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CARRERA DE MEDICINA
MÓDULO VII
PARALELO B4
ESTUDIANTES:
Katherine Samaniego
Karen Sinche
Cyndi Torres
César Torres
DOCENTE:
Dr. Washington Orellana
Loja-Ecuador
04/11/2014
HERNIAS
VENTRALES
Protrusión a través
de la aponeurosis de
la pared abdominal
anterior.
Sabiston. ( 2013 ) Tratado de cirugía. Cap 46. Pag 1156-1157. Barcelona. España 19°. Elsevier.
Pueden Hernias epigástricas
clasificarse:
Hernias umbilicales
Hernias hipogástricas
Localización
Espontáneos Las hernias adquiridas
en la pared
o adquiridos
abdominal.
Sabiston. ( 2013 ) Tratado de cirugía. Cap 46. Pag 1156-1157. Barcelona. España 19°. Elsevier.
INCIDENCIA
Hernias umbilicales
y epigástricas: 10%
Hernias
incisionales: 15-
20% 2 veces más frecuente:
Sabiston. ( 2013 ) Tratado de cirugía. Cap 46. Pag 1156-1157. Barcelona. España 19°. Elsevier.
Sabiston. ( 2013 ) Tratado de cirugía. Cap 46. Pag 1156-1157. Barcelona. España 19°. Elsevier.
La posibilidad de que el tipo de
incisión influya en la incidencia
de las hernias incisionales es
objeto de controversia.
Laparotomí
a en la línea
media: 3-
20%
10,5%
Incisiones 2,5%
en la línea paramedianas
media
7,5%
transversales
Sabiston. ( 2013 ) Tratado de cirugía. Cap 46. Pag 1156-1157. Barcelona. España 19°. Elsevier.
ANATOMÍA
La musculatura lateral está formada Cada uno de esos músculos
por tres capas, y los fascículos de forma una aponeurosis que se
cada una de ellas se orientan inserta en la línea alba, una
oblicuamente en ángulos diferentes estructura de la línea media que
para formar una envoltura muy une ambos lados de la pared
resistente para el contenido abdominal.
abdominal.
Sabiston. ( 2013 ) Tratado de cirugía. Cap 46. Pag 1156-1157. Barcelona. España 19°. Elsevier.
El músculo oblicuo externo es el más
superficial de la pared abdominal lateral. Por
debajo del oblicuo externo se localiza el
musculo oblicuo interno
Sabiston. ( 2013 ) Tratado de cirugía. Cap 46. Pag 1156-1157. Barcelona. España 19°. Elsevier.
Otra estructura
Las aponeurosis del
anatómica importante de oblicuo interno y el
la pared abdominal transverso del abdomen
anterior es la línea pasan totalmente por
delante del recto del
arqueada, que se localiza abdomen.
3-6 cm por debajo del
ombligo. Los músculos rectos
del abdomen
prácticamente se
fusionan con la
aponeurosis
transversa situada
directamente detrás
de ellos.
Sabiston. ( 2013 ) Tratado de cirugía. Cap 46. Pag 1156-1157. Barcelona. España 19°. Elsevier.
Inervación:
Nervios intercostales 7 a
12.
Primer y segundo nervio
lumbar.
Sabiston. ( 2013 ) Tratado de cirugía. Cap 46. Pag 1156-1157. Barcelona. España 19°. Elsevier.
Irrigación: Tres o cuatro arterias
intercostales inferiores,
Arteria iliaca circunfleja
profunda y
Arterias lumbares.
Arteria epigástrica
superior.
Arteria epigástrica
inferior y
Arterias
intercostales
inferiores.
Sabiston. ( 2013 ) Tratado de cirugía. Cap 46. Pag 1156-1157. Barcelona. España 19°. Elsevier.
CLASIFICACIÓN
Hernia ventral primaria:
Defectos de la pared del Hernia incisional:
abdomen que se evidencian Cualquier hernia que surja a
en zonas de debilidad natural través de una incisión previa
anatómica, protruya o no que en general involucre
alguna estructura de la aponeurosis y musculo.
cavidad abdominal.
Classification of primary and incisional abdominal wall hernias. Hernia (2009). 13: 407-414
De acuerdo a su tamaño:
Classification of primary and incisional abdominal wall hernias. Hernia (2009). 13: 407-414
HERNIAS
UMBILICALES
El ombligo está formado por el
anillo umbilical de la línea alba
y es un lugar frecuente de
herniación.
Sabiston. ( 2013 ) Tratado de cirugía. Cap 46. Pag 1156-1157. Barcelona. España 19°. Elsevier.
Las hernias umbilicales de los Si persisten más allá de los 5
lactantes son congénitas y años, suelen repararse en el
muy corrientes. Se cierran quirófano, aunque las
espontáneamente en la complicaciones de estas
inmensa mayoría de los casos hernias infantiles son muy
antes de los 2 años de vida raras.
Sabiston. ( 2013 ) Tratado de cirugía. Cap 46. Pag 1156-1157. Barcelona. España 19°. Elsevier.
INCIDENCIA:
Se observa una gran predisposición a estas hernias
entre las personas de ascendencia africana.
Sabiston. ( 2013 ) Tratado de cirugía. Cap 46. Pag 1156-1157. Barcelona. España 19°. Elsevier.
Las hernias
umbilicales de los
adultos son,
fundamentalmente
adquiridas
La
estrangulación
Se dan más en el
ocurre rara vez,
sexo femenino y
pero, en los
entre los
estados de
pacientes cuyo
ascitis crónica,
estado motiva
pueden
un aumento de
observarse
la presión
estrangulación y
intraabdominal
rotura de la
hernia.
Sabiston. ( 2013 ) Tratado de cirugía. Cap 46. Pag 1156-1157. Barcelona. España 19°. Elsevier.
Las hernias umbilicales
asintomáticas de pequeño
tamaño
Sabiston. ( 2013 ) Tratado de cirugía. Cap 46. Pag 1156-1157. Barcelona. España 19°. Elsevier.
Diagnóstico:
INTERROGATORIO:
Sabiston. ( 2013 ) Tratado de cirugía. Cap 46. Pag 1156-1157. Barcelona. España 19°. Elsevier.
HERNIAS EPIGÁSTRICAS
Aproximadamente el 3-5% de la
población tienen hernias
epigástricas.
El dolor se produce o se
exacerba con el
ejercicio, al doblar el
tronco o agacharse.
En pacientes obesos o en
caso de hernias pequeñas
el paciente puede
presentar dolor sin que
haya un hallazgo a la
palpación
En ocasiones, estos
defectos pueden ser de
Dicha reparación se
un tamaño considerable
indica para el manejo de
y contener epiplón u
los síntomas con lo que
otras vísceras
la calidad de vida mejora
intraabdominales, y para
de forma importante
su reparación puede
necesitarse una malla.
Antunez, P. Fernández, Z. & Goderich José (2013). Aspectos clínicos y quirúrgicos de las hernias incisionales
complejas. Rev Cubana Cir vol.52 no.4
INCIDENCIA:
Las hernias
incisionales ocupan
el tercer lugar en
frecuencia después
de la inguinal y la La segunda causa
umbilical. más común de
consulta en cirugía
general y se considera
el fracaso de la
reconstrucción de la
La mitad de los pared abdominal de
pacientes la una operación
desarrollan durante el anterior.
primer año del
postoperatorio. Su
frecuencia aumenta
hasta 40 a 60 % si
existió infección del
sitio quirúrgico.
.
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FISIOPATOLOGÍA:
Existen tres elementos importantes
en toda eventración:
Antunez, P. Fernández, Z. & Goderich José (2013). Aspectos clínicos y quirúrgicos de las hernias incisionales
complejas. Rev Cubana Cir vol.52 no.4
La dehiscencia o disrupción de
una o varias capas de la pared Coincide con la fase
abdominal comienza, por lo inflamatoria y el proceso de
general, al final de la primera colagenólisis.
semana del postoperatorio
La cicatrización de una
laparotomía implica la
realización de una incisión
apropiada y lo menos
traumática, con un adecuado
cierre de la misma.
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complejas. Rev Cubana Cir vol.52 no.4
• Locales
• Sistémicos
• Aumentan la presión
intraabdominal
• Defectos del
metabolismo del
tejido extracelular
Antunez, P. Fernández, Z. & Goderich José (2013). Aspectos clínicos y quirúrgicos de las hernias incisionales
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Tipo de incisión:
Infección de la
herida, > 4 veces
Forma - incisión:
heridas > 8 cm
Falla en la técnica de
cierre: 2ª causa
Incisión en sitio de
incisión previa
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Incrementan la presión intraabdominal
Eventración
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Hipoproteinemia
Déficit
Minerales DESNUTRICIÓN calórico
Vitaminas A, C, B1,
B2 y B6
Interfieren la cicatrización
normal
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complejas. Rev Cubana Cir vol.52 no.4
Enfermedades Sistémicas
Graves
Aumentan la
frecuencia
Neoplasias,
insuficiencias
renal y hepática
Deficiencia
proteica.
Antunez, P. Fernández, Z. & Goderich José (2013). Aspectos clínicos y quirúrgicos de las hernias incisionales
complejas. Rev Cubana Cir vol.52 no.4
Medicamentos
Disminuyen el proceso
inflamatorio
inicio del proceso de
cicatrización
Fundamental
Antunez, P. Fernández, Z. & Goderich José (2013). Aspectos clínicos y quirúrgicos de las hernias incisionales
complejas. Rev Cubana Cir vol.52 no.4
Defectos del metabolismo del tejido extracelular.
Aumenta la degradación de
colágeno por proteasas.
Aneurisma
de Aorta
Abdominal.
Antunez, P. Fernández, Z. & Goderich José (2013). Aspectos clínicos y quirúrgicos de las hernias incisionales
complejas. Rev Cubana Cir vol.52 no.4
Sd. de Marfán Ehler Danlos
Alteración - fibras
colágenas
Antunez, P. Fernández, Z. & Goderich José (2013). Aspectos clínicos y quirúrgicos de las hernias incisionales
complejas. Rev Cubana Cir vol.52 no.4
Pobre síntesis de colágeno.
aumento de
dolor crónico en cicatriz
Cuadro Clínico
volumen - zona
Antunez, P. Fernández, Z. & Goderich José (2013). Aspectos clínicos y quirúrgicos de las hernias incisionales
complejas. Rev Cubana Cir vol.52 no.4
Clasificación
·Por la presencia
de anillo o defecto
herniario
Antunez, P. Fernández, Z. & Goderich José (2013). Aspectos clínicos y quirúrgicos de las hernias incisionales
complejas. Rev Cubana Cir vol.52 no.4
• Anteriores de la línea media
(subxifoideas, supraumbilicales,
. umbilicales, periumbilicales y
suprapúbicas))
• Anteriores fuera de línea media
(paramedianas, infra o
supraumbilicales y subcostales) y
laterales (lumbares).
Antunez, P. Fernández, Z. & Goderich José (2013). Aspectos clínicos y quirúrgicos de las hernias incisionales
complejas. Rev Cubana Cir vol.52 no.4
• Pequeño,
Por el tamaño • Grande
de su saco y • Pérdida de dominio.
contenido
·Por la
reductibilidad y
viabilidad del • Reductibles, incarceradas y estranguladas.
contenido:
Por la presencia
• Simples, complejas
de factores
y catastróficas
agregados
Antunez, P. Fernández, Z. & Goderich José (2013). Aspectos clínicos y quirúrgicos de las hernias incisionales
complejas. Rev Cubana Cir vol.52 no.4
• Sutura Aponeurótica
Simpl
• Reparación
e con Malla
mediante técnica abierta
• Reparación con
mediante mall
laparoscópica a
• Técnica de separación
técnica
de
las partes
Vaswani, V. & Flisfisch, H. (2010) Hernia incisional. Rev. Medicina y Humanidades. Vol. II N° 2-3
Sutura Aponeurótica Simple
Cierre con
superposición
Cierre aponeurótico de bordes
aponeuróticos altas tasas
simple
de
el saco se reduce y se recurrencia
realiza sutura (25-50%).
invirtiendo bordes
aponeuróticos y
aproximando
músculos rectos a la
línea media Podrían
utilizarse
Incisiones de relajación en en defectos
el borde bilateral de la < 3 cm .
vaina de los rectos
Vaswani, V. & Flisfisch, H. (2010) Hernia insicional. Rev. Medicina y Humanidades. Vol. II N° 2-3
Reparación con Malla mediante técnica abierta
No ser alterados
Químicamente
por fluidos
inertes
corporales
Ser capaz de
No ser alergénico
resistir la tensión
ni cancerígeno
mecánica y barato.
Vaswani, V. & Flisfisch, H. (2010) Hernia incisional. Rev. Medicina y Humanidades. Vol. II N° 2-3
Clasificación de los materiales protésicos en:
Vaswani, V. & Flisfisch, H. (2010) Hernia incisional. Rev. Medicina y Humanidades. Vol. II N° 2-3
instalarse supra o sub aponeuróticas
Vaswani, V. & Flisfisch, H. (2010) Hernia incisional. Rev. Medicina y Humanidades. Vol. II N° 2-3
Reparación con Malla mediante técnica laparoscópica
Recientemente Gamboa y
En el 2003, se publica por cols. realizaron un estudio en
primera vez en Chile, una la PUC, observando a 21
serie de pacientes operados pacientes entre 2006 y 2008
por Rappoport y cols. sometidos a Hernioplastía
por vía laparoscópica.
Vaswani, V. & Flisfisch, H. (2010) Hernia incisional. Rev. Medicina y Humanidades. Vol. II N° 2-3
Materiales prótesicos para la reparación de
hernias ventrales
Materiales sintéticos
Características :
Inercia química
Resistencia a las tensiones mecánicas,
Distensibilidad
Esterilizable
Ausencia de carcinogenicidad
Inducción de mínima reacción inflamatoria
Hipoalerginicidad.
Estructura:
• Posición
Peso del material,
• Contacto directo con la víscera
Tamaño del poro,
• Presencia o el riesgo de
Ángulo de agua (hidrófoba o hidrófila)
infección
Barrera antiadherente
Sabiston. ( 2013 ) Tratado de cirugía. Cap 46. Pag 1156-1157. Barcelona. España 19°. Elsevier.
Posición
Extraperitoneal
TÉCNICA DE
SUPERPOSICIÓN
INCONVENIENTES
Necesidad de practicar una
VENTAJA disección subcutánea extensa
Implica el cierre primario del defecto Se coloca fuera de la cavidad Probabilidad de formación de
fascial y la aplicación de una malla abdominal y se evita la interacción seroma
sobre la fascia anterior. directa con las vísceras del Riesgo de contaminación si la
abdomen. incisión se infecta
Reparación suele realizarse bajo
tensión.
REFERENCIA: Courtney M. Townsend Jr., R. Daniel Beauchamp , B. Marcos Evers , Kenneth L. Mattox, Sabiston
TRATADO DE CIRUGÌA, Fundamentos básicos de la práctica quirúrgica moderna, Editor Elsevier, 2012, España,
págs. 1132-1137
Ftg. 1. Infección profunda con gran absceso que Involucra a
Figura 5. Instalación de la hojasuperior de laprótesis en la malla Se logro salvar la malla sólo con lavados de la he
rlda con solución flslol6gJca. No se ha presentado recldl
postctón suprafascial. osterlor de la hernia
TÉCNICA DE
INTERPOSICION
El material sintético a
menudo ejerce tracción
Necesario asegurar la
del borde fascial, como
malla al borde fascial Recidivas Altas
consecuencia del
sin solapamiento.
incremento de la
presión intraabdominal.
REFERENCIA: Courtney M. Townsend Jr., R. Daniel Beauchamp , B. Marcos Evers , Kenneth L. Mattox, Sabiston TRATADO
DE CIRUGÌA, Fundamentos básicos de la práctica quirúrgica moderna, Editor Elsevier, 2012, España, págs. 1132-1137
TÉCNICA QUIRÚRGICA
HERNIAS VENTRALES TÉCNICA SUBAPONEURÓTICA
Amplio
solapamiento
entre la malla y
La malla puede la fascia, las
Prótesis por colocarse intra- o fuerzas naturales
debajo de los preperitonealme de la cavidad
componentes nte, o bien en el abdominal
fasciales. espacio actúan para
retromuscular mantener la
malla en posición
y evitar la
migración.
Malla de tipo
Esta técnica requiere
dual o
levantar colgajos
compuesta
subcutáneos y la malla
puede quedar en contacto
directo con el contenido
Posición intraperitoneal, al abdominal.
REFERENCIA: Courtney M. Townsend Jr., R. Daniel
menos 4 cm en el exterior del
Beauchamp , B. Marcos Evers , Kenneth L. Mattox, borde de la fascia y asegurarse
Sabiston TRATADO DE CIRUGÌA, Fundamentos
básicos de la práctica quirúrgica moderna, Editor
con sutura de colchonero
Elsevier, 2012, España, págs. 1132-1137 discontinua.
COLOCACIÓN INTRAPERITONEAL DE LA MALLA
Supone
Los
menos
trocares se
El complicacio
colocan lo
contenido Malla nes
mas
Útil para de la hernia solapa de al Recuperaci incisionales,
lateralment
defectos se reduce y menos 4cm ón mas ya que se
e posible,
grandes las en torno al rápida evitan las
según el
adherencias defecto incisiones
tamaño y la
se alisan. grandes y la
localización
afectación
de la hernia
subcutánea.
SEPARACIÓN DE
COMPONENTES
REFERENCIA: Courtney M. Townsend Jr., R. Daniel Beauchamp , B. Marcos Evers , Kenneth L. Mattox, Sabiston TRATADO
DE CIRUGÌA, Fundamentos básicos de la práctica quirúrgica moderna, Editor Elsevier, 2012, España, págs. 1132-1137
SEPARACIÓN DE COMPONENTES ENDOSCÓPICA
Ensayos
prospectivos
-Laparoscópica
-abierta
Hasta que se
realice un ensayo
aleatorizado < complicaciones
prospectivo de la < tasa de
suficiente potencia infección
estadística <recidivas
REFERENCIA: Courtney M. Townsend Jr., R. Daniel Beauchamp , B. Marcos Evers , Kenneth L. Mattox, Sabiston TRATADO DE CIRUGÌA, Fundamentos básicos de la
práctica quirúrgica moderna, Editor Elsevier, 2012, España, págs. 1132-1137
HERNIA DE SPIEGEL
HERNIAS INUSUALES
Etiopatogenia
REFERENCIA: Landa
García José Ignacio,
Paricio
Parrilla Pascual,
Cirugía AEC/ AEC
Surgery, Ed. Médica
Panamericana, 2009,
pág. 234-237.
HERNIA DE SPIEGEL
HERNIAS INUSUALES
Diagnóstico
Clínica Clínica
Para conocer el
Dolor contenido TC o
Masa subcutánea Ecografía
Palpable en bipedestación
Sensación de
enganchamiento
Saco herniario grasa Diagnóstico
peritoneal diferencial
20% incarceración
Enfermedad diverticular
Neoplasias
Quistes
Tumores lipomas, sarcomas
REFERENCIA: Landa García José Ignacio, Paricio Parrilla Pascual, Cirugia AEC/ AEC
Surgery, Ed. Médica Panamericana, 2009, pág. 234-237, ISBN 8498352827, 9788498352825.
HERNIA DE SPIEGEL
HERNIAS INUSUALES
Tratamiento
Reparación
simple Cirugía convencional
Protésica
Laparoscopía o
por vía anterior
Reparación
Laparoscópica
Vía intraabdominal
Neumoperitoneo creación Vía extraperitoneal
Visión de la hernia Reducción del contenido
reparación posterior herniario y la colocación
Colocación de malla de una prótesis
polipropileno ESPACIO
Realizando recubrimiento PREPERITONEAL
peritoneal
Seroma
C.ontenK.Io
REFERENCIA: Landa Garcfa Joa6 Parlclo Parrilla Pascual, Clrugla AECI AEC
Surgery, Ed. M6dlca Panamericana. 2008, pág. 2M-237,1SBN 84883&2827, 87884883&2825.
Ignacio.
HERNIA OBTURADORA Canal subpubiano
3 cm
Nervio obturador
Grasa
infraperitoneal
(factor
predisponente)
Saco herniario
dentro del canal
REFERENCIA: Landa García José Ignacio, Paricio Parrilla Pascual, Cirugia AEC/ AEC
Surgery, Ed. Médica Panamericana, 2009, pág. 234-237, ISBN 8498352827, 9788498352825.
Clínica Diagnóstico
Lado derecho 60% bi Clínica
Mujeres Sino de confirma
70 años TC o Eco→ masa
Dg intraoperatorio músculo pectíneo -
Obstrucción intestinal obturador externo
Dolo crónico pubis muslo
Neuralgia obturadora
Exploración física
Sensibilidad parte anteromedial del
muslo ( incarceración
estrangulación)
20% masa palpable
REFERENCIA: Landa García José Ignacio, Paricio Parrilla Pascual, Cirugia AEC/ AEC
Surgery, Ed. Médica Panamericana, 2009, pág. 234-237, ISBN 8498352827, 9788498352825.
-Abdominal
-Crural
TRATAMIENTO
-Inguinal
-Suprapúbica o combinada
Abdominocrural
Andominoinguinal
Vía abdominal
Acceso difícil –vía crural
Liberación de cuello difícil,
desinserción Membrana
Vía crural
Incisión triángulo de Scarpa
Disección aductor medio Reducción
Musculo pectíneo Resección
Sutura
Vía suprapúbica Cheatle Henry Cierre canal: banda
Acceso preinfraperitoneal incisión aponeurótica oblicuo mayor
horizontal Banda del músculo aductor
TÉCNICA DE SEPARACIÓN DE
COMPONENTES
MASA MOLESTA O DE
CRECIMIENTO LENTO EN LA
REGIÓN GLÚTEA O
INTRAGLÚTEA
1. OBSTRUCCIÓN
INTESTINAL
2. PROBLEMAS EN EL
AJUSTE DE LA BOLSA O
ALTERACIONES DE
ABORDAJES GENERALES:
CARÁCTER COSMÉTICO
• REPARACIÓN FASCIAL PRIMARIA
• RECOLOCACIÓN DEL ESTOMA
• REPARACIÓN PROTÉSICA.
REPARACIÓN LAPAROSCÓPICA Y
ABIERTA DE LAS HERNIAS
VENTRALES.
LA MAYORÍA DE ESTOS SEROMAS
DESAPARECEN CON EL PASO DEL TIEMPO,
CONFORME LA MALLA SE VA INCORPORANDO
AL SACO HEMIARIO.