LEUCEMII

Cele mai frecvente cauze de malignitate la copil

30% din cazurile de malignitate sub varsta de 15 ani
Definitie
Boli maligne cauzate de o proliferare anormala de celule imature ( limfoblaste) cu
infiltrare progresiva a maduvei hematogene si a organelor limfoide
Proliferarea celulelor tinere din linia mieloida= leucemii acute mieloide
Proliferarea celulelor tinere din linia limfoida= leucemii acute limfoblastice
Initial proliferarea are loc la nivelul maduvei hematogene , celulele blastice inlocuiesc
celulele medulare normale
In anumite stadii de infiltrare medulara, celulele proliferate anormal vor aparea si in
periferie
DISTRIBUTIE/FRECVENTA
Sex ratio: M:F=1:1
Sub 2 ani- 6% din cazuri
2-9 ani- 69% din cazuri
Peste 10 ani-25 % din cazuri
ETIOLOGIE
Incomplet elucidata
Pare a fi in legatura cu defecte cromozomiale
Anomaliile cromozomiale pot fi :
 Numerice
 Structurale
ANOMALII CROMOZOMIALE NUMERICE
Hiperdiploidii mari > 50- 25% LAL- prognostic favorabil
Hiperdiploidii 47-50- 15% LAL-+/_ translocatii=prognostic nefavorabil
Pseudodiploidii 46 cr dar aberatii structurale-40% LAL- prognostic nefavorabil
Tetraploidii , 92 cr- 7% LAL- prognostic nefavorabil
ANOMALII CROMOZOMIALE STRUCTURALE
Specifice pentru celulele B
 pre-pre B cromozom Philadelphia-t(4;11)(g21;q23)sit(9;22)(q34;q11)-90% din LMC
la adult si 5-20%LLA ( si nu dispare in remisiuni ca la LMC)
Specifice pentru celulele de tipT
 Pre B-t(1;19)(q23;p13)
FRECVENTA CRESCUTA DE APARITIE A LAL
Boli cu aberatii cromozomiale

 Sindrom Fanconi sau sindrom ataxie-teleangiectazie

 Sindrom Down
FACTORI DE RISC
Boli genetice Fatori de mediu
s.Down Radiatii
s.Fanconi Droguri
Anemia Blackfan Diamond Agenti alchilanti
s. Schwachman Expunerea la benzeni
s.Turner, boala cililor imotili
Neurofibromatoza tip I
Imunodeficienta combinata
severa
CLINIC
Astenie, scadere ponderala, stare subfebrila
Manifestari debut severe/complicatii
Hemoragii ,Septicemie, Convulsii
Manifestarile sunt datorate:
Invadarii maduvei hematogene de limfoblasti
Infiltrarii limfoblastica a organelor
MANIFESTARI DATORATE APLAZIEI MEDULARE PRIN
INFILTRARE CU LIMFOBLASTI
Diminuare a eritropoiezei, granulopoiezei, megakariopoiezei
Paloare, astenie , transpiratii, tahipnee= anemie severa
Petesii , echimoze,eruptie purpurica , gingivoragii,epistaxis, hemoragii interne
=trombocitopenie severa
Infectii supurative/nonsupurative , septicemie,soc septic= neutropenie marcata
MANIFESTARI DATORATE INFILTRARII LEUCEMICE
ORGANE SI SISTEME
Hepatosplenomegalie
Adenopatii externe/interne
Lukemia cutis
Afectare glande salivare si lacrimale
Afectare compacta osoasa cu durere osoasa violenta -/+ afectare articulara
Nefromegalie
Orhita
Afectare- SNC- meningita leucemica
CLASIFICAREA FRANCO-AMERICANA-BRITANICA(FAB)
Leucemii acute mieloide
M0 leucemia acuta nediferentiata
M1 leucemia acuta mieloida cu diferentiere minima
M2 leucemia acuta mieloblastica
M3 leucemia acuta promielocitara
M4 leucemia acuta mielomonocitara
M5 leucemia acuta monocitara
M6 eritroleucemia
M7leucemia acuta megacariocitara
LEUCEMII ACUTE LIMFOIDA
L1 leucemia acuta limfoblastica- varianta copil
L2 – LAL – varianta adult
L 3 – leucemia acuta limfoblastica burkitt- like

Imunofenotipare
Clasificare in functie de anomalii genetice

Clasificare moleculara prin utilizarea CPR

INVESTIGATII
Hemograma limfoblasti in periferie - LAL
Leucopenie- absenti blasti in perferie
Pancitopenie
Bicitopenie
Medulograma
Permite evidentierea unor modificari structurale a limfoblastilor sau mieloblastilor si
clasificarea morfologica a tipului de leucemie
Biopsie osoasa
ALTE INVESTIGATII
Probe biochimice- retentie azotata, ( ac.Uric) LDH crescut , hiperpotasemie,
hiperfosfatemie ( turn over celular crescut)
LCR
Radiografii
Ecografii abdominale
CT
La cazurile confirmate- studii citochimice, enzimatice, imunofenotipare
 LEUCEMIA ACUTA LIMFOBLASTICA -L1
Prezenta unor celule mici , omogene cu nucleol mic
90% contin deoxinucleotidiltransferaza
Cele cu origine in celula B – exprima antigenul CD 19, CD34
Frecvent leucocitoza cu trombocitopenie si anemie severa
Maduva osoasa cu celularitate bogata, 30-100% reprezentata de blasti leucemici
Dg diferential fata de LAM, neuroblastom, rabdomiosarcom, aplastic anemia, mielofibroza,
tombocitopenia imuna, neutropenia secundara , , mononucleoza infectioasa

Factori predictivi
Leucocitoza initiala si viteza de raspuns la chimioterapie ( >10 ani, Le>50.000 rsic crecut)
Prezenta anomaliilor cromozomiale
Rata de supravietuire 85% la peste 5 ani de la remisiune
LEUCEMIA ACUTA MIELOIDA
11% din cazurile de leucemie la copil
Maduva este invadata de celule tinere apartinand linie mieloide- mieloid-monocite-
megacariocite
simptomatologia nespecifica datorate anemiei
Noduli sub cutanati blueberry muffin
Mase tumorale- sarcoame granulocitice
Infiltrat gingival
Semne de CID
Aspirat medular: proliferare cu hipercelularitate in specila monoliniara, identificarea
mieloperoxidazei
Tratamanet multichimioterapic agresiv , transplant medular
LEUCEMIA MIELOIDA CRONICA
2-3% cazuri de leucemii la copil
Boala clonala a tesutului hematopoietic
Prezenta cromozomului Philadelphia
Boala asociata cu expunerea la radiatii
Simptomatologie nespecifica: fatigabilitate, pierdere in greutate, anorexie,
Leucocitoza cu predominenta elementlor mature dar cu cresterea granulocitelor
imature, prezenta in sangele periferic a celulelor mieloide
Necesita imunofenotipare, citogenetica
Trombocitoza
Anemie moderata
Splenomegalie
PRINCIPIILE ACTUALE IN TRATAMENT
Inductia remisiei ( frecvent 3 medicamente asociate)
Consolidarea
Preventia leucemiei meningeene
Terapia de continuare

Scop- tratament curativ

Tratament multidisciplinar : pediatru, oncolog, radioterapist, chirurg, hematolog,
farmacist, asistent social, psiholog,
Terapie combinata – chimioterapie/radioterapie/transplant medular

Tratamentul recaderii- ca si cand ar fi un nou caz

COMPLICATII
Datorate efectelor adverse ale chimioterapiei:
Mieodepresie, stomatite, dermatite,hepatita,osteopenie cu
fracturi,leucoencefalopatie, leucomielopatie, varsaturi, greata,cistita hemoragica,
fibroza pulmonara, anafilaxie,aritmii, cataracta, diabet
Datorate radioterapiei : dermatita, miozita,alopecie,fibroza pulmonara, disfunctii
endocrine, insuficienta cardiaca, dezvoltare de bride abdominale
Complicatii infectioase pneumonie, infectii tesuturi moi,sepsis, meningita,
Germeni implicati frecvent: stafilococ, pneumocistis carinii, cryptoccocus,
\mycobacterium, aspergillus, pneumococ, pseudomonas
URGENTE ONCOLOGICE
Metabolice :
Hiperuricemia, hiperkalemia,hiperfosfatemia,hiponatremia,hipercalcemia
Hematologice:
Anemia severa trombocitopenia severa, hiperleucocitoza cu infiltrate pulmonare,
hemoragii, hipoxie , reject ( post-transplant)
Procese inlocuitoare de spatiu:
Compresie medulara
Hipertensiune intracraniana
Sindrom de vena cava superioara ( formatiune in mediastinul superior)
Compresie traheala
LIMFOAME SI TUMORI SOLIDE
Limfom Hodgkin
Limfom non-Hodgkin
Neuroblastom
Tumora Wilms
LIMFOM HODGKIN
Proces malign a sistemului reticulolimfocitar
Incidenta si frecventa
3-7 ani – frecventa 4F:1M
7-9 ani- 3F:1 M
Peste 10 ani-1.3F:1 M
Se suspicioneaza interventia unor factori de risc: genetici, infectii virale CMV, herpes
virus 6, EBV, imunodeficienta priamra preexistenta, imunodeficienta dobindita
MANIFESTARI CLINICE
Formatiuni tumorale nedureroase, ferme cervical sau supraclavicular,
Afectare mediastinala ( dispnee, disfagie, tuse,pericardita, pleurezie)
Rara hepatosplenomegalie, disfuntie hepatica de diferite grade,
Simptomatologia datorata infiltratiei medulare
Simptome sistemice: febra inexplicabila, scadere ponderala cu mai mult de 10 % din
greutate,transpiratii nocturne profuze, prurit, letargie, anorexie, dureri dupa
ingestie de alcool
 DIAGNOSTIC
Evidentierea adenopatiei mediastinale radiologic
Biopsie ganglionara cu ex histologic, imunocitochimic, studii moleculare, culturi,
citogenetica
Evaluarea extinderii si stadializare
Stadializarea Ann Arbor
STADIU I afectarea unui singur ganglion sau a unui singur organ extralimfatic
STADIU II afectare a 2 sau mai multi ganglioni de aceeasi parte a diafragmului sau
afectarea organelor extralimfatice regionale de aceeasi parte a diafragmului
STADIU III afectare ganglioni limfatici de ambele parti ale diafragmului , afectare splenica
si/sau afectarea unui organ extralimfatic de ambele parti ale diafragmului
STADIU IV –afectare difuza sau generalizata ganglionara, sau afectarea mai multor organe
extralimfatice cu sau fara afectare ganglionara
TRATAMENT
Chimioterapie combinata asociata cu radioterapie cu doze mici
Chimioterapie: ciclofosfamida,procarbazine,vincristina, vinblastina,prednison,
dexametazona,
Combiantii frecvente –
COPP ( ciclofosfamida, vincristina ( Oncovin)procarbazine, prednison)
BEACOPP( bleomicin,etoposide,doxorubicin,ciclofosfamida,oncovin,procarabzine,
prednison)
EVOLUTIE
Recaderi cele mai frecvente in primii 3 ani
Recaderile nu pot fi prevazute cu acuratete
Pacientii cu recadere in primele 12 luni au recomandare de mieolablatie si transplant
alogenic de celule stem

Prognostic – Sdadiu I,II- 95% fara recaderi la 5 ani, Stadiul III,IV- 80% fara recaderi
LIMFOM NON-HODGKIN
Reprezinta 60% din limfoamele copilului
Apare mai frecvent la adolescent
Apare frecvent in evolutia altor boli:
Imunodeficienta combinata severa, Wiskott Aldrich ,HIV,EBV, ataxie- teleangiectazie
TIPURI DE LNH
1. Limfom Burkitt
2.limfom limfoblastic ( celule T)
3.limfom cu celule B
4.Limfom cu celule mari anaplastice ( 80% celule T/20 % celule B)
MANIFESTARI CLINICE
Manifestarile depind de subtipul initial
Au crestere rapida si pot determina simptomatologie de compresie in functei de
localizare
Marea majoritate la diagnostic – stadiu III-IV
Manifestari gastrointestinale, la nivelul maduvei osoase – infiltrat medular cu
afectarea liniilor medulare, afectare SNC
Chimioterpie ca si LAL, uzual 24 luni de terapie
Transpalnt alogenic de celule stem
Prognostic- bun, depide de subtip si afectare SNC
STADIALIZARE
I- o singura formatiune tumorala extraganglionara fara afectare ganglionara
mediastinala sau abdominala
II-o singura formatiune tumorala cu afectare ganglionara locala, doua arii ganglionare
afectate de aceeasi parte a diafragmului, 2 tumori cu sau fara afectare
ganglionara, tumora gastrointestinala primara ( in special in regiunea ileocecala)
cu sau fara afectarea ganglionilor mezenterici
III- 2 tumori de parti diferite ale diafragmului, 2 sau mai multe arii ganglionare
afectate, de ambele parti ale diafragmului,orice tumora primara intratoracica (
mediatinala, pleurala,timica), afectare priamara a unui organ abdominal

IV- oricare din cele de maii sus plus afectare SNC sau afectare medulara la momentul
diagnosticului
INVESTIGATII SI TRATAMENT
Uzuale: hemograma, frotiu, electroliti, acid uric,calciu , fosfor, bilirubina, uree,
creatinina, transaminaze, punctie medulara si punctie osoasa,
Radiografii, CT,PET scan
Imunofenotipare din tumora (celule T,B ) si citogenetica, hibridzare in situ ( Fisch) CPR
cantitativ pentru translocatii

Trataemnt :
Chimioterapie complexa
LIMFOM H
NEUROBLASTOM
Cancer embrionar al sistemului nervos simpatic cu prezentare clinica si evolutie
heterogena ( de la regresie spontana la forme extrem de agresive)
Pe locul 3 ca malignitati la copil
Tumori cu grede diferite de diferentiere de la tumori cu celule rotunde nediferentiate
( neuroblastom) la tumori cu celule mature ( ganglioneuroblastom,
ganglioneurom)
Factori de prognostic: gradientul de diferentiere,prezenta sau absneta nucleoli
proeminenti index de mitoza, citogenetica
MANIFESTARI CLINICE
Poate mima orice alta boala
Se paote dezvolta la orice nivel al sistemului nervos simpatic
Semenele si simptomele depind de localizare
Tumorile radiologic sau CT pot contine calcificari su hemoragii
Semne nespecifice, apar mai ales in diseminare\. Fbra, astenie, scadere ponderala
dureri osoase,adenopatie, leziuni cutanate, meta pulmonare sunt rare
Rar primele smene sunt cele neurologice
Localizarea cervicala- sindrom Horner , compresiune medulara, ataxie, mioclonii,
Secretante de catecolamina= hipertensiune
Peptide intestinael= diaree
DIAGNSOTIC
Imagsitc
Acid homovanilic, acid vanilmandelic in urina ( crescut)
Scintigrafie osoasa
STADIALIZARE
STADIU I- tumora lmitata la organul de origine
STADIU II A tumora depaseste organul de origine dar Nu depaseste linia mediana ,
fara afectarea ganglionilor ipsilaterali IIB- CU afectarea ganglionilor ipsilaterali
STADIU III- tumora depaseste linia mediana +/_ afectare ganglionara
STADIU 4S- diseminare la distanta – ficat,osos, ganlioni la distanta, piele,
RABDOMIOSARCOM EMBRIONAR
TRATAMENT
Factori de prognsotic- varsta, stadiu, citochimia, genetica tumorii
Tratament chirurgical pentru stadiu I/II
chimioterapie stadiu II,III
radioterapie( in compresie medulara de exemplu, stadiu 4S)
Risc crescut – copil sub 2 ani in stadiu IVS
TUMORA WILMS ( NEFROBLASTOM)
Tumora mixta embrionara a rinichiului compusa din 3 elemente : blastem, epiteliu si
stroma.
Predispozitie familiala, apare mai frecvent in unele boli genetice
( aniridie+ anomalii genitale+ retard mental/ scleroza mezangiala renala cu IRA +
pseudohermafroditism/ organomegalie+ macroglosie +
omfalocele+hemihipertrofie )
Frecventa mai mare la copilul sub 2 ani
Poate fi unica sau bilaterala
TIPURI DE TUMORA
Cu evolutie favorabila- stroma, epiteliu, blastema fara ectopii celulare sau anaplazie

Cu evolutie nefavorabila- largirea marcata nucleilor, , prezenta de mitoze multiple

cuprindere ganglionara

Manifestarile clinice-necaracteristice
Suspiciune- masa tumorala palpabila abdominal
In stadiile avansate pot prezenta dureri abdominale, varsaturi
Hipertensiunea datorata ischemiei renale
Investigatii imagistice obligatorii
 DIAGNOSTIC DIFERENTIAL- MASE TUMORALE ABDOMINALE

Tumora Wilms- prescolar, masa tuorala unilaterala, aniridie, hemihipertrofie , hematurie

Neuroblastom-prescolar,ocluzie GI,mioclonii,diaree, noduli cutanati, crestere acid
vanilmandelic, creste feritina, calcificari in ansele tumorale
Limfom NH- peste 1 an,invaginatie ,punctei medulara, acid uric
Rabdomiosarcom obstructie GI,sangerari vaginale, tumori testicualre,
Hepatoblastom, hepatomegalie, nastere-3 ani
STADIALIZARE
Stadiu I- limitare la rinichi, excizie totala cu suprafata capsulara intacta
Stadiu II- capsula eset penetrata cu prinderea tesuturilor perirenale moi
Stadiu III- dupa excizie – prelungiri reziduale
Stadiu IV-metastaze multiple ( ficat, plaman)
Stadiu V- afectare renala bilaterala la momentul diagnosticului
TRATAMENT
Numeroase controverse
Chimioterapie si radioterapie preoperator sau nu
Interventie chirurgicala- rezectie partiala sau totala renala
Evalaure hepatica intraoperator pentru eventuale metastaze
Control vizual al rinichiului controlateral
In stadiu III- chimioterapie complexa
Complicatii
Datorate chimioterapiei- insuficienta cardiaca, renala, fibroza pulmonara,manifestari
gastrointestinale de tip obstructie intestinala
EVOLUTIE SI PROGNSOTIC
In general favorabil
Riscul de metastaze in stadiile III,IV este mai mare in primi 2 ani dupa diagnosticare

Evaluare stricta 5 ani de zile postoperator

In cazuri inoperabila ( bilateral) – chimioterpie in functie de morfologie si citogentica
Tumorile cu continut hiperhaploid – evolutie nefavorabila , raspund slab la
chimioterapie
Tumorile cu dimensiuni peste 500g au prognsotic nefavorabil
Stadiile I-III rata de vindecare >90%