Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
• Factor masculino 8%
• Ambos 35%
Reino Unido
• Factor masculino 23%
• Disfunción ovulatoria 18%
• Daño tubárico 14%
• Endometriosis 9%
• Problemas coitales 5%
• Factor cervical 3%
• No explicado 28%
Hull MG, Glazener CM, Kelly NJ, et al. Population study of causesm treatment, and outcome of
infertility. Br Med J (Clin Res Ed). 1985;291:1693.
DIAGNÓSTICO
Causas de infertilidad
Hombre Mujer Pareja
Espermatograma Cervical Psicológico
Espermocultivo Uterino Hormonal
Ovárico Infeccioso
Tubárico Coital
Migración espermática
Genético
Autoinmunidad Autoinmun Aloinmunidad
Evaluación infertilidad
• Duración infertilidad
• Hx menstrual
• Hx médica, cirugías, ginecológica (ITS, EPI,
Pap aN) – tiroides, galactorrea, hirsutismo,
dolor abdominal, dismenorrea, dispareunia
• Hx obstétrica
• Hx sexual, frecuencia coito, disfunción
• Estilo de vida
• Hx fam infertilidad, malformaciones, retardo
Evaluación infertilidad
• Duración infertilidad EXAMEN CLÍNICO
• Hx menstrual
• Hx médica, cirugías, ginecológica (ITS, EPI,
Pap aN) – tiroides, galactorrea, hirsutismo,
dolor abdominal, dismenorrea, dispareunia
• Hx obstétrica
• Hx sexual, frecuencia coito, disfunción
• Estilo de vida
• Hx fam infertilidad, malformaciones, retardo
Principios de Rx infertilidad
• Pensar en el bebe
• Físico: nutrición,
peso, ejercicio, ITS,
• Preparación para el alcohol, cigarrillo
embarazo • Asesoría psicológica
Evaluación simple
• Evaluación simplificada permitirá i tiempo y
costo en investigación pareja con infertilidad
• Se inicia evaluación y Rx <2 años en
mujeres mayores de 35
Hx de oligo/amenorrea
enf uterina/tubárica o endometriosis
(sospecha o certeza)
pareja subfértil
HISTORIA + EXAM CLINICO ESPERMATOGRAMA
Eco
DETERMINAR OVULACIÓN Histerosalpingografía
Temp basal Normal Anormal
Moco cervical Normal Anormal
P mitad fase lútea EPC
FSH - LH - PRL - E2 LAPAROSCOPIA ANDRÓLOGO
T libre - DHEA-S - DHT - cortisol URÓLOGO
T4
Ecografía Endometriosis <> CIRUGÍA
Biopsia endometrial
HISTEROSCOPIA
Normal Anormal
Examen Inducción
poscoital ovulación
Normal Anormal
Penetración
Cultivo Rx
espermática
cérvix estrógenos
Migración
EVALUACIÓN DE espermática
cruzada
Anticuerpos
INFERTILIDAD Rx
INSEMINACIÓN - FERTILIZACIÓN IN VITRO –ICSI específico
Causas infertilidad masculina
• Enf hipotálamo-hipofisaria 1-2%
• Hipogonadismo primario 10-15%
• Defect postesticulares (transp) 10-20%
• Disfunción túbulos seminíferos 60-80%
(incluye deleciones cromosoma Y)
Solicitar
ANDROLOGÍA UROLOGÍA
Exam físico
Estudio andrológico Varicocele
Tumor testicular
Quiste epididimario
Casados 19 (76)
Convivientes 6 (24)
Pareja estable 15 (60)
Pareja disfuncional 10 (40)
Mucha ansiedad 18 (72) 7 (28) 25 (50)
Depresión alta 20 (80) 8 (32) 28 (56)
Aislamiento 16 (64) 8 (32) 24 (48)
No interés sexual 17 (68) 7 (28) 24 (48)
Rechazo adopción 20 (80) 20 (80) 40 (80)
HISTORIA + EXAM CLINICO ESPERMATOGRAMA
Eco
DETERMINAR OVULACIÓN Histerosalpingografía
Temp basal Normal Anormal
Moco cervical Normal Anormal
P mitad fase lútea EPC
FSH - LH - PRL - E2 LAPAROSCOPIA ANDRÓLOGO
T libre - DHEA-S - DHT - cortisol URÓLOGO
T4
Ecografía Endometriosis <> CIRUGÍA
Biopsia endometrial
HISTEROSCOPIA
Normal Anormal
Examen Inducción
poscoital ovulación
Normal Anormal
Penetración
Cultivo Rx
espermática
cérvix estrógenos
Migración
EVALUACIÓN DE espermática
cruzada
Anticuerpos
INFERTILIDAD Rx
INSEMINACIÓN - FERTILIZACIÓN IN VITRO –ICSI específico
Determinar ovulación
• Regularidad ciclos menstruales
• Temperatura basal
• Moco cervical
• P D21 mitad fase lútea
• FSH - LH - PRL - E2 – Inhibina B
• T libre – T4 - DHEA-S - DHT – cortisol
• Ecografía
• Biopsia endometrial
Disfunción ovulatoria
• Se identifica en +15% mujeres infértiles y
representa 40% de infertilidad en mujeres
• Común oligo/amenorrea, HUD, polimenorrea,
fase lútea corta o inadecuada
• D/C enf tiroides, hiperandrogenismo, tumor hipófisis, trastornos
alimentación, pérdida peso o ejercicio, hiperPRL, obesidad
FSH
LH
E2 17OHP
D21
35
30 Embarazos clínicos
Productos nacidos vivos
25
20
15
10
0
<25 26 28 30 32 34 36 38 40 42 44 45+
Consecuencias del ovario que
está fallando
• Infertilidad / Falla FIV
• Aborto
• Alteración menstrual
• Falla ovárica prematura
Aborto y envejecimiento ovárico
Edad % Edad %
• Cariotipo de mortinato <20 1,3 >40 35,8
• Cariotipo anormal en
ovocitos de FIV <35 25 >35 47
• Aneuploidía en tejido
STOP <39 3 >45 25
• Incidencia de trisomía
• Menos quiasmas en <25 <20 >40 67
ratones viejos
W. Ledger, 1999
Factor uterino
• Anormalidades de anatomía o función raras
• HSG aNs desarrollo (unicorne, septado, bicorne) o
pólipos endometrio, miomas submucosos,
sinequias
• Ecografía miomas, adenomiosis
• Sonohisterografía pólipos, miomas
submucosos y sinequia
• Histeroscopia ve y Rx cavidad uterina y aNs
• Laparoscopia
Infertilidad y factor tubárico
Infertilidad
ASRM. A Practice Committee Report. A committee opinion. Optimal evaluation of the infertile female.
Junio 2000.
Prevalencia de endometriosis
URH - HNERM - 1993 - 1998
• Autoinmunes
• Aloinmunes
• Anticuerpos antiespermatozoides
Enfermedades autoinmunes e
infertilidad
• Artritis reumatoide
• Lupus eritematoso sistémico
• Escleroderma
• Dermatomiositis
• Síndrome Ehlers-Danlos tipo II
• Síndrome nefrótico
• Terapia inmunosupresiva
Estudio autoinmune
• Aborto recurrente
• Mala historia reproductiva
• Anticuerpos antinucleares
• Perfil de coagulación (tiempo parcial de protrombina
activado)
Estudio aloinmune
• En la pareja dentro de los primeros 10 días
después de la pérdida del producto de la gestación
Años Número
20 - 25 15
26 - 30 119
31 – 35 319
36 – 40 235
Más de 40 1
Intervenciones quirúrgicas
Patologías más frecuentes
Patología Nº (%)
Enfermedad pélvica inflamatoria 556 (81%)
Endometriosis pélvica 387 (56%)
Síndrome adherencial 330 (48%)
Mioma uterino 142 (21%)
Hidrosálpinx 18 ( 3%)
Ovarios poliquísticos 25 ( 3,6%)
Histeroscopias
Patología encontrada
Patología Número
Pólipos 22
Tabiques uterinos 09
Síndrome de Asherman 26
Metaplasia ósea 07
Momento de la evaluación en que gestaron
300 pacientes (18 meses 2003-2004)
N° % Total %
Primera consulta 7 2,3
Biopsia de endometrio 10 3
Examen poscoital 27 9
Histerosalpingografía 24 8
Recanalización 8 2,7
Preoperatorio 11 4,7
Reserva ovárica 9 3 // 96 32
Poslaparoscopia 204 // 204 68
300 embarazos/ 1076 nuevas = 27%
45% postop: 42% poslaparoscopia – 3% poslaparotomía
Experiencia año 2004
• Parejas nuevas 564
• Gestantes 218
• Porcentaje 38,6%
• Simples
Inseminación intrauterina (IUI)
• Complejas
Fecundación in vitro con transferencia
de embriones (FIV + TE)
3 ciclos
Inyección intracitoplásmica del
esperma al óvulo (ICSI) 40%
FIV-TE
Patrick Steptoe y
Robert Edwards
Louise Brown
25 julio 1978
Con Bob
Edwards
Andersen AN, Goossens V, Bhattacharya S, Ferraretti AP, Kupka MS, de Mouzon J, Nygren KG; The
European IVF-monitoring (EIM) Consortium, for the European Society of Human Reproduction and
Embryology (ESHRE). Assisted reproductive technology and intrauterine inseminations in Europe,
2005: results generated from European registers by ESHRE. Hum. Reprod. Advance Access
published online on February 18, 2009. Disponible en:
http://humrep.oxfordjournals.org/cgi/content/full/dep035v1?maxtoshow=&HITS=10&hits=10&RES
ULTFORMAT=1&andorexacttitle=and&andorexacttitleabs=and&andorexactfulltext=and&searchid=
1&FIRSTINDEX=0&sortspec=relevance&resourcetype=HWCIT. Obtenido el 12 may7o 2009.
Nacidos vivos/ciclos concepción asistida
RU
Fisiología embrionaria
Resultados TRA Europa vs. EE UU
Ciclos 1-2 embrios Tasa emb 1 bebe
Gleicher N, Weghofer A, Barad D. Update on the Comparison of Assisted Reproduction Outcomes Between
Europe and the USA: The 2002 Data. Fertil Steril. 2007;87:1301-5.
Anormalidades al nacer
• En bebes únicos, TRA se asoció con aNs
cardiacas septales (ORa = 2,1), paladar
hendido (2,4), atresia esofágica (4,5) y
atresia anorrectal (3,7)
• Aunque mecanismo no es claro, se debe
informar a las parejas que consideran
someterse a TRA
Reefhuis J, Honein MA, Schieve LA, et al; National Birth Defects Prevention Study. Assisted
reproductive technology and major structural birth defects in the United States. Hum Reprod.
2009;24(2):360-6.
Resultados de RNs
• >4’ embarazos/mundo por FIV y otros (TRA)
• EE UU 2009 45,870 partos de 60,190 bebes;
por TRA 1% partos y 20% emb múltiples
• Bélgica y Dinamarca TRA 3,5% nacimientos
• Revisión Medline y PsychINFO 1998-2010:
TRA a algunos problemas de desarrollo,
enfermedades crónicas y riesgo de Ca;
cognición y ajuste psicológico y social OK
Wilson CL, Fisher JR, Hammarberg K, Amor DJ, Halliday JL. Looking downstrean: a review of the
literature on physical and psychosocial health outcomes in adolescentsa and young adults who
were conceived by ART. Hum Reprod. 2011;26(5):1209.
Red Latinoamericana RA 2010
• 37,853 ciclos de reproducción asistida: 3,731
ciclos FIV; 22,637 ciclos ICSI; 5,157 ciclos
TEC; 6,320 ciclos OD; 8 GIFT
• 39% de TE en mujeres 35-39 a
• Tasa de parto por aspiración 30,9% y 28,8%
• Parto múltiple 23,9% (22,1% dobles, 1,8%
triples) (más si ≥3 embriones transferidos)
• En ovodonación, dobles/triples 25,4%/2,2%
Red LARA 2010
• Ciclos TEC, partos dobles/triples 17,6%/1,5%
• Tasa embarazo clínico con la transferencia
electiva de un embrión fue 18%, y con la
transferencia electiva de dos embriones 43%
• En mujeres ≤34 años, tasa embarazo clínico
un embrión 30%, con dos embriones 52%
• En ciclos OD, la tasa de embarazo clínico un
embrión 29%, con dos embriones 52%
http://www.redlara.com/aa_espanhol/registro_anual.asp?categoria=Registros%20Anuais&cadastroid=3
90.