Recuperarea umărului.

Capsulita
adezivă.Leziunile tendonului
bicipital.Leziunile acromio-
claviculare.Artroplastia umărului.
Capsulita adezivă
Capsulita adezivă este o afecțiune caracterizată prin pierderea
progresivă,dureroasă a mobilității active și pasive scapulo-humerale în
planuri multiple
• Aproximativ 2-5% din adulții între 40-70 de ani dezvoltă capsulită
adezivă,cu incidență crescută în rândul femeilor și al persoanelor cu
diabet sau afecțiuni tiroidiene
• Clasificare:-primară(apare independent de alte patologii) și secundară
.
• Cea secundară poate fi sistemică(de ex.asociată cu
diabetul),extrinsecă(de ex.asociată cu o fractură de 1/3 medie de
humerus) și intrinsecă(asociată cu o leziune a coafei rotatorilor)
Capsulita adezivă
• Are mai multe stadii.
• În stadiul dureros sau preadeziv pacienții acuză durere moderată și
scăderea mobilității scapulo-humerale.Totuși,în narcoză,amplitudinea
mișcărilor pasive este maximă. D.p.d.v. histologic există
sinovită,hiperplazie și angiogeneză în partea antero-superioară a
capsulei dar fără inflamație
• Existența multiplelor celule nervoase în probele de țesut recoltate
pentru examen histo-patologic ar explica de ce capsulita este atât de
dureroasă.
Capsulita adezivă
• În faza 2, ,,de înghețare,,continuă hiperplazia sinovială și proliferarea
fibroblaștilor ducând la diminuarea mișcării prin formarea țesutului
cicatricial intraarticular
• In stadiul 3-,,înghețat,,-aderențele intrarticulare scad volumul
articular și duc la dispariția mișcării.Durerea atinge un platou sau
scade.
• Contractura scapulo-humerală este maximă în partea anterioară
capsulară
Capsulita adezivă

• Faza 4,de ,,dezghețare,,sau recuperare,se caracterizează prin redoare

nedureroasă și îmbunătățirea mișcării

• După unii autori durata fiecărei faze variază astfel:faza I între 0-3 luni,faza 2
între 3-9 luni,faza 3 între 9-15 luni și faza 4 între 15-24 de luni.
• Nu există o patogeneză bine stabilită a bolii existând cauze multiple:boli
autoimune,neuropatii,imobilizări ale umărului,traume,neuropatia de
compresie a suprascapularului,trisomia cromozomilor 7 și/sau 8.Există
afecțiuni favorizante:Boala Dupuytren,Parkinson,osteoporoza,boli cardio-
vasculare,atac vascular cerebral,hiperlipidemia,chirurgia cardiacă
Capsulita adezivă
• Debutul bolii este lent,insidios.Severitatea simptomelor depinde de
stadiul bolii în momentul examinării.
• Durerea este globală,uneori cu localizare la nivelul inserției
mușchiului deltoid cu iradiere în cot.
• Durerea este exagerată de mișcare și se liniștește în repaus.
• Durerea poate crește noaptea și întrerupe somnul.Mișcările la
spate,deasupra capului și încrucișate sunt reduse.
• Pe măsura evoluției pacienții găsesc cu greu poziții confortabile ale
brațului.
Capsulita adezivă
• Limitările active și pasive ale mișcării scapulo-humerale sunt
multiplanare,mai mari de 50% și se însoțesc de creșterea
compensatorie a mișcării în articulația scapulo-toracică.
• Un semn caracteristic este limitarea rotației externe a brațului în
poziția lângă corp (datorită contracturii rotatorilor și ligamentului
coraco-humeral).Aceasta se însoțește de o imagine radiografică
negativă spre deosebire de limitarea RE în alte
afecțiuni(artroză,fracturi,luxație posterioară,bursită calcară) care au
imagini radiografice specifice.
• Astfel diagnosticul de capsulită adezivă se bazează deseori pe
limitarea rotației externe neutre pasive și radiografii normale.
Capsulita adezivă
• Pentru diagnostic pot fi utile rezonanța magnetică și
ultrasonografia.Aceasta din urmă are un rol substanțial datorită
costurilor reduse,portabilității și lipsei radiațiilor ionizante.
Capsulita adezivă
• Tratament
• Pacientul trebuie prevenit în legătură cu durata lungă a bolii și implicit
al evoluției lente a progreselor.
• Trebuie evitat un tratament agresiv care ar agrava fibroza locală și
accentua boala
• Pacientul trebuie încurajat să facă exerciții de auto-stretching de
intensitate redusă care pot reduce durerea,induce relaxarea
musculară și menține sau crește amplitudinea mișcării
• Pentru majoritatea pacienților scăderea durerii este mai importantă
decât ameliorarea mișcării.
Capsulita adezivă
• Pacienții care nu răspund la tratamentul conservator pot beneficia de
manipulare sub anestezie generală,distensia articulară și ,,releasing,,
artroscopic.
• Distensia articulară cu soluții saline și steroizi a avut efecte benefice
pe termen scurt dar deocamdată nu este clar superioară altor
procedee
• Mobilizarea prin translație sub anestezie are efecte bune pe termen
scurt și lung,cu rate de succes de 75-100%.
Capsulita adezivă
• După unii autori ruperea aderențelor cu control auditiv și palpabil
este asociată unui răspuns favorabil la tratament
• Mobilizarea chirurgicală artroscopică permite eliberarea sub control
vizual al aderențelor dar se insoțește de o mobilizare manuală în caz
de aderențe severe
Capsulita adezivă
• Există studii care arată vindecare bolii între 1-3 ani indiferent de tipul de
tratament folosit
• După alți autori între 20-50% din pacienții cu capsulită adezivă suferă de
limitări importante ale mobilității mai mult de 10 ani
• Rotația externă este cea mai afectată mișcare dovedind în continuare
implicarea rotatorilor și ligamentului coraco-humeral.
• Într-un alt studiu cu pacienți tratați prin fizioterapie,injecții
steroidiene,mobilizare sub anestezie(msa),msa și releasing artroscopic și
msa și distensie salină,59% din pacienți aveau un umăr normal sau
cvasinormal,35% aveau simptome moderate iar 6% severe.Cel mai frecvent
simptom era durerea persistentă.
• Pacienții cu comorbidități asociate(diabet,hipotiroidism etc) au simptomele
cele mai severe și răspund cel mai greu la tratament
Leziunile articulației acromio-claviculare
Articulația acromio-claviculară împreună cu cea sterno-claviculară
conectează membrul superior la scheletul axial.
Ambele suprafețe articulare sunt acoperite de fibrocartilaj.
Stabilitatea orizontală este asigurată de ligamentele acromio-
claviculare(superior,inferior,anterior și posterior) iar cea verticală de
ligamentele coraco-claviculare(conois și trapezoid)
Leziunile articulației acromio-claviculare
Leziunile articulației acromio-claviculare
• Studii recente denotă o mobilitate de 5-8 grade in articulația A-C dar
aceasta este legată de mobilitatea omoplatului.
Leziunile articulației acromio-claviculare
• Mecanism de producere
• Cel mai des direct prin căderea pe umărul addus
Leziunile articulației acromio-claviculare
• Simptomatologie

• Edem al articulației A-C

• Durere la palpare
• Creșterea proeminenței capătului claviculei
• Durere la adducția încrucișată a brațului
Leziunile articulației acromio-claviculare-
clasificare
Gradul 1
Întinderea ligamentelor A-C
Durere la palparea A-C
Fără deformarea A-C

Gradul 2
Ruptura ligamentelor A-C
Spatiul A-C mărit(peste 4mm)
Ligamentele C-C intacte cu spațiul C-C normal radiografic
Durere moderată spre severă la palpare și minimă spre moderată la abducția brațului

Gradul 3
Ligamentele CC și AC sunt rupte
Umărul este coborât
Spațiul C-C este mărit cu 25-100%
Durere marcată la abducție
Leziunile articulației acromio-claviculare-
clasificare
Gradul 4
Clavicula este deplasată spre posterior prin fibrele mușchiului trapez
Ligamentele AC și CC sunt rupte
Mușchii deltoid și trapez sunt detașați de pe capătul distal al claviculei
Durere mare la mobilizarea umărului

Gradul 5
Separare verticală a claviculei,mult mai mare decât în gradul 3(înte 100- 300%) față de umărul
normal
Deplasare inferioară a membrului superior cu o claviculă foarte proeminentă
Durere pe capătul distal al claviculei
Gradul 6
Clavicula este luxată inferior sub coracoidă
Leziunile articulației acromio-claviculare-
clasificare
Leziunile articulației acromio-claviculare
• Tratament

• Gradul 1,2 și 3 -tratament conservator la majoritatea pacienților.

• Gradul 4,5 și 6-reducere chirurgicală și osteosinteză.Dezavantajul tratamentului

conservator este deformarea cosmetică care nu este acceptată de unii pacienți
aceștia optând pt.trat.chirurgical

• Reabilitarea leziunilor AC se axează pe reducerea durerii prin imobilizarea în

esarfă,antalgice și refacerea mobilității.Când aceasta este peste 75% din
normal,exerciții mai agresive pot fi inițiate
• Trebuie evitate mișcările care cresc forța compresivă pe articulația A-C.
Leziunile articulației acromio-claviculare
• Gradul 1
Din ziua 1
Gheață 24-48 ore
Eșarfă
Mobilizarea degetelor,mâinii,cotului la 3-4 ore
Exerciții de pendul din ziua 2 sau 3
Ziua 7-10
De obicei simptomele persistă
Se scoate eșarfa
Nu se ridică greutăți până la dispariția durerii la palpare(de obicei 14 zile )
Leziunile articulației acromio-claviculare
• Gradul 2

Din ziua 1
Gheață 24-48 ore
Eșarfă 1-2 săptămâni
Ziua 7
Exerciții ușoare ale umărului,folosirea mâinii la îmbrăcat,mâncat și ADL(daily living
activities)
Îndepărtarea eșarfei între zilele 7-14
Nu ridică ,împinge sau trage greutăți 6 săptămâni
De asemenea evită sporturile de contact
Leziunile articulației acromio-claviculare
• Gradul 3
Tratament conservator pentru pacienții inactivi ,necooperanți sau cu risc operator
major.
• Ziua1
Se va explica pacientului persistența deformației
Gheață 24 de ore
Analgezice moderate câteva zile
Eșarfă
Începe activitățile uzuale zilnice din ziua 3 sau 4
Mișcări pasive din ziua 7
De obicei între 2-3 săptămâni pacientul are mișcare pasivă completă
Reabilitarea umărului după artroplastie
• Artroplastia de umăr poate fi indicată pentru artroza degenerativă sau
reumatoidă,fracturi,necroze avasculare,artropatia de coafă de
rotatori.
• Artroza S-H rezultă atunci când suprafețele articulare sunt deteriorate
de factori
congenitali,metabolici,traumatici,degenerativi,vasculari,septici sau
inflamatori nonseptici.
• Una dintre cele mai frecvente indicații pentru artroplastie este
pacientul cu artroză S-H degenerativă.
• Artroza S-H este mult mai puțin frecventă decât a articulațiilor ce
suportă greutate(șold,genunchi) și reprezintă 3% din totalul artrozelor.
Reabilitarea umărului după artroplastie
• Se clasifică în primară(fără o cauză antecedentă) și secundară.
• Uzura cea mai mare este în partea posterioară a glenei și zona
centrală a capului humeral(aspect chelie de călugăr franciscan).
Reabilitarea umărului după artroplastie
• Scopul artroplastiei este de a realiza reconstrucția anatomică
articulară cu ajutorul unui implant bine fixat,stabil.
• Aceasta se realizează fie cu o proteză necimentată de resurfatare sau
cu un implant cu tijă centromedulară în încercarea de a reface
înclinația,înălțimea,orientarea humerală.
• Glena poate fi refăcută sau nu, fie cu un implant fie prin tehnici
nonimplant(artroplastia interpozițională),frezarea cavității
glenei,microfracturi,grefe osoase.
Reabilitarea umărului după artroplastie
• Cheia succesului este refacerea tensiunii din părțile moi,prin
releasingul mușchiului subscapular,care va centra capul humeral în
glenă.
• Reabilitarea trebuie să țină cont de gradul de mișcare obținut sub
anestezie după sutura mușchiului subscapular,aceasta fiind
comunicată pacientului și terapeutului.
• Astfel,sutura subscapularului trebuie protejată primele 6 săptămâni
prin limitarea rotației externe la 30-45 de grade.
• Imediat postoperator încep mișcări pasive de reluare a amplitudinii
mișcării fărăr RE.
Reabilitarea umărului după artroplastie
• Resurfatare cap humeral
Reabilitarea umărului după artroplastie
• Artroplastie cu proteză parțială
Reabilitarea umărului după artroplastie
Reducerea inflamației-utilizarea unei eșarfe,crioterapie,antalgice,antiinflamatorii
Săpt.1-2

Mișcări pasive fără limitare în flexie,abducție și rotație internă(se opresc la apariția durerii)
NU SE EXECUTĂ ROTAȚIE EXTERNĂ
Stretching al cotului,mâinii și antebrațului

Săpt. 2-4

Mișcări active asistate la scripete-flexie în plan sagital și elevație înb plan scapular
Săpt.4-6

Exerciții izometrice și cu rezistență manuală în RE,ABD-ADD,FLEX-EXT

Exerciții izotonice în rotație externă cu cotul fixat și brațul ăn abducție 10-20 de grade,în plan scapular(cu o pernă sau prosop rulat în axilă)
Reabilitarea umărului după artroplastie
• Săpt.6-8
RE pasivă
RI activă
Tonifiere coafă rotatori-RE în decubit lateral
Tonifiere biceps/triceps cu art.S-H în poziție
• Săpt.8-12
Continuarea exercițiilor+pliometrice
• Săpt.12-24
Continuarea reabilitării,exerciții izometrice/izotonice

•
Reabilitarea umărului după artroplastie
• Artroplastia cu proteză inversată

• Artroza secundară rupturii de coafă de rotatori constă în distrucția

severă a capului humeral după rupturi masive ale coafei,cu
instabilitatea capului humeral și scurgerea lichidului sinovial.
• Rezultatul este distrugerea cartilajului S-H,osteoporoză și colapsul
capului humeral. Datorita lipsei forțelor de centrare a capului humeral
biomecanica S-H este alterată,ducând la migrarea superioară a
capului humeral .În timp acesta erodează ligamentul coraco-acromial
și articulația acromio-claviculară.
Reabilitarea umărului după artroplastie
• Imagine A-P a umărului stâng.Se
observă ascensiunea capului
humeral care denotă ruptura
coafei.
Reabilitarea umărului după artroplastie
• Imagine A-P a umărului stâng
după proteză inversată.Proteza
inversează orientarea articulară
prin înlocuirea fosei glenoidiene
cu o sferă și capul humeral cu o
tijă și cupă concavă. Acest lucru
avantajează folosire deltoidului
și compensează coafa deficientă.
Reabilitarea umărului după artroplastie
• Reabilitarea după proteză inversată urmărește trei scopuri:protejarea
articulară,funcția deltoidului și refacerea amplitudinii de mișcare.
• Protejarea articulară este importantă deoarece riscul de luxare a protezei
inversate este mult mai mare decît al celeilalte.Luxația se poate produce în RI
asociată cu ADD și EXT.În aceste poziții proteza se poate luxa anterior sau
posterior.Mișcări cum ar fi îmbrăcarea unui tricou sau dusul mâinii la spate sunt
periculoase și trebuie evitate în perioada postoperatorie imediată.
Reabilitarea umărului după artroplastie
• Refacerea funcției deltoidiene după proteza inversată este mult mai
importantă deoarece stabilitatea și mobilitatea articulară sunt
dependente de deltoid și musculatura periscapulară.
• Programul de reabilitare evită rotația internă activă minimum 6
săptămâni