Perencanaan

No NOC NIC Rasional

Dx 1 Setelah dilakukan tindakan 1. kaji tanda-tanda vital 1. Untuk

pasien menunjukkan : 2. Berikan cairan elektrolit mengevaluasi
1. Mukosa bibir lembab 3. Catat adanya membran tanda-tanda
2. Tidak merasa lemah mukosa kering, turgor vital pasien
3. Suhu 36,5 kulit buruk, demam 2. Untuk
4. TD :110/80 mmHg dan adanya laporan mengganti
5. RR : 85 x per menit haus atau kelemahan cairan yang
4. Ukur haluaran dan catat hilang
warna urin 3. Untuk
5. Kaji hasil pemeriksaan mengetahui ada
laboratorium ( Hb, Ht, nya tanda
elektrolit, BUN, gejala dehidrasi
kretinin)
6. Pertahankan asupan
dan haluaran yang
akurat dan timbang BB
setiap hari
4. Untuk mengatahui
berat jenis yang tinggi
berkaitan dengan
dehidrasi
5. Untuk mengevaluasi
respon tubuh
terhadap kehilangan
cairan dan
menentukan
kebutuhan
penggantian cairan
6. Untuk mengevaluasi
keefektifan tindakan
resusitasi
No NOC NIC Rasional

Dx 2 Setelah dilakukan 1. Lakukan inspeksi kulit 1. Untuk mengidentifikasi

tindakan pasien secara teratur , catat perbaikan atau
menunjukkan : warna, suhu, perubahan kulit
1. Kulit tidak terasa perubahan permukaan 2. Untuk memberi
perih dan panas , tekstur, dan kontur perubahan dasar dan
2. Kulit tidak 2. Tentukan lokasi perubahan dokumen
kemerahan dan anatomis dan 3. Untuk memeriksa
melepuh kedalaman kulit atau infiltrasiatau bukti
3. Luas permukaan cedera jaringan ekstravasi
luka berkurang 3. Tentukan terapi yang 4. Untuk meningkatkan
menjadi 20% berkaitan dengan kesehatan kulit dan
kondisi kulit atau penyembuhan kulit dan
jaringan untuk mempertahankan
4. Beri nutrisi yang kesehatan umum yang
optimal baik
 NOC NIC Rasional
Dx 3 Setelah dilakukan 1. lakukan pengkajian 1. membantu
tindakan pasien nyeri pasien yang mengevaluasi derajat
menunjukkan: mencangkup lokasi, ketidaknyamanan dan
1. Pasien tampak karakteristik, durasi, terjadinya komplikasi
tenang frekuensi, kualitas dan 2. nyeri akut yang
2. Skala 5 intensitas dan Catat mengikuti cedera,
skala nyeri pasien trauma, atau
2. Catat kemungkinan prosedur seperti
penyebab nyeri pembedahan, atau
3. Berikan lingkungan terjadi secara tiba-
yang tenang tiba dengan awitan
4. Kolaborasi dengan kondisi yang nyeri
dokter tentang 3. Agar pasien dapat
pemberian analgesik beristirahat dan
mencegah timbulnya
stress
4. Untuk mengatasi
nyeri
No NOC NIC
Dx 4 Setelah dilakukan 1. Kaji faktor usia
tindakan pasien 2. Kaji status nutrisi
menunjukkan : 3. Observasi
1. Suhu 36,5 kulit/jaringan di
2. Luas permukaan luka sekitar cedera,
20% inspeksi juga area
pemasangan slang
invasif, jahitan, insisi
pembedahan, luka.
4. Pantau hasil
laboratorium(mis.,
hitung darah
lengkap, hitung
granulosit, urine
sputum, atau luka)
Rasional
1. Dapat meningkatkan
kerentanan
terjadinya infeksi
(mis., bayi dan lansia)
2. Malnutrisi dapat
melemahkan sistem
imun
3. Kemerahan, hangat,
pembengkakan,
nyeri, merupakan
tanda perkembangan
infeksi.
4. Untuk
mengidentifikasi
adanya patogen dan
pilihan terapi
 implementasi
Dx 1 :
• kaji tanda-tanda vital
• Berikan cairan elektrolit
• Catat adanya membran mukosa kering, turgor kulit
buruk, demam dan adanya laporan haus atau
kelemahan
• Ukur haluaran dan catat warna urin
• Kaji hasil pemeriksaan laboratorium ( Hb, Ht, elektrolit,
BUN, kretinin)
• Pertahankan asupan dan haluaran yang akurat dan
timbang BB setiap hari
Dx 2:
• Lakukan inspeksi kulit secara teratur , catat
warna, suhu, perubahan permukaan , tekstur,
dan kontur
• Tentukan lokasi anatomis dan kedalaman kulit
atau cedera jaringan
• Tentukan terapi yang berkaitan dengan kondisi
kulit atau jaringan
• Beri nutrisi yang optimal
Dx 3 :
• lakukan pengkajian nyeri pasien yang
mencangkup lokasi, karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas dan intensitas dan Catat
skala nyeri pasien
• Catat kemungkinan penyebab nyeri
• Berikan lingkungan yang tenang
• Kolaborasi dengan dokter tentang pemberian
analgesik
Dx 4 :
• Kaji faktor usia
• Kaji status nutrisi
• Observasi kulit/jaringan di sekitar cedera,
inspeksi juga area pemasangan slang invasif,
jahitan, insisi pembedahan, luka.
• Pantau hasil laboratorium(mis., hitung darah
lengkap, hitung granulosit, urine sputum, atau
luka)
 Evaluasi
Dx 1 :
S : pasien mengatakan tidak lemas lagi
O : -Mukosa bibir lembab
-Suhu 36,5
-TD :110/80 mmHg
-RR : 85 x per menit
A : Masalah kekurangan volume cairan teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
I : Pertahankan asupan dan haluaran yang akurat dan timbang
BB setiap hari
E : kondisi mulai membaik
R:
Dx 2 :
S : pasien mengatakan kulit tidak lagi terasa perih dan panas
O : -Kulit tidak kemerahan
- tidak melepuh
-Luas permukaan luka berkurang jadi 20%
A : masalah kerusakan integritas kulit teratasi sebagian
P : intervensi dilanjutkan
I : -Lakukan inspeksi kulit secara teratur , catat warna, suhu,
perubahan permukaan , tekstur, dan kontur
-Beri nutrisi yang optimal
E : -Kondisi kulit pada luka bakar mulai berasngsur membaik
R:
Dx 3
S:-
O : -Pasien tampak tenang
-Skala 5
A : teratasi sebagian
P : Intervensi dilanjutkan
I : -lakukan pengkajian nyeri
-memberitakan analgesik setiap nyeri muncul
E: skala nyeri 5
R:
Dx 4
S:-
O : -Suhu 36,5
-tidak adanya tanda-tanda infeksi (Kemerahan, hangat,
pembengkakan, nyeri, merupakan tanda perkembangan infeksi)
A : Masalah teratasi sebagian
P : Intervensi dilanjutkan
I : -Observasi kulit/jaringan di sekitar cedera
-Kaji status nutrisi
E : -Suhu 36,5
-tidak adanya tanda-tanda infeksi
R: