HEMOSTAZA

Prof. Dr. Ana Maria Vlãdãreanu

 HEMOSTAZA
 Definitie: ansamblu de fenomene fiziologice care mentin
integritatea peretelui vascular  prevenirea si oprirea
hemoragiilor

 Hemostaza fiziologica:

 anumita viteza de desfasurare

 mecanisme de reglare ce functioneaza strict la nivelul

fiecarei etape
 se desfasoara localizat

 are propriile bucle de amplificare

 Factori participanti:
1. Peretele vascular – prin endoteliu si zona
subendoteliala
2. Trombocitele – timpul vasculo-plachetar;
- activitate in procesul coagularii
3. Proteinele plasmatice:
 Factorii coagularii
 Inhibitorii fiziologici ai coagularii
 Factorii fibrinolizei
 Inhibitorii fiziologici ai fibrinolizei
4. Fluxul celulelor sangvine: leucocite, monocite,
eritrocite
( ! Hemofilicii sever anemici sangereaza mai mult decat
cei cu Hb normala); Interactiunea L – endoteliu – E
(importanta in inflamatie)
 Hemostaza – Evenimente
fiziopatogenice
Procesul de hemostaza se desfasoara clasic in mai multe etape:
1. Hemostaza primara:
→ trombocitele adera la bresa vasculara
→ rezultat final: formarea dopului plachetar
2. Coagularea propriu-zisa (hemostaza secundara)  rezultat:
transformarea plasmei din faza lichida (solutie) in faza solida (gel) prin
transformarea fibrinogenului solubil in fibrina insolubila, sub actiunea
trombinei.
3. Fibrinoliza: desfacerea enzimatica a retelei de fibrina in fragmente
ce nu mai sunt compatibile pentru a forma o retea.
4. 4functionarea factorilor anti-trombotici si anti- fibrinoliitici naturali
* Etapa Reologica – de spalare: intervine sistemul monocito-macrofagic
pentru epurarea resturilor de fibrina
Peretele vascular

 Endoteliu
 Zona subendoteliala- matrice subendoteliala
zona trigger a hemostazei – trombogena
 Media vasculara
 Adventicea mansioneaza
 Functiile celulei endoteliale
 Endoteliu structura dinamica –
 Endoteliu dormant-stady state proprietati
antitrombotice – fenotip
 Endoteliu activat – proprietati protrombotice – P
selectinul la suprafata
 Secreta : factor von Willebrand, PgI2,
fibronectina, tPA, PAI
 1. (a) Endoteliul vascular
 Reprezentat de celule polarizate, cu o fata incarcata electric negativ,
ce priveste spre torentul sangvin si o fata bazala.

 Endoteliu dormant:
 Endoteliu cu tromborezistenta, ce nu permite aderarea
trombocitelor prin:
 incarcarea electrica negativa prin care respinge elementele
figurate
 Secretia de GAG (heparansulfat) – rol anticoagulant (activare
antitrombina III  leaga trombina)
 Trombomodulina
 Endoteliu activat:
 Sub actiunea CK proinflamatorii
 Status protrombotic – marker – p-selectina:
 Exprimata la suprafata endoteliului
 Rol in adeziunea elementelor figurate la endoteliu
 Proprietatile antitrombotice ale
endoteliului vascvular

 Activitati anti-trombocitare –
 Respingere electrostatica
 Secretia a 2 antitrombocitarii potenti: PGI2, NO
 Anticoagulant
 Sinteza si exprimarea GAG si trombomodulina
 Fibrinolitic
 TPA
 Inhibitor al fibrinolizei
 PAI1
Lezarea endoteliului vascular: secventa evenimentelor
 Generarea TxA2 de către plachete şi
a prostaciclinei (PGI2) de către celulele endoteliale

Acid arahidonic
Ciclooxigenaza

Endoperoxizi
(PGG2, PGH2)
Tromboxan sintetaza Prostaciclin sintetaza

Prostaciclină
Tromboxan A2
(PGI2)

Tromboxan B2 6-Ceto-PGF1α
(plachete) (Celule endoteliale)
1 (b). Subentoteliul vascular
 Subendoteliul este contine: :
 Fibronectina
 Elastina
 Factor von Willebrand

 Zona trigger a hemostazei

 Pune trombocitul in contact cu colagenul denudat in bresa

vasculara (Tr au receptori pt colagen)

* De la nivelul peretelui vascular se elibereaza Factor Tisular –

important in Calea Extrinseca a activarii cascadei coagularii (FT –
initiatorul in vivo al coagularii)
Sistemul proteinei C
Trombina şi antitrombina III
 2. Trombocitul

 Structura foarte complexa; suprafata

trombocitului cu receptori glicoproteici
 Granule in interiorul trombocitului (
granule alfa, corpi densi)
 Roluri:
 Hemostaza primara
 Coagularea
 fibrinoliza
 2. Trombocitul
 Structura foarte complexa; suprafata trombocitului contine mai multe
tipuri de receptori R GP I – IX :

 GP I b – receptorul factorului von Willebrand (F vW – proteina

multimerica cu dublu rol: intervine in adeziunea trombocitelor la
endoteliu; este transportorul fiziologic al f VIII  dualitatea bolii vW)
 GP II b III a – furnizeaza locusurile de prindere de fibrinogen; prin
puntile de fibrina trombocitele agrega unele de altele
 Receptori pentru agonisti:
 Epinefrina
 ADP
 Trombina
 Tromboxan A2
 Colagen
2. Trombocitul
 In interiorul trombocitului:

 Granule 

 Corpi densi – contin o serie de factori vasoactivi, CK

  Ca++ insoteste activarea trombocitelor

 La suprafata trombocitului (fosfolipidica) se gasesc locusurile

unde se vor asambla complexele macromoleculare ale
coagularii (CMM).
Functionalitatea trombocitului
 Dupa injurie vasculara, Trombocitele adera la
subendoteliul trombogen denudat prin adeziune- mediat
de factorul von Willebrand( fvW) si de complexul
glicoproteic Ib-V-IX de suprafata
 Adeziunea este urmata de recrutarea altor Tr formand
“clumps” – prin agregare trombocitara prin legarea
fibrinogenului GpIIb-Iiia
 Prin agregare se realizeaza activarea altor Tr
 Activarea Tr cuprinde modificari disc/sfera cu prelungiri si
reorganizarea structurale cu secretie si exocitoza din
granule- serotonina, ADP si productie de TrA2si Cresterea
Ca2+ citoplasmatic
 CASCADA COAGULARII
 Succesiune stricta de evenimente

 Clasic coagularea este impartita in 2 cai:

intrinseca si extrinseca  calea comuna
 Ambele cai (CE + CI) au ca rezultat activarea
factorului X si formarea unui complex enzimatic
(protrombinaza), care va activa protrombina in
trombina  ce va actiona asupra fibrinogenului
cu formarea retelei de fibrina (insolubila)
Cascada coagulării
Factori implicati in procesul coagularii:

1. Serinproteaze – factori cu actiune

enzimatica (proenzime, zimogeni):

- F II a (trombina) - PC
-F VII - F XI
- XII a, XIIIa
- F IX
-FX
 CASCADA COAGULARII
2. Cofactori – coenzime (acceleratori – accelereaza viteza reactiei):
 F V (proaccelerina – creste activitatea enzimatica a F X)
 Factorul tisular ( tromboplastina tisulara)
 , KGMM
 F VIII (factorul antihemofilic A; este cofactor al F IX)

3. Factori de contact:
 F XI
 F XII (Hageman)
 PK (prekalicreina)
 F XIII (factor stabilizator al fibrinei)
 HMWK (High Molecular Weight Kininogen)
Teoriile coagularii

 1. teoria complexelor macromoleculare

 Complexele macromoleculare sunt formate din:

 Serin-proteaza
 Zimogen- proteina inactiva
 Cofactor
 Suprafata fosfolipidica ( Mb endoteliala/plachetara)
 Calciu
 1. Teoria Complexele
macromoleculare
 Serinproteaza activata va functiona litic si va fi ajutata de un
cofactor

 Pentru tenaza – intrinseca – serinproteaza e IXa

– cofactor e VIIIa
– extrinseca – serinproteaza e VIIa
– cofactor e FT III- Factorul tisular

 Pentru complexul protrombinazic – serinproteaza Xa

– cofactor Va
 Căile coagulării – descrierea clasică

Calea intrinsecă Calea extrinsecă

Factor XII
HMW kininogen Factor VIIa
Pre-kalicreină Factor tisular
PL, Ca 2+
Factor XI Factor XIa

Factor IXa
Factor IX Factor VIIIa
PL, Ca 2+

Factor Xa
Factor X Factor Va Factor X
PL, Ca 2+

Protrombină Trombină

PL = fosfolipide
Fibrinogen Fibrină
 CASCADA COAGULARII
 Faza de contact a coagularii, ce presupunea formarea F XI a era
considerata ”centrul” coagularii, dar – deficitul factorilor din faza
de contact nu produce efecte majore – combate ipoteza!
 Acesti factori functioneaza in complexe macromoleculare:
 CMM al tenazei intrinseci Xa
 CMM al tenazei extrinseci Xa
 CMM protrombinazic II  IIa
 CMM al fazei de contact
 CMM functioneaza strict pe suprafete fosfolipidice (membrana
endoteliala) unde vin in contact cu factorii.
 Ionii de calciu – rol activator
 Teoriile coagularii
Formarea trombinei este elementul central al
coagularii -Trei faze care se intrepatrund:
 “initierea”
 “amplificarea”
 “propagarea”

Modelul celular al coagularii:

Hoffmann – un model celular al in vivo al
coagularii – hemostaza are loc pe doua
suprafete celulare:
 Celula purtatoare de FT
 Membrana trombocitelor activate

Rolul FVII in hemostaza normala in vivo:

Hemostaza incepe prin interactiunea intre FT
si FVIIa pe suprafata celulelor subendoteliale.

Rolul trombocitului in coagulare

Hoffmann &Monroe, Thromb Hemostasis, 85, 2001

din: Novoseven – Monografia produsului
 Modelul celular al coagularii

Trei faze care se intrepatrund:

1. Faza de initiere – pe suprafetele purtatoare de FT

F IX→F IX a
FT
activeaza F X → F Xa
VIIa
F II → F IIa (trombina subnanomolara)
2. Faza de amplificare - activarea cofactorilor
V → Va
FIIa nanomolar activeaza VIII→ VIIIa
XI → Xia
Tr → Tr activ
3. Faza de propagare pe suprafata trombocitului activat - complexe macromoleculare
Tenaza intrinseca
Protrombinaza intrinseca Generarea trombinei

Adaptat dupa: M.Hoffmann, Sem.in Hematol., vol.38 no.4 , 2001

 CASCADA COAGULARII

 Calea extrinseca = Initiatorul fiziologic al

coagularii
 CE (secunde) : are loc prin fixarea F VII de portiunea fosfolipidica a FT
(tromboplastina tisulara sau F III – eliberat prin leziunea vasculara). Astfel
activat F VIIa functioneaza enzimatic asupra F X transformandu-l in F Xa.

 Anomalii ale CE se traduc printr-o prelungire a timpului de protrombina (PT =

timp Quick).

 Pe CE se formeaza mici cantitati de trombina prin activarea tenazei

extrinseci – initierea coagularii.
 CASCADA COAGULARII

 Calea Intrinseca:
 Activarea factorilor de contact se face de catre suprafete
neendoteliale (strat subendotelial, ateroame, proteze
valvulare, sticla)
 Faza de contact--Factori de contact: F XII, PK, F XI, HMWK
 Calea enzimatica are o cinetica mai lenta: F XIa actioneaza
enzimatic asupra F IX  F IXa care se fixeaza pe FP3 si
formeaza un complex cu F VIII  activeaza F X (fixat pe
fosfolipid)
 Anomalii ale CI se traduc prin prelungirea timpului
partial de tromboplastina (APTT)
 CASCADA COAGULARII

 Calea Comuna

 CC : F Xa in prezenta F V si a ionilor de Calciu, scindeaza

protrombina in mai multe fragmente, dintre care unul este
trombina activa.

 Anomalii pe CC se traduc prin prelungirea atat a PT cat si a

APTT.
 CASCADA COAGULARII

 Factorul II
 actor principal in coagulare
 este activat de tenaza
 isi induce propria sinteza  explozie trombinica
 intervine in faza de amplificare a coagularii
 Activeaza trombocitele
 Declanseaza mecanismele anticoagulante
 Hemostaza secundara – concepte(2)
- trombina multifunctionala-

Trombina =
cea mai
importanta
legatura intre
mecanismele
opuse pro- si
anti-
coagulare.
(Griffin 1995)

International
Journal of
Hemostasis
and
Thrombosis
Research,
Martie
2001,
30/S2/2
 Fibrinoformarea are loc in 3 etape:

1. Fibrinogenul (F I – e compus din 3 lanturi polipeptidice (A, B, ) unite

intre ele prin punti disulfidice). Trombina (F IIa) actioneaza ca o “foarfeca”:
indeparteaza peptidele A si B de la capetele lanturilor A si B rezultand
monomerii de fibrina
(* se determina, si reprezinta indicatori ai actiunii F IIa)

2. Monomerii de fibrina polimerizeaza spontan prin formarea de punti de

hidrogen intre lanturi (polimerii sunt instabili).

3. Sub actiunea F XIII – factorul stabilizator al fibrinei – se creeaza legaturi

covalente stabile (punti disulfidice) intre monomerii de fibrina.

Se formeaza o retea de fibrina stabila in ochiurile careia se vor dispune

elementele figurate sanguine formandu-se trombusul definitiv.

* Anomalii la nivelul fibrinoformarii se traduc prin prelungirea timpului de

trombina (TT).
Fibrinoformarea

Fibrinopeptide A
Fibrinopeptide B
Inhibition of Excessive
Clotting
 Dangerous to expand beyond the boundaries of the injury.
 Excessive clotting is inhibited by:
 Clotting factors are rapidly inactivated. As clotting factors are
taken away from the site of injury by the blood stream, they are
inactivated by specific enzymes
 This ensures that clotting will only occur at the site of injury and
not progress steadily down the vessel.
 Fibrin fibers inhibit the activity of thrombin.
 Thrombin acts to convert fibrinogen to fibrin, yet fibrin fibers
have an inhibitory effect on the activity of thrombin. As the clot
grows this inhibition intensifies. This constitutes a negative
feedback loop, where the product of thrombin activity (fibrin)
feeds back to shut off thrombin.
FIBRINOLIZA

 Definitie: proces fiziologic care are ca scop

indepartarea cheagului de fibrina.

 Fibrina insolubila este degradata enzimatic in

produsi mai mici, solubili, ce pot fi antrenati in
torentul circulator.

 Liza fibrinei este un proces enzimatic realizat de

plasmina = forma activata a plasminogenului.

 Reglarea activarii fibrinolizei are loc prin jocul

activatorilor si inhibitorilor fibrinolizei.
 FIBRINOLIZA
 Plasminogenul: GP sintetizata in ficat
 c% plasmatica = 20 mg/dl
 Timp de injumatatire 2 zile
 Prin scindarea plasminogenului rezulta PLASMINA –
enzima care poate degrada fibrinogenul, fibrina, si in mai
mica masura F VIII si V.
 Circula legat de F I si apoi cu Ia
 Activatorii plasminogenului:
 tPA – activatorul tisular al plasminogenului
 Urokinaza
 Streptokinaza
 Clot Removal
 Blood clots - designed to be temporary.
 After the clot has formed - the process of vessel repair begins.
 Epithelial cells at the margin on the injury → cell division → eventually fill the
gap in the vessel created by the injury.
 fibroblasts are recruited → form connective tissue → repairs the basement
membrane of the vessel
 The vessel is healed and the blood clot is no longer needed.
 The clot is removed :
 The clot itself → stimulates the secretion of TPA from the surrounding vascular
epithelium.
 TPA: catalyzes conversion plasminogen → plasmin.
 Plasminogen: inactive precursor molecule
 Plasmin: enzyme that dissolves clots.
 Plasmin levels: not very high → clot removal is a slow process.
 By the time the clot has been completely dissolved by plasmin, the
vessel has had a chance to heal itself.
 The clot, which forms rapidly, calls for its own destruction by initiating
the activation of plasmin.
 Fibrinoliza

Plasminogen
Extrinsec: t-PA, urokinaza
Activare
Intrinsec: factor XIIa, HMWK, kalikreină
PAI-I
Exogen: streptokinaza t-PA

Fibrină, fibrinogen
Plasmină
TAFI

α2-antiplasmină

produşi de degradare
 FIBRINOLIZA
Activatorii plaminogenului:
1. tPA (activatorul tisular al palsminogenului): CE
 Produs si stocat endotelial
 Eliberat sub influenta unor stimuli (anoxie, staza, adrenalina,
vasopresina)
 E inactiv in stare nativa
 Se activeaza in prezenta fibrinei (actioneaza local, unde exista fibrina)
2. Urokinaza (activatorul de tip urinar uPA):
 Sintetizata ca proenzima (prourokinaza) de celulele epiteliului renal si
al cailor urinare, macrofage, endoteliu vascular, mucoasa gastrica
 Sub actiunea plasminei si kalicreinei se activeaza = urokinaza si
activeaza plasminogenul
3. Streptokinaza (activator nefiziologic):
 Obtinuta din culturi de streptococ betahemolitic
 Activeaza sistemic fibrinoliza !
 Cum actioneaza plamina ?
a) Fiziologic: fibrinoliza
b) Fibrinogenoliza: asupra fibrinogenului liber

(a) FIBRINOLIZA: plasmina actioneaza in interiorul lanturilor, eliberand

fragmente polipeptidice de diferite dimensiuni (D-dimeri) – denumite generic
produsi de dregradare ai fibrinei (PDF)

* Testarea fibrinolizei: cantitativ sau calitativ

* Prezenta PDF de tip D-dimeri (provin dexclusiv din liza fibrinei
stabilizate) arata ca este fibrinoliza si NU fibrinogenoliza !

(b) FIBRINOGENOLIZA: asupra fibrinogenului liber

 Rezulta mici fragmente A, B, D, E

 Se pot determina in laborator (bilantul CID)
 Functioneaza ca antihemostatici
 In CID accentueaza diateza hemoragica
Fibrinogenoliza

+ Aα fragment

+ Bβ 1-42 fragment
Fibrinoliza
 Inhibitorii fibrinolizei
I. Inhibitori fiziologici

1. Antiplasminele:
1. 2 antiplasmina (2 AP) – actiune rapida
2. 2 macroglobulina (2 M) – actiune lenta

2. TAFI = Thrombin Activatable Fibrinolysis Inhibitor

3. PAI (inhibitorii activatorilor plasminogenului):

 PAI1 – produs de ficat, endotelii (antiproteaza din familia AT III, 2 AP)
 PAI2 – produs exclusiv de placenta in trimestrul 3 de sarcina
II. Inhibitori terapeutici

 Aprotinina (Trasylol) – extrasa din orgame; neutralizeaza enzime: plasmina,

tripsina, kalicreina
 Produsi chimici - fixati pe plasminogen, previn legarea sa de fibrina:
 EACA –acid epsilonaminocaproic
 AMCHA – acid tranexamic
Inhibitorii fiziologici ai
coagularii
 Antitrombina III - cel mai important inhibitor al Trombinei
(*trombomodulina)

 Sistemul proteina C, proteina S: inhiba F Va, F VIIIa

 TFPI: - inhibitori ai caii extrinseci

- inhiba FT, F VIIa, F Xa
Sistemul proteinei C
Trombina şi antitrombina III
 Relatia Trombocit – rVIIa
FT → Trombina (FIIa) subnanomolara → activeaza trombocitul
VII a

 Viteza maxima de generare a trombinei

dupa adaugarea FT este proportionala cu
numarul de trombocite.

 Trombocitele activate secreta TFPI →

anticoagulant foarte activ = inhibitorul
cheie al protrombinazei in vivo
 TFPI inactiveaza VIIa / Xa, generand un
complex cuaternar: Xa/TFPI/VIIa/TF

 IIa activeaza proteina C pe suprafata

trombocitara → inhibarea Va/VIIIa

Morten Sandset: Haemostasis - International Journal of

Haemostasis and Thrombosis Research, 2000; 30
(suppl.2)
 SINDROAME HEMORAGIPARE
1. Tulburari ale hemostazei primare
 de cauza vasculara
 de cauza trombocitara: alterari ale trombocitelor
– calitative: trombopatii
– cantitative: trombocitopenii
 de cauza plasmatica

2. Tulburari de coagulare
 Congenitale:
 Hemofilii
 Boala von Willebrand
 Dobandite
3. Tulburari ale fibrinolizei: fibrinoliza primara din bolile hepatice
4. Anomalii complexe ale hemostazei si coagularii – CID
– PTT