Suprarrenales

Pérez Martínez Gabriela Nohely

Ramírez Pacheco Jonathan
Torres Trejo Yessica Vianey
 Anatomía y fisiología
Las glándulas suprarrenales se
encuentran situadas en el polo superior del
riñón, incluidas en la cápsula grasa del
mismo.

Su peso es de 10 gramos.

Se encuentran rodeadas de una cápsula de

tejido conectivo y en su interior se distingue:

Corteza. Ancha, constituye el 80-90%

de la glándula.
Médula. Estrecha, constituye el 10-
20% de la glándula
MEDULA
CORTEZA
Esteroidogénesis

Principales
hormonas Su síntesis está
secretadas por la determinada por enzimas
corteza pertenecientes a la familia
suprarrenal: de citocromo P450
● Cortisol oxigenasas.
● Andrógenos
● Aldosterona
Esteroidogénesis
Cromosoma Gen Enzima que codifica Acción de la enzima

15 CYP11A P450scc División de la cadena lateral de colesterol

8 CYP11B1 P450c11 Media la 11β- hidroxilación en la zona reticular y

fasciculada.
Convierte el 11-desoxicortisol, en cortisol, y la 11-
desoxicorticosterona en corticosterona.

8 CYP11B2 P450aldo (aldosterona Media la 11β-hidroxilación, la 18-hidroxilación y la 18-

sintasa) oxidación, para convertir la 11-desoxicorticosterona en
corticosterona, la 18 hidroxicorticosterona en aldosterona.

10 CYP17 P450c17 Media la actividad tanto de la 17∝-hidroxilasa como de la

17,20-liasa

6 CYP21A2 P450c21 MEdia la 21-hidroxilación tanto de la progesterona como

de la 17-hidroxiprogesterona

15 CYP19 P450 (aromatasa) Convierte los andrógenos (testosterona) en estradiol.

Zonas y esteroidogénesis

Zona glomerulosa Zona fasciculada y

reticular

Produce cortisol,
Produce aldosterona andrógenos y pequeñas
Carece de la actividad de cantidades de
17∝-hidroxilasa, y no estrógenos.
puede sintetizar 17∝- No expresan el gen
hidroxipregnelonona ni CYP11B2 y, por lo tanto,
17∝-hidroxiprogesterona no pueden convertir la 11-
hidroxicorticosterona en
aldosterona.
Esteroidogénesis
Glucocorticoides
De todos los glucocorticoides el más importante es el cortisol.

Interviene en el metabolismo de los principios inmediatos, mediante el

incremento de la síntesis de enzimas.

Tiene una acción permisiva para la actividad hormonal de:

GH,

ADH,

adrenalina,

angiotensina II.
 Estimula la glucogénesis: hígado.

Efectos sobre el En situación de ayuno estimula la

metabolismo gluconeogénesis, utilizando como

sustrato principalmente

intermediario aminoácidos procedentes del

catabolismo proteico.

Hiperglucemiante: disminuye la
entrada de glucosa a nivel del
músculo y del tejido adiposo.

Estimula la movilización de ácidos

grasos al aumentar la lipolisis.
 Aumentan la contractilidad
miocárdica.

Efectos sobre el Aumentan la resistencia

vascular.

aparato circulatorio Disminuyen la permeabilidad

Son esenciales para el del endotelio.
funcionamiento normal de este
aparato Mantienen la presión arterial
actuando sinérgicamente con
las catecolaminas
 En exceso inhiben los fibroblastos --

Efectos sobre otros -> pérdida de colágeno y de tejido

conjuntivo.

tejidos Inhiben de manera directa la

formación de hueso al disminuir la
proliferación celular y la síntesis de
RNA.

Reducen de manera notoria la

absorción intestinal de calcio.

inhiben la síntesis y liberación de

hormona estimulante de la tiroides
(TSH),
 Efectos sobre el
sistema inmune
Adaptación al estrés Disminuye la respuesta inmune
mediante la disminución del número
de linfocitos e eosinófilos circulantes.

También disminuye la actividad del

timo y de los nódulos linfáticos y la
respuesta frente a antígenos.

Es por ello que se utilizan

terapéuticamente como
inmunosupresores.
 Estabilizan las membranas de
los lisosomas y disminuyen la

Acción formación de mediadores de

la inflamación como las

antiinflamatoria bradicininas y los efectos de

la histamina.

Potencian el efecto
vasoconstrictor de la
adrenalina y noradrenalina.
Control de la secreción de glucocorticoides
● La secreción de cortisol y corticosterona está controlada por ACTH
(hormona adenohipofisaria), que a su vez está bajo el control del péptido
hipotalámico CRH y también de ADH.

● El cortisol ejerce una retroalimentación negativa tanto sobre adenohipófisis

como sobre hipotálamo.

● La concentración de cortisol en plasma presenta oscilaciones circadianas,

encontrándose los niveles más altos en las primeras horas de la mañana,
antes de despertarse. (Estas oscilaciones se relacionan con el ciclo
actividad/descanso. )
Síndrome de Cushing
Síndrome de Cushing

El síndrome de Cushing se define

como el conjunto de signos y
síntomas resultantes de la elevación
persistente, inapropiada y mantenida
de los niveles circulantes en sangre de
glucocorticoides ó hipercortisolismo.
Clasificación
Enfermedad de Cushing
La hipersecreción de ACTH es al azar y
episódica

Causa hipersecreción de cortisol en

ausencia del ritmo circadiano normal.

La inhibición por retroacción de la

ACTH por concentraciones
fisiológicas de glucocorticoides
está suprimida.

Así, la hipersecreción de ACTH persiste a

pesar de secreción alta de cortisol, y da
por resultado exceso crónico de
Enfermedad de Cushing
Pérdida del control hipotalámico de la secreción de
ACTH.

Afecta la liberación de ACTH, TSH, GH y

gonadotropina.

La secreción de andrógenos suprarrenales está

aumentada.
Síndrome de ACTH ectópica
La secreción de ACTH por tumores
ectópicos por lo general no está
sujeta a control por retroacción
negativa.

no es suprimible con dosis

farmacológicas de glucocorticoides.

ACTH Y CRH fisiológicas bajas.

A menudo hay datos del exceso de

mineralocorticoide

hipertensión e hipopotasemia
Tumores suprarrenales
Hipersecretan cortisol.

ACTH circulante en el plasma está suprimido.

Atrofia cortical de la suprarenal no afectada.

No muestran capacidad de respuesta a la

manipulación del eje hipotálamo-hipofisario
con agentes farmacológicos.

Adenomas suprarrenales en forma típica se

presentan sólo con manifestaciones clínicas
de exceso de glucocorticoides.

Carcinomas suprarrenales hipersecretan

múltiples esteroides adrenocorticales y sus
Cuadro clínico
Obesidad (90%)

a. facies de luna

b. acumulación de grasa alrededor del

cuello

c. “giba de búfalo”

Cambios cutáneos

a. Plétora facial

b. Hirsutismo

c. Aspecto transparente de la piel

d. Equimosis
Cuadro clínico
Hipertensión Debilidad muscular

a. Presión arterial diastólica es de más de a. prominente en las extremidades

100mmHg inferiores

Disfunción gonadal Osteoporosis.

a. Mujeres : amenorrea y esterilidad. a. dolor de espalda

b. Varones: libido disminuido, vello corporal b. Fracturas

escaso y testículos blandos.

Cálculos renales
Alteraciones del sistema nervioso central
y psicológicas.
Hiperglucemia
Cuadro clínico
Diagnóstico
Prueba de supresión con dexametasona

Se administra 1 mg de dexametasona al acostarse

(11:00 p.m.), con una cuantificación del cortisol
plasmático temprano la mañana siguiente.

Los sujetos normales deben suprimir el cortisol

plasmático a menos de 1.8 μg/dl (50 nmol/L) después
de una prueba nocturna con 1 mg.

Sólo debe emplearse como un recurso de detección

para la consideración de síndrome de Cushing.
Diagnóstico
Cortisol libre en la orina

Cuantificación del cortisol libre en orina medido

mediante HPLC o LC/MS/MS en orina de 24 h.

Muy exactos y específicos

El cortisol libre en la orina por lo general es de

menos de 50 μg/24 h (<135 nmol/24 h) cuando
se mide mediante HPLC o LC/MS/MS.
Diagnóstico
Cortisol sérico y salival a horas avanzadas de la
noche

Una concentración plasmática alta de cortisol a

medianoche (>5.2 a 7.0 μg/dl [140 a 190
nmol/L]) es muy exacta para diferenciar.

La medición del cortisol salival proporciona un

medio simple y más conveniente de investigar
la secreción nocturna de cortisol. Los sujetos
normales deben tener valores de menos de
0.15 μg/dl (4 nmol/L).
Diagnóstico
★ Una vez confirmado el síndrome de Cushing es necesario hacer el diagnóstico
etiológico diferenciando la hiperfunción adrenal independiente de la ACTH, y la
dependiente de ACTH hipofisaria (enfermedad de Cushing) o ectópica.

★ La determinación de la ACTH plasmática mediante inmunoradiometría (IRMA) es el

mejor test para determinar la etiología del hipercortisolismo

★ Test de estímulo con CRH.

★ Test largo de supresión con dosis altas de dexametasona.

★ Técnicas de imagen.
Tratamiento
El tratamiento del Sd. de Cushing está enfocado no sólo
a suprimir el hipercortisolismo, sino además al
tratamiento de sus secuelas que serán más
importantes cuanto más tiempo se haya demorado su
diagnóstico.

El tratamiento del síndrome de Cushing depende de

su causa.

Si el origen es iatrogénico, la suspensión gradual del

esteroide exógeno (de ser posible) soluciona el
problema.
Tratamiento
Los tumores productores de ACTH, se tratan con
procedimientos quirúrgicos.

Los fármacos que bloquean la síntesis de esteroide

(ketoconazol y metirapona) son útiles, pero
pueden producir hipoadrenalismo, y es necesario
vigilar la secreción de esteroide y administrar
esteroides de reemplazo si es necesario.

El KTZ inhibe directamente a las

adrenalectomía unilateral enzimas 17-20 liasa, 11-β hidroxilasa, 18
hidroxilasa y 17α hidroxilasa.
Insuficiencia
corticosuprarrenal
 Es un cuadro clínico determinado
¿Qué es? por una insuficiente cantidad de
hormonas secretadas por las
adrenales.

El defecto puede asentar en la

glándula suprarrenal o en la
hipófisis.

La insuficiencia puede ser debido a

una falla aguda o crónica es decir
se va instalando en forma
progresiva y paulatina.
 SECUNDARIA
PRIMARIA
Hipopituitarismo
Destrucción o Extirpación quirúrgica de
enfermedad de la hipófisis
Addison Alteración del eje
HHS
TERCIARIA

Transtorno hipotalamico
Suspensión brusca de
tratamiento con
glucocorticoides
Enfermedad
de addison
Se caracteriza por una oferta insuficiente
de hormonas corticosuprarrenales para
mantener las demandas periféricas y cursa
como un síndrome constitucional con
melanodermia e hipotensión.
Causas
Fisiopatología
La pérdida de más de 90% de ambas cortezas suprarrenales da por resultado
las manifestaciones clínicas de insuficiencia adrenocortical.

En muchos pacientes ocurre destrucción más rápida; alrededor de 25% de los

enfermos se encuentra en crisis o ésta es inminente en el momento del
diagnóstico.

Con la destrucción adrenocortical gradual, la fase inicial es la de decremento de

la reserva suprarrenal; es decir, la secreción basal de esteroide es normal, pero
la secreción no aumenta en respuesta al estrés. Así, puede precipitarse crisis
suprarrenal aguda por los estreses propios de la intervención quirúrgica, el
traumatismo, o la infección, que requieren aumento de la secreción de
corticosteroide. Con la pérdida adicional de tejido cortical, incluso la secreción
basal glucocorticoides se hace deficiente, lo que lleva a manifestaciones de
insuficiencia adrenocortical crónica.
Datos clínicos
Diagnostico
Estudio hormonal. Existe una elevación característica de la ACTH (mayor de
50 pg/ml) como respuesta hipofisaria a unos niveles de cortisol prácticamente
imperceptibles (menores a 5 mg/dl), aunque en las formas iniciales la cifra
puede ser normal.
Están descritas cinco pruebas de estimulación en el diagnóstico de la
enfermedad de Addison, pero tan sólo podemos considerar de utilidad a dos
de ellas (3-5,13,33):

Test de estimulación rápida con ACTH. Se administra 250 picogramos de

cosintropina.

Test de estimulación prolongada con ACTH (3 días). Combinado con el

anterior se aproxima mucho al diagnóstico de la enfermedad, ya que, tras
tres días de estimulación, en el caso del Addison no se modifica la
respuesta, pero sí en el caso de la atrofia de la glándula, por insuficiencia
de origen hipotalámico, en el que se evidencia un ascenso paulatino de
cortisol plasmático en los tres días.
Concentración plasmática de ACTH
Se usa para diferenciar entre formas primaria y secundaria. En pacientes con
insuficiencia suprarrenal primaria, la concentración plasmática de ACTH excede
el límite normal superior (>52 pg/ml [11 pmol/L]) y por lo general es de más de
200 pg/ml (44 pmol/L).

La concentración plasmática de ACTH es inapropiadamente normal o de menos

de 10 pg/ml (2.2 pmol/L) en pacientes con insuficiencia suprarrenal secundaria
TRATAMIENTO
HIPERPLASIA
SUPRARRENAL
CONGÉNITA
DEFINICIÓN
Engloba todos los
trastornos de la
esteroidogénesis
suprarrenal. Es decir, la
síntesis de cortisol,
aldosterona y
andrógenos.

Con carácter
autosómico recesivo
FORMAS CLÍNICAS
En función del déficit enzimático se conocen 5 formas clínicas:

Déficit de 3-β- HSC lipoidea:

Déficit de 21- deshidroxiesteroid Déficit de la
hidroxilasa: e deshidrogenasa proteína StAR
P450c21

Déficit de 11-β- Déficit de 17-∝-

hidroxilasa: hidroxilasa:
P450c11 P450c17
Déficit de 21-hidroxilasa: P450c21
Forma más frecuente de HSC (95% de
casos)

Dos características fundamentales:

- Insuficiencia
suprarrenal

- Hiperandrogenismo

● Incapacidad de transformar 17-

OH-progesterona en 11-
desoxicortisol (déficit de secreción
de cortisol), y del acumulo de 17-
OH-progesterona,
 Déficit de 21-hidroxilasa: P450c21
CLASIFICACIÓN

CLÁSICAS NO CLÁSICAS
Pérdida salina Sintomática
Virilizante simple No sintomática o críptica
Déficit de 21-hidroxilasa: P450c21
FORMA CLÁSICA
Virilizante simple
● Hiperandrogenismo
intraútero
● Aparición de
macrogenitosomía en
el varón y virilización
de los genitales
externos femeninos.
Pérdida salina
● Déficit importante de
cortisol y de aldosterona.
● Crisis de pérdida salina
aguda grave en la época
neonatal.
● Hipoglucemia e
hiponatremia
● Alta morbimortalidad
Déficit de 21-hidroxilasa: P450c21
FORMAS NO CLÁSICAS
● Pubarquia prematura
● Piel grasa
● Acné
● Aceleración del crecimiento y de la edad ósea.
● En niñas una leve hipertrofia del clítoris.
● En la adolescencia y edad adulta las mujeres
Hiperandrogenismo de
pueden presentar:
aparición postnatal
- Irregularidades menstruales
- Hirsutismo
- Calvicie
- Ovario poliquístico
- Acné
- Inertilidad
● Hombres: acné, oligospermia e infertilidad
(mayormente asintomáticos)
Déficit de 21-hidroxilasa:
P450c21
CLÁSICA VIRILIZANTE
SIMPLE
DIAGNÓSTICO La 17-OH -
progesterona, está muy
elevada por encima de
20 ng/ml a las 48 H de
vida.
HORMONAL:
● Demostración de
niveles elevados de 17- CLÁSICA CON
OH- progesterona PÉRDIDA DE SAL
NO CLÁSICAS Renina plasmática
Niveles muy variables. elevada.
Test de ACTH con Relación
elevación de niveles aldosterona/renina está
pico de 17-OH- siemopre descendida.
progesterona por
encima de 10-20 ng/ml
Déficit de 11-β-hidroxilasa: P450c11

Produce una deficiencia

● Segunda forma más de cortisol y un
común aumento de los niveles
● Deficiente conversión plasmáticos de 11-
de 11-desoxicortisol y desoxicortisol y de 11-
11- desoxicorticosterona.
desoxicorticosterona.
Déficit de 11-β-hidroxilasa: P450c11
FORMA CLÁSICA
Semejante al déficit de 21-OH- en
cuanto a la virilización de genitales
DIAGNÓSTICO
externos, y difiere en que existe una
HORMONAL
acumulación de 11-
Aumento de los niveles
desoxicorticosterona y sus
plasmáticos de 11-
metabolitos con actividad
desoxicortisol y de 11-
mineralocorticoide.
desoxicorticosterona,
No presentan pérdida salina pero si
bien basales o tras el
tendencia a la hipertensión.
estímulo con ACTH
FORMA NO CLÁSICA
Comprende la misma sintomatología
que en el déficit de 21-OH
Déficit de 3-β-deshidroxiesteroide deshidrogenasa
Forma poco frecuente.

Afecta la síntesis de todos los esteroides, tanto a nivel suprarrenal coo

gonadal.

Forma clásica: presentación muy severa, con insuficiencia suprarrenal y

pérdida salina.

- Niños con sexo masculino presentan insuficiente masculinización (micropene

e hipospadias) por defecto de la síntesis de testosterona a nivel testicular.

- Mujeres, presencia de una moderada virilización intraútero por acúmulo de

dehidroepiandrosterona (DHEA).
Déficit de 17-∝-hidroxilasa: P450c17
Forma muy poco frecuente.

Elevación de desoxicorticosterona con acción mineralocorticoide, por lo

tanto, produce hipertensión, inhibe eje renina-angiotensina y evita la
pérdida salina.

El sujeto genéticamente XY presenta ambigüedad genital de grado variable;

si la afectación es completa se produce una ausencia de virilización con
fenotipo femenino.

Sujeto XX, presenta fenotipo femenino y se presenta con hipertensión y

ausencia de adrenarquia y pubertad.
HSC lipoidea: Déficit de la proteína StAR
Déficit severo de todos los esteroides
suprarrenales y gonadales.
Los recién nacidos afectos presentan unos
Forma más rara y severa
genitales externos femeninos,
de HSC.
independientemente del cariotipo.
Debida a un defecto de la
En el periodo neonatal inmediato presentan
proteína reguladora de la
un cuadro grave de pérdida salina e
esteroidogénesis aguda
insuficiencia suprarrenal, de evolución fatal
(StAR), proteína esencial
si no se instaura tratamiento.
para el transporte del
Los niveles de ACTH y renina están muy
colesterol al interior de la
elevados mientras que todos los esteroides
mitocondria.
suprarrenales están disminuidos y no se
incrementan con administración exógena de
ACTH.
TRATAMIENTO
TRATAMIENTO SUSTITUTIVO CON GLUCOCORTICOIDES

- Hidrocortisona

- Adolescentes y adultos: 15 mg/m2/día máximo 20 mg/m2/día

- Neonatos: 5 mg/m2/día

TRATAMIENTO SUSTITUTIVO CON MINERALOCORTICOIDES

- 9-∝-fluorhidrocortisona. Dosis. 0.05-2 mg/día. dividido en dos o tres dosis.

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE LOS GENITALES AMBIGÜOS Y APOYO

PSICOLÓGICO.
Bibliografía
Gardner D, Shoback D. Greenspan. Endocrinología básica y clínica. 9ª ed.
México: McGraw Hill; 2012.

Dorantes A, Martínez C, Guzmán A. Endocrinología clínica. 4ª ed. México:

Manual Moderno; 2012.

O’Neill R. Murphy R. Lo esencial en endocrinología. 4ª ed. España: Elsevier;

2013.

Labarta Aizpún JI, de Arriba Muñoz A, Ferrández Longás Á. Hiperplasia

suprarrenal congénita, AEP. 2011;1:117-28.