Sunteți pe pagina 1din 32

INSUFICIENTA RENALA ACUTA

INSUFICIENTA RENALA CRONICA


IUSTINA STAN
Insuficienta renala acuta (IRA)
• Definitie= diminuarea rapida completa sau aproape
completa,progresiva, partial reversibila a functiei renale prin
scaderea ratei filtrarii glomerulare ducand la imposibilitatea
rinichiului de a mentine homeostazia
• Consecinte- retentie azotata + tulburari hidroelectrolitice

• Oligurie= formarea si eliminarea unei cantitati insuficiente de


urina pentru mentinerea homeostaziei
• < 300 ml/m2 /24 ore
• < 1 ml/kg/h la nou nascut
• <0,5 ml/kg/h la copil

• Anurie= absenta formarii urinii


Fiziopatologie
• Injuria renala declanseaza vasoconstrictie locala

• Aderenta neutrofilelor la endoteliu ischemiat favorizeaza


eliberarea substantelor ce determina un raspuns inflamator

• Citokinele proinflamatorii si vasoconstrictia prelungita duc la


descuamarea celulelor tubulare cu formare de cilindri si
obstructie tubulara intraluminala

• Consecinta= scaderea filtrarii glomerulare


Clasificarea IRA
1. Prerenala
2. Renala
3. Post renala

• 1.IRA prerenala-hipovolemie:
• pierderi, arsuri,pierderi in spatiu 3( sindrom nefrotic, sepsis) ,
• Pierderi excesive renale-tubulopatii,
• Vasoldilatie periferica: sepsiis,ICC,pericardita, tamponada ,
tromboza renala bilaterala,medicamente, sindrom hepatorenala
Tipuri de IRA
• 2.IRA renala-afectarea structurii renale
• Cauze vasculare: arteriala , SHU,venoase- tromboza vena renala,
• Cauze glomerulare-GNAPS,glomerulonefrite rapid progresive
• Cauze tubulare: - necroze acute tubulare,toxine, medicamente,
• Cauze interstitiale: nefrite tubulo-interstiatle,
• Poate fi prim episod sau decompensare a unei boli cronice renale

• 3.IRA post renala:


• obstructia unui rinichi unic,
• obstructie uretereala bilaterala,
• vezica neurogena ,
• obstructie valva uretra posterioara, stenoza de jonctiune pielo-
ureterala/vezico-ureterala,
• obstructie castigata- calculi
Criterii RIFLE SI AKIN
Stadiu RFG Diureza
risc  SCrx1,5 sau  GFR > < 0,5 ml/kg/hx 6 ore
25%
injurie  SCr x2 sau  GFR > 50% < 0,5 ml/kg/h x 12 ore
Insuficienta  SCr x3 sau  GFR > 75% sau < 0,3 ml/kg/h x24 ore
 daca SCr ≥ 3,5 mg/dl si SCr sau anurie x12 ore
 0,4 mg/dl, la nn sau sugar
Pierderea Pierdere completa a functiei renala
functiei >4 saptamani
renala
Boala renala Necesitatea tratamentului substitutiv
stadiu renal> 3 luni
terminal
Evaluare- anamneza
• AHC –litiaza,nefropatii
• APF-
• sarcina/nastere/hidramnios/adaptare neonatala
• Retard staturo-ponderal
• APP
• Malformatii cardiace,
• neoplazii
• intercurente,
• ITU recidivante,
• litiaza,
• medicatie
Examen obiectiv –orientare
• G,T- deficit in IRC
• Paloare- SHU,IRC
• Edeme – GNA, insuficienta cardiaca
• Stare hemodinamica
• Semne de hipovolemie- semne de SDA ,hTA, tahicardie,TRC 
• Semne de hipervolemie-cardiomegalie, HSM,edeme, revarsate
pleurale,peritoneale
• Respiratie: Kussmaul,echimoze, tremor maini/tulb metab?
• Rash,eruptii, adenopatii/boala sistemica?
• Renal:
• Nefromegalie/hidronefroza, b. chistica renala,tumori,etc
• Anurie /uropatie obstructiva,necroza tubulara,GNPS
• Diureza prezenta –IRA asociata hipoxemiei/nefrotoxice/malf.cong
• Glob vezical- neurologic/obstructie subvezicala
• Malf asociate- imperforatie anala, hipospadias,mielomeningocel
• Modif neurologice: apatie,letargie,coma/uremie
Examinari paraclinice
• Urina:
• densitate - Na, creatinina, proteinurie, Glucozurie, uricozuria + cristale ac
uric
• Sediment
• Nesimnificativ -vasculite (SHU,LED) IRA prerenala sau postrenala
• Cilindrii granulari-IRA prerenala,necroza tubulaa acuta
• Cilindrii hialini –IRA prerenala
• Celule epiteliale si cilindrii epiteliali-necroza tubular acuta
• Leucocite si cilindrii leucocitari- PNA,nefrita tubulointerstitiala acuta
• Urocultura
• Hematologic si biochimie: hemograma,ionograma , ASTRUP, CRP/VSH,
uree creatinina, ac uric, glicemie calcemie , transaminaze, lipemie ,
colesterol,TG,FA,fosfor, amilaze,CK,LDH,coalgulograma, bilirubina,
hemoculura
Investigatii complementare

• radiografie pulmonara
• Ecografie cardiaca
• Ecografia abdominala ,CT, RMN abdominal
• FO
• CT cranian,EEG
• ECG
• Semne de hiperpotasemie, hipocalcemie, HVS

• Punctie biopsie renala obligatorie in:


• GN rapid progresiva idiopatica
• GNA nestreptococica cu manifestari sistemice
• Necroza tubulara acuta care nu se amelioreaza
• IRA fara cauza evidenta
Diagnostic
• De etapa : evidentierea unor situatii care ar fi putut provoca
IRA ( istoric) si manifestari clinice sugestive ( oligurie/anurie,
retentie hidrosalina,polipnee,sindrom uremic)

• Pozitiv :
• Oligurie/anurie ( nu obligatoriu)
• Azotemie ( uree, creatinina, ac uric)
• Tulburari hidroelectrolitice ( hNa,HK,hCa)
• Tulburari acidobazice ( acidoza metabolica )
Atitudine terapeutica in IRA
• Monitorizare- Gx2/zi,TA, ingesta/excreta,manifestari
neurologice
• Dozari la 6 ore de :uree, creatinia,ASTRUP,formula leucocitara
• Apreciere necesar de lichide :
• in functie de hidratare:
• pierdere= pierderile insensibile(30 ml/kg/zi)+ diureza+ scau+
varsaturi- bolus solutii cristaloide, albumina in sindro nefrotic,
• normovolemici-= lichid pierdut
• Hiperhidratare =50-75% din volumul urinar
Indicatii de dializa
• Hiperpotasemie > 6,5 mmol/L
• Supraincarcare lichidiana cu edem pulmonar acut rezistent la
furosemid
• Creatinina > 40 mmo/L ( 30 la copil mai mic de 2 ani)
• Hipo/hipernatremie severa sau acidoza
• Insuficienta multiorganica
• Anticiparea unei oligurii prelungite (SHU)
Tratamentul tulburarilor hidroelectrolitice

• Hiperpotasemia > 6,5 mmol/l


• Semne ECG- unde T ascutite,PR prelungit,aplatizare P,largire
QRS
• Atentie la hipocalcemie
• Nebulizari cu salbutamol sai iv
• Bicarbonat de sodiu 8,4% 1-2 mmolkg iv in 10-30 min
• bolus Glucoza si insulina: glucoza 10% 2,5-5 ml/kh/ora plus
insulina 0,1-0,2 U.kg
• Sau
• PEV Glucoza 10% 5 ml/kg/ora + insulina 0,1 U/kg/h
• Chelatori =rasini de calciu 1g/kg/la 4 ore cu lactuloza
Tratamentul tulburarilor hidroelectrolitice

• Hiponatremia
• Na≥ 118 – restricite de lichide +/_ dializa + SF
• Na< 118- administrae de Na= (125-Na seric) x G x 0,6
• Hiponatremie severa + oligurie=dializa
• Hipernatremia
• Retentie apa-furosemid
• Foarte dificil de echilibrat -
• Hipernatremie severa si oligurie severa – dializa
• Hiperfosfatemia
• Fosfor > 1,7 – restricite de Na + chelatori fosfor po – carbonat
de calciu
Tratamentul tulburarilor hidroelectrolitice

• Hipocalcemia
• Calciu corectat=calciu plasmatic total+ ( 36-albumina
plasmatica)x40
• Ca corectat < 1,9 mmol/l- Ca gluconic 10 % 0,1 mg/kg in 30
min-1 ora
• Daca se adm bicarbonat obligatoriu si Ca
• Acidoza metabolica
• Bicarbonat= (18-HCO3 actul) x0,5xG – dca bicarbonatul scade
sub 18
• Oral =1-2 mmol/kg/zi la sugar sau 70 mmol/m2 /zi la copil
Complicatii

• Insuficienta cardiaca congestiva


• Edem pulmonar acut
• Aritmii prin tulburari hidroelectrolitice
• HDS
• Convulsii (uremie, tulburari hidroelectrolitice severe,
encefalopatie hipertensiva)
• Coma
• Septicemie
Prognostic IRA

• BUN ( cu interventie terapeutica corecta si rapida) in :


• IRA prerenala,
• necroza tubulara acuta,
• nefrita interstitial acuta,
• nefropatia urica
• +/_ SHU
• REZERVAT:
• Glomerulonefrita rapid progresiva
• Tromboza bilaterala vene renale
• Necroza corticala bilaterala
Alimentatie

• Enterala/parenterala in functie de statusul constientei/ toleranta


gastrica
• Lichide :
• normovolemie- restrictie moderata de lichide ( 400 ml/m2/zi +
diureza zilei precedente)
• Hipervolemie- restrictie lichide – 250 ml/m2 / zi
• Calorii: 70% RDR
• Proteine: 0,5 g/kg apoi 1-2 g/kg/zi,aa iv , vegetale initial apoi
animale
• Glucide , lipide : iv sau po
• Restrictie de Na ( sare),K( citrice, kiwi,rosii,spanac,ciocolata),P (
LV,branza, galbenus de ou,nuci) , suplimentare Ca,
Profilaxie

• Identificarea pacientilor cu risc pentru IRA:


• Prematuritate,
• asfixie,
• septicemie,
• arsuri intinse,
• politraumatizati,
• ICC , insuficienta hepatica, nefropatie preexistenta ,
• utilizare de substante nefrotoxice
• Mentinerea volum circulant normal, evitarea nefrotoxielor,
monitorizare functie renala
INSUFICIENTA RENALA CRONICA- clasic

• - pierdere progresiva, ireversibila a functiei renale

• Definitie
• Azotemie= retentie azotata
• Uremie= retentie azotata simptomatica
• Boala renala terminala= stadiu final al IRC

• Stadii ale IRC


• Stadiu 1
• Stadiu 2
• Stadiu 3
• Stadiu 4
Diagnostic

• Anamneza:
• In functie de varsta:
• malformatii renale,uropatie obstructiva- la copil mic,
• glomerulopatii dobandite, boli genetice cu afectare renala
secundara – la copil mare

• Istoric:
• manifestari uremice: oboseala , astenie, greata, somnolenta,
anorexie, varsaturi, halena, prurit,neuropatie periferica, etc
• manifestari asociate: poliurie,edeme, TA, cefalee
Examen clinic

• Hipotrofie staturo-ponderala
• Marca de boala genetica
• Paloare
• TA, semne de ICC
• Diureza
• Semne afectare SNC
Paraclinic

• Biochimic :
• uree, creatinina, Ca,P,FA, Na, K, Astrup, examen urina, clearance
creatinina
• Hematologie:
• hemograma, trombocite,
• Bacteriologic: urocultura
• Imagistic:
• Ecografie( renala, cardiaca)
• radiografie osoasa,pulmonara
• Scintigrafie renala
• RMN
Diagnostic pozitiv

• Retentie azotata cu durata mai mare de 3 luni

Sau

• Retentie azotata cu cel putin unul din:


• Simptome uremice cu durata mai mare de 3 luni
• Osteodistrofie renala
• Rinichi de dimensiuni mici
Etiologie

• Glomerulopatii cronice:
• glomeruloscleroza cronica,
• glomerulonefrite cronice,
• SHU,
• Uropatii obstructive :
• valve uretrale posterioare,
• RVU bilateral
• Boli genetice : rinichi polichistic, cistinoza,Sindrom Alport
• Malformatii renale: hipoplazie renala, displazie renala
• Altele: necroza tubulara acuta, necroza corticala acuta,HTA
maligna, nefrita interstitiala, tombroza venoasa renala
bilaterala, nefrectomie
Stadializare
• Stadiu 1
• Rata filtrarii glomerulare 100-50%,
• capacitate concentrare scazuta
• Stadiu 2
• Rata filtrarii glomerulare 50-25% ,
• poliurie, polidipsie,
• uree crescuta, creatinina crescuta ,
• capacitate concentrare scazuta ( densitate urinara mai mica de 1018)
• Stadiu 3
• Rata filtrarii glomerulare 25-10%,
• poliurie, polidipsie, manifestari uremice ,
• uree crecuta, creatinina crescuta,
• acidoza metabolica,anemie , osteodistrofie
• Stadiu 4 :
• rata filtrarii glomerulare mai mica de 10,
• oligurie, edeme, uremie,
• uree, creatinina crescute, acodoza metbolica, HK, anemie , osteodistrofie
Manifestari IRC
• Acidoza- prin : scaderea sintezei amoniac, perturbarea
reabsorbtiei de bicarbonat , scaderea excretiei acizi,
• Retentie Na prin : cresterea productiei de renina, oligurie
• Tulburari de concentrare a urinii: afectare tubulara, scaderea
filtrarii glomerulare,
• HK:scaderea filtrarii, acidoza metabolica, hipoaldosteronism
• Osteodistrofia renala: productie renala de 1,25 Oh- vit D
afectata, hiperP,hCa, hiperparatiroidism secundar
• Anemie:scaderea productiei de eritropoietina, scadere
Fe,deficit de folat si vit B12
• HTA: incarcarii de volum , hiperreninemiei
Tratament
• Alimentatie:
• calorii: 100% RCR
• Proteine 0,5-1,5 g/kg/zi
• Glucide: minim 400 g/m2 /zi
• Lipide 20-40% , TG cu lant mediu( ulei , unt margarina)
• Lichide: diureza + pierderi insensibile
• Sodiu: 40-90 mmol/zi
• HK- restrictie banane, portocale, ananas, ciocolata, cacao,
nuci, alune, lapte ,suc de rosii, carne, soia
• Suplimentare ca, Vit D
Tratament
• Acidoza metabolica ( bicarbonat seric mai mic de 20)
• Bicarbonat de sodiu 1-4 mmol/l/zi
• Scadere aport proteic
• Anemie:
• Eritropoietina 50-100ui sc,iv/kg/sapt
• Acid folic, fier, masa eritrocitara, antioxidanti
• Osteodistrofie renala :
• calciu,
• vitamina D duap normalizarea fosfatemiei
• Tratament HTA :
• furosemid, hidralazina, captopril,
• retentie hidrica
Epurare extrarenala
• ICC netratabila
• Acidoza metabolica progresiva
• Hiperpotasemie netratabila
• Deteriorare clinica progresiva
Transplant renal
• Stadiu 4 IRC
• Contraindicatii
• Neoplazii netratate infectii active
• Momentul realizarii:dupa initierea dializei/inainte dializa
• Necesita administrare de imunosupresoare ulterior
• Complicatii
• Reject grefa
• Complicatiile imunoterapiei supresoare
• Chirurgicale :
• infectii, hemoragie la nivelul plagii
• Tromboza arterei iliace, tomboza venoasa profunda, stenoza arterei
renale, obstructie urinara, limfocel