Sunteți pe pagina 1din 71

Recuperarea umărului.

Principii generale de
recuperare.Leziunile coafei
rotatorilor.Instabilitatea scapulo-humerală.
Umărul
• Funcționarea normală a umărului necesită coordinarea mișcărilor
articulațiilor sterno-claviculară(SC),acromio-claviculară(AC),scapulo-
humerală(SH),scapulo-toracică și a interfeței dintre coafa rotatorilor și
arcul coraco-acromial. Ridicarea brațului necesită minimum 30-40 de
grade de elevație claviculară și cel puțin 45-60 de grade de rotație
scapulară. Mișcarea prin aceste articulații este realizată de interacțiunea a
30 de mușchi. Modificările patologice în orice porțiune strică biomecanica
umărului. Scopul primar al acestui complex al umărului este de a poziționa
mâna în timpul activităților zilnice.În timpul activităților atletice deasupra
capului(aruncare și servire) funcția secundară a umărului este de a canaliza
forțele mușchilor membrelor inferioare și trunchiului către membrele
superioare. Abilitatea de a executa aceste acțiuni se datorează mobilității și
stabilității articulației SH.
Umărul
• Datorită particularităților anatomice(cap humeral mare într-o glenă
mică)mobilitatea este extremă în detrimentul stabilității.Scapula este
foarte mobilă pe peretele toracic,permițându-i să urmeze
humerusul,poziționând glena și evitând impingementul acromial.
• Stabilitatea este crescută de labrumul glenoidian care adâncește și lărgește
glena.Ea este determinată de structurile moi din jur.Ligamentele
SH(superior,medial și inferior) și capsula realizează stabilizarea statică și
limitează translația și rotația capului humeral în glenă.
• Ligamentul SH medial împiedică translația anterioară cu brațul în rotație și
abducție sub 90 de grade..Ligamentul SH inferior este cel mai important
stabilizator anterior în rotație externă și abducție peste 90 de grade
Umărul

Figura A, Osteologia SH.
• B, Musculatura SH.
• C,coafa rotatorilor – tendoanele mușchilor supraspinatus, infraspinatus,
teres minor și subscapularis.
• D,articulația acromio-claviculară-mărginită de ligamentele AC si CC
• E, ligamentul AC conferă stabilitate anterior–posterior și medial–lateral
articulației AC iar ligamentele CC conferă stabilitate vertical ă.
• Articulația sternoclaviculară are ligamente puternice-costoclavicular,
sternoclavicular, și interclavicular—care contribuie la stabilitate.
Umărul
Articulația Scapulo-Humerală
Abducție 140 grade
Rotație internă/externă 90 grade/90 grade
Translation
Anterioară–posterioară 5–10 mm
Inferioară–superioară 4–5 mm
Rotații totale
Baseball 185 grade
Tenis de câmp 165 grade
Importanța istoricului în diagnostic

Elementele cruciale urmărite in istoric sunt următoarele


• 1. Vârsta: multe acuze sunt caracteristice unei anumite vârste.

• 2. Acuzele subiective cele mai frecvente includ durerea,instabilitatea,slăbiciunea,crepitațiilee și redoarea a căror


caracter și localizare oferă indicii de dg.
• 3. Detalii despre instalarea simptomelor:au o origine traumatică ,s-au instalat lent,insidios sau sunt secundare unor
activități ocupaționale sau de recreere.

• 4. Durata acuzelor și dacă sunt acute,subacute sau cronice?


• 5. Răspunsul la tratamente anterioare: dacă a luat sau nu medicamente,infiltrații,fizioterapie sau operații.Nu
presupuneți că dg anterior este corect și că tratamentul precedent a fost potrivit..

• 6. Boli asociate: Diabetul și hipotiroidismul sunt asociate cu capsulita adezivă; bolile reumatice pot prezenta dureri de
umăr; depresia
Cele mai des întâlnite afecțiuni ale umărului

- Leziunile coafei rotatorilor

-Instabilitatea SH
- Detașarea labrumului glenoidian superior-leziunea SLAP

-Diskinezia scapulo-toracica
- Tendinita calcifiantă

-Tendinita bicipitală

-Artroza acromio-claviculară

- Artroza SH

- Patologia coloanei cervicale


Leziunile coafei rotatorilor

• Cel mai frecvent după 40 de ani,excepțional și la copii.Sunt


caracteristice populației în vîrstă astfel încât oricine peste 60 de ani
poate avea o leziune de coafă până la proba contrarie

• Pacienții tineri cu simptome de coafă au mai degrabă o iritație a


coafei decât leziuni structurale,datorate instabilității SH,leziuni slap
etc
• Debutul este insidios , dar cel mai des traumatic sau prin
suprasolicitare prin mecanisme de abducție-rotație externă.La bătrâni
apar frecvent după căderi.
Leziunile coafei rotatorilor
• Durerea nocturnă este caracteristică și poate împiedica somnul sau
trezește pacientul.O poziție de confort este cu brațul deasupra capului și
mîna sub cap(așa numita poziție Soho) Durerea este minimă la folosirea
brațului sub mamelonar și maximă între 90-120 grade de elevație-abducție
activă.Coborârea brațului de deasupra capului este deseori mai
dureroasă decît ridicarea lui.Uneori pacienții descriu crepitații care se
asociază cu rupturi complete sau cu ingroșarea coafei în leziuni cronice
cu aderențe subacromiale.
• Durerea este localizată subacromial sau în unghiul antero-lateral acromial
cu iradiere spre inserția deltoidului.De obicei este o durere
surdă,exacerbată de rotația internă și ridicarea brațului deasupra capului.
• Nu iradiază sub nivelul cotului,reacționează la medicație antiinflamatorie
și mai ales infiltrații subacromiale cu cortico-steroizi dar reapar după o
perioadă variabilă de timp.
Instabilitatea scapulo-humerală
• Cel mai des la pacienții sub 30 de ani.La copii și adolescenți este virtual unica acuza SH.La populația bătrână este asociată cu rupturi masive ale coafei
rotatorilor.de obicei are origine traumatică.
• Cînd suspicionăm instabilitatea trebuie să apreciem: (1) gradul ei(subluxație versus luxație), (2) debutul(traumatic versus atraumatic sau suprasolicitare), (3)
direcția sau direcțiile instabilității (anterioară,posteriorară sau multidirectional)ă, și(4) dacă există o componentă voluntară
• Cea mai comună direcție de instabilitate este anterioară/inferioarăof instability, whether traumatic or occult, is anterior/inferior. The direction of instability can be
determined during the history with specific questions related to the arm position that produces symptoms: external rotation, with or without abduction reflects an
anterior/inferior laxity pattern (e.g., pain with the cocking position during throwing). Pain during the follow through when throwing or during activities that position
the arm in forward flexion/adduction/internal rotation suggests posterior instability. Pain that is associated with activities that apply primarily inferior distraction
force to the shoulder, such as carrying a heavy object like a suitcase or a pail of water, suggests inferior capsular laxity and multidirectional instability.

• Subtle glenohumeral instability is associated with a nondescript level of discomfort and diffuse pain about the shoulder girdle. The discomfort is characteristically
poorly localized and may be scapular and at the posterior joint line, or anterior subacromial mimicking rotator cuff discomfort. Often patients will relate that use of
the arm overhead produces numbness and tingling radiating down the arm without a specific dermatomal distribution. This is known as the “dead arm syndrome.”
A history of repetitive microtrauma, such as participation in swimming or throwing sports, without proper pre-participation conditioning is characteristically
present when atraumatic glenohumeral instability produces symptoms in teenage athletes. Although labral pathology is often associated with glenohumeral
instability, its presence cannot generally be predicted by specific questions during the history.

• If occult glenohumeral instability was not recognized, there are associated deficits in scapulothoracic function and core stability, or poor technique was not
adequately addressed during treatment, there may be a history of failed medication use, rehabilitation, or surgery.
Leziunea labrumului superior
glenoidian(SLAP)

• Nu are simptome unice,distincte.Pacienții localizează durerea în


posterior sau în interiorul articulației,care se poate insoți de
,,pocnituri,, sau senzația de ,,agățare,, Caracteristic produc simptome
secundare de coafă sau sunt asociate cu un istoric sugestiv de
instabilitate SH. Unii descriu traumă în antecedente sau participarea
în sporturi cu aruncări.
• DISKINEZIA SCAPULO-TORACICĂ
• Contribuie la simptomatologia umărului ca rezultat al iritării secundare a coafei rotatorilor sau
altor unități mușchi-tendon apărute prin supraîincărcare biomecanică.Este deseori întâlnită la
schimbarea obiceiurilor ocupaționale sau de recreație.
• CAPSULITA ADEZIVĂ(UMĂRUL INGHEȚAT)

• Nu este cauzată de traumă deși unii pacienți leagă simptomele de traume minore.Caracteristic
pacienții conștientizează problema când au dificultăți in a-și duce mâna la spate(datorită unui
deficit de rotație internă).Simptomele sunt progresive,cu înghețarea umărului.Deseori durerea
este dată de afectarea secundară a coafei rotatorilor.Pacienții pot descrie și disconfort posterior
cu localizare la nivelul mușchiului trapez sau periscapular datorită oboselii musculare ce apare
prin compensare mobilității scăzute gleno-humerale.Este frecventă în diabet și hipotiroidie unde
este de obicei bilaterală.
• Tendinita calcifiantă
• Este caracterizată de instalarea insidioasă dar rapidă a durerii extreme subacromiale sau pe fața externă a umarului,caracteristic la
pacienții de vârstă medie.Deseori analgezice majore sunt necesare pentru controlul durerii.
• Tendinita bicipitală
• Pe măsura înaintării in vârstă patologia capului lung al bicepsului devine o sursă frecventă de durere în umăr..Este deseori asociată
cu rupturi ale coafei rotatorilor.Totuși durerea originară din biceps este pe fața anterioară a brațului spre deosebire de cea din
leziunile coafei care sunt localizate lateral.Poate iradia în cot dar de obicei nu sub nivelul cotului.Deoarece bicepsul este un
supinator al antebrațului,pacienții cu patologie bicipitală se plâng de dureri legate de rotația antebrațului(de exemplu la
deschiderea clanței unei uși)
• Degenerescența(artroza) acromio-claviculară
• Simptomatică este durerea localizată în partea superioară a umărului care crește în adducția orizontală a brațului spre partea
opusă(deoarece comprimă articulația AC) sau în abducția brațului deasupra capului.Fenomenul poate fi acut,în urma căderii pe
umăr sau se instalează lent în timp.Poate determina diskinezie scapulo-toracică și afectarea coafei rotatorilor.
• Artroza SH
• Determină dureri SH generalizate și pierderea progresivă a mobilității.Poate fi secundara
operațiilor precedente sau leziunilor masive ale coafei rotatorilor. Simptomele sunt mai crescute
noaptea și mai tolerabile in timpul activităților zilnice.Artrita reumatoidă poate afecta articulația
SH,dar în special la adulții tineri interesează și articulațiile AC si SC.
• Patologia coloanei cervicale
• Durerea iradiază din gât spre partea posterioară sau superioară SH și apare la mobilizarea
gîtului.Durerea este mai mare seara și se ameliorează noaptea . La oameni în vârstă poate apărea
împreună cu o leziune a coafei. În caz de compresie radiculară,cel mai des C5 și C6,simptome
radiculare(înțepătură,înjunghiere,arsură) apar la nivelul antebrațului și mâinii in dermatoamele
specifice.
• Fracturi

• Posttraumatice dar la osteoporotici forța ,poate fi minimă.Mecanismul poate fi direct(cădere pe


umăr) sua indirect(cădere pe bratul ridicat).Durerea este imediată,localizată precis,severă.Dg este
confirmat de Rtg.
Scopurile recuperării umărului

• Amplitudinea mișcării

• Există aprecieri vizuale sau teste ,,rapide,, de evaluare a mișcării


umarului.Acestea includ mișcări combinate cum ar fi testul
scărpinatului(Appley),palparea umărului controlateral și dusul mâinii
la spate .Aceste teste rapide sunt ideale pentru aprecierea asimetriei
globale dar nu sunt obiective în afectările izolate.
testul scărpinatului(Appley)
Palparea umărului controlateral
Palparea apofizelor spinoase
Scopurile recuperării umărului
• Este necesară evaluarea mișcărilor izolate SH.Astfel aprecierea
structurilor posterioare se face prin măsurarea izolată a rotației
interne SH.Brațul este menținut în rotație internă în timp ce scapula
este stabilizată prin fixarea coracoidei și a spinei și urmărirea mișcării.
Evaluarea structurilor SH posterioare
Scopurile recuperării umărului
• Prin tensionarea structurilor posterioare humerusul nu se mai rotează
intern și determină mișcarea scapulei ce va fi percepută de
examinator care apreciază astfel rotația internă izolată SH. Proba se
face bilateral.O diferență mai mare 20 de grade de rotație internă
poate fi precursorul unei afectări SH.
Scopurile recuperării umărului
• Imediat după vindecarea părților moi încep mișcările pasive în toate
direcțiile clasice dacă nu există contraindicații.
• Inițial cu pacientul în poziție culcat,cu brațul în poziție confortabilă și cotul
flectat la 90 de grade pentru a contracara gravitația și a scurta brațul de
pârghie de la nivelul membrului superior.Pe măsură ce durerile scad în
intensitate se trece la poziție sezândă sau în picioare.
• După ce miscările active sunt permise ,un deziderat precoce este obținerea
unei flexii de 90 de grade și a unei rotații externe de 45
• În cazul pacienților operați este responsabilitatea chirurgului să obțină
intraoperator cel puțin 90 de grade de elevație stabilă pentru ca terapeutul
să fie în stare să obțină același grad de mișcare.Din acest punct al
recuperării metodele includ mișcări active asistate,mobilizări pasive și
stretching.
Mobilizare activă asistată
Mobilizare pasivă
Scopurile recuperării umărului
• Reducerea durerii-analgezia.
• Mișcarea poate fi limitată de durere și edem care sunt
rezultatul fie al traumei inițiale sau al intervenției
chirurgicale.
• Analgezia se poate obține prin
repaus(imobilizare),crioterapie,ultrasunete,curenti
galvanici,medicație orală și injectabilă .Crioterapia
prelungită postoperatorie scade temperatura spațiilor
subacromial și SH determinând reducerea durerii,somn
odihnitor și creșterea coeficientului de satisfacție .
A-ultrasunete,B-curenți galvanici,C-
crioterapie
Scopurile recuperării umărului
Tonifiere musculară
• Debutul tonifierii este dependent de diagnostic.Astfel într-un sindrom
simplu de impingement exercițiile pot începe a doua zi pe cînd o
leziune operata de coafă de rotatori poate necesita până la 10
săptămâni pentru a permite ,,prinderea,, tendonului de marea
tuberozitate.
• Tonifierea se obține prin diverse exerciții,cele de bază fiind contracțiile
izometrice.
Leziunile coafei rotatorilor.
• Sunt printre cele mai frecvente cauze de disconfort SH.Frecvența lor
crește cu vîrsta ajungând la 33% in decada 6-7 și la 100% la cei peste
70 de ani conform unui larg studiu pe cadavre.Studii recente arată că
ar putea fi și o predispoziție genetică.
• Coafa este alcătuită din patru mușchi-
subscapular,supraspinos,infraspinos și teres minor având origine
scapulară și inserție humerală.Ei au trei funcții-rotația capului
humeral,stabilizarea acestuia în glenă și asigură echilibrul muscular
prin stabilizarea articulației SH la contracția grupelor musculare mari
ale umărului.
Leziunile coafei rotatorilor.
• Leziunile pot fi clasificate în
• -acute
• -cronice
• -parțiale
• - totale
• -traumatice
• -degenerative.
Leziunile coafei rotatorilor.
• Cele totale pot fi clasificate și după suprafața lor,in
cm.pătrați.Toți acești factori,împreună cu istoricul pacientului
joacă un rol determinant în tratament.
• Mici(0–1cm2)
• Medii (1–3cm2)
• Mari (3–5cm2)
• Masive (>5cm2)
Leziunile coafei rotatorilor.
• Scopurile tratamentului recuperator postoperator sunt-reducerea
durerii,îmbunătățirea mobilității,tonusului muscular,a funcției și
reinserția socială.
• Tratamentul chirurgical este de 3 tipuri
• Clasic
• Minim deschis(,,mini open,,)
• Artroscopic
Leziunile coafei rotatorilor.
• Tratamentul chirurgical clasic presupune dezinserția deltoidului de pe
acromion si claviculă motiv pentru care reluarea mișcărilor active nu
este permisă decât după minimum 8 -10 săptămâni în funcție de
calitatea țesuturilor și reinserția deltoidului
• Tehnica mini deschisă(mini-open) este populară deoarece nu are
morbiditatea tehnicii clasice .Se folosește o incizie mică(sub 3
cm),mușchiul deltoid este desfăcut în lungul fibrelor și nu necesită
dezinserție astfel încât reabilitarea incepe mai repede.De asemenea
ea permite reinserția transosoasă ,,la vedere,,. Dezavantajul este o
creștere de cca 11-20% a redorii articulare comparativ cu tehnica
artroscopică.
Leziunile coafei rotatorilor.
• Tehnica artroscopică permite recuperarea mai lentă datorită fixării
mai slabe a tendonului comparativ cu operațiile deschise.
• Avantajele ei sunt menținerea inserției deltoidiene,durerea
postoperatorie mai mică,morbiditate postoperatorie mai mică și
recuperare mai amplă.
Protocol de recuperare în leziuni
parțiale,mici,operate artroscopic
• Faza I: Faza postoperatorie precoce(săptămînile 0–4)

• Scopuri

• Menținerea/protejarea reinserției tendinoase

• Creșterea treptată a mișcărilor pasive

• Diminuarea durerii și a inflamației

• Prevenirea atrofiei musculare

• Independența în activitățile zilnice(activities of daily living)


Protocol de recuperare în leziuni
parțiale,mici,operate artroscopic
Precauții

• Fără mișcări active ale umărului


• Nu ridică greutăți,nu își duce mîna la spate,evită mișcările bruște
• Menține mîna în orteză sau eșsarfă și o scoate doar pentru exerciți
• Va folosi eșarfă 4-5 săptămîni
• Nu se sprijină în mîna operată
• Toaleta și pansarea inciziilor
Protocol de recuperare în leziuni
parțiale,mici,operate artroscopic
• Zilele 1-6

• Orteză de abducție și în timpul somnului.Se scoate doar la exerciții de pendul pasiv(minim 3x/zi)

• Mobilizare activă a degetelor,pumnului și cotului minimum de 3 x/zi
• Exerciții de apucare 3x/zi
• Mișcări active ale coloanei cervicale
• Mișcări pasive ale umărului în decubit dorsal
• Flexia brațului la 110 grade
• Rotație externă/internă in plan scapular sub 30 de grade
• Crioterapie cu efect antalgic și antiinflamator zilele 1-3 20 minute/oră iar în zilele 4-7 după exerciții sau la
nevoie
Protocol de recuperare în leziuni
parțiale,mici,operate
• Zilele 7-35
artroscopic
• Orteza de abducție

• Sling în permanență până în săptămîna 4

• Mișcări de pendul

• Mișcări pasive până la toleranță în decubit dorsal


Protocol de recuperare în leziuni
parțiale,mici,operate artroscopic
• Flexia cât permite
• Rotatia externă în plan scapular sub 30 grade

• Rotația internă în plan scapular până pe piept

• Mișcări active ale cotului,antebrațului,pumnului și
degetelor
• Mișcări izometrice/izotonice ale cotului,antebrațului,pumnului
și degetelor
Protocol de recuperare în leziuni
parțiale,mici,operate artroscopic
• Crioterapie la nevoie
• Mers pe jos,bicicletă.

• Fără alergare sau jogging

• Aquaterapie de la 3 săptămâni postoperator după vindecarea


plăgilor
Protocol de recuperare în leziuni
parțiale,mici,operate artroscopic
• Criteriile de trecere la faza 2

• Flexia pasivă ≥ 125 grade



• Rotația externă pasivă în plan scapular ≥ 60grades (dacă pe partea sănătoasă>80 degrees)

• Rotații interne pasive în plan scapular≥ 60 degrees (dacă pe partea sănătoasă >80 degrees)

• Abducția pasivă în plan scapular≥ 90 degrees

• Nu se fac exerciții pasive la scripete

Protocol de recuperare în leziuni
parțiale,mici,operate artroscopic
• FAZA 2: săptămânile 5–12

• Scopuri

• Vindecarea țesuturilor

• Evitarea stressului asupra acestora

• Reluarea graduală completă a mișcării pasive

• Scăderea durerii și inflamației

Protocol de recuperare în leziuni
parțiale,mici,operate artroscopic
• Precauții

Nu ridică greutăți

Nu sprijin pe mâini sau brațesupported full body weight with hands or arms

Nu mișcări bruște

Nu mișcări la spate

Nu bicicletă sau ergometru până în săptămâna 6


Protocol de recuperare în leziuni
parțiale,mici,operate artroscopic
• Săpt. 5-6

• Orteză/eșarfă permanent până în săpt.6 apoi îndepărtarea treptată a ortezei


câteva ore/zi

• Exerciții periscapulare

• Mișcări active asistate de flexie ale umărului din clinostatism apoi ortostatism

• Continuarea mișcărilor pasive până la amplitudinea maximă(de obicei


nedureroase din săpt.6)

Protocol de recuperare în leziuni
parțiale,mici,operate artroscopic
Poate necesita căldură înaintea începerii mișcărilor
Exerciții pasive la scripete
Poate necesita mobilizarea pasivă articulară până la full ROM
Crioterapie la nevoie post exerciții
Săpt.7-9
Mișcări active,active asistate și stretching
Rotații externe,interne izotonice
Protocol de recuperare în leziuni
parțiale,mici,operate artroscopic
• Criteriul de trecere la FAZA 3

• Mișcări active complete

FAZA 3-săpt.10–16
Scopuri
Mișcări active complete-FULL AROM
Menținerea mișcărilor pasive complete FULL PROM
Stabilitatea SH
Reîntoarcerea la activitățile precedente
Precauții
Nu ridică greutati mai mari de 2 kg
Instabilitatea scapulo-humerală
• Instabilitatea S-H este o problemă relativ frecventă în patologia
umărului,cu diverse forme-de la laxitatea simptomatică la luxația francă.
• Articulația S-H permite o mobilitate extremă dar în detrimentul stabilității
• Față de alte articulații stabilitatea depinde mai degrabă de țesuturile
moi(mușchi și ligamente) decât de congruența osoasă.
• Instabilitatea este determinată de afectarea musculară,laxitate ligamentară
și/sau anomalii osoase.
• Datorită acestor caracteristici frecvența acesteia se situează între 1,7%-
2,8%
Instabilitatea scapulo-humerală
• Peste 90% din luxațiile S-H sunt anterioare mai ales datorită poziției
combinate de RE și ABD,comună în multe sporturi,care plasează
umărul într-o poziție vulnerabilă
• Recidivele după prima luxație sunt între 20-50% și aproape 90% la
populația tînără-aceste date epidemiologice atrag atenția spre
importanța diagnosticului și tratamentului corect al instabilității S-H
• Există multe controverse privind tratamentul.Trebuie luați în calcul
factori ca vârsta,tipul/gradul de activitate,mecanismul de producere și
tipul de leziune apărută.
• Înțelegerea acestor factori va determina tipul de tratament ales
Instabilitatea scapulo-humerală-noțiuni de
anatomie
• Mobilitatea mare a articulației S-H este dată și de incongruența
componentelor,glena acoperind doar 25% din suprafața capului humeral.
• Dintre stabilizatorii statici,ligamentele S-H superior,mijlociu și inferior au o
importanță deosebită în stabilitatea umărului.Astfel cel superior și mijlociu
limiteaza RE în adducție(brațul lângă corp) pe când cel inferior împiedică
translația anterioara a capului humeral în abducție-RE.
• Stabilizatorii dinamici,incluzând coafa rotatorilor și capul lung al
bicepsului,pot fi îmbunătățiți printr-un program de recuperare după un
episod de instabilitate.
• De fapt,tonifierea coafei și a stabilizatorilor omoplatului sunt elementele
cheie ale oricărui protocol de reabilitare al umărului.
Instabilitatea scapulo-humerală
• Integritatea mușchiului subscapular este foarte importantă în
recuperarea postoperatorie.
• În multe tehnici chirurgicale acesta este detașat de pe tuberozitatea
mică a humerusului astfel încât recuperarea rotației externe și interne
se face cu restricții.În schimb,dacă în timpul operației acesta a fost
,,splitat,,(desfăcut în lungul fibrelor) nu este o problemă.De aceea
este importantă colaborarea cu chirurgul pentru rezultate optime .
Instabilitatea scapulo-humerală
• Este importantă diferențierea noțiunii de laxitate și de instabilitate.
• Instabilitatea este laxitatea simptomatică.
• Instabilitatea se referă la pacienții care au un umăr instabil în anumite poziții și
de obicei se însoțește de creșterea laxității în acea direcție.
• Instabilitatea variază de la microinstabilitate la subluxație și luxația francă sau
adevărată.
• Microinstabilitatea se referă la mișcările patologice ale capului humeral,de obicei
multidirecționale,secundare unei laxități generalizate.
• Subluxația reprezintă translația capului humeral peste limitele fiziologice dar cu
păstrarea contactului cu glena omoplatului.
• Luxația este pierderea contactului între suprafețele articulare ale humerusului și
glenei și va necesita repunere manuală.
Instabilitatea scapulo-humerală
• Instabilitatea este descrisă în funcție de direcția ei-
anterioară,posterioară sau multidirecțională.
• Anterioară este în peste 90% din cazuri și se poate însoți de avulsia
labrumului de pe partea antero-inferioară a glenei(leziunea Bankart)
sau de fractura parcelară(Bankart osos),rupturi de subscapular și
coafă etc.
Instabilitatea scapulo-humerală
• Instabilitatea posterioară este mai puțin frecventă,între 2-10%.

• Apare mai ales în urma încărcării axiale a brațului în adducție și se asociază de


obicei cu electrocutarea sau crizele epileptice.

• Modificările structurale ce apar implică structurile posterioare-Bankart


inversat,avulsii osoase,m.subscapular etc.

• Cea mai frecventă formă de instabilitate posterioară este cea recidivantă datorită
avulsiei labrumului posterior și întinderii capsulei postero-inferioare ,așa cum
apare la exercițiile de împins de la piept vertical(încărcare axială cu brațul în
flexie-rotație internă)-împinsul halterei de pe banca de exerciții în decubit dorsal
Instabilitatea scapulo-humerală
• Instabilitatea multidirecțională de obicei nu se asociază cu episoade
traumatice ci este consecința unei laxități capsulo-ligamentare
congenitale sau dobândite.
• Simptomele constau în translații anormale simptomatice ale capului
humeral în mai multe direcții,incluzând subluxații sau chiar luxații ce
apar la traume minore.
• De multe ori se asociază cu laxitate generalizată ca hiperextensia
policelui pe radiocarp sau hiperextensia coatelor.
Instabilitatea scapulo-humerală
• Istoricul bolii
• Chestionarea atentă a pacientului este foarte importantă în
diagnostic.
• Veți urmări mecanismul lezional,tratamente anterioare chirurgicale
sau non chirurgicale,gradul de activitate al pacientului.
• Pacientul va fi întrebat dacă leziunea a fost traumatică,dacă a fost
subluxație sau luxație,dacă a necesitat repunere precum și ce poziție a
avut brațul la incident.
• Aceste întrebări standard ale unei evaluări pot determina tipul de
tratament.
Instabilitatea scapulo-humerală
• Examenul clinic
• Urmărește corpul întreg pentru a aprecia postura generală,poziția
omoplaților
• Se observă asimetriile,atrofiile musculare,edemul sau poziția anormală a
omoplatului
• Se compară umerii d.p.d.v. structural,funcțional,status neurologic
• Palpatoric
• Forța musculară în toate planurile
• Se apreciază stabilitatea prin manevre tipice
Instabilitatea scapulo-humerală
• Imagistica

• Radiografiile sunt extrem de importante în evaluarea instabilității.


• Sunt necesare incidența clasică A-P sau incidențe speciale care
evidențiază leziuni ale capului humeral sau ale glenei omoplatului.
• Tomografia computerizată poate depista hipoplazii ale
glenei,fracturi,osteolize humerale sau scapulare,orientări
anormale(retroversia)
• Rezonanța magnetică vizualizează integritatea părților moi-structurile
capsulare,labrum,coafă,tendonul lung al bicepsului.
Instabilitatea scapulo-humerală:A și B-leziune Bankart osoasă,C-RMN-ruptură labrum
anterior,D-cap humeral în toporaș(Hill-Sachs),E-defect osos secundar al glenei
Instabilitatea scapulo-humerală
• Tratament
• Conservator-se adresează deficitelor de lanț chinetic,refacerea forței
și flexibilității umărului,propiocepția,controlul
neuromuscular,mecanismele scapulo-toracice

• Chirurgical-rezolvă deficiențele structurale care contribuie la


instabilitate.
Instabilitatea scapulo-humerală
• Tratamentul conservator constă în imobilizare urmată de recuperare
cu un terapeut cu experiență.
• Poziția tipică de imobilizare după o luxație anterioară este cu brațul în
rotație internă pentru a evita poziția vulnerabilă în RE-ABD.
• După unii autori aceasta asigură doar confort,în schimb RE ar fi
benefică vindecării în poziție anatomică întrucât o leziune de labrum
anterior se depărtează de glenă în rotație internă.
Instabilitatea scapulo-humerală
• Scopul imediat al tratamentului conservator este reducerea durerii și
a edemului,protejarea stabilizatorilor statici și tonifierea celor
dinamici.
• Scopul final este creșterea stabilității globale prin exerciții
Instabilitatea scapulo-humerală
• Prima luxație –tratamentul conservator are o rată mare de eșec la
pacienți tineri,în unele statistici mergând până la 90% la cei sub 20 de
ani.Rezultatele inițiale cu imobilizarea în RE sunt interesante dar nu
au trecut proba timpului pentru a fi universal
recomandate.Tratamentul conservator este recomandat doar la
pacienți vârstnici,cu risc operator crescut,cu grad de activitate scăzut.
• Luxația recidivantă/habituală-tratamentul chirurgical
• În stabilirea tipului de tratament trebuie luate în calcul frecvența
simptomelor,mărimea forței ce provoacă luxația(de ex. dacă apare în
timpul somnului ,ridicării brațului deasupra capului sau activități
sportive) precum și dorințele pacientului
Instabilitatea scapulo-humerală
• Tratamentul chirurgical în instabilitatea anterioară

• Indicație cvasi absolută au cazurile cu defect osos al glenei de 20-25%,luxații asociate cu


fracturi deplasate ale tuberozității mari humerale precum și luxațiile nereductibile.
• Alte indicații sunt luxațiile habituale mai mult de 3/an precum și cele ce se produc în
timpul somnului
• Mai demult standardul de aur al operațiilor era procedeul Bankart deschis care
presupune,printr-o incizie în șanțul delto-pectoral reinserția transosoasă a labrumului și
capsulei pe glenă .Aceasta se realizează modern sub control artroscopic dar riscul de
recidivă este puțin mai mare în aceste cazuri.
• Indiferent de procedeele chirurgicale scopul lor este de a reface structurile capsulare
antero-inferioare afectate.
• În cazul procedeelor chirurgicale clasice recidiva este de aproximativ 4%.
Instabilitatea scapulo-humerală
• Unele dintre complicațiile tratamentului chirurgical sunt următoarele-
limitarea mișcărilor prin redoare reziduală,apariția instabilității
habituale,incapacitatea de reluare a activităților dinaintea instabilității
și ,pe termen lung,instalarea artrozei S-H.
• Din aceste motive scopurile reabilitării sunt-protejarea structurilor
operate până la vindecare,reluarea amplitudinii de mișcare,tonifierea
stabilizatorilor dinamici și reluarea completă a activităților preinjurie.
Instabilitatea scapulo-humerală
• Protocolul de recuperare are 4 faze a căror durată este variabilă în
funcție de tipul traumei, comorbidități, procedeu chirurgical, calitatea
țesuturilor,etc.
• Faza I-săptămânile 0-4(acută posttraumă sau postoperatorie)
• Faza II-săpt.4-8(subacută posttraumă sau postop.)
• Faza III-săpt.8-12(cronică posttraumă sau postop.)
• Faza IV-după săpt.12(funcțională posttraumă sau postop.)
Instabilitatea scapulo-humerală
• Faza I, care este acută posttraumă sau postop.,este faza de protecție
prin imobilizare în orteză sau eșarfă într-o poziție recomandată de
medicul curant.
• Se administrează antalgice,antiinflamatorii și miorelaxante.
• Poate debuta tonifierea musculaturii scapulo-toracice și a brațului
Instabilitatea scapulo-humerală
• Restricții-evitarea pozițiilor umărului cu risc –rotația externă asociată cu
abducția și distracția
• Imobilizarea se face în poziție neutră sau rotație externă,în eșarfă sau
orteză
• Durata imobilizării depinde de vârstă,bazată pe vindecarea complexului
capsular:
• Sub 20 ani:3-4 săpt.
• Între 20-30 ani:2-3 săpt.
• Peste 30 ani:10zile-2 săpt.
• Peste 40 ani:3-5 zile
Instabilitatea scapulo-humerală
• Tratamentul antalgic durează în medie 5-7 zile după o luxație
traumatică
• Tratamentul antiinflamator în medie 7-10 zile
• Crioterapie,ultrasunete,stimulări galvanice,electrostimulare
• Căldură umedă înaintea terapiei și gheață la sfârșit
Instabilitatea scapulo-humerală
• Faza II-îndepărtarea treptată a imobilizării și creșterea progresivă a
amplitudinii mișcării având grijă să se protejeze procesul de vindecare
al structurilor operate aflate în faza de maturare și remodelare.
• Se administrează antalgice și antiinflamatorii la nevoie.
• Se execută mișcări de amplitudine mică pentru protecție dar se
continuă tonifierea celorlalte grupuri musculare din lanțul kinetic
• Se execută exerciții pentru activarea receptorilor mecanici articulari
• Se încep exerciții funcționale de bază
Instabilitatea scapulo-humerală
• Faza III-normalizează amplitudinea mișcării prin creșterea
tonusului,forței și rezistenței musculare la nivel scapulotoracic,
scapulo-humeral,coafă rotatori și braț .
• Se folosesc exerciții cu lanț kinetic închis și deschis.
• Exercițiile de stabilitate neuro-musculară dinamică .
Instabilitatea scapulo-humerală
• Faza IV-finală,se axează pe întoarcerea la activitățile funcționale
• Se continuă exercițiile de menținere a amplitudinii de mișcare(permise
bineînțeles de operație)
• Exercițiile terapeutice sunt orientate spre specificul activității anterioare a a
pacientului,indiferent dacă acesta se va întoarce la lucru sau sport
• Sunt implementate exerciții avansate de antrenament senzorial-motor
pentru facilitarea activităților funcționale
• Sunt implementate și exercițiile pliometrice.
• La finalul fazei pacientul este supus unor teste de evaluare ce reprezintă
criteriile pentru reluarea activităților