MORNING REPORT

28 Februari 2018

Yana-Vidya
Konsulen jaga:
Dr. Meirianisari, MSc, Sp.A
 PASIEN RAWAT JALAN ANAK

NO PASIEN L/P ICD 10 DIAGNOSIS PB/PL KETERANGAN/ DPJP

MASALAH

1 An.AS P J 21.9 Bronkiolitis PL Batuk pilek sejak 3 hr SMRS, demam Dr.H

(2 th) (-), Rh (+/-), wh (+/-)

2 An. S P R 19.7 Diare akut PL Kontrol post rawat inap. BAB cair- Dr.H
(7 bln) E 73.9 Lactose intolerance ampas, 3x/24 jam.

3 An.Y L R 19.7 Diare akut PB Masuk rawat inap. BAB cair sejak 2 Dr.H
(3 th) E 18.7 Dehidrasi hr SMRS, frekuensi 6x/24 jam, warna
Down syndrome DD/ kuning, demam sejak 2 hr SMRS,
Hipotiroid demam naik turun.
4 An. B L H 66.90 OMSK PL Kontrol. Masih keluar cairan dari Dr. H
(4 th) telinga
NO PASIEN L/P ICD 10 DIAGNOSIS PB/PL KETERANGAN/ DPJP
MASALAH

5 An. G P J 03.90 Tonsillofaringitis akut PB Masuk rawat inap. Dr.H

(6 th ) J 45.901 Asma bronchial Batuk pilek sejak 2 mgg SMRS, nyeri
R 63.9 Infeksi bakteri menelan (+), tonsil T3-T3, hiperemis
(+), wh (+/+)
K 71.6 Drug Induced hepatitis Kontrol post rawat inap
An. N
A 18.31 Peritonitis TB Nyeri epigastrium sejak 2 hr SMRS,
6 (16 th) L PL Dr.H
J 90 Efusi pleura kembung (+), muntah (-), batuk (-)
R 11.10 Vomitus

By. Ny. S P 59.9 Neonatal jaundice ASI (+), BAB (+), BAK (+)
7 L PL Dr. H
(6 hr) Kuning sejak 2 hr SMRS, skor Kr 3-4

By. Ny. A P 59.9 Neonatal jaundice ASI (+), BAB (+), BAK (+)
8 L PL Dr. H
( 11 hr) Kuning sejak 3 hr SMRS, skor Kr 3-4
 PASIEN RAWAT JALAN ANAK

NO PASIEN L/P ICD 10 DIAGNOSIS PB/PL KETERANGAN/ DPJP

MASALAH
J 18.9 Pneumonia DD/ Post rawat inap
An. IA
9 (11 thn)
L A 15.0 TB Paru PL Batuk grok-grok (+) sejak 4 hr SMRS, Dr.H
sesak (-), demam (-)
An. R J 18.9 Pneumonia Post rawat inap
10 (6 bln) L PL
Batuk (-), pilek (-), sesak (-), demam (-) Dr. H
An. Ren A 15.0 TB Paru Kontrol pengobatan TB Paru bulan ke 2
11 (7 bln) L PL
Keluhan (-) Dr. H
R 56.9 First unprovoked seizure Post rawat inap
An. G Kejang sejak 1 hr SMRS, kejang 3x/24 jam
12 (4 th 6 bln) L PL
(tanpa didahului demam), kejang tipe Dr. H
umum, berlangsung ½ menit

By. Ny. M P 59.9 Neonatal jaundice ASI (+), BAB (+), BAK (+)
13 (7 hr) L PL Dr. H
Kuning sejak 2 hr SMRS, skor Kr 2-3
NO PASIEN L/P ICD 10 DIAGNOSIS PB/PL KETERANGAN/ DPJP
MASALAH

14 An. G P K 35.80 Susp. Appendicitis kronis PL Post rawat inap. Dr.H

(16 th) Nyeri perut kiri dan kanan bawah sejak 2 hr
SMRS, mual (+), muntah (-)

15 An. R P G 40.909 Epilepsi umum idiopatik PL Kontrol rutin. Kejang (-) Dr.H
(3 th)

16 An. L L R 63.8 Low intake PB Masuk rawat inap. Dr.H

(9 th) B 34.9 Demam sejak 1 hr SMRS, demam naik turun
A 09.01 Susp. Infeksi bakteri DD/ (suhu 39 C) disertai penurunan nafsu makan
A 90 Demam tifoid dan sejak 1 hr SMRS, dan muntah 4x/24 jam

Demam dengue

17 An. F L D 56.1 Thalasemia beta mayor PL Minta rujukan ke RSCM untuk transfusi rutin Dr. H
(12 th) Keluhan (-)

18 An. H P A 15.21 TB Kelenjar PL Pengobatan TB bulan ke 10 Dr. H

(16 th) Benjolan di leher kanan dan kiri, benjolan
mengecil.
 PASIEN RAWAT JALAN ANAK
NO PASIEN L/P ICD 10 DIAGNOSIS PB/PL KETERANGAN/ DPJP
MASALAH

19 By.MA L rhinofaringitis PL Demam sejak 2 minggu yll, batuk Dr.L

(5 bln) pilek sejak minggu yll. Minum ASI
menurun
20 An. A P TB paru PL Pengobtan TB bulan ke 5 Dr.L
(5 th) Kel:-
 PASIEN RAWAT INAP ANAK (Y)
NO PASIEN L/P ICD 10 DIAGNOSIS LAMA KETERANGAN/ DPJP
RAWAT MASALAH

R 63.8 Low intake Masuk dari poli (26-2-2018). Status gizi kurang
B 34.9 Demam sejak 1 hr SMRS, demam naik turun (suhu 39
An. L Susp. Infeksi bakteri DD/
1 L A 09.01 3 hr C) disertai penurunan nafsu makan sejak 1 hr SMRS, Dr.H
(9 thn) A 90 demam tifoid dan dan muntah 4x/24 jam
Demam dengue

K 30 Volvulus ileum Masuk dari IGD (24-02-18) status gizi baik

An. IM
2 L 5 hr Dr.H
(4 thn)

B 34.6 Other viral infection Masuk dari poli (22-2-2018) status gizi baik
An. Edhu Pulang Demam (-), nyeri kepala (-), BAK (+), BAB (+), nyeri
3 L Dr.Hr
(12 thn) Dermatitis 5 hari di telapak tangan dan didaerah scrotum
 PASIEN RAWAT INAP ANAK (Y)
NO PASIEN L/P ICD 10 DIAGNOSIS LAMA KETERANGAN/ DPJP
RAWAT MASALAH

Anemia Masuk dari poli (26-2-2018). Status gizi kurang

An. H Kontrol rutin untuk transfusi. Hb terakhir 7,6 g/dl
4 L Sepsis PB Dr.H
(1 thn 8 bl) Batuk pilek sejak 1 hr SMRS, batuk grok-grok (-)

An. A Infeksi virus DD/UTI Masuk dari IGD (26-02-18) status gizi baik
5 (1 th 8 L 3 hr Dr. L
bln)

Anemia Masuk dari IGD (26-02-18) status gizi baik

An. F
6 L 3 hr Dr. L
(4 th)

Diare akut Masuk dari poli (27-02-18) status gizi baik

7 An. E L Dehidrasi PB Dr. H

Vomitus
 PASIEN RAWAT INAP ANAK (Yo)
NO PASIEN L/P ICD 10 DIAGNOSIS LAMA KETERANGAN/MASALAH DPJP
RAWAT
A 18.2 Peritonitis TB Masuk dari IGD (24-02-18)// RABER
An. DN
E 88.09 Hipoalbuminemia status gizi kurang
5 (17 thn 3 P 5 hari Dr.H
D 50.1 Anemia Nyeri (+). BAB 36 jam. BAK normal. Mual (-).
bln)
E 46.2 Gizi Kurang Muntah (-). Demam (-). Pusing (+). Lemas (+)
J 18.9 Pneumonia Masuk dari IGD (24-02-18) status gizi baik
An. Ab Pulang
6 L A 15.0 Tb paru Sesak (-). Demam (-). BAB-BAK normal. Batuk Dr.H
(1 thn) 4 hari
berkurang. Pilek berkurang. Nafsu makan baik
J 18.9 Pneumonia Masuk dari IGD(24-02-18) status gizi baik
R 19.7 Diare Akut BAB Cair 6x/12 jam. Lendir (+). Darah (-).
An. HN
7 P E 86.0 Dehidrasi 4 Hari Ampas (+). Muntah (-). Nafsu makan bagus. Dr.H
(10 bulan)
D 50.1 Anemia BAK normal. Demam (+) dengan suhu 38.6C.
Ganti popok 9 kali/12 jam
Gastritis kronik Masuk dari poli (27-02-18) status gizi
8. An Aiko P PB Dr.H
overweight
 PASIEN RAWAT INAP ANAK (Yo)
NO PASIEN L/P ICD 10 DIAGNOSIS LAMA KETERANGAN/MASALAH DPJP
RAWAT
R 19.7 Diare akut Masuk dari IGD (24-02-18) status gizi
E 86.0 Dehidrasi Dari jam 1 pagi sampai jam 6 pagi. Diare
An. Quee
9 P E 83.51 hipocalcemia 4 hari mencret 6kali disertai ampas kecil-kecil, lendir Dr.Hr
( thn)
(-), darah (-). Muntah (-), batuk sedikit, nafsu
makan baik
R 04.2 Hemoptea ec Susp. Masuk dari IGD (24-02-18) status gizi
An. Ima A 15 TB Paru Batuk (+) berkurang. Nyeri tekan pada KGB,
10 P 4 hari Dr.Hr
( thn) D 50 Anemia Muntah (-). Mual (-). Lemas (+). Pusing (+).
I 88.9 Limfadenitis TB
11 An. P Thalasemia PB Masuk dari poli (27-02-18) status gizi kurang Dr. H
 PASIEN RAWAT INAP ANAK (To)
NO PASIEN L/P ICD 10 DIAGNOSIS LAMA KETERANGAN/ DPJP
RAWAT MASALAH
R 19.7 Diare akut Masuk dari poli (26-2-2018). Satatus gizi baik
E 86.0
An.Y Dehidrasi Demam (+) sjk 5 hri yll SMRS. Nafus makan turun. Nyeri
10 L 3 hr Dr.H
3th Down syndrome peut (+)
DD/hipotiroid

A 01.9 Demam tifoid masuk dari IGD (21-2-2018)

An. MJ
11 P 7 hari Demam (-), mual muntah (-), nyeri tekan (+) di kanan Dr.L
(6 tahun)
atas
J 21.9 bronkiolitis Masuk dari poli (24-02-18) status gizi baik
An. R Batuk (+). Sesak sudah tidak ada. Sudah tidak
12 L 5 hari Dr.L
(6 bln) rewel.

Pneumonia Masuk dari poli (27-02-18) status gizi

13 An. PB Dr. H
 PASIEN RAWAT INAP ANAK (V)
NO PASIEN L/ ICD 10 DIAGNOSIS LAMA KETERANGAN/MASALAH DPJP
P RAWAT
R 56 Kejang demam Masuk dari IGD (24-02-18) status gizi baik
An. H simpleks Demam (-), batuk (-), kejang (-)
Pulang
14 (3 thn 1 P J 18.9 Pneumonia Dr.H
3 hari
bln) N 39.0 ISK

R 19.7 Diare akut Masuk dari IGD (24-2-18) status gizi

B 34.9 Viral infection BAB cair >10x, berampas berlendir darah (-),
An. Sy
15 L E 86.0 Dehidrasi 4 hari demam sejak 2 hari yang lalu, batuk (+) sejak Dr.Hr
(10 bln)
di RS
Dehidrasi sedang sudah terhidrasi di IGD
A 91 Susp DHF Masuk dari IGD (24-2-18) status gizi
An. A A 90 Dd Demam dengue Trombosit 72.000 dari luar
16 4 hari Dr.Hr
(14 thn) Demam sejak rabu jam 7 (hari ke-5)
Nyeri ulu hati (+), mual (+)
 PASIEN RAWAT INAP ANAK (A)
NO PASIEN L/P ICD 10 DIAGNOSIS LAMA KETERANGAN/ DPJP
RAWAT MASALAH

An.SY P A01.00 Demam tifoid 5 hari Masuk dari IGD (22-02-18) status gizi baik
17 (16 th) J31.1 Rhinofaringitis akut Demam(-) mencret(-) Dr.L

An. Pneumonia PB Masuk dari poli (27-02-18) status gizi

18 Dr. H

An. Pneumonia PB Masuk dari poli (27-02-18) status gizi

19 Dr. H
 PASIEN RAWAT INAP PERINA (Yo)
NO PASIEN L/P ICD 10 DIAGNOSIS LAMA RAWAT KETERANGAN/MASALAH DPJP

O36.59 BBL spontan Lahir 23-2-2018. Hamil 39-40 minggu

O 42.0 Gemelli Kuning (-), BAB (+), BAK (+), gerak aktif (+).
R 09.0 Asfiksia
BBL: 2895 gr PB: 46 cm LK:32 cm LD: 31cm
P 36.0 Respiratory
Distress Syndrome
HR : 149-155; RR 29-34 x ;
P07.2 BKB-SMK
T 36.2-36.7 ; SpO2 : 98-100%
20 By. Ny. N P 2 hr Dr. H
A/S: 6/9 NBS: 38 mg
Down score 6 (saat lahir)

Asifiksia sedang
Menyusu kuat - SUFOR
Rencana H2T: pagi ini
 PASIEN RAWAT INAP PERINA (To)
NO PASIEN L/P ICD 10 DIAGNOSIS LAMA KETERANGAN/MASALAH DPJP
RAWAT
P 36.3 Sepsis neonatal Masuk dr IGD 22-2-2018
BY.Ny En
21 P 7 hari Demam sejak 1 hari yg lalu, kuning sejak 1 hr yll Dr.L
(3 hari) P 59 hiperbilirubinemia
Leukosit 22.000

22 PB Dr.H
Total Pasien 28
Pasien Pulang 5
Jumlah Pasien Rawat Inap yang 23
Tersisa
Anak
Perina sehat 20
Perina sakit 2
IDENTITAS

Nama : An. E Jenis Kelamin : LAKI-LAKI

TTL: Jakarta, 3-6-2017

Usia : 8 bulan Suku Bangsa : Jawa

Pendidikan : - Agama : Islam

Alamat : Tomang Raya no.3 Tanggal Masuk RS : 27-02-2018

Tanggal Pemeriksaan : 27/02/18 No RM : 632592

Jam 20.00
• Dilakukan autoananesis dan alloanamnesis terhadap orang tua
pasien pada tanggal 27 febuari 2018

• Keluhan Utama : BAB Cair sejak 1 hari SMRS

 Riwayat penyakit sekarang
• Pasien datang dengan keluhan mencret sejak 1 hari SMRS. Mencret
sebanyak 5x/hr, konsistensi cair seperti ada biji cabai, warna kuning-
kehijauan, kira-kira sebanyak ¼ gelas air mineral (200cc). BAB berdarah (-),
tidak ada lendir, tidak ada bau busuk, tetapi berbau asam. Tidak ada hal
yang memperberat dan memperingan mencret.
• Pasien juga sempat mengalami muntah sejak 2 hari SMRS, frekuensi
>10x/24 jam, berwarna putih, dan berisikan makanan dan susu. Muntah
semakin memberat apabila diberikan makanan, susu atau air putih. tidak
ada darah, kira-kira sebanyak ½ gelas air mineral (500cc).
• Ibu pasien mengatakan pasien sangat terlihat haus, bibirnya kering
dan sangat pucat, dan bila menangis tidak ada airmata yang keluar.
• Demam sejak 2 hari SMRS (tgl 25-02-18 jam 19:00), demam naik
turun, turun ketika meminum obat paracetamol sirup (suhu diukur
36,7 C) dan demam lagi saat malam hari (suhu 38 C). Ibu memberikan
paracetamol 3x1 hari untuk menjaga agar panas tidak meningkat lagi
• Keluhan disertai dengan batuk sejak 1 minggu SMRS, batuk grok-grok
tetapi tidak ada dahak yang keluar. Batuk terus menerus, hilang saat
istirahat, bertambah berat dan beraktivitas.
• Keluhan lain berupa sesak, kejang, mimisan, nyeri sendi, nyeri perut,
penurunan kesadaran disangkal ibu pasien
Riwayat Penyakit Dahulu:
• Pasien tidak pernah mengalami keluhan mencret,muntah seperti ini
sebelumnya

Riwayat penyakit keluarga:

• Tidak ada di keluarga yg mengalami keluhan mencret,muntah dan
seperti ini sebelumnya
• Riwayat Perinatal

Anak ke 1 dari 1 bersaudara

Lahir cukup bulan dengan persalinan spontan

BBL 2800 gram, PBL 47 cm

Selama kehamilan rutin ANC sesuai jadwal.

Tidak ada penyulit kehamilan maupun persalinan.

• Riwayat Imunisasi
- Imunisasi:
 Hep B: usia 0 bulan
 Polio: usia 1,2,3,4 bulan
 BCG: usia 1 bulan
 DPT/Hep B/Hib: usia 2, 3, 4, bulan
 Campak: belum dilakukan

 Kesan : Imunisasi dasar belum lengkap, booster (-)

• Riwayat Perkembangan dan Pertumbuhan
- Riwayat pertumbuhan
 BBL: 2800 g; PBL: 47 cm
 BB sekarang: 7,2 kg; TB: 72 cm

• Riwayat perkembangan:
• Sudah bisa duduk usia 7 bulan
• Sudah bisa tengkurap usia 5 bulan

• KPSP 6 bulan → jawaban ya = 10

• Kesan : Perkembangan dan pertumbuhan sesuai dengan usia
• Riwayat asupan nutrisi
- ASI ekslusif selama 6 bulan
- Susu formula sampai saat ini
- MP-ASI mulai usia 7 bulan
Food recall 1x24 jam :
Menu Jumlah Kalori
makanan
Pagi Bubur instan 1 mangkok 160 kkal

Siang Bubur tim 1 mangkok 182 kkal

Malam Susu 1 gelas 122 kkal

TOTAL 464 kkal

- Kesan: secara kualitas kurang bervariasi, secara kuantitas belum mencukupi kebutuhan
harian
 Pemeriksaan Fisik
Tanggal pemeriksaan : 28/02/2018; pukul 21.00 WIB

• Kesadaran (pGCS) : 15

• Keadaan umum : tampak lemas

• Skala nyeri (Wong Baker Faces): 3

• Nadi : 116 x/menit, reguler, isi cukup

• Suhu : 38 C

• Pernapasan : 26 x/menit, reguler

Pemeriksaan Fisik
• Kepala: normocephali, tidak teraba massa, rambut berwarna hitam, rambut
terdistribusi merata, tidak mudah dicabut, UUB Cekung (-)

• Mata: bentuk simetris, pupil bulat, isokor, 3mm/3mm, refleks cahaya (+/+),
konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), mata cekung (+/+)

• Hidung: deviasi (-), sekret (-/-), napas cuping hidung (-/-)

• Telinga: dalam batas normal, sekret (-/-)

• Mulut: sianosis (-), mukosa oral basah, faring hiperemis (-), tonsil T1/T1, hiperemis (-)

• Leher: trakea di tengah, pembesaran KGB (-)

Pemeriksaan Fisik
 Thorax

Paru-paru

• Inspeksi : bentuk simetris dalam keadaan statis dan dinamis, retraksi (-)

• Palpasi : tidak teraba massa, krepitasi (-), nyeri (-), stem fremitus kanan kiri sama kuat

• Perkusi : sonor pada kedua lapang paru

• Auskultasi: Vesikuler di seluruh lapang paru, rh (+/+), wh (-/-)

Jantung

• Inspeksi: pulsasi iktus kordis tidak tampak

• Palpasi : Pulsasi iktus kordis teraba di ICS IV MCLS.

• Perkusi : batas jantung dalam batas normal

• Auskultasi:S1 dan S2 dbn, murmur (-), gallop (-)

Pemeriksaan Fisik
• Abdomen

 Inspeksi : tampak datar, jejas (-), massa (-)

 Auskultasi : BU (+) 6 x/menit, bruit (-)

 Palpasi : supel, turgor kulit kembali cepat, massa (-),

• Tulang Belakang : dalam batas normal, kifosis (-), lordosis (-), skoliosis (-)

• Ekstremitas : akral hangat, CRT < detik, edema (-/-)

• Kulit: turgor kulit kembali cepat, sianosis (-), kuku sendok (-), palmar pucat

• Anus dan Genitalia : anus (+), genitalia tidak diperiksa

• KGB: Tidak terdapat pembesaran KGB

Pemeriksaan fisik

Pemeriksaan neurologis :
• Rangsang meningeal = Negatif
• Saraf cranialis I-XII = kesan normal
• Reflek fisiologis : biceps (+/+), triceps (+/+), patella (+/+), achilles (+/+)
• Reflek patologis : babinski (-/-), chaddock (-/-), gordon (-/-), schaeffer (-/-),
hoffman tromner (-/-), klonus paha (-/-), klonus kaki (-/-), oppenheim (-/-)
• Normotoni, normotrofi
• Kekuatan 5555 5555
5555 5555
 Pemeriksaan Penunjang

26-2-2018 jam 19:00 26-2-2018 jam 10:00

Hasil Nilai Normal Hasil Nilai Normal
Eritrosit 3,65 4.00 – 5.20juta/mikroL Eritrosit 4,06 4.00 – 5.20juta/mikroL

Hemoglobin 6,9 11 – 15 g/dl Hemoglobin 7,6 11,8 – 15 g/dl

Hematokrit 23,6 36 – 46% Hematokrit 26,6 36 – 46%

Leukosit 5600 6000 – 13.500/µL Leukosit 7.200 6000 – 13.500/µL

Trombosit 639.000 150 – 440 ribu /µL Trombosit 685.000 150 – 440 ribu /µL

LED 13 0-10 mm/jam

0/6/2/32/
Diff count
8/13
• Diagnosis Utama:

- Diare akut

- Dehidrasi

- Vomitus
 Tata Laksana

Farmakologi

• Pre transfusi: dexamethasone 1 mg

• Post transfusi: lasik 10 mg

• PRC 150cc dalam 4 jam

• Cefotaxime 3x350 mg IV

• Dexamethasone 3x1 mg
 Tatalaksana
Non-farmakologi :

• Kebutuhan cairan: 940 cc / hari

• Oral on demand

• IVFD: KDN1 500 cc/kgBB/24jam

Kebutuhan Kalori:

• Kalori : 940 kkal/ hari

• Protein : 9,5 gram/ hari

• Diet: nasi + lauk 3x1 porsi + snack buah 2x1 porsi

- Mx
• Observasi tanda – tanda vital / 3 jam

• Observasi balance cairan / 24 jam

Prognosis
• Ad vitam : Ad bonam

• Ad functionam : ad bonam

• Ad sanationam : Ad bonam