• CLASE: Dolor Neuropático

• “Manejo Farmacológico”

• Dr. Carlos Navarrete M.

• Neurólogo
Dolor Neuropático
• Es el resultado de daño en el
sistema nervioso central o
periférico y se caracteriza por
hiperexitabilidad neuronal o
alodinia que es la evocacion de
dolor por un estimulo no doloroso
y dolor espontáneo.
Dolor neuropático de origen central
• Dolor Talámico: AVEs, Tumores.
• Dolor de tronco cerebral: Tu, EM,
migraña.
• Dolor de origen medular: EM,
compresiones, otras.
Dolor neuropático de origen periférico

• Neuralgias craneales.
• Polineuropatías.
• Radiculopatias.
• Causalgia.(DRC2)
• Distrofia Refleja simpatica.(DRC1)
• ABC Syndrome.
Tipos de dolor neuropático
• 1) Neuralgia Post-herpética
• 2) Neuropatía Diabética
• 3)Síndromes de dolor regional complejo
– Distrofia refleja simpática
– Causalgia
• 4) Dolor de miembro fantasma
• 5) Neuralgia escencial del trigémino
• 6) Algia facial atípica
• 7) Síndrome de Costen
• 8) Algunas cefalalgias.
Bases científicas 1
• Percepción subjetiva sujeta a variabilidad e
interdependiente con el estado emocional del
paciente. Se describe como: quemante,
formicante, frialdad, pinchazos, clavadas,
lancinante, opresivo, tirante, calambre y
profundo.
• El dolor quemante, formicante o alodinia
superficial a menudo es causado por fibras
dañadas o en regeneración.
• La sensación de pinchazo, opresión o shock
eléctrico es con frecuencia de origen radicular,
deaferentación, causalgia.
Bases Científicas 2
• Dolor tipo calambre, tirantez o puntada es más
característico de daño simultaneo de fibras
motoras y desinhibición medular.
• Existe remodelacion periférica y central que
determina una sensibilización o respuesta
anormal a los estímulos que normalmente no
producen dolor.
• A nivel periférico juegan un rol la Substancia P,
bradicinina, serotonina, prostaglandina E las
cuales aumentan la frecuencia de descarga de
los nociceptores.
Base Científicas 3
• A nivel central existe una modulación mediada
por diferentes neurotransmisores: Substancia
P, Noradrenalina, Serotonina, GABA,
glutamato y opioides.
• Inhibición descendente de la trasmisión del
dolor.
• Muchos fármacos en uso inhiben la trasmisión
del dolor a nivel periférico y central.
Contraindicación de medicamentos
para el dolor
• Alergias
• Embarazo
• Especificas: Somnolencia,
decaimiento, mareos, náuseas,
vómitos, parestesias, diplopía,
ataxia, fatigabilidad, etc.
Objetivos del tratamiento
• El tratamiento debe ir dirigido a
restablecer la funcionalidad normal del
SN, enfocándose en el manejo de la
patología subyacente causante del dolor.
• Sin embargo en muchos casos el dolor
debe manejarse en forma sintomática,
paliativa y de soporte.
• Manejo del dolor en forma farmacológica
y no farmacológica.
Antidepresivos 1
• Amitriptilina (AMT): es el gold standard de
los tricíclicos, probada en muchos
ensayos clínicos randomizados, doble
ciego y controlados.
• Desipramina similar.
• Fluoxetina: sin utilidad.
• La AMT como otros inhibe la recaptura de
serotonina y noradrenalina y bloquea
receptores NMDA y canales de sodio
voltaje dependientes, influenciando las
vías ascendentes del dolor y las vías
descendientes inhibitorias.
Antidepresivos 2
• La AMT es metabolizada en el hígado a
Nortriptilina la cual también tiene efecto
prolongándose el efecto terapéutico y no existe
una relación lineal entre la concentración
plasmática y el grado de analgesia.
• La gran mayoría de los pacientes consigue
alivio con dosis de 75 mg al día, partiendo de
dosis tan bajas como 10 mg al dia, las que se
incrementan semana a semana hasta
conseguir el efecto deseado.
• Conspicuos efectos indeseables hacen su uso
limitado.
Antidepresivos 3
• Protriptilina, Imipramina, Doxepina,
sin un aval de estudios suficientes en
tratamiento del dolor.
• Bupropión: Un estudio bien hecho
avala su utilidad en dolor neuropático
(Semenchuk 2001)
• Venlafaxina: Tiene varios trials que
demuestran su utilidad.
Anticonvulsivantes
• Carbamazepina fue el primero en ser
estudiado. Numerosos estudios avalan
su utilidad, pero adolece de efectos
indeseables en casi todos los pacientes.
• Bloquea canales de Na V.G., deprime el
trafico de impulsos en el tálamo y
reflejos polisinapticos.
Gabapentina 1
• Gabapentina: Actualmente es el fármaco más
usado para tratar dolor neuropático. utilidad
demostrada con dosis de 900 mg al dia o más
en Polineuropatía Diabética (Backonia 1998).
Comparada con AMT en estudios con crossover
no hay diferencias significativas en reducir el
dolor (Morello 1999). Pero en otros estudios fue
más eficaz y con significativos menos efectos
adversos (Dallocchio 2000).
• Mecanismo de acción analgésica desconocido,
no interactúa con receptores GABA.
• Bien tolerada pero no exenta de efectos
indeseables.
Gabapentina 2
• La Gabapentina se metabóliza en
hígado y se elimina vía renal, no se
une a proteínas plasmáticas por lo
que altera poco o nada otros
fármacos en sangre.
• La dosis necesaria va de 400 hasta
4000 mg al día, y necesita ajuste en
falla renal y por tolerancia.
Lamotrigina
• Bloqueador de canales de Na V.G.,
disminuyendo la liberación de glutamato
presináptico. Mejora dolor en Neuropatía
Diabética en dosis crecientes desde 25
mg a 400 mg.(Eisenberg 2001). También
en Neuropatía VIH (Simpson 2000 y
2003).
• Importante efecto alergizante de piel.
Oxcarbazepina
• Análogo de carbamazepina
(dihidromonohidroxilo).
• Probada en Neuralgia del Trigémino y
Neuropatía diabética (Zakrwzeska 2002
y Beydoun 2004).
• Causa hiponatremia, dosis
dependiente.
• Lo más frecuente como efecto
colateral es la somnolencia y mareos.
Topiramato
• Bloquea canales de NA V.G. y no V.G., aumenta
efecto GABA, antagoniza receptor AMPA e
inhibe la anhidrasa carbónica (Chong 2003). Ha
sido probado en Neuropatía Diabética con exito.
• Efectos colaterales: Astenia, baja de peso,
confusión, somnolencia, mareos y
enlentecimiento (Edwards 2000).
• Se elimina por la orina sin cambios.
• Dosis crecientes desde 25 hasta 200 mg.
• Puede tener hepato y nefrotoxicidad
Pregabalina 1
• Antiepiléptico usado para tratar pacientes con
Epilepsia Parcial con o sin generalización y
dolor neuropático.
• Dosis crecientes desde 75 a 600 mg.
• parecido a Gabapentina estructuralmente, pero
con diferente farmacocinética.
• Estudios experimentales muestran una mayor
unión a receptores en la vía del dolor pero es
incierto en que influye a un nivel clínico.
• Trials en Neuropátia Diabetica y Neuralgia Post-
Herpética evidencian utilidad.(Sabatowski 2004,
Dworkin 2003 y Rosenstock 2004).
Pregabalina 2
• Dosis de 75 mg y 150 mg no fueron eficaces vs
placebo.
• Dosis de 300 a 600 mg mostraron utilidad.
• En estudios comparativos no es posible concluir
si es superior a Gabapentina por errores de
muestreo y sesgo.
• Un estudio no publicado muestra superioridad
de AMT sobre Pregabalina.
• Los efectos adversos son dosis dependientes y
se presentan desde un rango leve a severo en
el 80% de los tratados: Mareos, somnolencia los
mas importantes.
Tabla comparativa
Efectos Gabapentina Pregabalina
Somnolencia ++ ++/+++
Mareos +++ +++
Aumento de + ++
peso
Daño + +
hepático
Efecto en +++ +++
dolor
Costo ++/+++ +++
Duloxetina
• Antidepresivo dual, inhibidor de la recaptura
de serotonina y noradrenalina.
• Aprobada por la FDA para trastorno depresivo
mayor y polineuropatía diabética dolorosa.
• Beneficio obtenido con dosis entre 30 y 60
Mg.. al día. No hay evidencia que dosis
mayores otorguen un mayor beneficio, aunque
hay trials con dosis mayores de hasta 120 Mg.
al día.
• Contraindicada en pacientes con falla renal
terminal y falla hepática.
• Precaución en adultos mayores.
• No contraindicada en embarazo pero deben
disminuirse las dosis al final del embarazo.
 Efectos adversos: Duloxetina
• Eventos adversos informados como motivo de
interrupción del tratamiento en ensayos controlados
por placebo en Trastorno depresivo mayor:
Aproximadamente un 10% de los 1139 pacientes a
quienes se les administró Duloxetina en los ensayos
controlados por placebo de trastorno depresivo
mayor (MDD) discontinuaron el tratamiento debido a
un evento adverso, comparado con el 4% de los 777
pacientes que recibieron placebo. Las náuseas
(Duloxetina 1.4%, placebo 0.1%) fue el único evento
adverso común informado como motivo de
interrupción y considerado como relacionado con la
droga (es decir, la interrupción se produjo al menos
en 1% de los pacientes tratados con Duloxetina y con
una frecuencia al menos el doble que para el placebo).
• Eventos adversos que se produjeron con una incidencia de 2% o
más entre pacientes tratados con Duloxetina en ensayos
controlados por placebo en
• Trastorno depresivo mayor:
Trastornos gastrointestinales: Náuseas 20%, Sequedad de boca
15%, Constipación 11%, Diarrea 8%, Vómitos 5%.
Trastornos de metabolismo y nutrición: Disminución del apetito
8%, Pérdida de peso 2%.
Trastornos generales: Fatiga 8%.
Trastornos del sistema nervioso: Mareos 9%, Somnolencia 7%,
Temblor 3%.
Trastornos de la piel y del tejido subcutáneo: Aumento de
transpiración 6%.
Trastornos vasculares: Golpes de calor 2%.
Trastornos de los ojos: Visión borrosa 4%.
Trastornos psiquiátricos: Insomnio 11%, Ansiedad 3%,
Disminución de la libido 3%, Orgasmo anormal 3%.
Trastornos de las mamas y del sistema reproductivo: Disfunción
eréctil 4%, Eyaculación retardada 3%, Disfunción eyaculatoria
3%.
• Cambios en el peso
En los ensayos clínicos controlados por
placebo del trastorno depresivo mayor (MDD),
los
pacientes tratados con Duloxetina durante un
máximo de nueve semanas experimentaron
una pérdida media de peso de
aproximadamente 0.5 kg, en comparación con
un aumento medio de peso de
aproximadamente 0.2 kg en los pacientes del
grupo de placebo.
Fortalezas de los fármacos de última
generación
• Mejor tolerancia
• Mayor analgesia (marginal)
• Menos efectos colaterales,
especialmente sobre el peso, efectos
colinérgicos, efectos cardiovasculares,
efectos hepatotóxicos (este último
discutible).
• Número de estudios controlados
(evidencia tipo 1)
¿Que le preocupa al médico tratante?
• 1) Costo?
• 2) Evidencia científica?
• 3) Tolerancia?
• 4) Tamaño de la tableta?
• 5) Muestras médicas?
• 6) Información on-line?
• 7) Efecto empírico?
• 8) Perfil del fármaco?
• 9) otros?