BOALA HODGKIN

Nedelea Constantin – Cristian

Popa Ciprian
II C AMG
Definitie: Boala Hodgkin este o afectiune tumorala maligna a
tesutului limfoid (entitate distincta în cadrul limfoamelor
maligne) al carui diagnostic se bazeaza pe un criteriu strict
morfologic : prezenta de celule Sternberg-Reed în sanul unui
infiltrat celular limfoid polimorf si variabil.
Tipuri histologice : predominenta limfocitara, scleroza
nodulara, celularitate mixta, depletie limfocitara

• Incidenta-1% din cazurile noi de procese proliferative

maligne inregistrate anual; incidenta e mai mare in
Europa si SUA (aprox.3 la 100.000 de persoane ),
comparativ cu Japonia (0,3) si China (0,2 la 100.000
de persoane) ;
 Factori de risc :

– Genetic: agregare familiala: riscul ca geamanul identic sa dezvolte

BH este de 99 de ori mai mare comparativ cu restul populatiei; risc
crescut de 7 ori pentru fratele unui adult tanar cu BH, dar nu si
pentru fratii unui adult in varsta; de asemenea risc crescut in caz de
consaguinitate, in populatii inchise (posibil: defect genetic);
– Infectios: Virusul Ebstein-Barr: 26-50% din cazurile de BH sunt
pozitive pentru EBV; reciproc, se constata risc crescut pentru BH in
primii doi ani dupa Mononucleoza infectioasa; riscul diminua pana
la 10 ani dupa MI si este (probabil) nul ulterior; in sangele
persoanelor de ingrijire al bolnavilor cu BH s-au decelat Ac anti-
EBV. In cazul infectiei HIV se constata o incidenta crescuta a BH
comparativ cu populatia normala, dar BH nu este considerata un
neoplasm asociat prin definitie cu HIV
– Socio-economic (posibil): prevalenta formei cu SN in tarile
dezvoltate, la copii si adultii tineri;
ASPECTE CLINICE
 Aspect clinic:
• -afectare ganglionara : unica sau multipla, de o singura parte a diafragmaului sau de ambele
parti ale diafragmului; in cazul prezentei unui grup unic ganglionar, extinderea este
previzibila, prin contiguitate; daca exista afectare subdiafragmatica, splina este de obicei
implicata; absenta implicarii splinei in aceste conditii este extrem de rara si in general
sugereaza un alt diagnostic; inelul lui Waldeyer nu este in general prins (afectarea acestuia
sugereaza mai degraba un LMNH) si nici ariile epitrohleene; in decursul timpului se pot
observa variatii mari de volum ganglionar, cu disparitia si reaparitia acestora; clasic,
ganmglionii sunt durerosi in aczul consumului de alcool;
• -adenopatiile au consistenta elastica, sunt individualizati, neaderenti de planurile superficiale,
nedurerosi la palpare;
• -exista eventualitatea aspectului tumoral mediastinal (“bulky disease”), cu fenomene de
compresiune si sindrom de cava superioara;
• -afectarea extraganglionara se produce pe cale sanguina si survine tardiv: afectare hepatica,
pulmonara, uneori cutanata;
• -la >40 % din cazuri aparitia si dezvoltarea adenopatiilor este complet asimptomatica
• -in 33 % din cazuri, pacientii prezinta >= 1 din simptomele de tip “B”, constand in : scadere in
greutate >10% din greutatea corporala in ultimile 6 luni, astenie, adinamie, inapetenta,
transpiratii profuze, in special nocturne. Uneori febra imbraca un aspect particular : febra de
tip Pel-Ebstein: timp de 1-2 saptamani : febra inalta, rezistenta la antibiotice, apoi remisiune
spontana pentru alte 2 saptamani, dupa care febra reapare;
• - pruritul si durerea la nivelul ariilor ganglionare in cazul ingestiei de alcool, durerile osoase,
nu constituie simptome de tip B;
• -uneori : afectarea SNC (paraneoplazica): fenomene de polineuropatie, degenerescenta
cerebeloasa, sindromul Guillan-Barre, leucoencefalopatia multifocala.
 Investigatii de laborator:
• Teste inflamatorii :
– VSH crescut (marker general, nespecific);
– Lactic Dehidrogenaza (LDH) : crescuta – se coreleaza cu gradul implicarii tumorale;
– Fibrinogen: crescut;
– Alfa2-globulina, eventual gamma-globulinele, Proteina C reactiva : nespecific crescute
– Experimental : citokinele (vide infra !)
• Hemoleucograma : aspect sugestiv pentru BH: anermie + leucocitoza (uneori peste
20,000/mmc) cu neutrofilie si limfopenie; uneori, eozinofilie ; hiperplachetoza. Anemia poate
fi generata de un complex de factori: de obicei este de tip inflamator (“anemia din bolile
cronice”), dar se poate asocia invazia tumorala medulara si prezenta autoanticorpilor la cald.
In cazul invaziei tumorale masive medulare, se pot constata diverse citopenii;
• Functia renala: poate fi alterata in cadrul unui sindrom nefrotic. Uneori : sindrom de liza
tumorala cu acidul uric crescut si insuficienta renala progresiva in absenta tratamentului;
• Testele de hepatocitoliza: (ASAT, ALAT,GGT crescute), pot sugera existenta infiltratiei
tumorale; efect tumoral indirect (“la distanta”) prin mediatori chimici; hepatopatie
autoimuna; sindromul de colestaza : infiltratie tumorala locala; ALP (fosfataza alcalina serica)
crescuta poate sugera eventualitatea infiltratiei tumorale hepatice sau osoase;
 Aspect imagistic

• -radiografia toracica(F+P), echografia abdomino-

pelvina si a partilor moi (arii ganglionare
periferice) ; echografie de organ, daca exista
simptome si semne sugestive (glanda mamara,
testicol);
• -examen CT cervico-toraco-abdomino-pelvin;
• -pentru determinarile osoase : scintigrafie
oasoasa sau MRI whole-body;
• -tomografia cu emisie de pozitroni (PET scan) este
considerata esentiala pentru decelarea bolii
reziduale;
 Stadializare
Clasificarea de la Ann Arbor (1971) prezinta importanta deosebita in privinta
tratamentului si prognosticului. Pentru stadializare este necesara aprecierea extinderii
afectiunii sub aspect clinic, anamnestic, imagistic- situatie in care stadializarea se
noteaza “CS” (“clinical stage”=stadiu clinic) . Daca a fost necesara si s-a efectuat
laparotomie cu biopsie tisulara, stadializarea este notata “PS”(=”pathological
stage”=stadiu patologic)
• Stadiul I :prinderea unei singure arii ganglionare sau sediu
extraganglionar;
• Stadiul II: doua sau mai multe arii ganglionare de aceeasi parte a
diafragmului (numarul ariilor extraganglionare afectate se indica
printr-un subscript, de ex.: std.II3 (cifra mica, jos)
• Stadiul III: adenopatii de ambele parti ale diafragmului:
– III indice 1: implicarea splinei, hilului splenic, ganglionilor celiaci,
portali;
– III indice 2: implicarea ganglionilor paraaortici, iliaci sau mezenterici;
• Stadiul IV: implicarea unuia sau mai multor sedii extraganglionare :
ficat, maduva hematopoietica - sedii non-contigui cu adenopatiile
(vide infra, punctul “E”);
 TRATAMENT

Conform consensului intre NCCN (National

Comprehensive Cancer Network), ESMO (European
Society of Medical Oncology), IHP (International
Harmonization Project) se considera urmatoarele:

• BH este o neoplazie curabila, dar tratamentul aplicat

poate genera la distanta toxicitate semnificativa . In
consecinta, protocolul terapeutic aplicat trebuie: 1.-sa
minimalizeze terapia aplicata la pacientii in stadiile
precoce cu risc scazut si 2.-sa maximalizeze tratamentul
in cazul pacientilor cu prognostic defavorabil, despre
care se presupune ca sunt refractari la terapia standard
 Radioterapia

• In tratamentul formei “clasice” (BH grup 2) , radioterapia se

administreaza in general in asociere cu chimioterapia.
Delimitarea campurilor si dozelor de iradiere se efectueaza in
asa fel incat sa se minimalizeze efectele secundare , cu
maximalizarea intervalului de supravietuire “liber de boala “.
Tratamentul “involved field” se aplica numai la nivelul ariilor
implicate. Spre deosebire de aceasta, tratamentul “regional”
se extinde, cuprinzand nu numai ariile implicate, dar si
regiunile limfatice adiacente
• Doza de radiatii: in asociere cu chimioterapia: 30-36 Gy pe
sediile “bulky” sau 20-30 Gy pe sediile “non-bulky”. Cand se
utilizeaza radioterapia ca unica modalitate de tratament , doza
este 30-44 Gy
 Chimioterapia

• Exista urmatoarele tipuri de chimioterapie :

• 1.-de inductie= tratamentul de prima intentie:
• -MOPP (Mechloretamina, Vincristina, Procarbazina,
Prednison): interes istoric (Vincent deVita, 1960, NCI);
• -ABVD (Adriblastina, Bleomicina, Vinblastina,
Dacarbazina): chimioterapia standard de inductie
pentru forma ‘clasica’ de BH (Gianni Bonadonna, 1970).
Avantaj fatza de MOPP: prelungeste durata de
supravietuire si intervalul ‘liber de boala”, reduce riscul
leucemiei acute mieloide secundare, reduce riscul
sterilitatii;
 Chimioterapia
2. -de salvare: se administreaza in cazurile la care chimioterapia de
inductie a esuat. Se utilizeaza chimioterapice complementare cu
acelea care au fost utilizate in tratamentul de inductie. Scheme
recomandate:
• ICE (ifosfamide, carboplatin, etoposide),
• DHAP (cisplatin, cytarabine, prednisone),
• ESHAP (etoposide, methylprednisolone, cytarabine, cisplatin).

3. -chimioterapie in doze mari urmata de transplant de celule stem (fie

autologe, care au fost colectate preterapeutic si purjate de celulele
patologice –fie allogenice. Istoric, celulele stem au fost obtinute din
maduva hematopoietica, dar in prezent se obtin prin citafereza din
populatia celulara cu aspect limfocitar din sangele periferic. Schema
validata si relativ sigura de conditionare pentru transplant autolog
este BEAM (carmustine [BCNU], etoposide, cytarabine, melphalan)
 BH - Prognostic

• Factori prognostic stadii localizate (I, II)

– Varsta
– Numarul de arii ganglionare implicate
– VSH
– Masa tumorala mare
– Semnele B
 BH - Prognostic
• Forme localizate cu
progostic favorabil
– Varsta sub 50 ani
– Mai putin de trei arii ggl
– VSH < 50 mm/1h
– Absenta semnelor B
– Absenta masei tumorale
mari
• Forme localizate cu
prognostic rezervat
– Varsta peste 50 ani
– Mai mult de trei arii ggl
– VSH > 50 mm/1h
– Prezenta semnelor B
– Prezenta masei tumorale mari
(arie ggl > 10cm
saumediastin/torace > 0,33
– Implicare extralimfatica