Alergia este o reacție anormală, disproporționată,
exagerată și excesivă a sistemului imunitar al unui
organism, față de antigene exogene care sunt bine tolerate de subiecții normali. Bolile alergice devin de la an la an mai frecvente, în prezent estimându-se că aproximativ 20% din populaţia mondială şi 25 % din populaţia europeană suferă de alergii, persoanele afectate fiind de orice vârstă dar cu precădere copii, adolescenţi şi adulţi tineri. Este o boală "modernă”, considerată boala secolului 21. Se estimează că în acest ritm, în viitor, unul din 2 oamenii va avea o afecţiune alergică. Conform aprecierilor experţilor OMS circa 15-35% din populaţia globului suferă de diverse forme nozologice de alergie şi, astfel, MA s-au impus categoric printre problemele de valenţă medico – socială datorită creşterii incidenţei acestora în ultimele decenii (până la 20 %), gravităţii lor evolutive (majorarea cazurilor de spitalizare de 1,5 – 2 ori, de invalidizare – până la 8 – 10 %, de mortalitate – de 2 ori), severităţii prognostice, precum şi enormelor costuri impuse de diagnosticul, tratamentul şi recuperarea bolnavilor Alergiile sunt produse, la organismele sensibilizate, de antigene exogene (provenite din mediul extern) numite alergene. Majoritatea alergenelor sunt proteine, glico- proteine și, mai rar, glucide pure, substanțe chimice cu moleculă mică (izocianați, anhidride sau formaldehidă), precum și unele metale (de exemplu crom și nichel). Factori fizici: căldura, frigul (crioalergene)
Factori chimici: substanțe
chimice, substanțe folosite în Alergenele sunt industria alimentară, medicamente, conținute și/sau produse cosmetice, veninuri de vehiculate de diverși animale și insecte, latex etc. factori din mediul extern: Factori biologici: bacterii, virusuri, paraziți, toxine microbiene, insecte, polen, fructe (căpșuni, zmeură, kiwi, ananas, etc.) praf, fulgi, păr și scuame de animale, seruri heterologe, vaccinuri etc. În patogeneza maladiilor alergice destingem 4 tipuri de reacţii de hipersensibilitate după Gell şi Coombs. 1. Hipersensibilitatea de tipul I 2. Tipul II – hipersensibilitate mediata de anticorpi (Reactie citotoxica) 3. Tipul III – hipesensibilitatea mediata de complexe imune 4. Tipul IV – hipersensibilitatea de tip intarziat In acest tip de reactie rolul esential este jucat de anticorpii de tip IgE aparuti ca raspuns la un stimul specific, care in prima faza se leaga de mastocite si bazofile prin intermediul receptorilor specifici Fc de pe aceste celule (fig. 24). Cand organismul vine din nou in contact cu acelasi antigen are loc degranularea mastocitelor si a bazofilelor cu eliberarea mediatorilor continuti in granulele acestor celule si a mediatorilor „de novo”. Antigenul incriminat in acest tip de reactii se numeste alergen, iar bolile se numesc „alergice”. Indivizii care dezvolta un raspuns alergic sunt denumiti atopici. Manifestarile clinice ale hipersensibilitatii imediate pot fi: locale sau generale. Manifestarile locale se limiteaza la zona de contact cu alergenul sub forma unor sindroame alergice aparute la nivelul organelor tinta. Acestea pot fi: · la nivelul tegumentelor: prurit, eritem, urticarie, eczema; · la nivelul aparatului respirator: rinita, febra de fan, astm bronsic; · la nivelul aparatului digestiv: varsaturi, diaree. Tratamentul imunologic al hipersensibilitatii imediate este: · indepartarea alergenului prin scoaterea bolnavului din mediu si prin masuri de prevenire a contactului; · desensibilizare prin administrarea de doze progresiv crescande de alergen; · impiedicarea degranularii mastocitelor (cromoglicat disodic, etc); · limitarea manifestarilor induse de mediatori biologic activi, prin antihistaminice, corticoizi, adrenalina. Acest tip de reactie realizeaza o distrugere celulara mediata prin anticorpi. In conditiile in care antigenul exista deja in organism sau pe celulele straine introduse in organism se declanseaza acest tip de reactie. Anticorpii specifici se cupleaza cu antigenele de pe membrana celulara ducand astfel la liza celulei, fie prin activarea pe cale clasica a complementului, fie prin mecanism de tip ADCC Manifestarile clinice ale reactiei de hipersensibilitate de tip II sunt:
· reactii post-transfuzionale dupa administrare de sange incompatibil. Clinic
· anemii hemolitice autoimune in care are loc o distrugere accentuata a
eritrocitelor mediata de anticorpi de tip IgG sau IgM anti antigene eritrocitare;
· bolile autoimune pot induce de asemenea reactii citotoxice mediate de
anticorpi; de exemplu in lupus eritematos diseminat are loc distrugerea leucocitelor, in purpura trombocitopenica idiopatica a trombocitelor, a celulelor glomerulare renale si alveolare pulmonare in sindromul Goodpasture.
Tratamentul imunologic al reactiilor citotoxice este:
· scaderea intensitatii raspusului imun prin medicamente imunosupresoare,
· indepartarea anticorpilor prin plasmafereza.
In acest tip de reactie imuna are loc depunerea la nivelul tesuturilor a complexelor antigen- anticorp, persistente in circulatie sau la locul raspunsului imun si aparitia consecutiva a unor leziuni locale. Prezenta acestor complexe imune la nivelul tesuturilor determina activarea complementului cu aparitia leziunilor celulare (fig. 26). Formele clinice ale hipersensibilitatii de tip III sunt: · Boala serului care se manifesta prin: febra, rush, artralgii, adenopatii, splenomegalie, insuficienta renala, fenomene care apar la 10 zile de la administrarea unui ser heterolog unui organism uman. · Artrita reumatoida este o boala autoimuna a sinovialei articulatiilor diartrodiale insotita de manifestari sistemice. · Glomerulonefrita post-streptococica care reprezinta afectarea glomerulilor renali insotita de tulburari functionale renale. Clinic apare: proteinurie, hematurie, hipertensiune arteriala, edeme, tulburari functionale renale. · Alveolita alergica extrinseca reprezinta o inflamatie produsa prin depunere de complexe imune la nivelul membranei alveolare, afectare care apare in urma inhalarii de spori, fungi sau proteine animale. Clinic apar tulburari respiratorii si manifestari generale, in forma acuta, iar in forma cronica se produc fenomene de insuficienta respiratorie progresiva pe fond de fibroza pulmonara. Tratamentul imunologic al bolii prin complexe imune utilizeaza: · Imunosupresoare. · Epurarea complexelor imune din circulatie prin plasmafereza. Acest tip de reactie reprezinta un raspuns imun realizat prin LTh1 sau LTc, manifestata printr-un infiltrat celular dezvoltat la locul de patrundere al antigenului, dupa un timp de 24-48 ore de la expunere (fig.28). Forme clinice ale hipersensibilitatii de tip IV sunt: · Dermatita de contact care se caracterizeaza prin aparitia unor leziuni cutanate dupa contactul cu un agent din mediu. Factorul declansator este o haptena care se combina cu proteinele tegumentare generand un antigen complet. Acesta produce fenomenele celulare locale. Manifestarile clinice includ: eritem insotit de edem sau vezicule. · Sarcoidoza este o boala granulomatoasa de etiologie necunoscuta, cu localizari multiple. Clinic boala afecteaza plamanii determinand adenopatie hilara si fibroza pulmonara progresiva. Tratamentul hipersensibilitatii de tip IV consta in: · tratamentul bolii de baza cel mai frecvent duce la controlul manifestarilor clinice; · imunomodulare prin imunostimulante sau imunosupresoare in functie de sensul de dereglare a raspunsului imun. Contactul cu alergenul provoacă, la organismele sensibilizate anterior, reacții inflamatorii locale sau sistemice care determină simptomatologia clinică a alergiei. Cel mai frecvent sunt afectate organele de la nivelul căii de pătrundere în organism a alergenului (așa-numitele organe țintă: pielea și mucoasele, aparat respirator și aparatul digestiv). Simptomele pot fi locale sau sistemice, de intensitate și severitate variabilă, uneori chiar letale. Reacții sistemice apar și atunci când alergenele sunt introduse direct în curentul sanguin (prin injecții, perfuzii, transfuzii, mușcături sau înțepături de animale etc.). Simptome locale Cutanate: prurit, erupții cutanate și eritem de diverse tipuri, angioedem. Oculare: prurit, tumefacție și eritem al pleoapelor, înroșirea conjunctivei și lăcrimare. Oto-rino-laringologice: strănut, obstrucție nazală, rinoree apoasă, răgușeală, tuse; senzație de urechi înfundate, otalgie și diminuarea auzului (prin drenaj insuficient al tubei lui Eustachio). Pulmonare: jenă respiratorie, tuse, wheezing, dispnee. Digestive: greață, vărsături, diaree, dureri abdominale. Simptome sistemice Alterarea stării generale: cefalee, febră, vertij, stare de rău. Simptome cardio-vasculare: hipotensiune arterială, sincopă, stop cardio-respirator. În terapia standard a MA sunt utilizate remediile antihistaminice (blocatori ai receptorilor H1) de diverse generaţii. Selecţia preparatului antihistaminic, calea de administrare şi doza sunt dependente de vârstă, severitatea maladiei şi stadiului ei de 26 dezvoltare, de prezenţa maladiilor concomitente şi de receptivitatea preparatului Preparatele antihistaminice de generaţia I (etanolaminele, etilendiaminele, ketotifenul, etc.) se caracterizează de o selectivitate minoră şi au durata de acţiune de 4-12 ore, fapt ce impune utilizarea dozelor majore ( 3-4 ori diurne) şi implică apariţia efectelor secundare (sedativ, xerostomie, disfuncţie urinără şi scăderea vederii etc.). Remediile antihistaminice de generaţia a II posedă specificitate înaltă, afinitate la receptorii H1 prin care se asigură o acţiune durabilă (18-24 ore), absenţa efectelor adverse (sedativ, colinolitic etc.). Cele mai utilizate preparate sunt cetirizina, loratadina, acrevastina, ebastina etc. Glucocorticosteroidele sistemice şi locale posedă capacitate de inhibiţie a reacţiei alergice inflamatorii locale, ele diminuează procesele exudative şi proliferative, scad permeabilitatea capilară, inhibă proliferarea leucocitelor şi secreţia de mediatori. Astmul bronşic este o boală cronică, inflamatorie, recidivantă a căilor respiratorii, caracterizată prin creşterea reactivităţii traheo- bronşice la diferiţi stimuli şi manifestată clinic prin crize de dispnee, însoţite de „wheezing”, în consecinţa bronhospasmului, hipersecre- ţiei şi edemului mucoasei bronhiilor. Epidemiologie Astmul bronşic este frecvent în majoritatea ţărilor dezvoltate şi industrializate. Numărul total de bolnavi cu această maladie în lume depăşeşte 150 min., incidenţa fiind de 3-11%. Există mari variaţii de prevalenţă în raport cu vârsta, aria geografică, mediul de viaţă şi muncă. Astmul este mai frecvent în copilărie şi majoritatea cazurilor de boală încep la vârsta sub 40 ani, însă există numeroase cazuri de astm bronşic cu debut tardiv (după 50 ani). Astmul bronşic se întâlneşte mai des la femei. Mortalitatea de astm bronşic este de 2-4 cazuri la î 00 000 populaţie pe an. Prevalenţa acestei boli în Republica Moldova este de aproximativ 4% din populaţia adultă. (în România: 5-7% la adulţi şi 9-11% la copii. în Europa şi SUA: 3-9%). Clasificare • • După etiopatogenie: astm extrinsec (alergic, atopic); - astm intrinsec (nealergic, idiopatic); - astm asociat; - de etiologie neidentificată.
• După evoluţie: - acutizare; - remisiune instabilă; -
remisiune; remisiune stabilă (mai mult de 2 ani). Etiologie Sub aspectul factorilor etiologici, astmul bronşic este o boală he- terogenă. Printre factorii incriminaţi în producerea bolii se numără: • alergenii (animali, vegetali, medicamentoşi, profesionali etc.); • factorii profesionali; • medicamentele (aspirina, antiinflamatoare nesteroidiene, excesul de simpatomimetice); • infecţia (virală, bacteriană); • efortul fizic; • factorii psihogeni. Alergenii pot pătrunde în organism din mediul extern sau pot fi formaţi de organismul însuşi. Se disting alergeni infecţioşi şi nein- fecţioşi. Factori favorizanţi şi predispozanţi: transmitere genetică, expunere la alergeni casnici (acarieni, animale, fungi etc.), de mediu (polen, fungi) sau profesionali, infecţii respiratorii (îndeosebi virale), infecţii respiratorii virale în copilărie, fumatul, poluarea atmosferică. Patogenie Elementul definitoriu al astmului bronşic este sindromul bronşic obstructiv sub formă de criză, total sau parţial reversibilă, ce se produce prin convergenţa mai multor mecanisme: spasmul musculaturii bronşice, edemul mucoasei bronşice şi hipersecreţia de mucus vâscos. în mecanismul de instalare a astmului bronşic intervin hiper- reactivitatea bronşică, alergia la alergeni externi inhalaţi, infecţiile respiratorii, reacţiile psihofiziologice la stresuri. Hiperreactivitatea bronşică (un defect fiziologic), prezentă la toţi bolnavii, predispune la bronhospasm. Factorii alergici intervin la majoritatea bolnavilor şi sunt reprezentaţi de reacţii imediate de tip I, în care antigenii se combină cu anticorpii reaginici (IgE) pe suprafaţa mastocitelor bronşice, provocând degranularea acestora şi eliberarea de substanţe active (histamină, kinine) ce măresc secreţia de mucus, conduc la edemul mucoasei şi la contracţia muşchilor bronşici. Mai rar se pot produce şi reacţii întârziate (tip III), în care intervin anticorpii circulanţi (precipitine), produşi ca reacţie la o serie de antigeni. La o parte din bolnavii cu astm bronşic factorul etiologic predominant este infecţia respiratorie (bacteriană sau virală). Stresurile nervoase, iritanţii fizici şi chimici, efortul fizic intens servesc drept factori declanşatori la mulţi pacienţi cu astm bronşic. Tabloul clinic Astmul bronşic se caracterizează prin accese de dispnee paroxistică de tip expirator, recidivant. Boala are o evoluţie cronică, cu acutizări şi remisiuni. Criza de astm bronşic poate apărea după contactul cu alergeni, cu factori iritanţi nespecifici sau fară o cauză aparentă („din senin”) sau poate fi anunţată de prodroame: strănut, rinoree, gâdilitură în gât, senzaţie de arsură în trahee, tuse spastică. Criza de astm se instalează în câteva minute sau zeci de minute, cu dispnee predominant expiratorie, tuse chinuitoare fară expectoraţie şi respiraţie şuierătoare (wheezing). Poziţia bolnavului este şezândă sau ortopnee. Accesele de astm bronşic se produc frecvent noaptea (din cauza predominării tonusului vagal), în anotimpul umed sau în condiţii de microclimat nefavorabil (praf, fum etc.), stres psihoemo- ţional, după efort fizic sau încetarea lui, după infecţii respiratorii superioare sau alergeni specifici. Criza astmatică variază după durată şi severitate, de la episoade uşoare de tuse, ce durează câteva minute, până la accese de dispnee cu wheezing, cu o durată de ore, care cedează spontan sau prin medicaţii bronhodilatatoare. Intre accese bolnavul se simte bine, nu are disconfort respirator şi poate desfăşură o activitate normală. în timpul accesului de astm, bolnavii sunt afebrili, tahicardiei (în medie 90-100/min), fară variaţii semnificative ale tensiunii arteriale. Criza de astm bronşic decurge de regulă cu normo- sau bradipnee, mai rar - cu tahipnee. La inspecţie, toracele este hiperumflat cu amplitudini respiratorii relativ limitate şi prelungirea fazei expiratorii a respiraţiei. La percuţie este prezentă o hipersonoritate difuză, iar la auscultaţie - respiraţie zgomotoasă, raluri uscate sibilante, predominant expiratorii. Anihilarea accesului astmatic se face treptat. Dispneea scade în intensitate, wheezing-ul devine din ce în ce mai puţin perceptibil, iar tuşea capătă un caracter productiv. Sputa este mucoasă, adesea sub formă de dopuri, conţine spirale Curshmann, eozinofile şi cristale Charcot-Leyden. Tratament
Obiectivul tratamentului astmului
bronşic constă în normalizarea (sau ameliorarea) şi menţinerea la acest nivel a permeabilităţii bronşice. • Se va întrerupe contactul cu alergenii (dacă e posibil) şi eliminarea factorilor iritativi spasmogenetici (contact cu poluanţi atmosferici, praf casnic, fum, detergenţi etc.); Tratamentul conform GINA („Global initiative for asthma”): •In astmul intermitent uşor (treapta I): - beta2- adrenomimetice cu acţiune de scurtă durată la necesitate: Salbutamol sau Fenoterol 1 puff la necesitate.
• In astmul persistent uşor (treapta a II-a): - tratament de
fond (Corticosteroizi inhalatori: Fluticason 100-250 |ig/zi sau Beclometason 200-500 p.g/zi sau Budesonid 200-600 jig/zi sau Flunisolid 500-1000 jxg/zi) + - beta7- adrenomimetiee cu acţiune de scurtă durată la necesitate: Salbutamol sau Fenoterol 1 puff la necesitate. • In astmul persistent moderat (treapta a III-a): - tratament de fond (Corticosteroizi inhalatori: Fluticason 250-500 fig/zi sau Beclometason 500-850 p.g/zi sau Budesonid 600- 1200 {ig/zi sau Flunisolid 1000-2000 ^g/zi) + beta^- adrenomimetice retard (cu acţiune de lungă durată): Salmeterol 1 puff x 2 ori/zi + - beta2-adrenomimetice cu acţiune de scurtă durată la necesitate: Salbutamol sau Fenoterol 2 puffuri la necesitate. • In astmul persistent sever (treapta a IV-a):- tratament de fond (Corticosteroizi inhalatori: Fluticason >500 jj-g/zi sau Beclometason >800 jig/zi sau Budesonid >1200 fig/zi sau Flunisolid >2000 jJ-g/zi) + beta2-adrenomimetice retard (cu acţiune de lungă durată): Salmeterol 1 puff x 2 ori/zi + - beta2-adrenomimetice cu acţiune de scurtă durată, la necesitate: Salbutamol sau Fenoterol 2 pufFuri la necesitate. Mulțumesc pentru atenție!!!