La Atención

“Conciencia y Atención”

EVALUACION Y DIAGNOSTICO
NEUROPSICOLOGICO
Dra. Rosa Maria Velasco Valderas
 Conciencia
BIOLOGICA
Pulsor o flujo biológico
Oscilación neuropsicológico
Ritmo Circadiano: alerta - dormir
Circuito: Diencéfalo - neocórtico – límbico-
reticular
PROCESADOR
- SARA
Arranque y mantenimiento del tono
vigil
- SIRD
 SISTEMA RETICULAR

TALAMO OPTICO

SARA HIPOTALAMO

CEREBELO
PROTUBERANCIA

SIRD
BULBO
Activación cortical
 Conciencia: Alteraciones Cuantitativas
 ALERTA: Estado perfectamente normal de la vigilancia.
 OBNUBILACION: Mínimo compromiso.
 SOMNOLENCIA: Estado de sueño continuado o prolongado. El sujeto
despierta con estímulos mínimos.
 SOPOR: compromiso mas intenso.
 ESTUPOR: Estado de pérdida parcial de respuesta en el cual el sujeto
sólo puede ser despertado por estímulos vigorosos y repetidos. Tiene
agitación psico-motriz.
 COMA: Estado de pérdida completa de conciencia. Ausencia de
respuesta a estímulos.
VIGILANCIA
 Grado de alerta o nivel de conciencia.
 Parte superior del tegmento del tronco cerebral.
 Núcleos talámicos intralaminares y de la línea media.
 Proyecciones a la corteza cerebral.

DARSE CUENTA
 Estructuras corticales y subcoticales/circuitos tálamo
corticales que se conectan con el hipocampo y el neocortex.
 ESTADOS AGUDOS DE CONCIENCIA
ALTERADA
OBNUBILACION
 Torpeza mental.
 Leve a moderada reducción del estado de alerta, asociado a
disminución de interés por el entorno.
 Son más lentos en sus respuestas a los estímulos e incrementan el
número de horas de sueño.
 Defecto de atención.
 ESTADOS AGUDOS DE CONCIENCIA
ALTERADA
ESTUPOR
 Estado de sueño profundo o conducta similar de no respuesta al
estímulo.
 El paciente sólo puede ser despertado por estímulos vigorosos y
repetidos.
 Cuando cesan los estímulos, el paciente vuelve a su estado anterior.
 La deglución, tos y control esfínteriano están preservados.
 Agitado.
 COMA

DEFINICION

Paciente que parece estar dormido y que al mismo tiempo es

incapaz de percibir o responder a los estímulos externos o a las
necesidades internas, se encuentra en estado de coma. El coma es la
manifestacion de una insuficiencia cerebral aguda y grave.
 CONFUSION MENTAL- DELIRIUM

 Trastorno transitorio y fluctuante de la función cerebral que

obedece a una noxa. Esta reacción inespecífica del SNC se

manifiesta por el deterioro cognoscitivo general (confusión) y

otros fenómenos conductuales que expresan elementos

delirantes. Es el mayor estado de alteración de conciencia en

vigilia.
 ESTADO CONFUSIONAL AGUDO

 Es un estado de disminución del nivel de conciencia.

 La respuestas elementales, las funciones mentales simples y las reacciones a las
órdenes están intactas.
 El compromiso se manifiesta por defectos en la atención, memoria y
orientación.
 Se compromete la claridad y rapidez del pensamiento.
 Evoluciona en horas o días.
 Más frecuente después de los 40 años.
 Es una urgencia médica.
 Severo trastorno del SNC.
 Diferenciar de demencia.
 CONFUSION: FACTORES DE RIESGO
 Edad.
 Demencia previa.
 Enfermedad sistémica o infección.
 Uso de sustancias adictivas.
 Psicosis previa.
 Desnutrición.
 Fracturas, cáncer, desnutrición, etc.
 FISIOPATOLOGIA

Existen varias hipótesis:

 Falla en la transmisión colinérgica o defectos provocados por
mediadores de la inflamación.
 Es necesario un disturbio del metabolismo (de la glucosa u
oxígeno) cerebral, con una alteración de la producción o
utilización de la energía por parte de la corteza y estructuras
subcorticales.
 DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
 Demencia

 Trastornos psiquiátricos del Eje I

 Depresión

 Trastornos de ansiedad

 Estupor

 Trastorno psicótico agudo

 Afasia de Wernicke
 TRATAMIENTO

 Ambiente tranquilo, iluminado, libre de estímulos, objetos

orientadores.

 Familiares continentes.

 Tener presente la capacidad legal del paciente.

 Tratamiento farmacológico
 EVOLUCIÓN Y PRONÓSTICO

Por definición es transitorio (días o semanas).

Depende de la evolución de la patología de base.
Mortalidad de 15 a 30% en ancianos.
Aumenta el tiempo de internado, complicaciones e
institucionalizaciones al alta.
Ideas fijas postoníricas o evolución a delirio crónico o demencia.
 ESCALA DE GLASGOW
APERTURA DE OJOS
ESPONTANEA 4
A LA VEZ 3
AL DOLOR 2
NO LOS ABRE 1
RESPUESTA VERBAL
ORIENTADO 5
CONFUSO 4
INAPROPIADO 3
INCOMPRENSIBLE 2
NINGUNA 1
REPUESTA MOTORA
OBEDECE A UNA ORDEN 6
LOCALIZA EL DOLOR 5
RETIRA LA EXTREMIDAD 4
FLEXION ANORMAL 3
EXTENSION ANORMAL 2
SIN RESPUESTA 1
 LESIONES SUPRATENTORIALES

 Lesiones que producen alteración difusa o multifocal de la

corteza bilateral: encefalopatías metabólicas, meningitis,
infartos, metástasis.

 Lesiones destructivas y tumores localizados en hemisferios

cerebrales: hemorragia, tumores primarios o metastásicos,
abscesos.
 LESIONES INFRATENTORIALES

 Lesiones que destruyen el SARA: hemorragia de la

protuberancia, mielinolisis central del puente

 Lesiones que comprimen el SARA: procesos

expansivos de la fosa posterior (hemorragias, tumores,
abscesos).
 DISFUNCION CEREBRAL METABOLICA

 Encefalopatía metabólica primaria: debida a trastornos

intrínsecos del metabolismo neuronal o de la glia: (Alzheimer,
ECJ, estado epiléptico)

Encefalopatía metabólica secundaria: interferencia del

metabolismo del encéfalo, producido por enfermedades
extracerebrales (encefalopatía hepática, urémica,
hipertensión, hipertermia, intoxicaciones, carenciales).
 Estado vegetativo

1. Vigilancia intermitente manifestada por la presencia de ciclos de sueño-

vigilia.
2. Falta de conciencia. Incapacidad para interactuar con otros.
3. Falta de evidencia de respuestas de comportamiento reproducible, con
propósito o voluntario a estímulos visuales, auditivos, táctiles o dañinos.
4. Falta de evidencia de lenguaje.
5. Suficiente preservación de las funciones autonómicas hipotalámicas y del
tronco cerebral para permitir la supervivencia con cuidados médicos y de
enfermería.
 Mutismo aquinético

 Estado de inmovilidad silenciosa y aparente estado de alerta.

 Los ciclos de dormir y despertar están presentes.

 Se observa vigilia aparente sin contenido de reconocimiento.

 Falta relativa de signos que por lo general implicarían daño grave de las vías
motoras.

 Lesiones bilaterales de los lóbulos frontales: región orbitaria, circunvolución

cíngular; desmielinización hemisférica bilateral, lesiones bilaterales de los
ganglios basales o del tálamo.
 Síndrome de locked-in (“del cerrojo”)
 Pérdida de las fibra motoras, parálisis de extremidades y de los nervios

craneales bajos.

 No hay pérdida del estado de conciencia.

 Falta de motilidad voluntaria que impide la comunicación gestual o verbal.

 Generalmente, se conservan la motilidad ocular vertical y de parpadeo.

 Atención

El término atención no se refiere a una única entidad sino que engloba a

diversas acepciones y mecanismos.

La atención no puede reducirse a una sola definición ni puede ligarse a

una única estructura anatómica o evaluarse con un único test o prueba.

Es útil considerar la atención como un proceso o capacidad

multidimensional y cuyos diferentes componentes pueden ser sensibles a
diferentes agentes.
 Un mecanismo central de control del procesamiento de la información que
actúa de acuerdo con los objetivos del organismo y lo hace activando o
inhibiendo procesos.

se orienta hacia

 Los sentidos
 Las estructuras de conocimiento existentes en la memoria a largo
plazo (MLP)
 Los sistemas de respuesta

motor verbal psicofisiológico cognitivo

Componentes
Alerta Sueño
Arousal
Conciencia
Componentes

motivación

Interés

Complejidad de los estímulos

Filtros
Modalidad sensorial de recepción

Estado psicofísico

Características

selectivo distributivo mantenido

•Se habla de vigilancia cuando la tarea es de
detección y de concentración cuando se
refiere a otras tareas cognitivas.
 Atención...aspectos básicos
 Capacidad de dirigir y seleccionar los procesos mentales

 Tónica o Matriz Atencional: vinculada al estado de alerta

(“arousal”)
 Vectorial o Selectiva: permite regular y focalizar la atención
Hipótesis
 Uno de los más difundidos es el de Posner y Petersen . Establecieron
inicialmente dos redes neuronales:
 La red posterior y la red anterior.

 La red posterior estaría implicada en la orientación visual y la atención

focalizada .
 Incluiría el:

 córtex parietal post. = desenganche de la atención,

 colículo superior = mov. de la atención en espacio

 núcleo pulvinar del tálamo = enfoque de la atención.

 lóbulos temporales inferiores = reconocimiento de objetos y atributos.

La red anterior implica:
las zonas anteriores y adyacentes al giro cingular del lóbulo frontal =
selectividad atencional, en el control de la acción, en la iniciación y la
inhibición de respuesta..
Cada vez se pone un mayor énfasis en los lóbulos frontales (córtex
dorsolateral prefrontal) como regulador.
Especialmente en situaciones no rutinarias en las que es necesaria la
planificación, regulación deliberada y flexibilidad ante demandas cambiantes.
Posner señala que el área prefrontal es importante para la supervisión
atencional de la acción. Fenómeno como función ejecutiva.
 Más recientemente, se señala una tercera red relacionada con los aspectos
intensivos de la atención:
vigilancia, alerta y atención sostenida.
Estructuras subcorticales como:
 El Sistema reticular ascendente desempeñan un papel primordial.
 El córtex cerebral influye en la activación a través de las vías
descendentes al Sistema Reticular.
 El hemisferio derecho predomina sobre el izquierdo para cambios
fásicos en alerta probablemente por la implicación de vías
noradrenérgicas (del locus coeruleus del tronco encefálico al sistema
atencional posterior).
(Áreas V2 y V4 –núcleo pulvinar del tálamo)
Memoria de trabajo
1. RED ATENCIONAL ANTERIOR
Detecta y selecciona estímulos
Áreas frontales del cerebro
Características estimulares
►El giro cingular
► Ganglios basales
Iniciación y la inhibición de
► Área motora
respuesta

2. RED ATENCIONAL DE VIGILANCIA Mantiene el estado de alerta

Locus coeruleus
Responsable de la
disponibilidad para
responder

Los aspectos intensivos de la atención:

vigilancia, alerta y atención sostenida
• 3. RED ATENCIONAL POSTERIOR
– Áreas del tálamo y corteza parietal posterior

– Lóbulos temporales inferiores

Vinculada con la orientación viso-espacial

Orientada a contenidos de memoria (Atención interna)
 Tipos de Atención
•Atención selectiva: Capacidad para seleccionar, de entre varias
posibles, la información relevante a procesar o el esquema de acción
apropiado

•Atención dividida: Capacidad de realizar la selección de más de

una información o de más de un proceso o esquema de acción a la
vez.

•Atención sostenida: Capacidad de mantener el estado de selectividad

atencional durante un período prolongado en la realización de una
tarea.
 Modalidades sensoriales de la atención
Atención visual
En función de la percepción sensorial:
Atención auditiva

Atención táctil

Atención olfativa y gustativa

Atención concentrada
En función de la
persistencia y Atención selectiva o focal atención dividida
voluntad
atención focalizada
Atención voluntaria

Atención involuntaria

Atención sostenida

Atención manifiesta

Atención encubierta
Alteraciones orgánicas salud
Visión central
Atención visual Visión periférica
Alteraciones sensoriales Atención auditiva Patologías visuales

……………….
Alteraciones perceptivas Atención visual Figura-fondo
Integración visual
estímulos distractores

Alteraciones neurológicas CPF

Emocionales
Problemas psicológicos Características de la tarea
Motivación

Efectos secundarios fármacos

 39 Causa emocional

14 Hiperactividad
17 TDAH
75 niños con Déficit
Atencional 3 Sin Hiperactividad

(Rebollo y Montiel, 2008)

6 Disfunción en Funciones Ejecutivas (FE)

3 Sin Hiperactividad

3 Con Hiperactividad

Niños con TDAH sin alteración en la FE

Niños con alteración en las FE que no presentan TDAH

Existe más de un sistema dopaminérgico Proximidad de las zonas en que se

integran: Atención y FE
Afectación de la atención selectiva,
a) Trastorno de la atención,
impulsividad y desinhibición.
subtipos atencionales b) Reacciones lentas y estado de
confusión y/o inatención de los
eventos que le afectan
Síntomas
► Dificultades para terminar las tareas
► Dificultades para concentrarse
► Desatención
► Incapacidad para seguir tareas dirigidas
► Deterioro del aprendizaje escolar
Amplitud
Lentitud de desplazamiento
Déficits de concentración
Distraibilidad
Falta de intensidad
Indiferencia atencional
Hipercuriosidad atencional
Escasos recursos atencionales
Déficits en los mecanismos electivos
Fatigabilidad
Impersistencia
Disfunciones de la vigilancia
Alteraciones en la intensidad
Las ausencias mentales
Las lagunas temporales
 Atención y motivación
Conjunto de procesos Creo que no puedo

cognitivos – Creencias sobre la autoeficacia

– Sentimientos de:
afectivos
• vergüenza
• orgullo
• alegría
• decepción
Mejor me duermo

conductuales – Reacciones de:

• escape/evitación
• aprendizaje
 Atención y motivación

• Activación Alumnos que se entusiasman

de inmediato pero no
persisten, abandonan pronto

• Dirección Alumnos que se activan para

hacer tareas pero en
dirección equivocada

Mantenerse en la tarea

Superdotados +
• Persistencia
TDAH -
 Atención y estilo de aprendizaje
1. Explicación verbal o gráfica
2. Presentación gráfica con poco contenido verbal
Forma de presentar la
3. Presentación gráfico/kinestésica
información a los alumnos:
4. Auditiva
5. ….

1. Tareas mecánicas
2. Tareas de tipo perceptivo-manipulativas
(construcciones, puzzles, etc.)
3. Tareas de tipo perceptivo-gráficas (copia de
Tipos de tareas: figuras y dibujos)
4. Tareas de lectura
5. Tareas de escritura

1. Respuesta gráfica
Tipos de respuesta que demanda el 2. Respuesta verbal
proceso de atención. 3. Respuesta escrita
4. Respuesta kinestésica
5. Respuesta kinestésica/verbal
 Atención y estilo de aprendizaje
Conducta ante la presentación
de los estímulos:
Estrategias que utilizan en la
resolución de la tarea
1. Focaliza la atención
2. Tipo de información
3. Abandonar el comportamiento atencional y
retomarlo
4. Instrucciones ante las que el alumno es más
capaz de mantener la atención.
1. Procede por ensayo (acierto/error).
2. Planifica su acción.
3. Ante un resultado erróneo o de mala
ejecución cambia o rectifica su tarea.
4. Verbaliza su tarea o actividad.
S.Crónico Deficitario de Atención (ADHD)
Cuadro de inatención, impulsividad, p. de aprendizaje,
hiperactividad y otras, que ocasionan la alteración de la
melodía y armonía vivencial.

Exclusión de:
R. mental
Problema de aprendizaje
Enf. Neurológica y/o Psiquiátrica
Tratamiento farmacológico.
En síndromes diferentes pueden estar afectadas diferentes redes, o su
secuencia de actuación dinámica o su integración, de modo que se evidencien
dificultades atencionales distintas. Como:

Trastorno por déficit

de atención (TDA /ADD)
 S.Crónico Deficitario de Atención (ADHD)
HIPOTESIS:
cognitivo Disfunción del circuito
fronto-estriado
Metilfenidato lo cambia

afectivo

Bush et al.Biol Pschiatry

1999; 45: 1542-1552
Cuadro Clínico
I. Atención
Distraibilidad
No discrimina bien
Cortos periodos de atención
Predominio del campo periférico
Obsesividad, perseveración.
II. Hiperactividad Motriz
Hiperquinesia
Destructividad
Agresividad
Cuadro Clínico

III. Hiperactividad Sensorial

Problemas visuomotores
Disociación
Inversión del campo visual
IV. Hiperactividad Verbal
Logorrea
Disartria y dislalia
Cuadro Clínico
V. Conducta Social
Impredecible e impopular
Baja tolerancia a la frustración
Temeridad
Negligencia a reglas sociales
VI. Dispraxia
Torpeza corporal, movs. gruesos y
finos bajos
Disgrafia
Ineptitud deportiva
Cuadro Clínico
VII. Disforia
Anhedonia
Ansiedad (¿depresión?)
Deficiente autoestima
Distimias
VIII. Funciones biológicas
Sueño disminuido
Enuresis
Sed y apetitos imperiosos
Cuadro Clínico

IX. Otros
Memoria deficiente
Pobreza y alteraciones de imagen corporal
Pseudo deficiencia mental
Incomprensión de órdenes
Alteraciones de funciones simbólicas