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SYNDROME MEDISTINAL

INTRODUCTION

Le syndrome médiastinal regroupe l’ensemble des signes qui


traduisent le présence d’air, de liquide ou de tissus anormaux
dans le médiastin.

Le terme de masse médiastinale (MM) désigne tout processus


expansif du médiastin. Il englobe :
• les tumeurs,
• les ADP,
• les masses vasculaires,
• les collections.
INTRODUCTION
--La radiographie conventionnelle garde une importance
primordiale dans la détection des MM souvent asymptomatiques et
de découverte fortuite.

- La TDM, 2ème examen clef permettant une analyse plus précise de


la topographie et une approche de la nature des lésions qui avec la
clinique sont les bases du diagnostic étiologique.

- Le diagnostic étiologique dépend de la topographie de la masse.


ANATOMIE DU MEDIASTIN
L’espace entre les 2 poumons qui contient :
• Le cœur
• Les gros vaisseaux
• L’ œsophage
• Des nerfs
• Des ganglions,…
RADIOGRAPHIE STANDARD DE PROFIL

Selon Felson le médiastin se divise:


- D’avant en arrière en :

MÉDIASTIN ANTÉRIEUR : entre le sternum en avant et le bord


antérieur de la trachée et le bord postérieur du coeur an arrière.

MÉDIASTIN MOYEN : en arrière du précédent, limité en arrière par


une ligne virtuelle passant par un cm en arrière du bord antérieur
des corps vertébraux.

MÉDIASTIN POSTÉRIEUR : en arrière du médiastin moyen, il va


jusqu’à la paroi thoracique postérieure.
De haut en bas :

ETAGE SUPÉRIEUR au dessus


du bord supérieur de l’aorte
horizontale ;

ETAGE MOYEN ; du bord


supérieur de l’aorte horizontale
jusqu’à la carène ;

ETAGE INFÉRIEUR sous


carinaire.
CIRCONSTANCES CLINIQUE
DE DECOUVERTE
MANIFESTATIONS RESPIRATOIRES

TOUX SÈCHE, parfois productive, voire hémoptoïque, devant inquiéter par sa


persistance et sa résistance aux traitements symptomatiques habituels
STRIDOR;
WHEEZING, parfois étiqueté « asthme », sans efficacité des traitements
antiasthmatiques ;syndrome pleural (douleur thoracique, toux d’irritation), plus
rarement.

MANIFESTATIONS NEUROLOGIQUES
conséquence d’une simple irritation du trajet nerveux ou être occasionnées par une
compression nerveuse. Tout trajet nerveux dans l’espace cervico-thoracique peut
être concerné.
Manifestations neurologiques possibles :
1. paralysie récurrentielle ;
2. compressions médullaires (tumeurs en sablier) ;
3. syndrome opsomyoclonique (neuroblastome) ;
4. syndrome de Claude-Bernard-Horner (myosis, ptosis, énophtalmie) ou de
Pancoast-Tobias (douleur irradiant dans le bras, l’avant-bras et la main) :
exceptionnels chez l’enfant.
• Atteinte du nerf récurrent gauche
– le nerf récurrent gauche (paralysie de la CV gauche)
Syndrome de Claude
Bernard-Horner

myosis,
ptose
palpébrale
énophtalmie
• Syndrome cave supérieur
MANIFESTATIONS DIGESTIVES

En cas de compression œsophagienne :


• régurgitations, pyrosis, vomissements ;
• dysphagie ou hypersialorrhée.
Sécrétion tumorale d’une hormone digestive (peptide vasoactif intestinal) : syndrome
diarrhéique.

MANIFESTATIONS CIRCULATOIRES

Elles sont le fait d’une pathologie maligne le plus souvent.


•Avant tout, compression de la veine cave supérieure :
• au début : bouffissure du visage, œdème des paupières, empattement de la
base du cou ;
• ensuite : œdème en pèlerine touchant la face, le cou, les membres
supérieurs ;
• circulation collatérale avec cyanose du visage et céphalées pulsatiles.
•Plus exceptionnellement :
• syndrome cave inférieur ;
• compression du tronc artériel pulmonaire, obstruction des veines pulmonaires
• chylothorax (effraction du canal thoracique).
MANIFESTATIONS GÉNÉRALES

•État général et constantes :


• fièvre isolée ;
• asthénie, anorexie, perte de poids ou stagnation pondérale.
•Syndrome paranéoplasique :
• puberté précoce ;
• Cushing ;
• myasthénie ;
• dysthyroïdie ;
• hypertension artérielle.

MANIFESTATIONS PARIÉTALES

Manifestations pariétales possibles :


•point douloureux costal ;
•névralgie intercostale ;
•tuméfaction palpable.

DÉCOUVERTE RADIOLOGIQUE FORTUITE


DEMARCHE DIAGNOSTIQUE
POSITIF
ETIOLOGIQUE
EXAMENS COMPLEMENTAIRES

IMAGERIE
LE BUT DE L’IMAGERIE:
- D’affirmer le siège médiastinal de la masse
- De la localiser dans un des compartiments du
médiastin
- De préciser sa nature liquide, tissulaire, graisseuse ou
vasculaire
- De guider une ponction biopsie
- D’évaluer l’efficacité du traitement.
AUTRES EXAMENS

COMPARTIMENT où siège la masse

CARACTERISTIQUES de la masse en TDM et


en IRM ORIENTATION

Tissulaire Liquidienne Graisseuse Composite


EXAMENS COMPLEMENTAIRES

BIOLOGIE

• Occasionnellement contributives
• FP ET HCG  tumeur embryonnaire
• Eosinophilie et prurit lymphome
• Myasthénie  thymome
DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE
MOYENS

FIBROSCOPIE BRONCHIQUE
PONCTION TRANSBRONCHIQUE
ECHOENDOSCOPIE
MEIASTINOSCOPIE
THORACOSCOPIE
CHIRURGIE
• La vidéomédiatinoscopie
• Bronchofibroscopie
– avec ponction des masses ou des adénopathies du
médiastin moyen réalisées à l’aveugle

Ponction transmuqueuse à l’aiguille


Bronchofibroscopie
• avec ponction des masses ou des
adénopathies du médiastin moyen
réalisées sous guidage d’une
sonde d’échographie située à
l’extrémité de l’endoscope

aiguille
écho-endoscopie bronchique

ganglion
ÉTIOLOGIES DES ANOMALIES MÉDIASTINALES EN
FONCTION DE LEUR LOCALISATION
Principales Étiologies
TOPOGRAPHIE ÉTIOLOGIES %

ANTERIEUR -goitreendo thoracique 5%


-Thymome 20%
-Tumeurs germinales 10%
-Kyste pleuro-péricardique 6%
-Tumeurs mésenchymateuses 6%

MOYEN -ADP bénignes/malignes 10%


-lymphomes 15%
-kyste bronchogénique 5%

INFERIEUR -Tumeurs nerveuses ( schwanome, NF) 15%


-kyste para œsophagien
-ménigocèle
GOITRE ENDOTHORACIQUE

– Femme >50ans
– Dyspnée ( compression trachéale)
– Scintigraphie thyroidienne
– Bilan thyroidien glt normal
– 90% Bénin
– TTT chirurgical ( compression , hémorragie)
–  cervicotomie
THYMOMES
• Les masses thymiques constituent une pathologie
fréquente et un groupe hétérogène de lésions,
• elles représentent 20% des tumeurs médiastinales et 50%
des tumeurs médiastinales antérieures.
• Elles touchent surtout l’adulte plus rarement l’enfant.
• IL peut s’agir de lésion bénigne ou maligne dominée par les
thymomes.
LE THYMOME est le plus fréquent (15% des tumeurs du
médiastin).
• touche la femme de 50 - 60 ans, associations
• fréquente à la myasthénie, à l’erythroblastopénie, et
l’hypogammaglobulinémie
MASSES LYMPHOMATEUSES

Gros thymus asymétrique, plus ou moins nécrose,


isolé ou associé à adénomégalies
Lymphome Hodgkinien
médiastin atteint dans 80%
atteinte de haut en bas et centrifuge par contigüité ( sup,
hilaire et inf. puis pulmonaires)
ganglions rarement compressives
LMNH
absence d’atteinte par contigüité
ganglions souvent compressifs
fréquence épanchement pleural
TUMEURS GERMINALES
ETIOLOGIES DES ADENOPATHIES
MEDIASTINALES
ILLUSTRATIONS
Thymome invasif avec envahissement du péricarde et
épanchement pleural
- 17 à 25% des tumeurs du médiastin
- Masse tissulaire le plus souvent homogène,
calcifications (1/4 des cas)
- Critères de malignité
MASSE LIQUIDIENNE : KYSTE BRONCHOGÉNIQUE
- Dérivés kystiques de l’intestin primitif antérieur : malformations
embryonnaires liées au développement d’un bourgeon aberrant à partir
de l’IPA.
- Différents types
- espace sous et rétro carénaire
-Le plus souvent asymptomatique sauf complications (hémorragie,
surinfection)
- TDM : masse liquidienne à paroi fine, atypies
GOITRE ENDOTHORACIQUE

1 à 10 % des tumeurs du médiastin


•Extension d’un goitre cervical relié à la thyroïde (goitre
ectopique exceptionnel)
•Densité spontanée élevée, calcifications, rehaussement
immédiat et prolongé.
•Migration antérieure classique
GOUTTIÈRES COSTO-VERTBRALES

SHWANNOME KYSTIQUE

TUMEUR DES GAINES NERVEUSES :


- Bénin, adulte 20 à 50 ans
- IRM +++ :
Critères de malignité :
Densification de la graisse, contours irréguliers,
adénomégalies
Masse médiastinale postérieure
liquidienne
Kyste hydatique
• 0,1 % de toutes les localisations
• Siège ubiquitaire, médiastin
postérieur ++

Autres localisations du kyste


hydatique :
• Médiastin antérieur

• Médiastin moyen
ICONOGRAPHIE
Jeune homme de 12 ans. Volumineuse tumeur médiastinale (tératome)
découverte lors d’un bilan systématique.
Jeune fille de 13 ans admise aux urgences pour fièvre vespérale avec
asthénie et perte de poids de 4 kg. Volumineuse adénopathie médiastinale
à droite. Maladie de Hodgkin.
Enfant de 5 ans examiné pour virage des réactions cutanées tuberculeuses dans
un contexte de tuberculose familiale.
ANATOMIE RADIOLOGIQUE
RX THORAX
COMPARTIMENTS (Felson)
ANATOMIE RADIOLOGIQUE
TDM
COMPARTIMENTS (Heitzman)
ORIFICE CERVICO-MEDIASTINAL
ANATOMIE RADIOLOGIQUE
TDM
COMPARTIMENTS (Heitzman)
ESPACE RETRO-STERNAL PRE-AORTICO-CAVE
ANATOMIE RADIOLOGIQUE
TDM
COMPARTIMENTS (Heitzman)
ESPACE PARATRACHEO-OESOPHAGIEN
ESPACE RETRO ET SOUS CARINAIRE
Les trois étages du médiastin
Les trois étages du médiastin sontf acilement
repérés sur un cliché de thorax de face.
-Le médiastin supérieur:
au dessus du bord supérieur du bouton
aortique.
-Le médiastin moyen: situé sous cette limite
et au dessus d'un plan passant par la carène.
-L'étage inférieur: est sous la carène.