Sunteți pe pagina 1din 24

Boala de reflux

gastroesofagian
Leziuni mucoase si simptomele
aferente determinate de refluxul
anormal al conținutului gastric în
esofag
Prof. Dr. Andrada Seicean
Clinica Medicala III
Patogeneză
 Extensia leziunilor mucoase și a simptomelor
depind de
– frecvența episoadelor de reflux (N<6%/ 24h)
– durata acidifierii mucoasei
– potențialul caustic al fluidelor refluate (pH>4)

agresiune apărare
reflux acid clearance-ul esofagian
potențialul refluxului integritatea mucoasei
Tablou clinic
Simptome esofagiene

Asimptomatic sau
 Pirozis = senzația de arsură retrosternală
 Regurgitare = refluarea conținutului gastric în cavitatea
bucală sau hipofaringe
 Disfagie- diagnostic diferențial
– Pirozis de lungă durată sau esofagită erozivă
– Stenoză peptică
– Cancer
– Esofagită eozinofilică
 Sialoree
 Globus = senzația de nod în gât
 Grețuri, vărsături
Diagnostic

 Endoscopie
 pHmetrie
 Tranzit baritat
 Examen histologic
Esofagită de reflux

Clinic: pirozis, durere, disfagie

Dg = clinic+endoscopic
Endoscopie: Clasificarea Los
Angeles a severității esofagitei

Clasa A. >1 eroziuni


fiecare ≤5 mm lungime Clasa B. >1 eroziuni>5 mm lungime, dar nu
între două pliuri

Clasa C.>1 eroziuni între două pliuri, dar Clasa D – eroziuni ce ocupă cel puțin 75%
nu circumferențiale din circumferință
pHmetria
 Confirmarea refluxului gastroesofagian la pacienții cu
simptome persistente fara leziuni mucoase la endoscopie

 Monitorizarea eficienței tratamentului la cei cu simptome


persistente

 Detectarea refluxului patologic asociat cu complicații


supraesofagiene
Tranzit baritat în dublu
contrast

eroziuni – aspect ulcer – imagine de nișă stenoza – îngustare concentrică


nodular înconjurată de halou
 Mai puțin specifică decât endoscopia
Tratament
 Modificărea stilului de viață
– Poziție semideclivă
– Modificarea alimentației: evitarea alimentelor grase,
ciocolatei, mentei, băuturilor alcoolice, cola, vin roșu, suc
de portocale
– Evitarea clinostatismului postprandial
– Scăderea în greutate (la pacienții obezi)
– Gumă de mestecat
– Evitarea fumatului
Tratament
 Anti H+:
– Antiacide > durată de acțiune scurtă
– Anti H2: Famotidina, Nizatidina
– IPP: Omeprazol, Esomeprazol 2x20 mg/zi, Lansoprazol 30
mg/day continuu
 Cel mai eficient
 Terapia step-down este de preferat
 Prokinetics > Metoclopramid, Domperidonă 3x1/zi
înainte de masă – efecte adverse
 Sucralfat 4x1/zi dupa mese
 Inhibitori de reflux: Lasogaberan? (= Agonist de
receptori GABA tip B)
Treatment = metode
antireflux
 Ablație cu radiofrecvență (metoda Stretta) – pentru
pacienți simptomatici, cu leziuni moderate, fără hernie
hiatală

 Chirurgie
– Fundoplicatură Nissen
– Indicații
 Fără răspuns/Răspuns slab la IPP
 Hernie hiatală mare > 4-5 cm
Complicații
 Esofag Barrett
 Cancer esofagian
 Stenoză esofagiană
 Disfagie
 Concentrică, scurtă
 Ulcer esofagian
 HDS
Esofag Barrett

 Esofag distal cu epiteliu cilindric și


metaplazie intestinală
– Scurt < 3 cm, Lung > 3 cm
Esofag Barrett

 Dg – endoscopie + biopsie
 Risc - displazie, apoi adenocarcinom (10%)
 3-5% din endoscopiile pentru BRGE
 Supraveghere – endoscopie + Narrow band imaging
+ biopsie
Esofag Barrett
 IPP 40-80 mg/zi fără terapie antireflux
 Tratamentul displaziei de grad înalt
– Esofagectomie
– Terapie endoscopică ablativă
 Ablație cu radiofrecvență
 Terapie fotodinamică
 Ablație mucosală/submucosală
Cancerul esofagian
Etiologie
 Carcinom scuamos – Adenocarcinom
– Factori demografici și socioeconomici – Fumat
– Fumat – Alcool
– Alcool – Obezitate
– Afecțiuni esofagiene: Achalazie, – Prezența Hp
stenoze postcaustice – Polimorfism EGF
– Alimente cu temperatură înaltă
– Gastrectomie, Gastrită atrofică,
Cancer digestiv – căi aeriene
superioare
– Utilizarea de bifosfonați
Patologie

Cc scuamos Adenocc
(75-95%)
1/3 sup (15%) 15% -
1/3 medie 50% 20%
(45%)
1/3 inf 35% 80%
(40%)
Macroscopie Vegetant, Ulcer, noduli,
Ulcero-vegetant Fara leziuni vizibile
Extensie Proximal Adenopatii perihepatice
Fistula cu traheea si celiace
Invazie locala
Metastaze Ficat, os, plaman, Ficat
maduva
Tablou clinic
Diagnostic la 4 LUNI după d

 Disfagie 90%
 Odinofagie 50%- tumoră ulcerativă
 Anorexie și scădere ponderală- 75%
 Adenopatii, hepatomegalie
 Extensie locală – cancer scuamos
– Durere toracică – invazia nervilor mediastinali
– Pareza laringelui recurent
– Tuse + pneumonie recurentă- fistule eso-bronșice (5%, 1,5-4 luni
supraviețuire)
– Hemoragie- ulcerații, fistule aorto-esofagiene
 Adenocarcinom- metastaze

 Deces cauzat de
– Complicații respiratorii
– Hemoragie
– Metastaze
Diagnostic
 Diagnostic pozitiv
– EDS + biopsie
– Tranzit baritat

 Stadializare = extensia in profunzime


– CT+ EUS
– ± PET
– Laparoscopie exploratorie – treimea inferioară
– Bronhoscopie – invazie traheală
Clasificarea TNM

 T1- limitată la musculara N1- 1-2Ganglioni limfatici


mucoasei sau submucoasă N2-3-6 Ganglioni limfatici
 T2- limitată la musculara N3->7ggl limfatici
proprie M1- Metastaze la distantă
 T3- invadează adventiția
 T4- invadează structurile
adiacente
 T4a- invazie pleura, pericard,
diafragm
 T4a-invazie aorta, trahee,
corpi vertebrali

Tumori superficiale - T1
Tm1- in situ
Tm2-microinvaziv- invadează lamina propria
Tm3-invades musculara mucoasei
Tsm1- sm3
Tratament
 Cancere superficiale Tis (intramucos) – tratament
endoscopic
Leziuni unifocale< 20 mm
Leziuni plate sau subdenivelate <10 mm
NU Tm3 or Tsm - adenopatii în 10% ; 30%
 Cancere superficiale T1-2N0-esofagectomie
 Boala avansata loco-regional
– T3-4aN0, T1-4aN1M0 : RCT preoperator (5FU+ 50Gy), urmat
de esofagetcomie
– T4b: RCT

– RCT postop pentru T2-4 sau N1


 Cancer metastatic: CT+ best supportive care
Tratament chirurgical
 Esofagectomie  Contraindicații
transtoracică/ absolute:
transhiatală și – Ciroză decompensată
esofagoplastie cu – Afecțiuni pulmonare
– stomac  pO2<60 mmHg
– colon  pCO2>45 mm Hg
– jejun
 VEMS<1000 ml/s
– IMA în ultimele 6 luni
sau afecțiuni cardiace
instabile
– IR – creatinină > 1,5xN
Tratament paleativ

 CT: 5FU, Cisplatin, Taxan - paclitaxel, Oxaliplatin, Irinotecan


 Tratamentul disfagiei:
– Brahitherapie – Supraviețuire < 5 luni
– Stentare endoscopică pentru disfagie, fistule
– Gastrostomă endoscopică
 Managementul durerii
 Suport nutrițional

20% trăiesc la un an dupa diagnostic