SUPRARENALA

• BARATOLOMEO EUSTACCHIO 1563 : prima descriere

• THOMAS ADDISON 1849: insuficienta suprarenala
• BROWN SEQUARD 1856: suprarenalectomia totala bilaterala este
incompatibila cu viata
• HARVEY CUSHING 1932: atribuie sindromul care-i poarta numele
“bazofilismului hipofizar”
• HANS SELYE 1946: utilizeaza termenii de glucocorticoizi si
mineralocorticoizi
• ACTH a fost purificat in 1943, i s-a identificat structura in 1956 iar
din 1970 se stie ca provine din clivajul POMC
• EDWARD KENDALL si TADEUS REICHSTEIN 1934 au purificat primul
corticosteroid: corticosteronul si ulterior au purificat multi altii
• HENCH PHILIP 1949 s a adminstrat pentru prima oara un
corticosteroid in artrita reumatoida
• aldosteronul a fost identificat in 1950
• CRH este identificat ca structura in 1981
 SUPRARENALA
CORTICOSUPRARENALA: saptaminile V-VI:
celule care provin din creasta genitala vor da nastere celulelor
steroidogenetice care vor popula corticosuprarenala si
gonadele ( SF- 1, DAX)

MEDULOSUPRARENALA: origine neuroectodermica

Suprarenala fetala este formata din trei zone

• “definitiva” subcapsulara (mineralocorticoizi)
• de tranzitie ( glucocorticoizi)
• fetala ( androgeni) care reprezinta volumul maxim si este sursa de
DHEA-S fetal care prin conversie placentara formeaza estrogeni
• suprarenala fetala este de 2 ori mai mare decit cea de la adult
• zona glomerulosa si fasciculata sunt definite la 3 ani, iar zona
reticularis la 15 ani
ANATOMIE
 HISTOLOGIE

1. ZONA
GLOMERULATA
2. ZONA
FASCICULATA
3. ZONA
RETICULATA
BIOSINTEZA DE STEROIZI IN SUPRARENALA
COLESTEROLUL – PRECURSOR DE STEROIZI
 COLESTEROLUL – PRECURSOR DE STEROIZI
NADP+ NADPH

adrenodoxina
AD Red

Adx e-

SCP2
Adx+ Adx-

colesterol
P450scc Adx-
e-

pregnenolon
BIOSINTEZA DE
STEROIZI IN
SUPRARENALA
BIOSINTEZA DE
STEROIZI IN
SUPRARENALA
 ENZIME IMPLICATE IN STEROIDOGENEZA

Enzima Denumire Cod genetic Localizare, reglare

chimica locus
Enzima de clivare a P450 scc Cr.15 q 23-24, Mitocondrie
catenei laterale sau q 25 ACTH:csr, LH,FSH: gonade (cAMP)
Proteina StAR Angitensina:zona glomerulosa (Ca-
proteinkinazaC)
Colesterol -  5 pregnenolon
3- hidrox steroid 3  HSD-B2 Cr. 1 p13 3  HSD tip I placenta, piele, glanda mamara
dehidrogenaza, sau 1p 11-18 3  HSD tip I in csr si gonade, microsomi
4- 5 izomeraza Pregnenolon –17 OH pregnenolon - DHEA
17OH pregnenolon- 17 OH progesteron
17OH progsteron - androstendion
17  hidroxilaza P450 c17 Cr.10 q 24/q 25 Reticulul endoplasmic neted, 17-20 liaza este o
CYP 17 activitate care se manifesta de la pubertate si
17-20 liaza prefera substrat de tip  5 (DHEA)
donor: P450 reductaza: NADPH/NADP
21-hidroxilaza P450c21 Cr.6 p 21.3 Reticulum endoplasmiic
P450c21A Progesteron- DOC (deoxicorticosteron)
P450 c21B 17-OH progesteron – 11 deoxicortizol
Situate in
interiorul
locusului pentru
HLA CYP 21
 ENZIME IMPLICATE IN STEROIDOGENEZA

Enzima Denumire Cod genetic Localizare, reglare

chimica
11 Hidroxilaza / P450 c11  Cr.8 q13-22 (q21-22) Membrana mitocondriala interna
18 Hidroxilaza / CYP 11 B1: P450 c11  P450 c11  - zona fasciculata
CYP11 B2: P450c11AS 11 deoxicortizol-cortizol
18 Oxidaza
reglata de ACTH si inhibata de DXM
Este deficienta in forma clasica de deficit
de 11  hidroxilaza
CYP11 B2: P450c11AS aldosteron sintetaza
(P450c11 aldo, P450c11 cmo, P450 c18)
CMO I: DOC- corticosteron
CMO II : 18 OH corticosteron- aldosteron
Stimulata de angiotensina II, potasiu, sodiu
Este deficienta la subiectii cu deficit de
18 hidroxilaza - CMO I, sau 18 oxidaza
– CMO II au deficit de P450 c11AS
17 Ketossteroid reductaza 17 KSR/ Cr.17 q11 / q12 Reticul endoplasmic
17 Hidroxisteroid 17  HSD
Oxidoreductaza
 ENZIME IMPLICATE IN STEROIDOGENEZA

Enzima Denumir Cod genetic Localizare, reglare

e chimica

Aromataza p450aro Cr.15 q 21.1 Reticulul endoplasmic, placenta, ovare, tesutul adipos
Testosteron-estradiol, androstendion - estrona
Defectul placentar determina virizare fetala si materna severa
La barbati determina fenotip specicfic cu intirziere inchederii
cartilagiilrod e crestere si talie foarte inalta
5 reductaza Tipul I cr.5 p Transforma testosteronul in dihidrotestosteron DHT
Tipul II cr. 2 Tipul I codifica enzina de la nivelul scalpului si nu apare la fat ci
p23 imediat dupa nastere, api abia la pubertate. Este responsabila de
virilizrea care apare la pubertate la subiectii cu deficit de 5 
reductaza
Tipul II este implicat in diferentierea sexuala si se gaseste in pielea
genitala, prostata, hiperplazia si cancerul de prostata. Tipul II este
implicat in caderea parului la barbati

Steroid Deletia genei pentru steroid sulfataza la nivelul placentei determina

sulfotransferaza ichtioza legata de cromozomul X ( defect de sulfataza in stratul
cornos al pielii
si
Defectul de sulfataza reduce pool-ul de DEAH-S de la nivelul
sulfataza placentei cu sarcina supramaturata si travaliu prelungit

11 hidroxi 11 HSD Inactiveaza cortizolul in cortizon la nivel hepatic.Exista o forma
renala. Normal receptorii de aldosteron de tip I leaga cu aceeasi
steroid afinitate aldosteron, cortizol si corticosteron. Defectul de 11 HSD
dehidrogenaza determina sindromul de exces aparent de mineralocorticoizi cu
hipertensiune arteriala. Licoricele, acidul glicirizic si metabolitul
acestuia acidul gliceretinic deetrmina inhibitia 11 HSD renala si
produc sindrom de exces aparent de mineralocorticoizi
 CIRCULATIA PLASMATICA A STEROIZILOR
SUPRARENALI

Steroid Rata de Proteina de legare % Concentratie

productie fractiune plasmatica
libera ng/ml
Cortizol 8-25 mg/24 ore Corticosteroid-binding 20-140 (F)
Globulin (CBG) 3-10 % 40-180 (B)
Transcortina – 90 %
Si albumina
Aldosteron 0.15 mg/24 ore Transcortina: 40 % 0,15 - 0,17
DOC 0,6 mg /14 ore 20 % aldo si 60 % DOC aldo 0,15 – 0,17
Albumina: 24 %
40 %ald si 36 %DOC DOC
DHEA 0,7 mg /14 ore (F) SHBG 5,34 ± 1,57
DHEA-S 6-8 mg /24 ore TeBG 1130 (F), 1260 (B)
Testosteron 0,23 mg/24 ore (F) Sex hormone – 0,48 ± 0,14 (F)
binding globulin 5,59 ± 1,51 (B)
Progesteron Transcortina 11,8 ± 7 (F)
Estradiol SHBG 0,18 ± 0,1 (B)
(conversie)
 ROLUL PROTEINELOR DE LEGARE PLASMATICA

• Rezervor pentru sechestarea steroizilor care sunt astfel protejati de

degradarea metabolica si sunt pastrati in stare metabolica inacitiva pentru a
deveni apoi accesibili tesuturilor prin disocierea de transportori
• Cind steroizii sunt consumati de celulele tinta trasnportorii disociaza si
elibereaza noi cantitati de steroizi iemdiat accesibili
• Steroizii legati de albumine sunt mai rapid accesibili decit cei legati de
globuline
• Proteinele de legatura constituie o posiblitate de tampon de protectie a
receptorilor fata de variatiile episodice care caracterizeaza eliberarea acestora
din suprarenala
• Proteinele de legatura asigura o distributie uniforma si un acces uniform al
steroizilor catre tesuturi
• CBG numai legata de cortizol se leaga de neutrofile si faciliteaza eliberarea
cortizolul la nivelul sediilor de inflamatie
• Variatiile proteinelor de legare (sarcina, CO, afectiuni hepatice) modifica
nivelul hormonilor totali dar nu cel al hormonilor liberi
 METABOLIZAREA STEROIZILOR SUPRARENALI

FICAT CORTIZOL RINICHI

CORTIZOL
CORTIZOL
3 HDH
11 HDH
CORTIZON
DIHIDROCORTIZOL
DIHIDROCORTIZON
TETRAHIDROCORTIZOL
TETRAHIDROCORTIZON

CORTIZOL
LIBER
CORTOL CORTOLON
URINAR
GLICURONID
TRANSFERAZA

GLICURONOCONJUGATI URINA
17 OH-CS
 RECEPTORUL DE STEROIZI
1 2
NH2 COOH

Domeniu de transactivare – regleaza activitatea de transcriptie a ADN

Domeniu de leagre la ADN – faciliteaza localizarea nucleara, dimerizarea

receptorului si activarea transcriptiei

Domeniu de leagre a steroidului care are si actiuni de localizare nucleara,

dimerizare
Zona din domeniul de legare a ligandului care interactioneaza cu proteinele
“chaperone” de tipul heat shock proteine si contine deasemeni potential de
stimulare a fenomenului de transactivare
 RECEPTORUL DE STEROIZI

• Legarea ligandului cu eliberarea proteinei “chaperone”

• dimerizare
• fosforilarea receptorului
• localizarea intranucleara si legarea la ADN – degete de zinc
• legarea la ADN se face in vecinatatea genelor care vor fi activate intr-o
zona denumita HRE – hormone responsive element
• transactivare exercitata de catre regiuni ale receptorului NH2 si COOH
terminale
• transcriptia unor gene care codifica anumite proteine sau enzime care
reprezinta raspunsul programat al celulei tinta la steroid- ARN
polimeraza II
 RECEPTORII DE STEROIZI

Receptor Steroid ligand Alti steroizi care Antagonist al Actiuni principale Zona de
la om actioneaza prin receptorului productie a
acelasi receptor hormonului
Glucocorticoid corizol Corticosteron RU 486 Metabolisme Zona fasciculata
Prednison intermediare si zona reticularis
DXM Stress, raspuns
imun
Mineralocorticoid Aldosteron DOC Spironolactona Na+, K+ Zona
cortizol glomerulosa

Androgen DHT Spironolactona Functia sexuala Testicul

testosteron cyproteron si reproductiva CSR
masculina
Estrogen Estradiol Estrona Tamoxifen Functia sexuala Ovar - folicul,
Estriol SERM si reproductiva placenta
feminina
Progesteron progesteron RU486 Functia sexuala Ovar-corp galben
si reproductiva placenta
femina
Vitamina D 1,25 dihidroxi Metabolismul Rinichi
colecalciferol cacliului
 GLUCOCORTICOIZII - ACTIUNI

Tesut sau nivel Actiuni si implicatii

metabolic controlat

Metaboismul hepatic al Cresterea neoglucogenezei si a raspunsului hepatic la alti stimulatori

glucozei ai neoglucogenezei:catecolamine, glucagon)
Crestera aportului de substrat pentru neoclugogeneza prin
catabolismul proteinelor si eliberare de AGL
Metabolismul periferic al Reducerea captarii glucozei de catre tesuturi cu rezistenta
glucidelor secunadara la insulina
Metabolismul lipidelor Cresterea lipolizei si eliberarii de acizi grasi liberi
Efect lipogenetic direct prin stimularea apetitului si hiperinsulinism
Cresterea depozitelor adipoase in anumite zone ale corpului (fata,
torace, abdomen, zona interscapulara
Metabolismul Cresterea catabolismului proteinelor
proteinelor Inhibitia captarii aminoacizilor de catre tesuturi
 GLUCOCORTICOIZII - ACTIUNI

Tesut sau nivel Actiuni si implicatii

metabolic controlat
Tesutul conjunctiv Inhibitia actiunii fibroblastilor, pierderea de colagen: excesul de
glucocorticoizi reduce procesul de vindecare, determina
subiterea tegumentelor si eventual formare de vergeturi

Metabolismul calciului Inhiba absortia intestinala de calciu, cresc nivelul de vitamina D

si fosfor ceea ce antreneaza eliberera de PTH

Osul Inhibitia producerii de colagen, stimularea activitatii

osteoclastelor si potentarea actiunii PTH, ceea ce explica
osteoporoza secundara excesului de glucocorticoizi
 GLUCOCORTICOIZII - ACTIUNI
Tesut sau nivel Actiuni si implicatii
metabolic controlat

Crestere In concentratii fiziologice stimuleaza cresterea

In exces glucocorticoizii determina efecte catabolice, reduce GH,
somatomedinele si inhiba cresterea.
Tratamentele cu doze mari de glucocorticoizi in copilarie pot
compormite definitiv prognosticul de crestere

Eritropoeza stimulare

Leucopoeza Stimularea eliberarii PNN din maduva osoasa

Reducerea lomfocitelor, monocitelor circulante, reducerea migratiei
macrofagelor si a proceselor inflamatorii
Efecte antiinflmatorii si crestrea susceptibilitatii la infectii in
hipercortizolism

Sistemul imunitar Inhibitia tuturor factorilor implicati in raspunsul imun: migratia

macrofagelor, eliberarea prostaglandinelor, procesarea si
prezentarea antigenului, productia de anticorpi, eliberarea de
interleukine1,2, interferon gamma,CSF, TNF, inhibitia eliberarii de
histamina, serotonina si bradikinine, activatorul plasminogenului
 GLUCOCORTICOIZII - ACTIUNI
Tesut sau nivel
metabolic controlat Actiuni si implicatii

Sistemul cardio-
vascular Pot determina hipertensiune

Aparatul excretor Cresterea fluxului plasmatic renal si a filtratului glomerular

Antagonsim functional fata de ADH

Sistemul nervos si Deficienta de glucocorticozi determina astenie psihica si depresie

comportament Excesul de glucocorticoizi determina initial euforie

Glande endocrine Asigura controlul prin feed-back a sistemului CRH/ACTH

Tiroida: inhiba raspunsul TSH la TRH si conversia T4 in T3
Gonade: inhiba raspunsul LH si FH la LH-Rh
Reduc GH
Medulosuprareala: stimuleaza productia de NE si E activind
tirozin-hidroxilaza

Alte actiuni Cresterea secretiei gastrice acide cu aparitia ulcerului peptic la

doze mari
Cresterea presiunii intraoculare
CONTROLUL SECRETIEI DE GLUCOCORTICOIZI
CRH – 41 AA si provine din clivarea pre-pro CRH cu 192 AA
• neuronii secretori de CRH sunt situati in regiunea parvocelulara a nucleului
paraventricular si se proiecteaza in zona eminentei mediane
• zone centrale in care s-a identificat CRH: talamus, cortex, cerebel, maduva unde
functioneaza ca neurotransmitator
•Alte zone: stomac, pancreas, placenta, CSR, MSR cu functii neelucidate
• CRH moduleaza la nivel cerebral raspunsul la stress: eliberarea de NE,E, glucagon
• CRH inhiba GH, Gn, secretia gastrica acida, si alimentarea.
• CRH are efect excitator asupra SNC
• CRH este scazut la subiectii cu Alzheimer si boala Huntington
• CRH prin cAMP si ADH (VP) prin PI3 –DAG – PK C stimuleaza concomitent ACTH
• CRH stimuleaza secretia de fond a ACTH
• Efectul de feed-back negativ al cortizolului se exercita asupra secretiei de CRH in
special si mai putin asupra secretiei de ADH (VP)
• CRH este stimulat de NE si E prin sistemul adenilat ciclaza si proteinkinaza C
• acetilcolina, dopamina, serotonina, interleukina 1 stimuleaza CRH
• GABA inhiba CRH, iar ACTH inhiba deasemeni prin feed-back scurt CRH

•ADH stimuleaza secretie de ACTH la stress

CONTROLUL SECRETIEI DE GLUCOCORTICOIZI

Glicopeptid N -terminal ACTH

semnal  LPH

  MSH MSH

3 MSH
CLIP  LPH endorfina

POMC – clivat in diferite fragmente

 MSH, cel mai activ face parte din ACTH
 CONTROLUL SECRETIEI DE GLUCOCORTICOIZI- RECEPTORUL
DE ACTH si MSH

Receptor Ligand Distributie in Observatii

tesuturi

MC1- R MSH/ACTH >  MSH Melanocite+++ Stimuleaza acumularea

de melanina

ACTH - R ACTH (18p11.2) Suprarenala +++

MC3 - R  MSH> MSH/ Placenta si

 MSH/ACTH hipotalamus+++

MC4 - R MSH/ACTH/  MSH/ MSH Hipocamp/hipotal Inhiba senzatia de

amus/talamus foame- mutatia genei
MC4-R determina
obezitatea cea mai
freceventa de cauza
genetica
MC% - R MSH >  MSH/ACTH> Muschi scheletic,
 MSH plamini, splina,
creier
 CONTROLUL SECRETIEI DE GLUCOCORTICOIZI-
RECEPTORUL DE ACTH si MSH

ACTH • ACTH stimuleaza cAMP

• cAMP fosforileaza CREB ( cAMP response

cAMP
element binding protein)
• CREB se leaga de CRE – cAMP response
element situat in zona promoter
a gene activate
CREB • SF-1 este un alt element de tip CRE care
se leaga de promotorul genelor
CRE activabile de ACTH
• ASP (adrenal specific protein) secventa
specifica suprarenalei care
raspunde la cAMP situata in zona
promotor a CYP 21

STEROIDOGENEZA • ACTH stimuleaza cresterea SR prin acivarea

protooncogenei c-fos
 ACTH – EFECTE

Actiune acuta: cresterea nivelului cortizolului, a aldosteronului si androgenilor

Actiune cronica:
• stimularea cresterii suprarenalei si a activitatii enximelor implicate in
steroidogeneza
• stimuleaza captarea si metabolismul LDL, acumularea receptorilor de LDL,
HMG-Co, colesterol esteraza, si sistemul adrenodoxin/reductaza
• ACTH si MSH au efecte de mediatori in SNC (afecteaza comportamentul de
invatare)
• ACTH are efecte opiacei in conditii experimentale
• ACTH are actiune lipolitica
• MSH inhiba apetitul
ACTH CARACTERISTICI ALE SECRETIEI DETERMINATE DE CRH

Neuronii secretori de CRH au o activitate ritmica intrinseca

• ritmul nictemeral: lumina /intuneric se stabileste intre 3-8 ani functie
expunerea la lumina si implica secretii de CRH-ACTH-Cortizol initial
intre 3-4 dimineata cu maxim intre 6-8 dimineata
- Ritmul nictemeral poate fi modficat de stress mai ales intens
- stressul prelungit altereaza ritmul
- depresia endogena anuleaza ritmul, cu nivel oermanent crescut de
CRH-ACTH
- ciprohepatadina inhiba ritmul CRH-ACTH
• ritmul generat de alimentatie este important la animale: CRH-ACTH –
Cortizolul cresc ininate de mese
• secretia de stress
• feeb back negativ exercitat de cortizol asupra CRH-ACTH initial asupra
eliberarii si dupa un timp asupra sintezei POMC. Se manifesta in
cadrul tratamentului prelungit cu glucocorticoizi
 ROLUL SI CONTROLUL ANDROGENILOR SUPRARENALI

ACTH stimuleaza in mod normal biosinteza de androgeni suprarenali

ADRENARHA: cresterea DHEA-S la virsta de 8 ani anticipeaza pubertatea si
este independenta de gonadotropi, ACTH sau AVP
AASH – CASH hormon hipofizar specific secretat inainte de
declansarea pubertatii
Maturarea anumitor sisteme enzimatice implicate in biosinteza de
androgeni
 PATOLOGIA RECEPTORULUI DE ACTH

DEFICITUL FAMILIAL DE GLUCOCORTICOIZI (1959)

• atrofia completa a zonei glomerulate si reticulate
• insuficienta suprarenala de glucocorticoizi si androgeni cu prezervarea aldosteronului
• tratamentul exclusiv cu cortizol
• este determina de mutatia recesiva a genei pentru ACTH-R sau de alte mutatii afectind
un grup de gene ( o noua mutatie determina un sindrom similar dar fara talie
excesiv de inalta care este intilnita in sindromul determinat de mutatia genei
ACTH-R
SINDROMUL TRIPLU A (Algrove 1978)
• insuficieta suprarenala – achalasia cardiei – alacrima
• deteriorare neurologica si disfunctie autonimica

TUMORILE CSR
• in hiperplazia nodulara SR apare o hiperexpresie a genei ACTH-R dupa stimularea
prelungita a acestuia prin ACTH, cu autonomizarea secretiei de cortizol

In BOALA ADDISON autoimuna unul dintre antigenii implicati ar putea fi ACTH-R ( serul
bolnavilor cu b.Addison autoimuna impiedica stimularea celulelor SR prin ACTH exogen
 ROLUL SI CONTROLUL MINERALOCORTICOIZILOR

ALDOSTERONUL
• creste permeabilitatea celulara pentru Na prin cresterea numarului de canale apicale de Na
si a conducatantei acestora
• stimuleaza generarea de ATP la nivel mitocondrial funizind energie pentru pompa Na+ / K+
ATP-aza
• stimuleaza activitatea pompei Na+/ K+
• stimuleaza independet de schimbul na/K excretia de K actionind asupra unei pompe
independente de K sau asupra permeabilitatii membranei luminale pentru K+
• stimuleaza eliminarea ionului de H+
• sedii de actiune:
- rinichi: efectul depinde de cantitatea de Na+ filtrata si in hiperaldosteronismul primar
intervine “fenomenul de scapare” care nu se manifesta in hiperaldo secundar

- efectul de eliminare a K depinde de cantitatea de Na filtrata nu are fenomen de

scapare
- aldosteronul creste eliminarea de Ca
- aldosternul nu actioneaza direct asupra reninei ci creste fluidul extracelular si
fluxul plasmatic renal inhibind renina
- alte sedii: glandele salivare, intestinul subtire, colonul, glandele sudoripare
 ROLUL SI CONTROLUL MINERALOCORTICOIZILOR

RENINA: enzima proteolitica produsa de aparatul juxtaglomerular clivata din prorenina

cu 380 AA in renina cu 340 AA
se mai produce in zona glomerulosa actionind paracrin pentru stimularea
expresiei genelor care codifica P450 11AS si P450 11
Factori care cresc sinteza de renina: depletia Na, hipotensiunea, ortostatismul,
vasodilatatoarele, kalicreina, opiaceele,  stimularea
Renina scindeaza angiotensiogenul (substratul reninei) preteina glicozilata eliberind
angiotensina 1 cu 10 AA

Enzima de conversie se gaseste in plamini si vase si converteste angiotesnina 1 in

Angiotesina 2 cu 8 AA stimuleaza steroidogeneza in zona glomerulosa prin IP3
Ionul de K+ stimuleaza direct sinteza de aldosteron prin depolarizarea membranelor
celulare si facilitarea intrarii Ca in celule si inhiba renina
Inhibitorii enzimei de conversie sunt analogi ai substratului enzimei de conversie –
angiotensina 1
 EXPLORAREA FUNCTIEI CORTICOSUPRARENALEI

SINGE URINA TESTE DINAMICE

Cortizol 17 OH-CS Test de stimulare cu ACTH

Aldosteron 17 KS Test de inhibite cu DXM
DHEA, DHEA-S Corrizol liber urinar HGPO
17 – OH progesteron Aldosteon Hipoglicemie provocata
Testesteron Pregnandiol Metopiron
Test la CRH
 INSUFICIENTA SUPRARENALA

TERTIARA - CRH
H

SECUNDARA - ACTH
h CRONICA
ACUTA

PRIMARA :G-ALD-ANDRO CSR

 INSUFICIENTA SUPRARENALA

Prevalenta:
• 39-60 cazuri noi la 1 milion de locuitori pe an
• 60-70 % dintre cazuri sunt diagnosticate intre 30 – 50 de ani
• decese prin ISR 1,4 /106 pe an (UK 1960)
• raportul dintre sexe: F/B = 1,25 /1 in forma tuberculoasa si 2,6 - 3/1 in
forma autoimuna

Forme etiologice ale ISC % Forme etiologice ale ISC %

1928-1938 1962-1972

Idiopatica (autoimuna) 17 78
Tuberculoasa 79 21
Alte (Miller si Tyrel, Felig 1996) 4 1
Idiopatica (autoimuna) 67 – 70
Tuberculoasa 15
Alte 15
 INSUFICIENTA SUPRARENALA

ISC de etiologie tuberculoasa:

• apare dupa 30 de ani in contextul unei infectii tuberculoase anterioare si a
unor focare care pot evolua concomitent

ISC de etiologie autoimuna:

• este mult mai freceventa la femei si evolueaza de la 30 de ani
• 40-50 % din cazuri de asociaza cu alte maladii autoimune in sindroame de
“deficiente endocrine multiple” sau “poliimunopatii endocrine” PIE
• autoantigene detectabile ELISA sau imunofluorescenta indirecta:
- P450 C21 in 61 % din cazurile izolate si 96 % din PIE
- P450 C17
- P450 scc
- anatomie patologica: suprarenalita linfocitara care respecta MSR
 INSUFICIENTA SUPRARENALA AUTOIMUNA PIE

PIE tip 1 PIE tip II

Boli endocrine Boli endocrine
ISC 60 - 100 % ISC 100 %
Hipoparatiroidie 89 % Insuficienta gonadica autoimuna 5-50 %
Candidoza mucoasa si cutanata 75 % Boala tiroidiana autoimuna 70 %
Insuficienta gonadica autoimuna 45 % DZ tip 1: 50 %
Boala tiroidiana autoimuna 12 % Hipopituitarism rar
DZ tip 1: 1 % Diabet insipid rar
Hipopituitarism rar Boli non endocrine
Diabet insipid rar Anemie pernicioasa rara
Boli non endocrine Vitiligo 5 %
Anemie pernicioasa 16 % Alopecie rara
Vitiligo 4 % Miastenia gravis rara
Alopecie 20 % Purpura trombocitopenica rara
Sindrom de malabsorbtie 25 % Sindrom Sjogren rar
Hepatita cronica 9% Artrita reumatoida rara

Leshin citat Miller si Tyrel, Felig 1996)

 INSUFICIENTA SUPRARENALA TBC

Anatomie patologica
Necroza suprarenala cazeoasa completa cuprinzind cortico si
medulosuprarenala
CT:
• suprarenale marite de volum
• zona de necroza centrala hipoechogena
• zona de crestere a contrastului la periferie

• 0,3 % dintre subiectii cu tuberculoza extrapulmonara prezinta ISC

• 85 % dintre subiectii care mor din cauza TBC au invadare suprarenala dar
o minoritate dezvolta boala
 INSUFICIENTA SUPRARENALA ALTE ETIOLOGII

FORME INFILTRATIVE:
• boli infiltrative: hemocromatoza, amiloidoza si sarcoidoza
• metastaze carcinomatoase
• limfomul primitiv si secundar Hodgkin si non-Hodgkin
• SIDA in 75 % dintre cazuri:
- infectii cu Mycobacterium tuberculosis, Mycobacterium aviarum,
criptococoza,
- limfom, sarcomul Kaposi
- administrarea de ketoconazol pentru terapia infectiilor fungice
(blocanrt al steroidogeenzei)
- datorita incidentei mari a bolii, etiologia SIDA a devenit mai
frecventa decit formele autoimune sau tuberculoase
- unii subiecti dezvolta hipercortizolism determinat de starea de
stress cronic si de un deficit asociat al receptorului de cortizol (
probabil)
 INSUFICIENTA SUPRARENALA ALTE ETIOLOGII

• Hemoragii in suprarenala: tratament cronic cu anticoagulante, in speticemii,

tromboze al venei suprarenale, septicemii cu meningococ si pseudomonas

• Sindromul de anticorpi antifosfolipidici: ISC, avort habitual, trmoboflebite, anemie

hemolitica autimuna

• suprarenalectomie totala bilaterala pentru boala Cushing

• tratamente cu blocante ale steroidogenezei: aminoglutetitimida, metopiron,

ketoconazol, trilostan, op’DDD, inhibitori ai receptorului de crotizol: RU486
 INSUFICIENTA SUPRARENALA CONGENITALA

ADRENOLEUCODISTROFIA SI ADRENOLEUCOMIELOPATIA (forma la adult):

boala legata de cromozomul X – gena ALD care codifica proteina implicata in  oxidarea
acizilor grasi cu catena foarte lunga la nivelul peroxizomilor. Determina polineuropatie
cu evolutie progresiva invalidanta si ISC

Hipoplazia adrenalis congenita (gena DAX):

- legata de cromozomul X cu deficit de glicerol kinaza si distrofie musculara
- legata de cromozomul X si asociata cu hipogonadism hipogonadotrop
- autosomal recesiva
- sporadica asociata cu hipoplazia hipofizei

SINDROAMELE ADRENOGENITALE: hiperplaziile cogenitale ale suprarenalei)

DEFICITUL FAMILIAL DE GLUCOCORTICOIZI (defect a receptorului de ACTH)

O forma particulara a deficitului de receptor de corizol determina cresterea ACTH,

stimularea secretiei de androgeni suprarenali si adrenarha precoce si hipostatura prin
fuziunea precoce a cartilagiilor de crestere
INSUFICIENTA SUPRARENALA SECUNDARA SI TERTIARA

INSUFICIENTA SUPRARENALA SECUNDARA:

• corticoterapie prelungita
• post adrenalectomie pentru tumori suprarenale secretante de glucocorticoizi
• adenomectomie sau hipofizectomie
• leziuni hipofizare: infiltrative, tumorale, traumatice

INSUFICIENTA SUPRARENALA TERTIARA

• leziuni hipotalamice

INSUFICIENTA SUPRARENALA ACUTA

• Hemoragii in suprarenala noilor nascuti dupa travalii prelungite ci extractii
• tratament cu anticoagulante, trmboza veneei suparrenale prin traumatisme
ale zonei dorsale, in cursul septicemiilor cu meningococ
sindromul Waterhause Friedericson
 INSUFICIENTA SUPRARENALA FIZIOPATOLOGIE
Evolutie lenta in 4 faze:
• I. deficit de aldosteron cu cresterea reninei
• II. deficit subclinic de cortizol cu cresterea ACTH
• III. raspuns inadecvat al cortizolului la stimularea prin ACTH
• IV. stadiul clinic manifest

Deficitul de Melanodermie: poate fi redusa in formele cu evolutie foarte rapida

cortizol Hipoglicemie
Astenie, depresie
Reducerea apetitului si pierdere ponderala severa
Disparitia antagonimsului fiziologic: cortizol - ADH
Deficitul de Hiponatremie, hiperkaliemeie si acidoza
mineralo Hipotensiune severa si reducerea volumlui plasmatic
Corticoizi Deshidratarea sectorului extracelular si hiperhidratarea celui intracelular
Reducerea fluxului plasmatic renal si a capacitatii de excretie a apei libere

Deficit de
Reducerea libido-ului si disfunctii sexuale, eventual amenoree
androgeni
INSUFICIENTA SUPRARENALA CRONICA - CLINICA

SIMPTOME
Astenie, fatigabilitate 100 %
Anorexie 100 %
Simptome gastro-intestinale 56 – 92 %
Foame de sare 16 – 19 %
Ameteli la schimbarea posturii 12 %
Dureri musculo-articulare 6 – 13 %

SEMNE
Scadere in greutate 100 %
Melanodermie 92 – 94 %
Hipotensiune arteriala: TAS<110mmHg 88 – 94 %
Vitiligo 10 – 20 %
Calcificari ale pavilionului urechii 8%
INSUFICIENTA SUPRARENALA CRONICA
date biologice de rutina

Hiponatremie 88 %
Hiperkaliemie 64 %
Hipercalcemie 6%
Hiperazotemie 55 %
Anemie 40 %
Euzinofilie 17 %
 INSUFICIENTA SUPRARENALA CRONICA - EXPLORARE

CLINICA

Hipo Na, hiperK, euzinofilie, acidoza, hipoglicemie, EKG

Corizol plasmatic si urinar scazut, 17

Ks, 17 OH-CS scazuti 1

2 Test ACTH

Negativ ISC primara Pozitiv ISC secundara

Barbat >40 ani Femeie, fara Dozare ACTH

Alte localizari bacilare
Calcificari in CSR
Forma TBC
antecedente TBC
test la CRH si metopiron
Alte boli autoimune
3 Investigatii imagistice asupra
Anticorpi antiSR
prezenti sistemului H-h

Forma autoimuna
 INSUFICIENTA SUPRARENALA CRONICA –
DIAGNOSTIC DIFERENTIAL

• NEOPLAZII: astenie, reducere ponderala, anemie

• HEMOCROMATOZA: hepato-splenomegalei, diabet, issuficienta

gonadica, pigmentatie
• SINDROMUL PEUTZ-JEGHERS: pigmentatie a buzelor si
periungveala
• MELANOZA
• NEFRITA CU PIERDERE DE SODIU: hiponatremie, pigmentatie
caracteristica IRC
 INSUFICIENTA SUPRARENALA - CRIZA ADRENALA
CONDITII DE APARITIE:
• inaugurala
• stress: infectii, traumatisme, deshidratare, interventii chirurgicale
• privarea de sare
• intreruperea terapiei de substitutie

Simptome si semne Date de laborator

Accentuarea brusca a melanodermiei preceda instalarea crizei Hipoglicemie

Astenie, apatie, depresie Hiponatremie
Hipotensiune si soc Hiperkalimie
Deshidratatare severa Acidoza
Greturi, varsaturi, anorexie Azotemie
Dureri in etajul abdpminal superior sugerind “abdomen acut” Hipercalcemie
euzinofilie
INSUFICIENTA SUPRARENALA CRONICA TRATAMENT

SUBSTITUTIE GLUCOCORTICOIZI:
• CORTIZON ACETAT p.o. 20 mg ora 8 si 10 mg ora 17

SUBSTITUTIE MINERALOCORTICOIDA
• 9  FLUOROHIDROCORTIZON 0.05 – 0.2 mg /zi

Monitorizarea terapiei
Clinic: greutate, TA, stare generala
Biologic: glicemie, ionograma, ARP

Terapia focarelor tuberculoase

Identificarea in timp si tratarea altor boli autoimune care pot modifica tabloul clinic, evolutia si
tratamenul bolii
Consilierea asupra:
aportului normal de sare
Evitarea expunerii la stress
Cresterea dozei de glucocorticoizi cind se anticipeaza un stress
 INSUFICIENTA SUPRARENALA
TRATAMENTUL CRIZEI ADRENALE

1. TRATAREA FACTORILOR PRECIPITANTI

2. Prelevarea obligatorie unei probe de singe in momentul abordarii unei vene
pentru determinari: cortizol, Na, K, RA, glicemie, uree, leucograma
3. corectarea hipovolemiei cu solutie de NaCl 9 %o aditionata cu glucoza 5 %
3000 ml/ 24 ore din care 1000 ml in primele 6 ore
4. Hemisuccinat hidrocortizon 100 mg bolus i.v. Urmat de 100 mg la 6 ore in
prima zi
5. Reducerea dozei la HSHC 50 mg la 6 ore in a doua zi apoi functie de evolutie:
6. Trecerea la medicatia ora;a la 4-5 zile dupa criza
7. Se asociaza mineralocorticoizi: 9  fluorohidrocortizon 0.1 – 0.2 mg in
momentul in care pacientul este tratat cu cortizon 50-60 mg/zi.
8. In cazul in care evolutia nu este favorabila se presupune persistenta unor
factori favorizant si se mentine terapia cu hidrocortizon 200 – 400 mg /zi pe
toata durata actiunii acestuia