Sunteți pe pagina 1din 51

CUIDADADO DE ENFERMERIA

LUZMILA HERNANDEZ
ORIGEN DEL NOMBRE

• Heridas de cama
• Escaras ULCERAS
• Ulceras decúbito POR
• Escaras de PRESION
decúbito
• Llagas de decúbito
DEFINICIÓN
Son lesiones de la piel o tejido
subyacente producidas por bloqueo
del riego sanguíneo lo cual
conduce a la necrosis tisular,
provocado por una presión continua,
entre una prominencia ósea y una
superficie plana.
ETIOLOGÍA

Piel 0xígeno
Tej. adiposo Interrupción Isquemia Nutrientes
Músculo circulación local Desechos
Metabólicos
Presión
Fricción Muerte celular
Fuerza de cizalla

Prominenci
a
Escara Ulcera
Osea
(tej. por Presión
necrótico)
Las fuerzas de cizallamiento
Son las presiones ejercidas sobre la piel cuando el paciente se mueve o
se recoloca en la cama , o si se deja que resbale en la cama

Como resultado de este fenómeno, se producen minúsculos


estratos de HEMORRAGIA Y NECROSIS en la profundidad de
las capas tisulares.
FACTORES QUE CONTRIBUYEN A
LA APARICION DE UPP
A.- FISIOPATOLOGICOS

 Lesiones cutáneas.- edema ,sequedad,


etc.
 Trastornos en el transporte de O2
 Deficiencias nutricionales
 Trastornos inmunológicos.- cáncer,
infección.
FACTORES FISIOPATOLOGICOS

 Alteraciones del estado de conciencia.


 Deficiencias motoras: paresia, parálisis
 Deficiencias sensoriales
 Alteración de la eliminación (urinaria /
intestinal)
 Enfermedades metabólicas
GRUPOS DE RIESGO
 Personas mayores de 65 años
 Personas con lesiòn medular
 Politraumatizados
 Diabeticos
 IRC
 Obesos
 Desnutridos
FACTORES

B.-DERIVADOS DEL TRATAMIENTO

Como consecuencia de determinadas terapias, ó


procedimientos de Dx
 Inmovilidad.- impuesta.
 Fármacos de acción imunosupresora
 Sondajes: fines dx. ó terapéuticos
FACTORES
C.- SITUACIONALES

Resultado de modificaciones de las condiciones


personales, ambientales o hábitos
 Inmovilidad.- por dolor, fatiga, estrés
 Arrugas.- en ropa cama, bata.
FACTORES
D.- DEL DESARROLLO

Relacionados con el proceso de maduración


 Niños lactantes.- Rash del pañal
 Ancianos.- Pérdida de la elasticidad
FACTORES
E.- DEL ENTORNO

 Desmotivación profesional por falta de


formación e información
 Sobrecarga de trabajo del profesional
LO MAS FRECUENTE
LOCALIZACION DE LAS
ULCERAS POR PRESION
LOCALIZACION DE LAS
ULCERAS POR PRESION
LOCALIZACION DE LAS
ULCERAS POR PRESION
ZONAS MÀS COMUNES

• Sacro 24 %
• Gluteos 23 %
• Trocánteres 15 %
• Talones 9%
• Maléolos 7%
PREVENCIÓN

 Valoraciòn del riesgo


 Posible etiologia
 Diagnòsticos de enfermeria
PREVENCION

 POSICIONES TERAPEUTICAS
 CAMBIOS DE POSICION CADA DOS
HORAS
 MASAJES TERAPEUTICOS
 COLCHON ANTIESCARAS
 COJINES
ESCALAS DE VALORACION
DEL RIESGO

• Escala de Norton 1962


• Escala de Bradem 1987
• Escala Nova 1994
• Escala Emina
• Escala de Warterlow.

Torra i Bou JE. Valorar el riesgo de presentar upp, escala de Bradem.


Rol 1997;224:23-30.
ESCALA DE NORTON
ESTADO ESTADO ACTIVIDAD MOVILIDAD INCONTINENCIA PUNTOS
FISICO MENTAL
GENERAL

BUENO ALERTA AMBULANTE TOTAL NINGUNA 4

MEDIANO APATICO DISMINUIDA CAMINA OCASIONAL 3


CON
AYUDA
REGULAR CONFUSO MUY LIMITADA SENTADO URINARIA O 2
FECAL

MUY ESTUPOROSO INMOVIL ENCAMADO URINARIA Y 1


MALO COMATOSO FECAL

CLASIFICACION DE RIESGO:

PUNTUACION DE 5 A 9-------------- RIESGO MUY ALTO.


PUNTUACION DE 10 A 12---------- RIESGO ALTO
PUNTUACION 13 A 14 --------------- RIESGO MEDIO.
PUNTUACION MAYOR DE 14 ----- RIESGO MINIMO/ NO RIESGO.
ESCALA DE BRADEN
PERCEPCION EXPOSICION A ACTIVIDAD MOVILIDAD NUTRICION ROCE Y PUNTOS
SENSORIAL LA HUMEDAD PELIGROS DE
LESIONES

completamente Constantemente Encamado completamen Muy pobre Se desliza frc/ 1


limitada húmeda te inmóvil
Muy limitada A menudo En silla Muy limitada inadecuada Se mueve muy 2
húmeda débilmente
Ligeramente Ocasionalmente Deambula Ligeramente Adecuada Se mueve en la 3
limitada húmeda ocasionalmente limitado cama y en la silla
con poca
independencia
Sin limitaciones Raramente Deambula Sin Excelente Se mueve en la 4
húmeda frecuentemente limitaciones cama y en la silla
con independencia

Riesgo alto: <12


Riesgo medio: 13-15
Riesgo bajo:>16
CLASIFICACIÓN

GRADOS
O
ESTADÍOS
Grado I (o Estadio I)

 Eritema cutáneo que no


palidece, en piel intacta.
En pacientes de piel
oscura observar edema,
induración, decoloración,
calor local.
 Afecta EPIDERMIS
Estadio I
Grado II (o Estadio II)

 Pérdida parcial del grosor de la


piel que afecta a la epidermis,
dermis o ambas. Úlcera
superficial que tiene aspecto de
abrasión, ampolla o cráter
superficial.
Estadio II
Grado III (o Estadio III)

 Pérdida total del grosor de la piel


que implica lesión o necrosis del
tejido subcutáneo, que puede
extenderse hacia abajo, pero no
por la fascia subyacente
Estadio III
Grado IV (o Estadio IV)

 Pérdida total del grosor de la piel


con destrucción extensa, necrosis
del tejido o lesión en el músculo,
hueso o estructuras de sostén
(tendón, cápsula articular, etc. ). En
este estadio como en el III, pueden
presentarse lesiones con cavernas
o trayectos sinuosos
Estadio IV
Un problema antiguo…

…Pero a la vez moderno y actual


“Una Epidemia viva aún en el siglo XXI”
© P. López y J. Verdú
© P. López y J. Verdú

© P. López y J. Verdú © P. López y J. Verdú

33
PARA RECORDAR
- Importante problema de Salud Pública
- Afecta a todos los niveles asistenciales
- Mayoritariamente personas de edad avanzada
 Complicaciones: dolor, infección, sepsis, muerte

-  Gasto sanitario

-  Estancias hospitalarias (hasta 5 veces +)

-  Carga de trabajo de enfermería

 - Costo importante: sufrimiento y recursos


CUIDADOS GENERALES.
 Intervenir los procesos que puedan incidir en
el desarrollo de las UPP (alt. respiratorias,
circulatorias, metabólicas...)
 Identificar y correjir los diferentes déficits
nutricionales (calorías, proteínas, vitaminas y
minerales).
 Recordar que el paciente en alto riesgo de
desarrollar UPP requiere una dieta
hiperproteica e hipercalórica.
 Asegurar un estado de hidratación adecuado.
TRATAMIENTO
ESTADIO TRATAMIENTO OBSERVACIONES

ZONA ENRROJECIDA Apósitos transparentes Prevención y protección de la


Apósitos hidrocoloides zona enrojecida
Apósitos Hidrocoloides Absorben los exudados
Apósitos Hidrogeles Ambiente húmedo

Apósitos hidrocoloides Permiten rellenar la cavidad


Apósitos Hidrogeles absorbiendo mejor el exudado

Desbridamiento QX Activan la fibrinolisis


Debridamiento químico Eliminan los exudados y las
(enzimático) bacteria por acción capilar

Desbridamiento QX químico Curas cada 24 horas


Y autolítico
Tratamiento
Concepto del Color

Cubrir una herida ROJA, limpiar una herida


AMARILLA,desbridar una herida NEGRA.
Directrices Generales
1.Evaluación y seguimiento de la lesión:
Evaluación permanente de la herida,si hay
deterioro revaluar el tratamiento.Una UPP
limpia debe mostrar signos de curación de 2 a
4 semanas.
2.Nutrición.- Fomentar la nutrición
hiperproteica , evaluar el estado nutricional).
3.curaciòn de la UPP
4.Desbridamiento

Es la remoción del tejido desvitalizado o


contaminado de una lesión hasta que aparezca el
tejido sano. La presencia de tejido necrótico o
desvitalizado predispone a una infección y debe
retirarse
Métodos:
-Desbridamiento autolítico.
-Desbridamiento químico o enzimático.
-Desbridamiento quirúrgico
-Desbridamiento mecánico.
DESBRIDAMIENTO
Desbridamiento Autolítico
Consiste en la utilización de las propias
enzimas corporales para rehidratar,
suavizar y finalmente fluidificar el tejido
necrótico mediante el uso de productos
basados en el principio de cura húmeda.
Apósitos Basados en la Cura Húmeda

Hidrocoloides.-

Compuesto por 3
hidrocoloides activos y una
barrera de poliuretano
(impermeable a gérmenes y
agua).Se usa en heridas
limpias.
Cura Húmeda
Alginato de calcio
Compuesto por 80% de calcio y 20% de sodio.
Se usa en heridas cavitadas y supuradas.
DESBRIDAMIENTO ENZIMATICO

Es la remoción de tejido desvitalizado por


medio de a aplicación de enzimas no toxicas y
no irritantes.(no destruye tejido
sano).ablandan las costras secas y eliminan
tejido necrotico.productos químicos con base
de colagenasa.(iruxol, clorelase).
PREVENCION
EDUCACION :
 Valore la capacidad del paciente para
participar en su programa de prevención.
 Desarrolle un programa de educación para
prevenir úlceras por presión que sea:
a) Organizado, estructurado y comprensible.
b) Dirigida a todos los niveles: pacientes,
familia, cuidadores.
c) Que incluyan mecanismos de evaluación
sobre la eficiencia.
DIAGNOSTICOS DE
ENFERMERIA
Deterioro de la integridad cutánea
relacionado inmovilidad o evidenciado UPP
grado X y desbridamiento
 Objetivo: restaurar la integridad cutánea sin
complicaciones
 Criterio de resultado: el paciente se verá libre
de infección, necrosis, o excesivo drenaje de la
herida
DIAGNOSTICOS DE
ENFERMERIA
Alteración de la Nutrición Menor que los
requerimientos corporales, relacionada con
patologia de base evidenciado por
la cicatrización ineficaz de la úlcera
 Objetivo: facilitar la cicatrización y la ingesta
alimentaria mediante una dieta hiperproteica
e hipercalórica
 Criterio de resultado: aumento de peso
(2-3Kg), identificará e incorporará alimentos
nutritivos a su dieta diaria
“No hay que invertir en salvar a la gente una vez
que caiga al río, hay que poner barreras a éste
para que no llegue a caerse”
(Hacket)

S-ar putea să vă placă și