HISTORIA CLÍNICA EN

PSIQUIATRÍA
 HISTORIA CLÍNICA

• entrevista clínica en la que, además de

establecer el marco de relación médico-
paciente y del proceso terapéutico, se
procede a la elaboración de una historia
clínica que ha de incorporar:
• exploración del estado mental
dolencia del paciente. • formulación diagnóstica
• planteamiento terapéutico
• pronóstico.

Una narrativa, otra crítica y una última reflexiva.

NARRATIVA

• La anamnesis
• la exploración del estado mental

datos objetivos, aportados por la familia y el enfermo

datos subjetivos, transcritos entre comillas con las propias
palabras del paciente.
 CRÍTICA
diagnóstico global
pronóstico
tratamiento

REFLEXIVA
 razona los contenidos anteriores
 ASPECTOS RELEVANTES
 Establecer una relación empática con el paciente.
 Obtener una historia clínica completa que recoja toda la información necesaria para el
diagnóstico.
 Detectar actitudes y sentimientos del paciente ante la enfermedad.
 Observar el comportamiento no verbal del paciente (tono de voz, postura, gestos,
movimientos, expresión facial, etc.).
 Explorar el estado mental.
 Realizar una formulación diagnóstica que tome en consideración los factores etiológicos
implicados en cada caso.
 Valorar la gravedad del paciente y las repercusiones de su trastorno sobre su vida
cotidiana (a nivel familiar, social, laboral, etc.).
 Establecer una alianza terapéutica con el paciente y elaborar el plan de manejo y
tratamiento.
Ambiente adecuado, tranquilo y confortable.
 Saludo y presentación personal del médico.
 Dar muestras de empatía, sensibilidad y respeto.
 Mirar directamente al paciente y evitar tomar excesivas notas.
 No emitir críticas ni juicios de valor moralizantes.
 Controlar respuestas de enojo ante comentarios críticos
 Prestar atención a la comunicación no verbal.
 Utilizar un lenguaje adecuado al nivel educativo del enfermo.
 Fijar límites con firmeza cuando sea preciso.
 No infravalorar los síntomas somáticos inexplicados.
 Tolerar el silencio.
 Asegurar la confidencialidad.
 No mostrar pesimismo.
• Esencial entrevista con la familia del paciente (apoyo o rechazo)
ANAMNESIS
+importante

MOTIVO PRINCIPAL
DE CONSULTA

DATOS DE
FILIACION
ANTECEDENTES FAMILIARES PSIQUIÁTRICOS:

 Confeccionar el árbol genealógico, en el que se hará

constar:
 El número de hermanos e hijos, la edad, las enfermedades
médicas en cada miembro de la familia y las causas y edades de
los fallecimientos.
 Ademas de los antecedentes familiares psiquiátricos,
preguntando directa y detalladamente sobre conductas suicidas,
trastornos psiquiátricos, tratamientos psicofarmacológicos,
ingresos psiquiátricos, hábitos tóxicos.
 También es interesante comentar la valoración que hace el
paciente sobre su ambiente familiar, las relaciones afectivas
entre sus miembros y la situación económica.
ANTECEDENTES PERSONALES O PSICOBIOGRAFÍA: Es importante que el paciente nos aporte
información sobre su historia personal, incluyendo sus vivencias subjetivas
ante las diversas circunstancias de su vida. Los aspectos más destacables
serían:

Adolescencia: escolaridad,
Infancia: relaciones familiares y
trastornos de conducta,
Embarazo, parto, sociales, escolaridad (rendimiento,
problemas emocionales,
lactancia y desarrollo comportamiento), trastornos del
identidad sexual, relaciones
psicomotor. lenguaje, terrores nocturnos,
familiares y sociales,
pesadillas, enuresis, encopresis,
adaptación y resultados
tics, etc.
escolares.

Personalidad premórbida: El paciente

Edad adulta: debe describir con sus propias palabras Adaptación previa: Es
situación familiar, los rasgos de su carácter y importante conocer la
historia profesional y temperamento (extroversión-introversión, adaptación global del paciente
laboral, actividades optimismo- pesimismo, dependencia, durante el año previo al inicio
de ocio, relaciones inseguridad, pasividad, perfeccionismo, de la enfermedad,
sociales, historia hipocondriasis, tolerancia a la considerando generalmente la
sexual. frustración, autoestima, etc.) intentando mejor situación alcanzada.
diferenciarlos de su estado actual.
ANTECEDENTES PATOLÓGICOS:
No psiquiátricos: Se recogerá la historia y el
estado médico del paciente, haciendo constar la
existencia de enfermedades somáticas,
hospitalizaciones, alergias, tratamientos habituales
y actuales. Es muy importante profundizar en la
historia de consumo de tóxicos, preguntando
detalladamente sobre cada uno de ellos.

Psiquiátricos: Se deben describir los episodios previos que

hayan requerido atención o tratamiento psiquiátrico o
psicológico, haciendo constar su diagnóstico, duración, los
tratamientos realizados, los ingresos hospitalarios y las
consecuencias que tuvieron. Si se trata de una enfermedad
mental crónica, se describe el tipo de enfermedad, el curso
evolutivo, los episodios de agudización y las épocas
asintomáticas, el grado de incapacidad, los tratamientos
recibidos, y su tolerancia y eficacia, el grado actual de actividad
de la enfermedad, los últimos tratamiento prescritos, etc.
HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL: Pretendemos conocer
aspectos como:

Precipitantes: Circunstancias o acontecimientos vitales que han intervenido o

han coincidido con el inicio del cuadro actual

Síntomas y signos: Clínica referida por el paciente, su orden de aparición (Ej.:

cuadro iniciado en forma de síntomas depresivos a los que se suman síntomas
paranoides secundarios, o cuadro paranoide primario con sintomatología
depresiva reactiva), su intensidad y relación que existe entre ellos.

Consecuencias y efectos de la enfermedad: Cambios en el estilo de vida,

hábitos y costumbres del paciente. Repercusión sobre su capacidad e
independencia, sobre su familia y entorno próximo.

Tratamientos e ingresos: Es importante obtener información detallada sobre los

tratamientos recibidos (dosis, duración, efectos indeseables, cumplimentación),
los ingresos hospitalarios, necesidad de acudir a servicios de urgencias.
  Apariencia, actitud y conducta.

 Conciencia: nivel de vigilancia, campo de la conciencia, el yo

psíquico y corporal.
Física: Habitualmente el psiquiatra no
realiza una exploración física completa,  Orientación: temporal, espacial, autopsíquica.
pero es importante considerar que en  Memoria: aprendizaje, reproducción inmediata y lejana,
determinadas situaciones (Servicios de
E urgencias, interconsulta hospitalaria, etc.)
reconocimiento inmediato.

 Atención: excitabilidad, fatigabilidad, movilidad, estabilidad.

X será necesario tener en cuenta el estado
físico del paciente .Es conveniente conocer y  Psicomotricidad: nivel de actividad, posición y actitud, gestos,
P saber realizar una exploración neurológica marcha, reacciones.
detallada, ya que hay muchos síntomas
L psiquiátricos que harán obligado realizar el
 Lenguaje: curso y ritmo, semántica, lectura, escritura, praxis,
prosodia, automatismos.
diagnóstico diferencial con patologías
O neurológicas.  Afectividad: humor, reacciones afectivas, irradiación afectiva,
lenguaje afectivo.
R
Del estado mental o psicopatológica: Este es uno de  Sensopercepción: anomalías de la percepción, características,
A los núcleos fundamentales de la historia clínica percepciones alteradas.
psiquiátrica, y supone el examen de los signos y
C síntomas psicopatológicos, cuya agrupación da lugar
 Pensamiento: forma, fluidez, continuidad, contenido (ideas
delirantes), fantasía.
a síndromes. Puede ser realizada por cualquier
I médico, y para ello se debe conocer la técnica de  Voluntad: impulsos volitivos, sugestionabilidad.
exploración y el lenguaje psiquiátrico. La
Ó exploración no se limita a una observación pasiva  Inteligencia: abstracción, cálculo, habilidades visuoespaciales.
sino que, al mismo tiempo, se interviene
N activamente, observando las reacciones del paciente  Sueño: insomnio o hipersomnia, alteraciones del sueño y del
despertar.
ante nuestra presencia, nuestros gestos y nuestras
preguntas. La exploración requiere seguir una  Conducta sexual: disfunciones sexuales, identidad sexual.
sistemática ordenada, pero flexible de las siguientes
áreas:  Alimentación: alteraciones cuantitativas y cualitativas.

 Capacidad de juicio e introspección: grado de conciencia y

comprensión de su enfermedad, entendimiento de la situación.
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
La obligación La necesidad de Los enfermos
de detectar monitorizar y psiquiátricos con
cualquier controlar los patología orgánica
trastorno posibles efectos concurrente
presentan un
orgánico de la incremento de la
subyacente que intervención mortalidad y la
puede explicar psicofarmacológi morbilidad
la clínica ca sobre el secundaria al
psiquiátrica o paciente. proceso orgánico.
bien agravarla.
Es conveniente realizar una batería de pruebas complementarias que faciliten la detección de
enfermedades o alteraciones en ausencia de manifestaciones clínicas.

⇒ Hemograma completo
⇒ Bioquímica
⇒ Función tiroidea
⇒ Análisis de orina.
 Exploración de las glándulas suprarrenales.
 Exploración más detallada de la función
tiroidea.
 Pruebas serológicas ante sospecha de etiología
infecciosa.
 Pruebas serológicas ante sospecha de
enfermedad autoinmune.
Determinación de los niveles
plasmáticos de psicofármacos:

⇒Cuando los niveles tóxicos y terapéuticos del psicofármaco sean muy próximos.
⇒Abandono del tratamiento.
⇒En pacientes que presenten efectos secundarios a dosis muy inferiores a las terapéuticas.
⇒En pacientes susceptibles de presentar efectos secundarios (ancianos, enfermedad orgánica
concomitante).
 Neuroimagen

Neuroimagen estructural
Neuroimagen funcional

Tests de inteligencia, tests de personalidad, pruebas de

evaluación de deterioro de las funciones superiores y las
técnicas de evaluación conductual.
 Configurar un cuadro clínico
ORIENTACIÓN DIAGNÓSTICA susceptible de un determinado
Y PRONÓSTICA diagnóstico.

Intervenciones terapéuticas
farmacológicas, psicológicas, sociales,
ORIENTACIÓN TERAPEUTICA educativas y rehabilitadora

Terapia familiar, grupos

psicoeducativos

Cambios de medicación, de
diagnóstico y de pronóstico si los
EVOLUCIÓN Y EPICRISIS hubiera.
Valoración general del caso desde su
inicio, pasando por el curso y la
evolución, hasta el momento del alta.