PATOLOGIA

CHIRURGICALA A
RECTULUI
DR. NOOR HASSAN
CUPRINS
 ANATOMIA;
 FIZIOLOGIA;
 PATOLOGIA BENIGNA A RECTULUI:
 Hemoroizii;

 Fisura anala;
 Fistule anale;
 Rectocolita ulcero-hemoragica;

 Prolapsul rectal;
 Traumatisme rectale;
 PATOLOGIA MALIGNA A RECTULUI;
DATE DE ANATOMIE
 Rectul – cuvant de origine latina, de la rectum intestinum = intestin
drept;
 Organ pelvin;
 Lungime 14-18cm
 Calibru 2-7cm
 Raporturi: vezica urinara si organele genitale interne;
 Continua sigmoidul prin jonctiunea recto-sigmoidiana;
 Strabate spatiul celulo-conjuctiv pelvin subperitoneal si diafragmul
perineal;
 Terminandu-se la nivelul coccigelui prin canalul anal;
 Rectul prezinta mai multe curburi care determina in interior plicile
mucoase sau valvele Houston;
DATE DE ANATOMIE

 Prezinta 3 portiuni:
1. Rectul peritoneal:
- Lungime 3-6cm
- calibru redus(risc de ocluzie sau perforatie in cursul EDI)
- acoperit de peritoneu pe fata ant. si pe fetele lat.;
- fata post. ramane extraperitoneala(inceputul mezo-
rectului, adaposteste furca hemoroidala a lui Mondor).
DATE DE ANATOMIE

2. Rectul pelvin sau ampula rectala

- Se intinde de la vert. S3 jonctiunea recto-anala(insertia
ridicatorilor anali);
- Lungime de 12-15 cm;
- Calibru 2-7 cm;
- Se desparta de prostata prin aponevroza prostato-perineala a lui
Denonvillier sau fascia lui Tyrell;
- Fundul de sac Douglas;
- Venele si nervii rectului formeaza pedicul rectal mijlociu sau
aripioare laterale ale rectului Thoma Ionescu;
- Se termina cu jonctiunea recto-anala care este semnalata de coloanele
lui Morgagni, nr. 8-10;
DATE DE ANATOMIE

3. Rectul perineal sau canalul anal:

- Lungime 3,5 – 4 cm;
- Intins intre inel ano-rectal si planul cutanat;
- Sfincter anal intern linia alba a lui Hilton Sfincter anal extern;
DATE DE ANATOMIE -
VASCULARIVATIE
 Arteriala:
 Aa. Hemoroidale superioare (ramura terminala al AMI)
realizand prin bifurcatie Furca hemoroidala a lui Mondor;
 Aa. Hemoroidale mijlocii (dr. si stg.), iau nastere printr-un
trunchi comun cu rusinoasa int. Si prostatica(vaginala) si
impreuna cu vv. Respective si cu limfaticele, participa la
formarea aripioarelor laterale;
 Aa. Hemoroidale inferioare (dr. si stg.), iau nastere din
rusinoasele interne, in canalul Alcock;
 A. Sacrata mijlocie, ia nastere din peretele posterior al aortei,
la 1 cm deasupra bifurcatiei.
DATE DE ANATOMIE -
VASCULARIVATIE
 Venoasa:
 Plexul superior, originea mezentericii inferioare;
 Plexul mijlociu, in grosimea aripioarelor laterale, se varsa in vv. iliace interne sau in
rusinoase;
 Plexul hemoroidal inferior, cel mai bogat, situat in spatiul perianal Milligan, se varsa
in vv. rusinoase interne.
DATE DE ANATOMIE -
VASCULARIZATIE
 Limfatica:
 Reteaua intraparietala, dispusa de-a lungul celor 3 pediculi vasculari
 Reteaua extraparietala, 3 colectori:
 Superior:
 In peretele posterior al rectului(Gerota);
 La bifurcatia hemoroidalei superioare(Mondor);
 La nivelul jonctiunii aa. sigmoidiene cu hemoroidala superioara(hilul limfatic mezenteric Bacon);
 Statia recto-sigmoido-colica, la originea colicii stg.
 Mijlociu sau lateral, cuprinde toti ggl. din pelvis :
 Statia limfo-ganglionara posterioara, de langa vasele sacrate mijlocii si laterale;
 Statiile laterale din aripioarele laterale, de-a lungul arterelor hemoroidale mijlocii si hipogastrice;
 Statia anterioara, care urmeaza m. recto-uretral si septul recto-vaginal.
 Inferior, dreneaza in ggl. inguinali sau mai rar, traversand ridicatorii anali, se varsa in grupul
hemoroidal mijlociu sau iliac
FIZIOLOGIE

 Roluri:
 Staza prefecatoare si defecatie
 Absorbtie – in special pentru apa si solviti (cale adm medicamente)
 Nu contine materii fecale in majoritatea timpului (explorare digitala)
 1954, Gavriliu – senzatia de defecatie ia nastere prin excitarea unor
proprioceptori ai muschilor ridicatori anali, NU prin interoceptori
parietali rectali
 Tuseul rectal
FIZIOLOGIE – BLOW SMOKE UP MY
ASS!
PATOLOGIA BENIGNA A RECTULUI

 Hemoroizii(care nu fac bine!!!);

 Fisura anala;
 Fistule anale;
 Rectocolita ulcero-hemoragica;
 Prolapsul rectal;
 Traumatisme rectale;
HEMOROIZII
 Haimorrhoides(gr) –Hemoragie;
 Varsta 30 – 60, M>F
 Factori declansanti:
 Tulburari de tranzit;
 Perioada vietii genitale la femei(perioada premenstruala, sarcina si nasterea);
 Afectiuni structurale ale tesuturilor elastice si musculare;
 Obiceiuri alimentare;
 Mod de viata;
 Sporturi;
 Contraceptive orale;
 Tulburari umorale(hipertrigliceridemie, hipercolesterolemie, hiperuricemie);
 Medicatie generala sau locala agresiva;
HEMOROIZII- TABLOU CLINIC

 Sangerare;
 Durere;
 Tumefactie;
 Prurit anal;
 Scurgeri sero-mucoase sau purulente;
HEMOROIZII- DIAGNOSTIC

 Inspectie:
 Hemoroizi interni prolabati;
 Hemoroizi externi trombozati;
 Tuseu rectal;
 Anuscopie;
HEMOROIZII- CLASIFICARE

 Clasificarea Banov:
 Gradul I: hemoroizi interni neprolabați, care sângerează frecvent;
 Gradul II: hemoroizi interni prolabați la efort apoi se reduc spontan;
 Gradul III: hemoroizi interni prolabați la efort, nu se reduc spontan, necesitând
reducere manuală;
 Gradul IV: hemoroizi interni prolabați, ce nu pot fi reduși, fiind ireductibili.
HEMOROIZII - TRATAMENT

 Tratament medical non-instrumentar

 Igieno-dietetic;
 Medicamentos:
 Oral: vit. B +/- Maron de India (vasculotrop);
 Local: -topice protectoare cu bismut sau titan
- spasmolitice musculotrope
- antiinflamatoare
- anticoagulante
- antipruruginoase
HEMOROIZII - TRATAMENT
 Tratamentul ambulator instrumental:
 Sclerozarea hemoroizilor(kinurea);
 Fotocoagularea la infrarosu;
 Ligatura elastica;
 Crioterapia;
 Tratamentul manifestarilor inflamatorii si dureroase:
 Trombectomie;
 Infiltratia intraedematoasa;
 Injectia intrafemurala;
 Infiltratia intrasfincteriana;
HEMOROIZII – TRATAMENT
CHIRURGICAL
 Metoda Milligan Morgan;
 Hemoroidectomia submucoasa Parks;
 Hemoroidectomia Ferguson;
 Ligatura cu fir transfixiant si rezectia pachetelor hemoroidale;
 Rezectia hemoroizilor cu sutura liniara muco-cutanata;
 Hemoroidectomie tip Whitehead-Vercescu;
 Hemoroidectomie cu LASER;
FISURA ANALA

 Ulceratie cronica si recidivanta a anusului;

 Frecvent la comisura posterioara, apoi anterioara, rar lateral sau
bipolar;
FISURA ANALA - TABLOU CLINIC

 Durere vie, atroce, la 5-15’ dupa scaun;

 Sangerare;
 Tenesme rectale;
 Spasmul sfincterian;
FISURA ANALA - EXAMEN FIZIC

 Forma cel mai des intalnita a fisurii este cea triunghiulara;

 Fisura noua – acoperita de un epiteliu subtire
 Fisura veche – marigine bine delimitata, in profunzime se observa sfincterul intern
albicios;
FISURA ANALA - TRATAMENT

 Infiltratia subfisurara – clorhidrat dublu de kinin-uree 5%;

 Infiltratia locala intra-sfincteriana;
 Excizia fisurii;
 Sfincterotomie posterioara;
 Sfincterotomia interna laterala;
 Dilatatie anala!!!
FISTULE ANALE

 Tumefactie perianala usor sensibila sau pruriginoasa;

 Ex clinic:
 Descoperirea orificiului secundar sau extern(1, 2, 3 orificii);
 Traiectul fistulos – palpare: sub forma unui cordon indurat ce se indreapta canalul anal;
 Descoperirea orificiului primar!!!
 Tuseu ano-rectal, insuflare aer/albastru de metilenprin orificiul secundar;
 Fistulografie cu subs. de contrast;
 Ecografia endoanala;
 RMN
FISTULE ANALE - TRATAMENT

 Medicamentos: AB-terapia;
 Chirurgical:
 Dilatatia anala;
 Reperarea traiectului fistulos;
 Excizia traiectului fistulos;
RECTOCOLITA ULCERO-
HEMORAGICA
 Colita ulceroasa;
 Boala inflamatorie nespecifica, de etiologie necunoscuta, ce atinge mucoasa
rectala si colonica, respecta intestinul subtire si evolueaza in puseuri, mai ales la
adultul tanar;
 Factori epidemiologici:
 Caucazieni, tari dezvoltate;
 F>M;
 10 – 35 ani, 55-60 ani;
 Antecedente familiale;
 Factori infectiosi;
 Factori alergici;
 Factori imunitari: imunitate umorale si de tip celular;
 Factori neuromusculari si vasculari;
RCUH – ANATOMOPATOLOGIE

 Macroscopic: mucoasa colonica este tapetatata de ulceratii granulare superficiale.

Mucoasa in totalitate este subtiata si friabila.
 Microscopic:
 leziuni tipice – infiltrat cu PMN la nivelul criptelor Liberkuhn situate la baza mucoasei;
 Subtiere perete celular si vacuoalizare;
 Ulcere in stadii avansate cu aparitia de aspect pseudopolipoid;
RCUH - CLINIC

 Diaree 79%
 Dureri abd. 71%
 Rectoragii 55%
 Scadere ponderala 18%
 Tenesme 16%
 Varsaturi 14%
 Febra 11%
 Constipatie 5%
 Altralgii 2%
RCUH - IMAGISTIC

 Rectosigmoidoscopie endoscopica;
 Colonoscopie;
 Biopsia;
 Examen radiologic; irigografia baritata;
 Tranzit baritat gastrointestinal;
RCUH – TRATAMENT MEDICAL

 Corectarea deficitelor hematologice;

 Corectarea metabolica;
 Corticosteroizi!!!
 Derivati de sulfsalazina
 Imunodepresoare;
 Transplant de fecale;
RCUH – TRATAMENT CHIRURGICAL

 Rectocolectomia totala cu ileostomie tip Brooke;

 Rectocolectomia subtotala cu prezervarea canalului anal si
anastomoza ileo-anala/ileo-rectala;
PROLAPSUL ANAL

 Coborarea şi exteriorizarea structurilor rectale prin orificiul anal.

PROLAPSUL ANAL - ETIOPATOGENIE

 Factori: congenitali sau dobanditi

 Mobilitate anatomica crescuta a rectului;
 Laxitatea ligamentelor laterorectale;
 Tesut conjunctiv perirectal slab reprezentat;
 Fundul de sac Douglas foarte adanc
PROLAPSUL ANAL

 Slabiciunea muschilor si lig. → planseului pelvin;

 Traumatisme accidentale sau iatrogene (scad tonusul
muscular, diminuarea tonusului sfincterian);
 Cresterea presiunii intraabdominale (tuse, constipatie
etc);
 Abuzul de laxative si psihotrope → scad tonusul
musculaturii;
 Leziunile coloanei vertebrale;
 Afectiuni distrofice generale (rahitism,
hipoproteinemie);
 Tumori rectale.
PROLAPSUL ANAL - CLASIFICARE

 Prolaps partial – prolabeaza numai mucoasa;

 Prolaps total – prolabeaza toate tunicile rectului:

 Cu 2 cilindrii:
 Rectul prolabeaza in totalitate, inclusiv canalul anal;
 Mucoasa se continuă cu tegumentul regiunii anale.

 Cu 3 cilindrii:
 Prolabeaza toate structurile rectului;
 Rectul superior prolabeaza in cel inferior;
 Intre mucoasa si tegumente apare un sant de delimitare.
PROLAPSUL ANAL - DIAGNOSTIC
Anamnestic
 Senzatie de disconfort;
 Defecatie incompleta → constipatie cronica;
 Exteriorizarea cilindrului mucos, initial în timpul defecatiei, apoi la eforturi
minime;
 Incontinenta anala;
 Mici rectoragii;
 Prurit;
 Stare de nervozitate.
Obiectiv
 Observarea formaţiunii tumorale, de culoare roşu-violaceu;
 Orificiu anal excentric;
 Tegumente perianale edemaţiate
 Tuseu rectal
PROLAPS ANAL - IMAGISTICA

 Irigografia

 Defecografia;

 Rectosigmoidoscopia;

 Manometria;

 Electromiografia sfincteriana
PROLAPS ANAL - IMAGISTICA
PROLAPS ANAL - COMPLICATII

 Sangerare;

 Ulceratii;

 Inflamatia mucoasei;

 Strangulare → gangrena portiunii prolabate.

PROLAPS ANAL – TRATAMENT I

 Diferentiat în funcţie de:

 Varsta;
 Tonicitatea sfincterului;
 Gradul de incontinenta;
 Felul prolapsului.
 La copil:

 Se poate încerca tratament conservator:

 Defecatie in pozitie culcata;
 Pomezi;
 Tratamentul constipatiei.

 Chirurgical → cerclaj anal.

PROLAPS ANAL – TRATAMENT II

 La adult – chirurgical:

 Prolaps mucos → rezectia mucoasei prolabate;

 Prolaps complet:
 Fixare la sacru (pexii);

 Rezectii recto-sigmoidiene;

 Cerclaj anal;

 Operaţii combinate.
TRAUMATISME RECTALE

 Traumatisme rectale particulare:

 Corpi straini inclusi in bolul alimentar;
 Corpi straini introdusi prin anus;
 Perforatia rectului la efort de defecatie;
 Insuflatii cu aer sub presiune;
 Traumatisme rectale iatrogene:
 Obstetricale;
 Intraoperatorii;
 Rectosigmoidoscopie;
 Irigografia;
 Clisma;
TRAUMATISME RECTALE
TRAUMATISME RECTALE
TRAUMATISME RECTALE
TRAUMATISME RECTALE
CANCERUL RECTAL

 Rectul pelvin – Adenocarcinoame;

 Rectul perineal sau canal anal – cancer cu celule scuamoase;
 Raport M/F – 9/5;
 Frecventa maxima in tarile dezvoltate;
CANCERUL RECTAL -
ETIOPATOGENIE
Factori alimentari:
 Dietă bogată în grăsimi;
 Dietă săracă în fibre vegetale;
 Dietă bogată în alimente afumate.
 Stări precanceroase:
 Adenoamele viloase;
 Polipoza;
 Rectocolitaulcero-hemoragică;
 Boala Crohn cu localizare rectală.
 Factori ereditari:
 Polipoza familiala;
 Modificari genetice;
 Iradierea pelvina;
CANCERUL RECTAL – ANATOMIE
PATOLOGICA
 Macroscopic:
 Ulcero-vegetantă;
 Vegetantă;
 Infiltrativ stenozantă.

 Microscopic:
 Adenocarcinomul – cel mai frecvent;
 Carcinomul coloid;
 Carcinomul mucipar;
 Carcinomul nediferenţiat.
CANCERUL RECTAL - DISEMINARE

 Calea directă → din aproape în aproape;

 Calea limfatică:
 gg. rectali superiori → sigmoidieni → mezenterici
inferiori;
 gg. iliaci interni (hipogastrici) → paraaortici;
 gg. inghinali.
 Calea seroasă → carcinomatoză peritoneală;
 Calea venoasă → rectala sup. → portă → ficat;
 Calea perineurală.
CANCERUL RECTAL - CLASIFICARE
Clasificarea Dukes(actualizata):
 Stadiul I (A) – tumora limitată la mucoasă
 Stadiul II (B1) – tumora invadează şi submucoasa
 Stadiul III (B2) – tumora invadează tunica musculară
 Stadiul IV (C) – tumora cuprinde tot peretele intestinal
CANCERUL RECTAL - CLASIFICARE
Clasificarea TNM:
T – tumoră
T1 – tumoră limitată la mucoasă
T2 – tumora prinde peretele rectal fără a-l depăşi
T3 – tumora depăşeşte peretele rectal fără a invada
organele vecine
T4 – tumora invadează organele vecine
N – ganglioni limfatici
N0 – ganglioni limfatici neinvadaţi
N1 – ganglioni limfatici regionali invadaţi
M – metastaze la distanţă
M0 – fără metastaze
M1 – metastaze la distanţă prezente
CANCERUL RESTAL - STADII

 Stadiul I clinic: T1N0M0

 Stadiul II clinic: T2N0M0
 Stadiul III clinic: T3N0M0
 Stadiul IV A clinic: T4N0M0 sau T1-4N1M0
 Stadiul IV B clinic: orice T + orice N + M1

Grading de malignitate histologică):

 G1 – forme diferenţiate;
 G2 – forme mediu diferenţiate;
 G3 – forme nediferenţiate.
CANCERUL RESTAL - DIAGNOSTIC
 Sângerarea:
 Oculte;
 Sânge proaspăt + mucozităţi;
 Sânge negricios.

 Durerea;
 Tenesme rectale;
 Tulburări de tranzit;
 Modificări în forma scaunului → “scaune creionate”;
 Incontinenţă anală;
 Semne de impregnare neoplazică (astenie, anemie, adinamie, anorexie,
scădere ponderală);
 Suferinţa organelor din vecinătate;
 TR;
 TV.
CANCERUL RECTAL - DIAGNOSTIC

 Anuscopia;
 Irigografia – simplă sau cu dublu contrast;
 Rectosigmoidoscopia;
 Ecografia intraluminală transrectală;
 Ecografia abdominală;
 CT;
 RMN;
 PET;
 Urografie + cistoscopie
CANCERUL RECTAL
CANCERUL RECTAL

Cancerul de rect T3 Cancer rectal cu interesarea

ggl. regionali
CANCERUL RECTAL - COMPLICATII

 Ocluzie intestinală;
 Perforaţia;
 Hemoragia;
 Prolapsul rectal;
 Invazie de vecinătate;
 Metastaze la distanţă.
CANCERUL RECTAL - TRATAMENT

 Complex:

Tratament chirurgical;

Radioterapie;

Polichimioterapie;

Imunoterapie.
CANCERUL RECTAL – TRATAMENT
CHIRURGICAL
 Radical;

 Paleativ;

DEPENDENT DE:
 Localizare;
 Stadiu;
 Starea generală a bolnavului;
 Prezenţa sau nu a complicaţiilor.
CANCERUL RECTAL – TRATAMENT
CHIRURGICAL
 Amputaţia de rect abdomino-perineală;
 Rezecţia anterioară de rect cu anastomoză (Dixon);
 Rezecţia de rect cu anastomoză joasă;
 Rezecţia de rect cu anastomoză colo-anală:
 Rezervor;

 Ileostomie.
 Rezecţie de rect cu “intubaţie” colo-anală;
 Colostomia;
 Rezecţia transanală.
CANCERUL RECTAL - STAPLER
CANCERUL RECTAL

Amputatie abdomino-perineala
CANCERUL RECTAL

Rezectie anterioara de rect

CANCERUL RECTAL

Anastomoza
coloanala cu Coloplastie si
rezervor colonic in anastomoza
J coloanala