INFECŢIILE TRACTULUI

URINAR (ITU)

Dr. N. NISTOR
CLINICA I PEDIATRIE
 Termenul generic ITU
 Sugerează posibila
implicare a întregului
tract urinar, uneori
fiind greu de stabilit
cu exactitate sediul
anatomic al infecţiei
( cistită,pielo-nefrită
etc).
 ETIOLOGIE

E. Coli:75-90% cazuri
Klebsiella
Fact. Proteus
determ. Mai rar alti germeni
 RVU litiază urinară
malf.cong.obstr.
Lez. obstr. hidronefroză
ale CU stenoza de col vez.
Fact. valva de uretra post
favor. hipoplazie ren.
Anom. cong.ren. rinichi polichistic
displazie ren.
Lez.ren.intrinseci glomerulonefrite
Sdr. nefrotic
 Boli metab: DZ
Sexul F (uretra scurtă, cu meatul
urinar sit.în vecinăt. orif. anal)
Cateteriz. uretrală repetată
Fact. Igienă perineală deficitară
favor. Golire nereg. şi incompl. a vez.
Constipaţie cronică
Existenţa de R. uroepiteliali
ptr. fimbrii de tip II ale unor
bact. Gr. neg.
 PATOGENIE
CALEA DESCENDENTĂ(hematogenă)
-este mai rară
-ITU produse pe această cale apar mai ales
la nou-născut sau la copilul cu deficite
imune
- în acest caz inf. diseminează de la un focar
de bronhopneumonie sau de la o otită
 PATOGENIE (II)
 CALEA ASCENDENTĂ-este mai frecv.

-contactul dintre agentul patogen şi organism

se realizează în zona periuretrală, cu floră
intestinală.
 PATOGENIE(III)
 ETAPELE infectării CU:

 I) ADERENŢA bacteriei la epiteliul CU, proces

realizat de factorii de virulenţă ai bacteriilor care
sunt de fapt structuri antigenice localizate în
membrana externă, şi în capsula bacteriilor gr.
neg. precum şi fimbriile ( organite celulare ce fa-
vorizează ataşarea bacteriilor de epiteliul CU)
 II) MULTIPLICAREA bacteriană, cu
eliberare de exotoxină.
 III) Apariţia PAREZEI MUSCULATURII
NETEDE a CU, din cauza exotoxinelor, cu
stază în CU, pres. retrograde şi reflux
pielorenal urmat de apariţia nefropatiei de
reflux( pielonefrită).
 TABLOUL CLINIC
 Este polimorf, fiind cu atât mai puţin
specific, cu cât copilul este mai mic ( de
la simptome minore până la forme
septicemice, cu prognostic rezervat).
 Atentie: uneori tb. clinic este complet
nespecific, departe de a sugera afectarea
căilor urinare
 TABLOUL CLINIC

diferit în funcţie de vârstă:

-nou-născut
-sugar şi copil mic
-copil mare
 ITU la nou-născut
 Pred. la sex M
 Etiologie: E. coli ( 90%)
 Se produce cel mai adesea prin diseminare
hematogenă de la un focar septic aflat la
distanţă ( otită, bronhopneumonie etc.)
 Tb. clinic în ITU la nou-născ.
febră sau hipotermie
sdr. dispeptic :vărsături, diaree
frecv. Sdr. de deshidratare acută
SIMPT. şoc septic ( uneori)
NESPEC. uneori icter cu hiperB.indir.
tulb.neurol: hiper/hipotonie,conv.
stagn. curbei pond.
ITU la sugar si copil mic (<3 ani)

 Pred. la sex F.
E. coli
Proteus
Etiologie Klebsiella
Coci Gr. +
 Se produc cel mai adesea pe cale
ascendentă
 febră : orice copil cu febră prel.
de etiologie neprecizată trebuie
suspectat şi de ITU‫إ‬
SIMPT. stagn. ponder. neexplic. prin lipsă
de aport sau tulb. dig.
SDA (uneori)
semne neurol: somnol, convulsii
 La băieţi trebuie atenţie şi la caracterul
jetului urinar:se va întreba mama dacă jetul
urinar este continuu sau întrerupt.Jetul
urinar întrerupt sugerează o VUP
(malformaţie frecventă) drept cauză
favorizantă a ITU
 TB. CLINIC IN ITU LA COPIL>

 Predomină la sex F

 Tb. clinic se aseamănă din ce în ce mai mult

cu cel al adultului ( cu cât vârsta copilului
este mai mare)
TB. CLINIC IN ITU LA COPIL >
In fcţ. de localizare
disurie
polakiurie
Fie semne de CISTITĂ dur.hipog.
caracter imperios al
micţiunilor
T=N sau T<38,5C
rar HM ( în cistita
hemoragică)
 TB .CL. LA COPIL >
febră 39-40
Fie semne de frison
PIELONEFRITĂ dureri lombare
spontane sau
provocate uni sau
bilat, în < costovert.
 Atenţie la ENUREZIS
Când apare un enurezis secundar(adică care
survine după o perioadă lungă de instalare
a controlului sfincterian) el trebuie să atragă
atenţia asupra ITU sau malformaţiilor
tractului urinar
 Ex. PARACLINICE(I)
 Ex. sumar de urină ( de preferat din aceeaşi
probă recoltată ptr.urocultură):
-poate sugera dg. prin:
*prez. leucocituriei ( > 20 PMN/mm) dar
ea poate fi prez.şi în alte boli ca apendicita ac,
litiaza urin, SDA etc.
* prez.florei microbiene în sediment
Dar nu poate confirma dg. de ITU şi nici exclude
 Ex. Paraclinice(II)

 Confirmarea dg: prin UROCULTURĂ

Este o greşeală de afirmat dg.

de ITU în absenţa uroculturii.
 CONDIŢII DE RESPECTAT
PTR.UROCULTURĂ

 Cel puţin una se va recolta înainte de ATB

Chiar şi o sing. doză de ATB poate da rez. fals neg.
 Toaletă locală riguroasă prealabilă
 Recoltarea pref. din I urină a zilei:
*din jetul mijlociu (posibilă doar la copilul mai mare
care cooperează)
* la sugar şi copil mic:săculeţ colector steril
 Însămânţarea rapidă pe medii de cultură
 INTERPRETAREA UROCULTURII

 > 100 000 germ/ml= uroc.+ IU sigură

 10 000-100 000= IU incertă impune repetarea
uroc.sau se coroborează cu datele clinice, aceste
val. putând semnifica ITU dacă la 2-3 uroc.
succesive se izolează acelaşi germene şi dacă
simptomatologia bolnavului nu se poate explica
altfel.
 < 10 000 germ= contaminare se repetă uroc
 < 1000 bact/ml= uroc. neg IU absentă
 LOCALIZAREA IU
 Pe lângă semnele clinice, oarecum specifice
(polakiurie, disurie, micţiuni imperioase,
dureri hipogastrice ptr. IU joasă, febră,
frison, dureri lombare ptr. IU înaltă ),
ultima ( pielonefrita) poate fi sugerată de
o serie de teste cu specificitate variabilă:
*VSH,Fg, CRP crescute
*alb.şi cil. leuc. prezenţi în urină
 Teste ptr evid. unor fact. fav. ai IU

 Ecogr. abd ,neinvazivă este utilă ptr.

depistarea anomaliilor anatomice ale
aparatului reno-urinar, a unor fact.
obstructivi, calculi, tumori şi de asemeni
exclude hidronefroza şi abcesul perirenal.
 Rgr. abd. pe gol : poate pune în evid.
prezenţa unor calculi radioopaci
 EVALUAREA IMAGISTICĂ
 ITU la sugar şi copilul mic reprezintă uneori un
marker al unor anomalii de tract urinar.
 Clasic, evaluarea imagistică se impunea la orice
sugar sau copil mic cu ITU febrilă.Scopul
investigaţiilor imagistice este de a identifica unele
anomalii anatomice care favorizează recidivele
ITU şi leziunile renale.Identificarea prin
investigaţii imagistice a unor anomalii anatomice
reprezintă indicaţie pentru trat.antiinfrcţios profil.
Ghidul Academiei Americane de Pediatrie recomandă investigarea
imagistică a copiilor cu ITU prin ecografie şi cistografie micţională.

Ecografia tractului urinar poate pune în evidenţă:

 hidronefroza secundară unui sdr. de joncţiune pielo-
ureterală sau refluxului vezico-ureteral de grad mare;
 dilatarea ureterelor prin obstrucţia joncţiunii uretero-
vezicale sau prin rflux vezico-ureteral important;
 hipertrofia peretelui vezical, secundară unei disfuncţii
micţionale sau cistitei cronice;
 ureterocel
 Ecografia poate să evidenţieze modificări ale
ecogenităţii şi dimensiunilor rinichilor produse de
inflamaţia acută a parenchimului
 Eco nomală nu exclude un RVU de grad mic
 Eco. Este indicată de urgenţă dacă după iniţierea
trat. ATB nu se observă ameliorarea anticipată. În
acest caz ecografia poate evidenţia obstrucţie
severă sau un abces renal.
 URETROCISTOGRAFIA MICŢIONALĂ evidenţiază RVU

 Frecvenţa RVU(reflux vezico-ureteral la sugarul

cu ITU este mai mare de 50%.
 Precizarea gradului refluxului este importantă
pentru stabilirea evoluţiei şi a riscului de leziuni
renale. L a copiii cu RVU de grad mic riscul de
cicatrici renale este de 4-6 ori mai > faţă de cei cu
RVU de grad mic şi de 8-10 ori mai > comparativ
cu cei fără reflux.
Cistografie cu vezica
goală . RVU gr.II dr.
 RVU bilateral gr.V.
Ureter tortuos. Dispari-
ţia tuturor amprentelor
papilo-caliceale
RVU gr. IV bilateral cu
reflux intraparen-
chimatos bine vizibil
pe stg.
UROGRAFIA iv NU se indică de rutină la
un copil cu ITU (Yorc JJ et all,2005)
 Ea este indicată doar în situaţiile în care ecografia
evidenţiază dilatarea ureterului şi bazinetului, iar
cistografia micţională nu indică RVU.În aceste condiţii,
urografia iv poate să evidenţieze megaureter prin obstrucţia
joncţiunii uretero-vezicale sau dilatarea bazinetului prin
sindrom de joncţiune pielo-ureterală.
 În preznet însă se tinde a se renunţa la urografie în
favoarea unei metode mai sensibile:SCINTIGRAFIA
 TRATAMENTUL ITU
OBIECTIVELE terapiei ITU sunt:

 sterilizarea urinii
 prevenirea diseminării infecţiei
 reducerea probabilităţii lezării rinichiului
 Uneori ITU joasă= înaltă este greu de făcut,
crit.amintite nefiind totd. operante.
 De aceea, în practică, se recom. a se
considera şi trata ITU ca şi cum ne-am afla
în faţa unei forme înalte, ptr. că şi o cistită
trebuie tratată prompt şi corect ptr. a preveni
progr. inf. spre parenc. renal
 TERAPIE ÎN SPITAL SAU AMBULATORIE ?

Terapia ITU se poate efctua la domiciliu

dacă sunt îndeplinite următoarele condiţii:
 stare generală bună
 ITU necomplicată
 acceptarea lichidelor per os
 complianţă crescută
 este posibilă urmărirea zilnică
 SPITALIZAREA se recomandă:
 vârsta < 6 luni
 nu acceptă lichide
 vărsături persistente
 deshidratare
 stare toxică
 febră > 38,5
 diminuarea funcţiei rinichiului afectat ( scintigrafic)
 obstrucţie urinară
 imunodeficienţă
 complianţă scăzută la tratament
 MOMENTUL INIŢIERII TERAPIEI CU ANTIBIOTICE

 Se pune problema: să se înceapă terapia

antibiotică imediat după prelevarea
uroculturii sau să se aştepte identificarea
germenelui ? Nu există studii randomizate
controlate care să răspundă la această
întrebare.
 Cinci studii retrospective, au găsit o
incidenţă crescută a cicatricelor renale la
copiii la care diagnosticul de ITU a fost
întârziat cu 4 zile.Se pare că iniţierea
imediată (dar după prelevarea uroculturii) a
terapiei cu antibiotice reduce severitatea
cicatricelor renale ( Martinell J-2000)
 Dacă evoluţia clinică este favorabilă se va
continua cu acelaşi ATB indiferent de rez.
ATB-gramei, dar dacă febra şi celelalte
simptome nu se ameliorează, ATB se va
schimba în funcţie de ATB-gramă.
 Prima urocultură de control se va efectua
obligatoriu la 48-72 ore de la iniţierea
tratamentului.
 Negativarea ei confirmă eficienţa
terapeutică, dar tratamentul se va continua
până la o durată totală de aprox. 14 zile.
 De la caz la caz, în funcţie de evoluţia
clinică şi de urocultura de control de la 48-
72 ore, cefalosporina injectabilă poate fi
înlocuită cu o cefalosporină din aceeaşi
generaţie, dar administrată po.
 SIT. ÎN CARE TREBUIE FĂCUT UN TRAT. DE ÎNTREŢINERE CU ROL
DE PROFILAXIE A RECIDIVELOR

 La toţi copiii până la evaluarea imgistică

 Reinfecţii urinare frecvente (> 2-3 pusee/an)
până la dispar. RVU
 RVU trat. de întreţ. sau până la eventuala
interv. chir.
 IU survenite pe urop. malf. cu obstrucţie
 Vezica neurogenă şi litiaza urinară
 Imunodeficienţă (Chang SL-2006)
 DURATA TRAT. DE ÎNTREŢINERE

 3-6 luni în IU recidivante neobstructive

 6-12 luni sau până în momentul rezolvării
chirurgicale în IU obstructive
 chiar toată viaţa în caz de malformaţii
inoperabile
 MEDICATIA PTR. TRAT. DE INTRETINERE

ATB sau chimioterapice în regim ciclic, câte

10 zile pe lună prin rotaţie( ptr.a evita apariţia
rezistenţei bacteriene) în doză de aprox.1/4 din
doza obişnuită de atac. Ex:
* biseptol-10 zile
* nitrofurantoin 10 zile
* Copil mare :Negram- 10 zile
mic si sugar: Amoxicilina sau Cefalospor.po
şi se reia ciclul în luna următ.
 DISPENSARIZARE
 Urmărirea copiilor cu ITU este impusă de
rata mare a recidivelor ( de fapt reinfecţii),
multe dintre ele asimptomatice, dar cu risc
mare de afectare renală ( cu evol. ult. spre
PN cr. si IRC)
 Dispensarizare (II)
 De aceea, dispensarizarea copiilor cu ITU
este oblig. prin uroculturi:
 lunar în primele 6 luni de la ultima IU
 la 2-3 luni în următ. 18 luni
 apoi de 2-3 ori pe an.
 EVOL. ŞI PROGNOSTIC
 Progn. imediat al ITU este bun , decesele
fiind rare, chiar în cazurile severe ( cu
excepţia per. neonatale), în schimb progn.
îndepărtat este mult mai rezervat, mai ales
în ITU grefate pe anomalii structurale
majore şi cele ce implică şi parenchimul
renal, riscurile fiind recidivele frecvente,
evoluţia spre IRC şi chiar decesul.
 În. gen. progn. este excelent în cistite, cu
cond. tratării adecvate a episoadelor acute
şi a recidivelor.
 În ITU netratate, manifestările clinice
cedează adesea în câteva zile, dar infecţia
persistă,iar recidivele sunt frecvente.