Anticoncepción y Enfermedad

Cardiovacular
David León Torres
 Fisiología de los Estrógenos y la Progesterona:

• Estrógenos endógenos (producidos por los ovarios) generan 17B-

estradiol
Existen 2 receptores ( alfa y beta ), que activan 2 vías:
* Genómica: el esteroide pasa la membrana lipídica y actúa a nivel
del núcleo, activando o reprimiendo la transcripción de genes.
* No genómica: es la vía rápida de activación de receptores en la
membrana celular liberando mensajeros intracelulares (óxido nítrico
(ON), calcio, cinasas )
Ej: ON sintetasa produce vasodilatación arterial aguda.

• Progesterona endógena después de ovulación, en la fase lútea

y cae en momento de menstruación.
 Mecanismos de acción de estrógenos y
progesterona en el Sistema Cardiovascular:
• Los receptores de estrógenos están en todo el cuerpo en hombres y
mujeres.
• En modelos animales, la administración de estrógenos directamente
impide la arteriosclerosis.
• Vías específicas del sistema cardiovascular activan receptores alfa
sobre células endoteliales del miocardio y produce un efecto
antioxidante y mejora recuperación de las lesiones de células
endoteliales.
• Los receptores de estrógenos también activan una rápida respuesta
de vasodilatación del ON.
• Efectos a largo plazo de la vía genómica: crecimiento de células
endoteliales e inhiben la proliferación del músculo liso.
• Estrógenos : LDL-C, oxidación y agregación plaquetaria y actividad
de la COX2
• Los efectos de la progestina y progesterona son menos conocidos.
 Lipoproteínas:
• Los anticonceptivos alteran el perfil lipídico
por la vía genómica.
• Mujeres que usan 20 picogramos de
Etinilestradiol (EE)/100 picogramos de
Levonorgestrel (GNL) han demostrado:
• HDL-C
• LDL-C
• Triglicéridos
 Presión Arterial y ACO:
• La mayoría de los estudios demuestran un
de la presión arterial
• 2 estudios demostraron un aumento de 7-8
mm Hg de TA sistólica.
– Estudio 120 mujeres:
– EE/Drospirenona
– EE/GNL TA de 107.4 a 103.5 mmHg PAS

– Estudio con 80 mujeres sanas

– 3mg drospirenona / 30- 20- 15- EE 1 a 4 mmHg PAS
 Tolerancia a glucosa y DM:
• Oelkers et al. Estudiaron los niveles de glucosa en 80
mujeres sanas asignadas a 4 grupos:
• 3mg drospirenona con 30, 20 ó 15 de EE
• LNG/30 EE.
• Aunque no es estadísticamente significativo en el grupo
drospirenona /30- EE, hubo 19% de empeoramiento de
tolerancia a la glucosa.
• No hay evidencias disponibles que demuestren que con
el grupo anterior exista un empeoramiento de la
diabetes establecida.
 Nuevos factores de riesgo:
• El uso de estrógenos en mujeres menopáusicas los
marcadores inflamatorios como Proteína C reactiva
(PCR).
• Un estudio de casos y controles encontró un
aumento de los niveles de PCR en el 27% de las
usuarias de ACO frente al 8,5% en las no usuarias.
• Existen pocos conocimientos en relación con el uso
de anticonceptivos hormonales y nuevos factores de
riesgo como homocisteina, ácido úrico y otros
marcadores inflamatorios.
 Trombosis:
• Los Estrógenos tienen efectos protrombóticos
cardiovasculares y eleva el TEV.
• Sidney et al. En un estudio de Casos y
controles:
• uso de ACO con < 50 picogramos de EE se correlacionó
con 4 veces mayor riesgo de TEV que las no ususarias.
• Jick et al. En un estudio de Casos y controles:
• Dosis <35 picogramos de estrógenos Existe 2 veces mayor
• 2ª generación (LNG) o 3ª generación (gestodene) número de TEV no
• ajustado a tabaquismo e IMC: mortales en los de 3ª
generación
 Vasoconstricción coronaria:
• La migraña, la enfermedad de Raynaud y la
angina de Prinzmetal son más comunes en
mujeres que en hombres y puede variar según
las hormonas reproductivas endógenas o
exógenas.
• Estudios con primates ha demostrado efectos
vasoconstrictores a nivel coronario con
medroxiprogesterona que no era evidente con
progesterona.
• Se necesitan más estudios.
 Arritmogénesis:
• Las mujeres tienen mayor riesgo de muerte súbita por
prolongación del QT que los hombres, siendo
particularmente evidente en la adolescencia.
• Los andrógenos han demostrado paliar la prolongación
del QT, en contraste con los estrógenos que modifican la
expresión de los canales de potasio.
• Las mujeres postmenopáusicas en tratamiento con:
• estrógenos sólos producen prolongación del QT
• mientras que estrógenos + progesterona no tuvo efectos significativos
sobre QT.
• No existen estudios dirigidos a los efectos de los ACO y
la susceptibilidad inducida por prolongación del QT.
 Uso de anticonceptivos hormonales y
enfermedad cardiovascular:
• Estudios en animales ha demostrado que:
– El estrés inducido por la interrupción de la señal hipotálamo-
ovario (anovulación e hipoestrogenemia) en primates,
produce antes de la menopausia, aterosclerosis.
– El uso de anticoncepción ha demostrado bloquear el efecto
aterosclerótico.
• Estudio en macacos evaluó:
– los efectos de los estrógenos y la progesterona sólos o
combinados durante 25 meses y con dieta proaterogénica;
• Los tratados sólo con EE frente a placebo: 67% reducción.
• En combinados EE/LNG hubo 28% reducción aterosclerosis.
• Grupo LNG sólo, no tuvo ningún efecto.
 Estudios clínicos:
• The Nurse´s Health Study:
– Es un estudio prospectivo iniciado en 1976
– duró 8 años
– evaluó riesgo de IAM y el uso de ACO en mujeres
mediana edad (30-55 años)
• No encontró ningún aumento del riesgo entre usuarias y no
usuarias.
• Entre las actuales usuarias de ACO se demostró un
del riesgo relativo de eventos cardiovasculares
adversos (muerte cardiovasc, IAM no mortales y accidentes
cerebrovasculares), en fumadoras activas.
• Otros estudios prospectivos mostraron riesgo de
IAM entre mujeres con ACO y fumadoras.
• 2 estudios de casos y controles evaluaron la
asociación entre el uso de ACO e IAM sobre la base
de 2ª y 3ª generación de anticonceptivos :
– Dunn et al. En 2176 mujeres, durante 2 años , encontró
< riesgo relativo para el IAM con el uso de los de 3ª
generación.
– Tanis et al. En 1173 mujeres, durante 6 años, concluyó
que el uso de los de 2ª generación el riesgo relativo,
mientras que el uso de la 3ª generación no lo
aumentaba.
• Un estudio prospectivo reciente en Suecia, con
48321 mujeres (30-49 a), durante 11 años, evaluó
el riesgo de IAM asociado al uso de ACO:
• Hubieron 190 IAM no mortales
No encontró ningún
• 24 muertes debidas a IAM
Aumento del riesgo
• evaluando edad, HTA, DM, tabaquismo
 Uso de ACO a largo plazo en mujeres
postmenopáusicas:

• Las mujeres con historia de uso de ACO en los

años premenopáusicos pueden estar
ligeramente protegidas contra la
aterosclerosis
 Directrices actuales en prescripción de ACO en
mujer en RCV elevado (ACOG)
• HTA: si controlada y <35 años,  ACO
• DLP: hacer perfiles lípidos previo ayuno, si LDL-C
> 160 mg/dl  anticonceptivos no hormonales
• DM: si < 35 años y no otros FRCV ACO
• Fumadora y > 35 años  no ACO
• Obesidad  anticonceptivos no hormonales
• >35 años, con ACO <50 EE, no fumadoras 
pueden tomarlo hata 50-55 años, examinando
riesgo-beneficio.
 Discusión y Recomendaciones:
• Se sugiere que las hormonas anticonceptivas tienen efectos
antiateroscleróticos.
• Datos observacionales de anticonceptivos de 1ª y 2ª generación
demuestran pequeños pero significativos aumentos del riesgo de
IAM y TEV entre usuarios, en particular las fumadoras, mientras
que suspensión o utilización de los de 3ª generación se asocia con
reducción del riesgo.
• El mayor riesgo de TEV parece ocurrir en 1º año de uso y está
relacionado con la mayor dosis de estrógenos.
• Directrices de ACOG
• No existen datos disponibles para la nueva generación de
anticonceptivos, así como para las rutas no orales ( transdérmica
y vaginal)
• Los datos existentes sobre la protección de los anticonceptivos en
la aterosclerosis es dudosa, siendo necesario estudiar la presencia
de condiciones hiperandrogénicas y la presencia de trastornos
genéticos protrombóticos para abordar esta importante cuestión.