Sunteți pe pagina 1din 145

BOALA

PARKINSON
Descrisă de Parkinson în 1917 drept paralizia agitantă,

DEFINIŢIE:
BP este o afecțiune degenerativă progresivă
multilezională a sistemului nervos central şi a
sistemului nervos vegetativ dopaminergic,cu
implicarea şi a unor structuri non-neuronale, din
afara SNC (unele din acestea precedând cu
mulţi ani apariţia primelor semne motorii ale
bolii).

• Se manifestă printr-un sindrom hiperton-hipochinetic cu


tremor.
• Este a doua boală degenerativă ca frecvență (după boala
Alzheimer).
• Incidență:
- România- există aprox. 70.000 de bolnavi, în
SUA- 1 mil.

• Prevalență:
-1% la 65 ani
- 3,5% la 85 ani.
Debutul bolii:
-decadele 5-6, cu creştere semnificativă a
frecvenţei odată cu avansarea în vârstă, maxim
60-70 ani→ rolul vârstei ca factor de risc
- degenerarea sistemului dopaminergic
legat de vârsta este mai importantă la
bărbaţi.
-avansarea în vârstă duce la distrucţia
neuronilor din substanţa neagră →
concentraţia dopaminei scade la ½ din
valoarea avută la naştere.

-există şi forma juvenilă, cu debut la


tineri
FIZIOPATOLOGIE (1):
Elementul patognomonic din BP este
pierderea neuronilor dopaminergici din
substanţa neagră- pars compacta, cu apariţia
manifestărilor clinice – când pierderea
neuronală depăşeşte 70% → declanşarea
unor mecanisme compensatorii: creşte rata de
sinteză/eliberare a DA din terminaţiile
dopaminergice încă viabile, scade rata de
inactivare a DA, care ajunge la distanţe mai
mari şi persistă o perioada mai lungă). Apare şi
sinteza extraneuronală de DA in celulele gliale.
FIZIOPATOLOGIE (2):

*factori genetici interferă cu factori de mediu →


declanşarea unei disfuncţii mitocondriale →
prăbuşire energetică→ alterarea unor proteine
intracelulare → apariţia unor incluzii patologice,
cu element comun alfa-sinucleina.

*toate aceste procese determină apoptoza în


focare multiple, cu topografie particulară, încă
neelucidată pe deplin.
Genetica în BP-1:
S-au identificat 16 gene implicate în transmiterea
monogenică a bolii. Se pare ca BP are o incidenta de 2-14 ori
mai mare la rudele apropiate ale bolnavilor.

1. Mutatia genei de pe cromosomul 4q21-q23 care


codează alfa-sinucleina (gena Park 1)- proteina
solubilă, cu greutate moleculară mică, prezentă în
majoritatea leziunilor cerebrale, preponderent la
nivelul terminaţiilor presinaptice. Alterarea ei duce la
un proces de autoagregare, cu formarea de fibrile de
tip corpi Lewy.
Genetica in BP- 2:

2. Gena Park 2- pe cromozomul 6q23-27- mutaţiile ei


determină parkinsonism juvenil şi par a fi cauza cea
mai frecventă a BP cu debut precoce.
3. Gena Park 3- pe cromozomul 2p13,este responsabilă
de anumite forme de parkinsonism autosomal
dominanat.
4. Alte gene: Park 1-14; Park 8- mutaţiile ei sunt
identificate frecvent in BP sporadică şi familială.
→ În cazurile de BP sporadică- majoritare, se
presupune o sumaţie a mai multor gene, care
induc o predispoziţie pentru boală.
Rolul factorilor de mediu:
1. expunerea la ierbicide, pesticide, poluanţi
industriali;
2. droguri- derivaţi de heroina: Ecstasy- conţine
metil-fenil-tetrahidropiridina, cu metabolit-MPP,
neurotoxină puternică, acumulată în
mitocondrii→ inhibarea lanţului respirator şi
scăderea producţiei de ATP → apare un mare
deficit de DA la nivel nigro-striat.
3. coloranţi, conservanţi- efect asemănător
4. manganul- inhibă mecanisme celulare de
apărare, cu accentuarea stresului oxidativ
5. intoxicaţia cu monoxid de carbon- sdr.
parkinsonian prin infarcte cerebrale multiple în
hipocamp, TC, ganglioni bazali.
6. alţi factori -cu rol protector:
6.1.Fumatul- presupus rol protector al
nicotinei, care ar creşte eliberarea dopaminei
DA la nivel striatal
6.2.Cafeaua şi cofeina- rol protector al cofeinei
la femei în post menopauză.
6.3.Antiinflamatorii nesteroidiene- întrucât
inflamaţia şi stresul oxidativ intervin în
patogenia BP, un posibil efect neuroprotector
ar avea AINS.
7. Regimul alimentar
*hipocaloric- scade riscul de BP, mai ales dacă este instituit
de la vârste tinere (20 ani).

*tratamentul cu vitamine nu scade riscul de BP (totuşi, un


regim bogat in vitamina E ar avea un rol protector)

*excesul ponderal: grosimea ţesutului celular subcutanat în


regiunea tricipitală este direct proporţională cu riscul de BP.

8. Relaţia cu sindroamele depresive- frecvenţă semnificativ


mai mare a BP la pacienţi cu depresie în antecedente.
• Neuronii funcţionali rămaşi în SNC prezintă
corpi Lewy, marca anatomopatologică
specifică BP- incluziuni citoplasmatice
filamentoase, eozinofilice, constituite din alfa-
synucleină. Apariţia acestei modificări are
cauză necunoscută→BP - o consecinţă a
tulburării de procesare intracelulara a
proteinelor.
→ Corpii Lewy- fie rezultatul final al unui
proces defensiv eşuat, de izolare a proteinelor
toxice, fie sunt principalii responsabili pentru
clearanceul ineficient al proteinelor aberante ,
deci principala cauza a morţii neuronale.
• Exista şi opinii care susţin că sunt doar un
marker al afectării celulare.
• Corpii Lewy sunt prezenţi şi în alte boli
neurodegenerative: demenţa cu CL- tulburare
cognitivă precoce şi CL răspândiţi cortical şi
subcortical.
• Teoria Braak: BP ar începe la nivelul bulbului
olfactiv şi în nucleul dorsal al nervului vag,cu
diseminare ulterioara spre locus coeruleus,
nucleii rafeului, ganglionii bazali ( când
simptomatologia devine manifestă). Afectarea
regiunii frontale este responsabila de apariţia
demenţei.
• ALTE IPOTEZE: presupun ca punctul de
pornire al BP este plexul mezenteric sau altă
localizare→ ar explica polimorfismul
parkinsonismului premotor: pierderea simţului
olfactiv, constipaţia, fragmentarea somnului,
tulburările de faza REM.

• Stresul oxidativ: important în iniţierea şi


menţinerea proceselor fiziopatologice din BP,
cu oxidare excesivă şi epuizarea mecanismelor
reductoare compensatorii, cu moarte celulară.
Radicalii liberi au efect citotoxic direct şi efect
toxic pe mitocondrie.
• Disfuncţia mitocondrială: prin MPTP, cu
alterarea lanţului respirator şi a producţiei de
ATP.
• Excitotoxicitatea- disfunctia mitocondriala duce
la un defect bioenergetic al celulelor
dopaminergice din SN, cu scăderea posibiliăţii
de a menţine potenţialul de membrană.
• Inflamaţia- sunt activate microgliile şi
complementul în zonele cerebrale afectate,
→demonstrează prezenţa inflamaţiei cronice în
BP. Sunt crescute citokinele inflamatorii şi TNF
alfa.
• Apoptoza- moartea celulară-neuronală-
caracteristică în bolile neurodegenerative .
• Fiziopatologie- concluzii: etiopatogenie parţial
cunoscută:
-proces degenerativ neuronal difuz la nivelul
sistemului nervos, cu :
1.disfuncţie dopaminergică în circuitul nigro-striat,
mezo-limbic şi mezocortical, în sistemul nervos
periferic (plex mienteric)
-ulterior apare degenerescența neuronilor
dopaminergici- care sintetizează și eliberează
dopamina- din substanța neagră
mezencefalică, pars compacta.
2. afectarea unor structuri non-dopaminergice
din trunchiul cerebral, paleostriat, diencefal,
neocortex.

→Rezultă o dezorganizare a sistemului de


control al activității motorii de la nivelul
ganglionilor bazali, cu afectarea circuitelor
cortico-strio-palidal, cu hipofuncție
dopaminergică și hiperfuncție colinergică.
• Fenomenele degenerative celulare sunt
determinate de alterări structurale ale unor
proteine celulare, în unele cazuri printr-un
defect genetic (alfa-sinucleina, parkin, DJ-1),
alteori printr-un mecanism posibil toxic, ce
implică stresul oxidativ și duce la moarte
celulară.
Simptomatologie:
• B.P. este o afecțiune cu o evoluție progresivă,
care începe cu mulți ani înainte de debutul
clinic și care evoluează ulterior cca. 15 ani.

• BP sporadică prezintă două categorii de


simptome:
1. Simptome non- motorii
2. Simptome motorii
TULBURARI NON-MOTORII: TNM
1.Simptome neuropsihiatrice : depresie, apatie,
anxietate, anhedonie, hipoprosexie, halucinaţii,
iluzii, delir, demenţă, comportament obsesiv-şi
iatrogen, comportament stereotip repetitiv-
punding, confuzie, delir- şi iatrogen, atacuri de
panică
2. Tulburări de somn: sdr.picioarelor neliniştite-
de mişcări periodice ale membrelor, tulburare
comportamentală de somn REM, pierderea
atoniei de somn REM, tulburări motorii în
stadiul nonREM, somnolenţă diurnă excesivă,
vise cu conţinut dinamic, insomnie,
tulburări respiratorii de somn.
3.Simptome vegetative: disautonome- tulburări
vezicale urinare- micţiuni imperioase, frecvente,
nicturie, tulb. de sudoraţie, hipotensiune
arterială ortostatică cu căderi, dureri toracice
constrictive, disfuncţii sexuale, hipersexualitate-
şi iatrogenă, disfuncţie erectilă, uscăciunea
ochilor.
4.Simptome gastrointestinale: hipersalivaţie (de
fapt, tulburări de deglutiţie a salivei),aguesie,
disfagie, acumulare de alimente în cavitatea
bucală (choking), reflux alimentar, constipaţie-
şi iatrogenă, incontinenţă de fecale, vărsături.
5. Simptome senzitive şi senzoriale: dureri,
parestezii, tulburări olfactive
6.Alte simptome: oboseală, diplopie, vedere
înceţoşată, seboree excesivă, pierdere/creştere
în greutate- iatrogenă
*Simptomele pot avea un caracter fluctuant, intre
stările on şi off, mai ales în cazul manifestărilor
non-motorii de wearing off, categorie formată
din:
a. Simptome senzitive: dureri, parestezii,
hipoestezie, akatisie, oboseală
b. Simptome neuro-psihice: anxietate, paranoia,
halucinaţii, depresie, panică, tulburări cognitive
c.Simptome vegetative: paloare, variaţii ale TA,
dispnee, tahicardie, hipersudoraţie, hiperemie
facială, midriază, falsă hipersudoraţie, disfagie,
eructaţii, meteorism abdominal, polakiurie.
A. Tulburările afective

Depresia, anxietatea, anhedonia


• Prevalenta variabila (7-70%)
• Probabil mai mult de jumătate dintre
bolnavii cu BP au o tulburare depresivă
(de la distimie până la o tulburare severă)
• Tulburarea depresivă poate preceda
apariţia semnelor motorii în până la 43 %
din cazuri, mai ales la tineri cu istoric
familial cu BP.
• Alterează semnificativ calitatea vieţii
ATENTIE:
1.Uneori parkinsonismul motor dominat de
hipokinezie şi cu masca facială tipică bolii
poate simula depresia
2. În alte situaţii, prezenţa reală a depresiei
poate simula o demenţă
3 Prezenţa unei depresii primare poate simula
tabloul de parkinsonism (fără ca pacientul să
aibă BP)
• Nu trebuie ignorat riscul suicidar al depresiei
primare
• Anhedonia- frecvent asociata BP, este o
tulburare afectivă definită ca o incapacitate
de a avea experienţa normală a plăcerii
fizice şi/sau sociale.
- Pacientii îşi pierd motivaţia pentru o serie de
activităţi normale, inclusiv pentru
interacţiunile sociale, au o scădere a
capacităţii de concentrare şi o scădere a
iniţiativei.
-Au interes scăzut pentru activităţile obişnuite,
care în general fac plăcere omului sănătos
(activitate sexuală, o alimentaţie preferată
etc.)
• Anhedonia interferă cu manifestările
induse de depresie: pierderea stimei eu-
lui, pierderea apetitului, speranţei,
pesimism, apariţia sentimentelor de
devalorizare a sinelui, sentimentului de
vinovăţie, de gânduri recurente despre
moarte şi suicid, tulburări de somn
(agravate de depresie, care se adaugă la
tulburările de somn induse de leziunile
caracteristice BP).
• Riscul suicidar există, dar este mai mic decât
frecvenţa şi persistenţa ideaţiei suicidare, probabil
datorită coexistenţei unei anxietăţi marcate, care
induce în contrabalans frica de moarte.
• Tratamentul antidepresiv trebuie instituit cât mai
repede, deoarece riscul suicidar nu este de neglijat,
mai ales în boala cu debut juvenil.
• În cazul pacienţilor trataţi (cel mai adesea cu
levodopa), pot să apară fluctuaţii induse de tratament,
deobicei cu depresie accentuată, anxietate cu sau fără
tulburări de panică, mai frecvent în perioada de off,
care dispar sau se ameliorează semnificativ la intrarea
în stadiul on indus de levodopa.
• Fluctuaţiile afective preced sau însoţesc apariţia
fluctuaţiilor motorii.

• Mai rar:
-în perioadele de on- manifestări psihiatrice opuse:
episoade maniacale (cu grandoare, impulsivitate,
hipersexualitate, insomnie),
-tulburări psihotice, care aproape întotdeauna însotesc
diskineziile induse de medicamente.
*Exista anomalii functionale in circuitele ,,de
recompensa’’, ,,motivaţionale’’ şi de ,,răspuns la
stres’’.

• Cele mai multe dintre tulburările afective se


ameliorează semnificativ, până la dispariţie, sub
tratament cu agonişti dopaminergici şi/sau levopa –
prima linie de tratament.
• Daca tulburările afective nu se remit, se recomandă
asocierea celei de-a doua linii de tratament -
medicatia antidepresivă
• BP cu depresie este o contraindicaţie pentru
tratamentul prin stimulare cerebrala profundă
B. Tulburările cognitive
• - tulburările cognitive sunt frecvente ( nu de la
începutul bolii): tulburări de integrare vizuo-spaţială,
disfuncţie executivă, tulburări de învăţare şi demenţă.

• -tulburările cognitive apar insidios şi la mai mult de 1


an faţă de apariţia parkinsonismului motor -element
definitoriu de diferenţiere clinică între BP şi boala
difuză cu corpi Lewy, îmbrăcând uneori tabloul clinic
de tulburare cognitiva moderată.
• Tulburările de memorie în BP, spre deosebire de
cele din boala Alzheimer, se caracterizează prin
dificultăţi de evocare a informaţiilor şi mai putin de
codare şi stocare a lor; sunt afectate memoria verbală
şi vizuală, mai puţin decât în BA.

• Tulburările de atenţie pot avea un caracter fluctuant,


mai puţin evident decât în cazul bolii difuze cu corpi
Lewy, dar mai evident decât în BA.
● Tulburări de fluenţă verbală
● Disfuncţie vizuospaţială
●Testul ceasului este sever afectat , ca şi copierea
desenelor.
• Disfuncţie executivă- dificultate de a găsi soluţii
optime pentru rezolvarea a diferite probleme.
→Toate acestea fac din ce in ce mai dificilă
viaţa profesională, socială, familială.

Tulburările cognitive se pot agrava progresiv


până în stadiul de demenţă asociata BP (care din
punct de vedere patologic corespunde stadiului 6
BRAAK). În acest stadiu, dar şi premergător lui, la
unii pacienţi pot să apară şi tulburări psihiatrice sub
forma de halucinaţii, deobicei vizuale, delir,
tulburări afective, apatie.
• Exista o corelaţie posibilă între riscul de a
dezvolta ulterior demenţă şi profilul motor iniţial
al BP: declin mai rapid în caz de semne motorii
non-dopaminergice asociate:
-căderi mai frecvente, instabilitate posturală,
tulburări de mers
-apariţia tulburărilor de somn de tip REM în stadii
mai precoce de boală.
• Studiile prin PET – perfuzie mai diminuată în ariile
asociative corticale, iar în ganglionii bazali o hiperfuzie
reactivă, încărcare crescută de alfa sinucleină şi
amiloid în creierul pacienţilor cu demenţa asociata BP,
versus cei cu BP fără demenţă.

• Observaţiile la necropsia creierelor pacienţilor cu


demenţă neurodegenerativă şi /sau vasculară au
arătat leziuni de diverse tipuri (amiloid, alfa sinucleină,
tau, vascular).
C. Tulburări psihotice in BP
Sunt relativ comune, apar tardiv în evoluţia
bolii, deobicei la pacienţi cu vârstă mai inaintată.
• Determină o alterare semnificativă a calităţii
vieţii, arată un prognostic defavorabil, sunt factor
de predicţie pentru apariţia demenţei.
• Apar :
1.ca o consecinţă a tratamentului
antiparkinsonian- agonişti dopaminergici
2. prin progresia bolii
• progresează în timp

• manifestate cel mai frecvent sub forma


halucinaţiilor vizuale, adesea cu nelinişte sau
agitaţie psihomotorie.

• Tratamentul presupune ajustarea medicaţiei


antiparkinsoniene şi utilizarea antipsihoticelor
care nu agravează parkinsonismul.
D.Tulburările de control al
impulsurilor
- incapacitatea unui individ de a rezista unui
impuls, unei tendinţe imperioase sau unei
tentaţii de a face o activitate, ce poate fi
periculoasă pentru sine sau pentru ceilalţi
• Apare la pacientii trataţi cu agonişti
dopaminergici
• Gambling , shoping, hipersexualitate,
impulsuri de agresivitate, mâncatul
compulsiv, folosire în exces a calculatorului.
-punding -tendinţa de a-şi administra o
supradoza de levodopa, deşi necesităţile
motorii nu o impun.
-activităţi stereotipe: scriere detaliată,
ordonare a obiectelor, catalogare, sortare
permanente
-psihoze maniaco -depresive.

Tulburările impulsiv-compulsive sunt


determinate de dereglarea dopaminergică
in SNC.
D.Tulburări de somn

Apar la70-98% dintre pacienţi, prin leziuni multiple în


trunchiul cerebral
- Există o alterare de somn REM, cu perturbarea
mecanismelor de inducţie a somnului în REM
- Apar anomalii în secreţia hipocretinei, în relaţie cu
apariţia somnolenţei diurne.
- Apar modificări legate de vârsta deobicei mai înaintată
a acestor bolnavi, cu schimbarea arhitecturii somnului
şi a ritmurilor circadiene.
-pot fi date de medicamente- ex. somnolenţa diurnă
asociată cu agonişti dopaminergici
Consecinte clinice:
1. reducerea duratei somnului cu unde lente (stadiile
III- IV NREM şi creşterea duratei stadiilor I-II, NREM
(somnul superficial)
2. reducerea duratei somnului REM
3. alterarea arhitecturii somnului cu fragmentarea sa,
somnul devine din ce în ce mai ineficient şi neodihnitor
→principala consecinţă: somnolenţa diurnă, nevoia
imperioasă de a adormi (atacuri de somn/ adormiri
bruşte), accentuate de agonişti dopaminergici.
• Clinic:
-dificultăţi de adormire
-treziri frecvente în cursul nopţii
-neliniştea membrelor (mai ales cele inferioare)
-dureri şi crampe musculare nocture
-dificultatea de a se întoarce în pat
-nicturie şi incontinenţă urinară
-episoade de confuzie nocturnă, halucinaţii nocturne,
mai frecvent vizuale
-pierderea atoniei musculare din somnul REM, cu
activitate tonică musculară, cu tresăriri, cu mişcări
violente ale membrelor sau întregului corp legate de
coşmaruri.
F. Tulburări senzoriale şi senzitive
• Disfuncţia olfactivă:
- evoluează până la anosmie
- precoce în majoritatea cazurilor precedând cu mulţi
ani apariţia primelor semne motorii caracteristice.
- explicată prin leziuni precoce (in stadiul I BRAAK) la
nivelul bulbilor olfactivi.
• Hiposmia la rudele de gradul I ale bolnavilor cu
b.Parkinson s-a asociat cu un risc semnificativ crescut
al acestora, 11-22%, de a dezvolta ulterior BP.
-afectează atât capacitatea de identificare ,cât şi pe cea
de discriminare a mirosurilor.
• Alte tulburari senzitive:
-durerea (nevralgie, arsură, crampe musculare, difuză
nesistematizată)
-senzaţia de constricţie
-parestezii (furnicături)
-manifestarile senzitive la bolnavii trataţi cu medicaţie
dopaminergică au adesea un caracter fluctuant între
perioadele on şi off- sunt mai frecvente şi mai severe
în perioada off.
-se pot asocia : senzaţia de dispnee fără o suferinţă
respiratorie propriu-zisă, senzaţia de tremor interior,
dureri sugerând o nevralgie trigeminală → durerea e
considerata o forma de durere neuropatică de tip
central.
G. Tulburări vegetative
*arată implicarea sistemului nervos central şi periferic:
-constipaţia
-hipotensiunea arteriala ortostatică
-disfuncţia sexuală
- disfuncţia urinară
-sudoraţia anormală.
-transpiraţii, disfuncţii vezicale urinare, dureri
abdominale şi genitale, paloare, hiperemie facială,
tuse, senzaţie de foame, senzaţie de cald/rece,
distensie abominală
-există fluctuaţii între stările on/off ( dar mai puţin
pregnant decât în cazul simptomelor senzitive, de
dispoziţie şi cognitive).

• Trebuie identificate metodele de îngrijire care să


limiteze consecinţele negative ale acestor tulburări
asupra calităţii vieţii bolnavului.

• Pornind de la existenta unor manifestări în diferite


combinaţii (în special tulburări vegetative asociate cu
tulburări de somn şi/sau disfunctie olfactivă) se poate
ridica suspiciunea de diagnostic premotor de BP.
Simptome motorii din BP
A. Simptome motorii care aparţin bolii in sine

• Au debut focal- fiind expresia clinică a scăderii


peste 70% a concentraţiei de dopamină în
striatul controlateral.
• Akinezia, bradichinezia, rigiditatea şi
tremorul - legate de disfuncţia ‘’buclei motorii’’
din circuitele ganglionilor bazali, cu rol în
controlul mişcărilor.
• Simptome cardinale ale BP considerate prin
convenţie pozitive sau negative:

1.TREMOR DE REPAUS (+)


- reprezintă, în general, primul simptom observat în
repaus;
- poate fi absent la pana la 30% din pacienţi
- regulat, frecvenţa 4-6 Hz;
- frecvent interesează membrele, predominent distal şi
în repaus, se observă mai ales la nivelul degetelor
(număratul banilor, mişcare de pedalare/batere a
tactului la picior).
- ocazional interesează mandibula şi limba
- rar: muşchii axiali (abdomen, spate, şold), gâtul
- poate creşte în amplitudine sau poate fi
declanşat de manevre - mişcările voluntare ale
altor părţi ale corpului, de calculul aritmetic, de
stresul mental şi emoţional;
-este cel mai vizibil când pacientul merge, nu
dispare în postură sau acţiune, deşi în aceste
circumstanţe este mult atenuat faţă de repaus;
- în combinaţie cu rigiditatea, dă senzaţia de
,,sacadă’’ (semnul “roţii dinţate”), în examinarea
pasivă prin mobilizarea unei articulaţii;
- terapia cu levodopa şi/ sau agonişti
dopaminergici are o eficacitate limitată.
2. RIGIDITATEA (+)
- defineşte creşterea tonusului muscular asociat
bolii;
- evidenţiabilă la palpare şi în repaus, pentru că
există o reducere a distensiei la mişcări pasive
(membre, gât, trunchi), o rezistenţă crescută la
întindere, o rezistenţă la mişcările pasive egală
în toate direcţiile;
- hipertonia musculară globală pe flexori +
extensori (flexorii membrelor mai afectaţi în
fazele precoce), accentuată la mişcări voluntare
active controlateral;
- este examinată prin manevre de mobilizare pasivă a
articulaţiilor

- descrisa ca,,plastică’’,asemănată cu senzaţia resimţită la


îndoirea unei ,,ţevi de plumb’’ şi cu semnul ‘’roţii dinţate’’,
semnul Noica, datorită sacadelor percepute la aceste
mobilizări (prin contribuţia tremorului, chiar dacă este
subclinic);

- sistematic detectabilă la nivelul articulaţiilor distale (ex.


articulaţia mâinii); dacă e prezentă la articulaţii proximale
(gât şi/sau trunchi) are semnificaţie prognostică nefavorabilă

- rigiditatea axială nu răspunde bine la tratamentul


dopaminergic sau indica un sindrom Parkinson plus.
• 3. AKINEZIA (-)/HIPOKINEZIA (-)

- akinezia= absenţa mişcării, cu varianta extremă


hipokinezia= sărăcirea mişcărilor
(poate fi influenţată şi de scăderea motivaţiei şi a
dispoziţiei);
- inabilitatea/ dificultatea de a iniţia mişcări;
- sunt afectate mişcările secvenţiale (ex. băutul unui
pahar cu apă) şi ,de asemenea, mişcările asociate
( ex. absenţa balansului membrelor în timpul
mersului);
- definitoriu pentru BP: hipokinezia asociată
bradikineziei.
4. BRADIKINEZIA (-)

- reprezintă lentoarea în execuţia mişcărilor; se


caracterizeaza prin reducerea în frecvenţă şi
amplitudine a mişcărilor spontane, fapt
observabil mai ales în mişcările automate
repetitive (când apare aşa -numitul decrement)

- astfel, la execuţia mişcărilor simple, repetitive,


există o reducere progresivă în amplitudine până
la oprire (decrementul/oboseala).
Bradikinezia +hipokinezia determină:
a) la extremitatea cefalică: clipitul redus,
hipomimie, sialoree;
b) la nivelul membrelor: gesticulare spontană
redusă/ tendinţa de a sta nemişcat, absenţa
mişcărilor asociate în timpul activităţilor zilnice
(salut), dificultate la execuţia mişcărilor fine (ex.
scoaterea unei monede din buzunar), hipometria
(mişcarea incompletă)- evidenţiată prin mişcări
alternante ale extremitţtilor şi observată la mers
care este lent, cu ridicarea insuficientă a
picioarelor.
c) la nivelul trunchiului: dificultate în ridicarea dintr-
un scaun sau fotoliu, coborârirea dintr-o maşină,
întoarcerea in pat.
- vorbirea - modificare progresivă, sub aspectul scăderii
volumului (hipofonie), devenind monotonă, fără inflexiuni
(aprozodie), dizartrie, cu perioade de incapacitate a
separării silabelor, cu accelerare şi suprapunere
(tahifemie).
- la nivelul mersului apar reducerea lungimii pasului, a
ridicării tălpii de pe sol (paşi mici şi târâţi), cu balans
redus/absent al membrelor şi predominanţa posturii in
flexie;
- sunt afectate activităţile zilnice (dificultate la bărbierit, la
spălarea dinţilor, la imbrăcat, încheierea nasturilor,
alimentare- în faze avansate tulburări de deglutiţie şi
aspiraţie);
- modificări ale grafiei (micrografia);
- conducerea auto şi folosirea instrumentelor muzicale
sunt afectate.
5. POSTURA IN FLEXIE(+)

- aspectul global în flexie a întregului corp, începe


de la membrele superioare, apoi cuprinde tot
corpul: capul este aplecat, la fel si trunchiul -care
devine aplecat înainte, cu spatele cifotic; braţele
sunt ţinute în faţa corpului cu flexia coatelor,
articulaţiilor coxofemurale şi a genunchilor;
- în faze avansate de boală: deformări ale mâinilor
cu deviere ulnară a degetelor, flexia articulaţiilor
metacarpo-falangiene şi extensia articulaţiilor
interfalangiene, iar la picior pot să apară
deformări cu inversie plantară şi dorsiflexia
degetului mare.
6. Instabilitatea posturala (-)
- apare în stadiile avansate de boală; reprezintă
consecinţa pierderii reflexelor posturale;
- prezenţa instabilităţii posturale în stadiile
precoce de boală poate reprezenta un indiciu de
sindrom parkinson plus;
- se examinează prin testul de retropulsie:
examinatorul se plasează în spatele pacientului,
pe care îl trage brusc şi ferm de umeri: testul
este pozitiv dacă pacientul cade în spate dacă
nu este sprijiniti; test negativ= normal, dacă
pacientul, avertizat, se redresează făcând
maxim un pas spre spate.
Pierderea reflexului postural determină:
- tendinţa la cădere şi, în final, la imposibilitatea
ortostatismului neasistat, ulterior la prăbuşirea
pacientului la aşezarea pe un scaun (‘’sitting en
bloc’’);

- mersul festinat, din ce în ce mai rapid, în încercarea


de a aduce piciorul în faţă pentru a rămâne în
centrul gravitaţiei şi a preveni căderea;

- pierderea reflexelor posturale reprezintă prag de


evoluţie a bolii (stadiul III Hoen si Yahr).
7. Fenomenul de blocaj (freezing,
blocaj motor) (-)
= inabilitate tranzitorie de a efectua mişcările active
propuse;
-se instaleaza brusc şi este tranzitoriu, de ordinul
secundelor, predominent la MI (având risc de cădere şi
fractură );
- este accentuat de diverse bariere şi activităţi, precum
cele cu timp restricţionat (trecere prin uşi rotative,
traversat o stradă traficată);
- freezingul ridicătorului pleoapelor determină
incapacitatea deschiderii acestora;
- poate apare fenomenul de palilalie (repetarea aceluiaşi
cuvânt, litera, silaba);
- inabilitatea de a efectua 2 acte motorii simultane.
Criterii de diagnostic
Parkinsonismul clinic este definit (UK Brain
Bank)de bradikinezie şi 2 simptome din 6:
1. Tremor de repaus
2. Rigiditate
3. Hipokinezie
4. Postură în flexie
5. Pierderea reflexelor posturale
6. Fenomenul de “freezing”
B. Simptome motorii care reprezintă complicaţii ale
terapiei de substituţie

Tratamentul de substituţie cu levodopa determină la aceşti


pacienti aparţtia de simptome motorii de tip diskinetic şi/sau
distonic, denumite generic “fluctuaţii motorii”.
Aceste fluctuaţii motorii duc, în fazele avansate ale bolii, la o
invalidarea funcţională semnificativă a acestor pacienţi.

Motivele fluctuaţiilor motorii la pacienţii cu BP:


-tratamentul este simptomatic, nu etiologic; el se suprapune
peste o boala progresivă (manifestările motorii ale bolii apar
atunci când rezerva de neuroni în SNC este de 20-30%),
fereastra terapeutică se îngustează în evoluţie, determinând
creţterea dozelor de levodopa;
- Timpul scurt de înjumătăţire al preparatelor cu
levodopa stimulează nefiziologic, discontinuu
versantul strial→induce modificări adaptative ale
receptorilor dopaminergici postsinaptice→apariţia
diskineziilor şi a distoniilor.

- Eficacitatea levodopei depinde de cantitatea ce


ajunge intracerebral (deci cantitatea ce străbate
bariera hemato-encefalică), iar nivelul seric de
levodopa depinde de bariera intestinală→este
modificată eficacitatea terapeutică.
- Fenomenul wearing-off (epuizarea
răspunsului la levodopa) sau akinezia de
sfârşit de doză (“end of dose akinezia”)
reprezintă scurtarea beneficiului terapeutic
după administrarea unei doze de levodopa,
sub 4 ore→ reapariţia simptomelor motorii
(tremor, bradikinezie, rigiditate) şi nonmotorii
(autonome, senzitive, psihice, cognitive),
înainte de următoarea doză.
Distonia perioadei OFF reprezintă apariţia unor
posturi distonice dureroase în perioada OFF, ce
dispar în perioada “on.”
-apare cel mai frecvent dimineaţa la trezire
(ultima doză de seară nu este eficace), dar
poate apare şi între dozele diurne.

1.Fenomenul “on-off”= alternanţa bruscă şi


impredictibilă a episoadelor ON cu cele
akinetice OFF, cu durata minute-ore.
2. Fenomenul no-on (de doza ineficace)-
administrarea unei doze de levodopa nu este
urmată de eficieţa terapeutică.
3.Fenomenul de freezing-blocaj- apare atât în
fazele off, cât şi on, cel mai frecvent se
manifestă ca blocaj de pornire
4.Dischineziile de tip coreic sau balistic- pot
apare în perioada de efect al terapiei de
substituţie
- de vârf de doză
- bifazice (dischinezie- ameliorare- dischinezie)
• 5. Distoniile – legate de fenomenul de wearing-
off, dar şi pe parcursul creşterii sau scăderii
nivelului l-dopa serice.
CONCLUZII:

• CRITERII DE CONFIRMARE:

-bradikinezia și cel puțin unul dintre:


»rigiditate musculară
»instabilitate posturală
»tremor cu frecvență 4-6 cicli/sec
»debut unilateral sau asimetric
• CRITERII DE SUSȚINERE- cel puțin 3,
pentru BP definită:

-debut unilateral
-tremor de repaus
-evoluție progresivă
-asimetrie persistentă
-răspuns excelent la levodopa
-coree severă indusă de levodopa
-responsivitate la levodopa cel puțin 5 ani
-evoluție clinică peste 10 ani
• FORME PARTICULARE DE BP:
1. Cu debut senzitiv- acuzele dureroase sau
parestezice pe prim plan- diagnostic diferenţial
cu radiculopatii, neuropatii, artrite, fibromialgie,
distonia dureroasă a piciorului, crampe,
acatisie, RLS.
2. Forma cu debut crural bilateral- simptome
predominente la membrele inferioare, iar
bradichinezia şi distonia pot fi însoţite de
simptome senzitive- diagnostic diferenţial cu
deficitul motor, artropatia, distonia dureroasă.
3.Forma pseudoparetică- rigiditatea domină
tabloul clinic, cu aspect de deficit funcţional,
care poate estompa semnele bolii la nivelul
hemicorpului.
• Medicamente care pot induce sindrom
parkinsonian: haloperidol, metoclopramid,
risperidone, clozapin, olanzapin, rezerpina,
alfametildopa, amiodarona, litium, diazepam,
sertralina, paroxetina, fluoxetina, amfotericina,
acid valproic, cinarizina, flunarizina.
CRITERII DE EXCLUDERE ŞI DIAGNOSTIC
DIFERENŢIAL:

1.AVC repetate cu sdr. parkinsonian treptat, evolutiv-


există factorii de risc vascular
2. Parkinsonism posttraumatic- istorie de TCC
repetate
3.Parkinsonism postencefalitic- istoric de encefalită
4. Parkinsonism iatrogen- tratament neuroleptic
5.Simptome strict unilaterale după 3 ani
6.Semne cerebeloase şi instabilitate posturală
precoce- atrofie progresivă multisistemica: strio-
nigrica,olivo-ponto-cerebeloasa, cauze vasculare
7. Demență severă precoce- demenţa cu corpi
Levy, paralizie supranucleară progresivă,
demenţa vasculară.
8. Afectare severă vegetativă precoce
9. Răspuns negativ la doze mari de levodopa
10.Paralizia supranucleară progresivă- asociază
oftalmoplegie internucleară, paralizie
pseudobulbară
11.Complexul Guam- Parkinson+SLA, infecțios
12.Boala Jakob-Creutzfeldt-sindrom
extrapiramidal cu demență, ataxie
cerebeloasă, mioclonii
13.Coreea Huntington-forma rigidă
14. Diagnostic diferenţial al tremorului- cu
tremorul esențial (sub 40 ani, caracter familial),
tremorul aterosclerotic (amplitudine crescută)
15.Sindromul pseudobulbar cu predominență
extrapiramidală- râs și plâns spastic, tulburări
de deglutiție și fonație
16.Depresia
17.Hidrocefalia cu presiune normală- tulburări
sfincteriene, tulburări cognitive
18. Hipotiroidia
19. Striatita luetică
• Investigații paraclinice: necesare pentru
diagnosticul diferențial
-CT cerebral
-IRM cerebral
-PET cu 18F-fluorodopa, SPECT-metode
radioizotopice
Stadializarea bolii Parkinson se face
conform unor scale: Hohen-Yahr, UPDRS
TRATAMENTUL BOLII PARKINSON:
• Tratament medicamentos- grupe de
medicamente, în funcție de vârsta bolnavului și
momentul diagnosticului:

-preparate cu levodopa
-agoniști dopaminergici
-inhibitori de monoaminooxidaza B- IMAO-B
-inhibitori de catecoloximetiltransferaza- COMT
-amantadina
-anticolinergice
A. Preparate cu levodopa LD:
-LD este precursorul dopaminei, trece bariera
hematoencefalică şi este metabolizat, cu ajutorul
enzimei Ld-decarboxilaza, în dopamina, la nivelul
nucleilor putamen şi caudat, de unde este eliberată în
spaţiul sinaptic.
-se administreaza p.o şi prin pompa duodopa, cu
eliberare jejunală
Recomandări:
- când apare dizabilitatea funcţională
- la bolnavi peste 70 ani, cu demenţă sau comorbidităţi
- la pacienţii cărora boala le impiedică desfăşurarea
activităţilor profesionale
• În timp: scăderea treptată a capacităţii de
stocare a dopaminei în terminaţiile
dopaminergice, cu apariţia complicaţiilor
motorii, în funcţie de durata terapiei şi doză:
1.Fluctuaţii motorii- faza off- reapariţia
simptomelor parkinsoniene de tip rigiditate,
bradikinezie, tremor, etc.
2.Distonia off- contracţii susţinute, spasme
dureroase matinale în membre, asociate cu
semne nonmotorii: anxietate, depresie,
akatisie, panică
• Preparate: isicom, madopar, nakom
-Iniţiere cu tablete de 25 mg LD, după masă, cu
creştere progresivă a dozelor, maxim 2000
mg/zi
-interval între prize cel putin 2,5 ore
-prima doza la trezire, ultima la culcare
*LD-standardul de aur al terapiei
*trece bariera hematoencefalică
*introdusă la 1-3 ani de la diagnosticare
*risc de complicaţii motorii
*creşte calitatea vieţii şi durata de supravieţuire
• B.Inhibitori de catecoloximetil transferaza
COMT
-cresc timpul de înjumătăţire a LD, ameliorând
controlul motor: entacapone- STALEVO
-în intestin, împiedică transformarea LD în
metabolitul nefuncţional 3-o-metildopa
• C.Agonisti dopaminergici
- stimulează direct receptorii dopaminergici
postsinaptici
- utilizaţi în tratamentul formelor uşoare de BP,
sau asociate cu LD în stadii tardive.
- permit întârzierea introducerii tratamentului cu
LD şi a apariţiei complicaţiilor motorii date de
LD
- ameliorează simptomele motorii
- tratament de inţtiere la pacienţi tineri
Grupe:
1.Derivaţi ergot: bromocriptina, lisuride, pergolide
2. Derivaţi non-ergot: pramipexol- p.o, ropinirol-
p.o., rotigotin- plasture, apomorfina-
administrată sc sau iv
• Efecte secundare:
-gastrointestinale- greaţă, vărsături
-cardiovasculare- hipotensiune ortostatică
- neuropsihice- somnolenţă, psihoză, halucinaţii
- gambling, edeme gambiere, fibroză pulmonară
• AD:
-valoroşi pentru tratament
-efect cert, ca monoterapie sau în asociere cu LD
-reduc complicaţiile motorii date de LD
-permit amânarea momentului introducerii LD
-permit reducerea dozei de LD în tratament
asociat
-ameliorează simptomele nonmotorii
-rol neuroprotector
• D. Inhibitori de monoaminooxidaza B- I-MAO
B
Dopamina este deaminată oxidativ de către
monoaminoxidaza de tip B: MAO-B
-inhibitorii MAO-B: selegilina, rasagilina

*permit reducerea dozei de LD


*efect neuroprotector- antiapoptotic
*împiedică declinul scalei UPDRS
*efect important pe fatigabilitate
• E. Amantadina
-mecanism de acţiune necunoscut
-eficace în tratamentul fluctuaţiilor motorii şi a
dischineziilor la pacienţii trataţi cu LD
-doza 200-300 mg/zi

F.Medicamente anticolinergice
-corectează dezechilibrul între dopamină şi acetilcolină
-scad simptomele parkinsoniene
-efecte secundare importante: retenţie de urină,
obstrucţie gastrointestinală, hipertrofie de
prostată,constipaţie, tulburări de memorie
(contraindicate la pacienţi cu demenţă).
Tratament chirurgical:

1.stimularea cerebrală profundă la nivelul


nucleului subtalamic, la bolnavi tineri cu
complicații motorii severe, necontrolate
medicamentos, fără afectare cognitivă și
psihologică
-numai în clinici specializate
2. pompa duodopa care administrează gel
intestinal cu dopamină direct în duoden,
printr-un tub fixat la o stomă, chirurgical
Indicatii:
-pacienti LD responsivi
-au primit preparate LD oral, cu inhibitori COMT şi
agonişti dopaminergici în doze corespunzătoare
şi, în ciuda tratamentului, prezintă fluctuaţii
motorii severe- werring off, freezing, on-off
imprevizibil
-dacă pacienţii au funcţie cognitivă bună
• Recuperare neuromotorie, ergoterapie
• Ameliorarea condițiilor de viață: pantofi fără
șireturi, tacâmuri grele, căni cu două torți,
mână curentă la scări, scaun de duș, haine
fără nasturi (cu fermoar) etc.
• RECUPERAREA IN BOALA PARKINSON:
-echipa ideala: neurolog, kinetoterapeut,
psiholog, specialist în nursing, ortofonist,
terapeutul ocupaţional, specialist în terapie
recreativă, asistent social
-în funcţie de:
*aspectul cognitiv
*condiţiile socio-economice
*susţinere familială
-individualizată pentru fiecare caz în parte
1.Ameliorarea motilităţii: vizează ameliorarea
motilităţii în pat, ridicarea, întoarcerea,
mobilitateaîin timpul mersului
-iniţierea mişcărilor active- în perioada de on, în
limitele accesibile fiecărui pacient
-învăţarea unor mişcări de pornire: ridicarea unui
picior de pe sol la pornirea mersului, comanda
pentru executarea unor paşi mari, extensia
coloanei cervicale la ridicarea de pe scaun,
rotaţia capului şi trunchiului pentru răsucirea în
pat
-ameliorarea vitezei de mişcare prin stimuli vocali
-ameliorarea coordonarii mişcărilor:exerciţii cu
mingea, cu bastonul, exerciţii de mers cu balansul
braţelor

2.Ameliorarea activităţii cotidiene:


2.1. Alimentaţia-veselă adecvată
2.2. Igiena personală- dispozitive adecvate ale căzii de
baie, toaletei
2.2. Încălţăminte şi haine care nu necesită efectuarea de
mişcări de fineţe

3.Ameliorarea respiraţiei- exerciţii de relaxare toracică


şi generală, ritmarea respiraţiei cu mersul
4.Ameliorarea mimicii: exerciţii ale musculaturii
faciale, ale expresiei faciale de râs, plâns, furie.
5. Ameliorarea simptomelor non-motorii:
5.1. Prevenirea hipotensiunii ortostatice:
-hidratarea adecvată pe timpul zilei, în prima
parte a zilei, pentru evitarea nicturiei
-limitarea medicaţiei antihipertensive
-ciorapi elastici
-trecerea lentă în ortostatism pentru evitarea
sincopelor
-evitarea băilor fierbinţi, a prânzurilor abundente,
efortului susţinut de defecaţie.
5.2.afectarea autonomă a tubului digestiv:
-disfagia- manevre de evitare a tulburării de deglutiţie, a
aspiraţiei alimentelor, stadii avansate- gastrostomă
-constipaţia- mişcare, hidratare adecvată, alimente
bogate în fibre, clisme evacuatorii, supozitoare
-micţiunile imperioase/incontinenţa- stabilirea unui orar
regulat de evacuare a vezicii, cateterism vezical
intermitent
5.3. Tulburarile de vorbire:
-încurajarea comunicarii non-verbale
-interacţiune socială
-vorbirea: respiraţie corelată cu pronunţarea cuvintelor
5.4. Tulburari cognitive- psihoterapie cu implicarea
aparţinătorilor
• Tratament prin intervenții chirurgicale:
1.DBS-stimulare cerebrală profundă la nivelul
nucleului subtalamic
2.Pompa Duodopa
3.Pompa cu apomorfină
4.Cercetare –celule stem din mezencefal fetal
uman/porcin
5.Cercetare pentru terapie genetică
Pompa Duodopa în
tratamentul bolii Parkinson
• POMPA DUODOPA:
Preparatele orale cu Ldopa oferă o stimulare
discontinuă pulsatilă a receptorilor
dopaminergici, pentru creșterea concentrației
dopaminei sinaptice, prin:
-timpul scurt de viață plasmatică-T1/2 scurt- ceea
ce determină alterări metabolice neuronale
-alterarea transmisiei sinaptice
-afectarea sistemelor de neurotransmițători
(glutamatergici), cu implicații în circuitul strio-
palido-talamo-cortical
- preparatele Ldopa interacționează semnificativ cu
aminoacizii alimentari în mecanismele de absorbție
(de redus proteinele la mesele din cursul zilei, cu
concentrarea lor la masa de seară)
- Antiacidele,medicația care scade tranzitul intestinal,
infecțiile cu Helicobacter, vitamina B6 reduc
semnificativ eficacitatea Ldopa
- tratamentul BP în stadiul avansat clinic, Ldopa
responsivi, cu fluctuații motorii severe și
hiper/diskinezii, atunci când asocierile
medicamentoase nu au dat rezultate, poate lua în
considerare pompa Duodopa!
• DUODOPA: gel intestinal de Ldopa+carbidopa,
cu administrare continuă, cu ajutorul unei
pompe portabile
-gelul este administrat direct în duoden sau în
porțiunea superioară a jejunului, printr-un tub
permanent montat prin gastrostomie
endoscopică percutană, cu un tub
transabdominal și un tub intestinal intern.
Pompa: CADD-legacy Duodopa pump
• Pentru a stabili dacă pacientul răspunde favorabil la
această metodă de tratament și pentru a stabili doza
de Ldopa necesară, se efectuează inițial un test al
răspunsului clinic pozitiv la Ldopa, prin administrarea
de Duodopa printr-un tub nazoduodenal temporar.

• Duodopa se utilizează inițial ca monoterapie, în timp,


dacă este necesar, se poate administra concomitent și
o altă medicație pentru BP.

• Tratamentul cu Duodopa pe tub permanent poate fi


oprit în orice moment, prin retragerea tubului, caz în
care se va continua medicația p.o.
• Dozaj: doza zilnică de Duodopa include trei
doze ajustabile individual:
-doza bolus de dimineață
-doza continuă de întreținere
-doza bolus extra (suplimentare)
Doza bolus de dimineață atinge rapid nivelul
terapeutic- 10-30 min, ~5-10 ml-echivalent cu
100-200 mg Ldopa, <15 ml
Doza de întreținere-calculată individual, între 1-10
ml/oră (20-200 mg Ldopa /oră), uzual 2-6
ml/oră
• Dozele de bolus suplimentare-dacă sunt necesare(
când pacientul devine hipokinetic pe parcursul
zilei):0,5-2 ml.
• Dacă necesarul de doze suplimentare depășește 5/zi,
doza de menținere trebuie crescută
• Dacă există o recomandare medicală justificată,
Duodopa se poate administra și în timpul nopții. Altfel,
pompa se oprește pe parcursul nopții.
(oprită la ora 23 are acțiune până la ora 4 , se
presupune că intră în acțiune mecanisme de
neuroprotecție și de stocare-neuroni de stocare a
dopaminei intacți, care eliberează ulterior dopamina
stocată- deoarece bolnavul rămâne compensat până
la doza matinală)
• Monitorizare: o deteriorare bruscă a răspunsului
la tratament, fluctuații motorii recurente, trebuie
să ridice suspiciunea că partea distală a tubului
s-a deplasat din duoden în stomac.
Repoziționarea și controlul tubului de fac sub
control radiologic.
• În caz de tulburare de invalidare cognitivă,
pompa trebuie manipulată doar de personal
medical specializat sau de rude apropiate,
capabile să utilizeze pompa (igienă locală
perfectă)
• Mod de prezentare: casete cu gel pentru o
singură administrare, de 100 ml.
• Posibile evenimente nedorite:
-legate de gastrostomie
-peritonite
-infecții cutanate locale
-legate de substanța de infuzie
-deficiență a pompei
-ocluzionarea tubului
-dislocarea tubului
-detașarea accidentală a tubului
• CAZ CLINIC 1:
M.G., sex masculin, născ. 1969
-diagnostic de boală Parkinson-2004 ( 35 ani),
deoarece prezenta bradikinezie, afectarea
mersului, tremor extrapiramidal predominent
stâng.
-din 2004 s-au încercat multiple scheme
terapeutice care au inclus agoniști
dopaminergici, preparate Ldopa, inhibitori de
COMT
-inițial a prezentat răspuns favorabil la Ldopa,
ulterior simptomatologia s-a bilateralizat,
instalându-se un sindrom diskinetic sever
coreiform invalidant, secundar terapiei
• Răspunsul terapeutic a fost din ce în ce mai
nesatisfăcător, în ciuda numeroaselor
combinații medicamentoase care s-au încercat
• Bolnavul s-a adresat, în aceste condiții, unui
spital clinic din Italia, în urma acestei spitalizări
și a unor investigații minuțioase ( pentru
diagnostice diferențiale) menținîndu-se aceleași
scheme de tratament
• Evoluția progresivă a determinat un sindrom
extrapiramidal sever, cu mers practic imposibil,
cu diskinezii severe, cu apariția complicațiilor
nonmotorii (depresie, tulburări de somn)-bolnav
practic imobilizat și total dependent de îngrijirile
soției. În timp, bolnavul a suferit multiple TCC,
datorită căderilor frecvente.
• Având în vedere epuizarea, practic, a
resurselor terapeutice, vârsta tânără, existența
suportului familial, absența tulburărilor de
invalidare cognitivă și existența momentul
prielnic de introducere a tratamentului cu
pompa Duodopa în România, bolnavul a fost
îndrumat către una din clinicile de neurologie
abilitate în implementarea acestui tip de
tratament.
• S-a efectuat, în 26 aprilie 2012, proba
terapeutică cu gel Duodopa pe sondă nazo-
jejunală, cu rezultate foarte bune, motiv pentru
care s-a trecut la montarea pompei Duodopa cu
sondă definitivă- efectuată într-o clinică de
chirurgie
• Ulterior, în clinica neurologică, s-au ajustat
dozele de Duodopa necesare și s-a suspendat
orice altă medicație antiparkinsoniană!
• Evoluția a fost extrem de spectaculoasă încă
din primele zile de tratament, cu ameliorare
evidentă a complicațiilor motorii și nonmotorii
• Din stadiul de imobilizare și totală dependență
de soție, bolnavul este acum capabil să-și
desfășoare singur activitățile cotidiene ( igienă,
alimentație, chiar ajută la activitățile
gospodărești!)
• Fără tulburări de somn!
• Doza zilnică: 100 ml gel Duodopa
• CAZ CLINIC 2:
A.G., sex feminin, născută 10 octombrie 1964.
-boală Parkinson diagnosticată la 30 ani
- IRM cerebral normal
-simptomatologie evoluând cu complicații motorii și
nonmotorii importante, cu diskinezii coreiforme severe
secundare tratamentului
-scheme terapeutice multiple- preparate Ldopa,
anticolinergice, agoniști dopaminergici- fără
ameliorare clinică
-noiembrie 2006- se încearcă DBS- stimulare a nucleului
subtalamic, intraoperator-fără răspuns terapeutic
-rămâne cu diskinezii severe în perioada de „on”
-februarie 2010-internare în Institutul Național de
Neurologie- dg. Boală Parkinson- formă predominent
rigidă cu afectare predominent a membrelor inferioare,
stadiul 4 Hoehn-Yahr, cu complicații motorii
invalidante; depresie reactivă pe fond organic
-episoade de tip wearing-off (recurența simptomatologiei
motorii și nonmotorii care precede următoarea doză
de tratament) frecvente, alternând cu perioade de
diskinezii severe, invalidante, predominent la
membrele inferioare, necesitând ajutor din partea altei
persoane.
-reinternare în aceeași clinică în februarie 2011, pentru
sindrom diskinetic invalidant, se schimbă schema
terapeutică, fără beneficiu terapeutic
-iunie 2012-internare în clinica de Neurologie
Colentina, se montează pompa Duodopa- gel
intestinal
-evoluție ulterioară favorabilă, cu ameliorare
semnificativă a simptomatologiei anterioare,
mai menține ușoară rigiditate matinală, rare
mișcări distonice și diskinezie matinale, înainte
de deschiderea pompei, care se ameliorează la
20 minute de la deschidere.
-pompa oprită pe parcursul nopții, mai primește o
doză de madopar HBS seara, la culcare
-ameliorare semnificativă a calității vieții
• CONCLUZII:
Pompa Duodopa reduce fluctuațiile motorii și
crește perioada de „on” la bolnavii cu boală
Parkinson în stadiu avansat, care au primit
Ldopa p.o. o perioadă îndelungată.
Fluctuațiile motorii și hiper/diskineziile sunt
reduse deoarece concentrația de Ldopa este
menținută la un nivel constant în interiorul
ferestrei terapeutice individuale:
-maximizează perioada „on” funcțional pe
perioada zilei
-minimalizează numărul de episoade „off” și
timpul „off”
-minimalizează timpul „on” cu diskinezii
invalidante
-îmbunătățește calitatea vieții, confirmat prin
chestionarul PDQ8
-scade scorul UPDRS total
DEGENERESCENȚA HEPATOLENTICULARĂ

Afecțiune sistemică, DHL apare ca o tulburare în


metabolismul cuprului în organism transmisă
autosomal recesiv, prin scăderea sau absența
producției de ceruloplasmină în hepatocit, cu
creșterea absorbției intestinale a cuprului și
diminuarea secreției biliare a acestuia.

Anatomie patologică: există două variante ale bolii


1.Boala Wilson-modificări macroscopice ale putamenului
și globului palid (aspect spongios prin focare necrotice
confluente), în talamus, capsula internă, locus niger,
nucleul roșu, cortexul cerebral
-microscopic:degenerescența celulelor
nervoase cu producerea de corpi granuloși și
proliferări vasculare
2 Pseudoscleroza Westphall-Strumpell
Procesul degenerativ este mai puțin intens, fără
modificări macroscopice, iar microscopic cu
încărcare a celulelor gliale cu Cu→celule
macrogliale: celule Opalschi și celule Alzheimer
Alte modificări:
-cortex- demielinizare, arii spongioase, reacție
glială
-ficat- steatoză, apoi ciroză macronodulară și
atrofie
-cornee- inel Kayser-Fleischer
-splină- hiperplazie pulpară
-rinichi-necroza celulelor tubulare, care conțin Cu.
• CLINIC
1.BOALA WILSON:
-debut: insidios, după 7-15 ani, cu tremor fin de acțiune,
tulburări psihice, rigiditate extrapiramidală, crampe
musculare, spasme musculare, disfagie, dizartrie
-perioada de stare: domină rigiditatea extrapiramidală,
cu facies și mers ca în boala Parkinson, bradichinezie,
spasmus mobilis (rigiditatea se poate relaxa brusc
sau se poate agrava la mișcări pasive), tremor- de tip
parkinsonian sau cerebelo-extrapiramidal, cu afectare
precoce a extremității cefalice, semne piramidale,
mișcări coreo-atetozice, degradare intelect
-postura este afectată prin ataxie, tremor și akinezie
-dizartria → anartrie, disfagie
-distonie, atetoza, coreea, crizele epileptice- frecvente
-deces-1-4 ani
2.PSEUDOSCLEROZA Westphall-Strumpell
-debut: 25-40 ani, cu tulburări de mers, tulburări psihice,
inabilitate
- domină tremorul-dischinezie complexă, ce apare
numai la menținerea unei posturi sau la o mișcare
voluntară, are caracter opozițional net
-afectarea aparatului fonator, cu vorbire scandată, greu
inteligibilă
-tonusul muscular-normal sau hipertonie cu exagerarea
reflexelor de postură
-crize comițiale, sdr.piramidal, pareze recidivante,vertij,
nistagmus, tulburări sfincteriene
-tulburări psihice, pînă la demență tardivă
Evoluție:15-20 ani
• Comun: tulburări psihice, rigiditate, tremor
accentuat la menținerea unei posturi,
opozițional.
• Alte semne neurologice: spasm de torsiune,
torticolis spasmodic, atetoză, sindrom
cerebelos tremorigen

Paraclinic:
-EEG- alterări difuze, unde lente
-CT- hipodensitate în nucleii lenticulari,
talamus,atrofie cerebrală și cerebeloasă, lărgire
ventriculară
• Alte modificări:
• Ficat- de la absența semnelor, pînă la ciroză cu
ascită, hipersplenism, HDS
• Tulburări pigmentare:
-la nivelul corneei- cuprul depus în membrana lui
Descemet determină apariția inelului Kayser-
Fleischer
-cristalin-pseudocataractă
-retină- degenerescență
-pigmentare cutanată brun-cenușie pe părțile
descoperite
• Tulburări hematologice: anemie hemolitică,
hipersplenism
-tulburări endocrine: infantilism genital, amenoree
-hiperfosfaturie cu osteoporoză și fracturi spontane
-tulburări de glicoreglare (prin Cu depus în pancreas)
BIOCHIMIC:
-ceruloplasmina (proteina care leagă Cu în sânge)
scade
-cupruria crescută
-alterarea testelor hepatice
-aminoacidurie crescută
TRATAMENT:
-eliminarea alimentelor bogate în cupru
-îndepărtarea Cu tezaurizat: D-penicilamină
• Diagnostic diferențial:
-parkinsonism postencefalitic
-parkinsonism juvenil
-boala Parkinson
-coreea Huntington
-scleroza multiplă
-PESS
-ciroza hepatică
-anemii
-eredoataxii
-sifilis
-epilepsia
• COREEA CRONICĂ HUNTINGTON
-afecțiune neurodegenerativă transmisă autosomal-
dominant, caracterizată prin coreoatetoză progresivă,
tulburări psiho-comportamentale, în final- demență.
-deși coreea este modalitatea principală de debut,
tulburările psihice de tip depresiv pot precede cu până
la 10 ani apariția mișcărilor involuntare→pacienții
devin iritabili, labili emoțional, agresivi, chiar psihotici,
în final-demență.
-debut: 40-50 ani, cu supraviețuire ulterioară de până la
17 ani.
-alte modalități de debut: mioclonii, distonie, crize
epileptice
-coreea progresează pe măsură ce boala avansează,
apar protruzia limbii, modificări posturale, cu ataxie și
mers dansant
-uneori predomină rigiditatea extrapiramidală de tip
parkinsonian, cu bradichinezie- coreea rigidă
-tulburări de oculomotricitate, clonus rotulian
Diagnostic diferențial:
-coreea senilă
-boala Parkinson
-atrofia olivo-ponto-cerebeloasă
-neuroleptice, medicație antiparkinsoniană
-intoxicația alcoolică, cu oxid de carbon
-encefalite
-accidentul vascular cerebral
-tumori
Tratament: simptomatic, sfat genetic
• Neuropatologic: pierderi neuronale severe în
nucleii bazali- putamen și caudat, cu reacție
glială secundară.
-sunt alterate sistemele de neurotransmițători,
enzime și receptor
- gena răspunzătoare a fost identificată pe
cromozomul 4, ea determină copierea în exces
a secvenței CAG
CT sau IRM decelează atrofia nucleului caudat
sau atrofie cerebrală
Tratament: simptomatic- reducerea mișcărilor
involuntare (haloperidol)

S-ar putea să vă placă și