


medicale
Managementul durerii Training de
Psihoeducaţie conştientizare
Sesiuni individuale şi
corporală
de grup
Restaurare funcţională
Relaxare şi meditaţie
Eficienţa grupurilor de management al durerii –
Care sînt intervenţiile care au fost cele mai
folositoare? – aprecieri subiective (n=74)
0 1 2 3 4 5

Educaţie

Conştientizare senzorială

Tehnici de relaxare

Stimulare senzorială/tehnici eutimice

Auto-monitorizare şi identificarea stresorilor

Rezolvare de probleme şi strategii de coping

Auto-control asupra durerii


0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 . . .

 M. Bach (2002)