GLOMERULONEFRITELE

Glomerulul

• Este o reţea capilară modificată ce

ultrafiltrează plasma spre spaţiul Bowman
• În rinichii maturi se găsesc aprox 1.6 mil de
glomeruli (0.5-2.4 mil) ce produc 120-180 L
ultrafiltrat zilnic.
• Filtrarea majorităţii proteinelor plasmatice
şi a celulelor sangvine este împiedicată
 Bariera de filtrare
• endoteliul glomerular fenestrat,
• membrana bazală şi
• podocite (celule epiteliale viscerale ce
formează procese podale şi diafragme).
• epiteliul parietal facilitează filtrarea
glomerulară prin menţinerea integrităţii
spaţiului Bowman.
Rata filtrării glomerulare (RFG)
este dependentă de

• fluxul sangvin glomerular,

• presiunea de ultrafiltrare,
• de aria şi
• compoziţia barierei de filtrare.
Afectarea glomerulară constă în

alterarea filtrării glomerulare

şi/sau

apariţia de proteine plasmatice şi

celule sangvine în urină.

• Glomerulopatiile sunt nefropatii
bilaterale care afectează primitiv şi
predominant glomerulii
Afectarea glomerulară

• constă în alterarea filtrării glomerulare

• şi/sau apariţia de proteine plasmatice

• şi celule sangvine în urină.

 Clasificare. Nomenclatură
• Glomerulopatie = Glomerulonefrită

• Glomerulonefrită = evidenţa inflamaţiei:

infiltrare leucocitară, depozite de Ac,
activarea complementului

 Glomerulopatie
– Primară : proc.patol. limitat la nivelul
rinichiului (idiopatică)
– Secundară : parte a afectării
multisistemice
 Clasificare.Nomenclatură
Clasificare evolutiv :

-acut : lezare glomerulară apărută în

zile/ săpt.

-subacut=rapid progresiv :dezvoltată

în săpt./ luni

-cronic: dezvoltată în luni/ ani

 Clasificare.Nomenclatură
Clasificare topografica leziunile sunt:

-focale (<50% glomeruli)

- difuze (>50% glomeruli)

-segmentale sau globale

 Clasificare.Nomenclatură
După tipul leziunii

 GN proliferativă :  nr.cel.glomerulare –
prin infiltrare leucocitară sau proliferarea
cel. glomer. permanente

Proliferare
- intracapilară - a cel. endoteliale
- endocapilară - a celulelor mezangiale
- extracapilară - a cel. din spaţiul Bowman
 Clasificare.Nomenclatură
“ proliferare extracapilară”: determinată de
proliferarea cel. epit. parietale şi infiltrare
monocitară în spaţiul Bowman

“Glomerulonefrita cu semilune”=
“Glomerulonefrita rapid progresivă”
Glomerulonefrita cu
semilune
 Clasificare .Nomenclatură

 GN membranoasă:
- predomină expansiunea MBG prin
depozite imune
- creşterea cantităţii de material
extracelular (omogen, fibrilar)
asemănător MBG şi matricei
mezangiale
 Clasificare .Nomenclatură
“ Fibroza”:
- depozitare de colagen I şi III
- adesea consecinţă a vindecării
inflamaţiei (semilunare sau
tubulointerstiţiale)
 Clasificare .Nomenclatură

“Scleroza”:
- creşterea cantităţii de material
extracelular (omogen, fibrilar)
asemănător MBG şi matricei
mezangiale
 Clasificarea NG
Clasificare histologică
A. NG proliferative (glomerulonefrite):
1. GN proliferative mezangiale
2. GN proliferativă extracapilară (rapid progresivă)
3. GN membrano-proliferative (tip I, tip II)
B. NG neproliferative (glomerulopatii):
- glomerulopatia cu leziuni minime (GLM)
- glomeruloscleroza focală şi segmentară (GSFS)
- nefropatia membranoasă (NM)
- glomeruloscleroza diabetică
- glomerulopatii ereditare : sindromul Alport, boala Fabry
- boala membranelor bazale subţiri
- glomerulopatii fibrilare şi imunotactoide.
 Entităţi clinicopatologice
 Glomerulopatii inflamatorii

-GN focal proliferative (mezangial proliferative

proliferează predominant cel. mezangiale)
-GN proliferative difuze
-GN cu semilune
Se manifestă cu sediment urinar “activ”de tip
nefritic ( hematurie, leucociturie, proteinurie
< 3g/24 ore, grad variat de insuficienţă
renală)
 Entităţi clinicopatologice
Alterarea barierei de filtrare glomerulară pt.
proteine(MBG şi cel. epiteliului visceral):

 Glomerulopatia membranoasă
 Boala cu modificări minime
 Glomeruloscleroza focală şi segmentală

* Determină proteinurie de tip nefrotic

 GN membranoproliferativă: leziune hibridă-
combină trăsături nefritice şi nefrotice
 Entităţi clinicopatologice
 Boli glomerulare de depozitare

• depozitare predominant extravasculară

de paraproteine sau material fibrilar

• Determină:- sd .nefritic
- sd. nefrotic
-combinaţie sd. nefritic/nefrotic
 Entităţi clinicopatologice

 Microangiopatii trombotice

• Morfopatologic:
= anomalii de coagulare sau leziuni ale
endoteliului ce determina formarea de
trombi în microvascularizaţia renală

• Determină frecvent insuficienţă renală

GLOMERULONEFRITE
ACUTE
G.N.A. sunt boli inflamatorii
glomerulare, cu etiologie multiplă,
care interesează glomeruli
indemni şi care se manifestă clinic
cel mai adesea ca sindrom nefritic
acut.
• Sindr. nefritic acut:
• *Tipic: -proteinurie
-hematurie
-oligurie (400 ml/24ore)edeme
-HTA

*Atipic: -IRA oligoanurică (instalată în

zile/săptămâni)
-sd.nefritic disociat sau redus la
unul din elemente : proteinurie izolată,
HTA cu debut acut izolată
 Corelaţii clinicopatologice
• Sindr.nefritic acut = expresia clinică a
inflamaţiei glomerulare acute

-Hipervolemia Consecinţă a scăderii RFG şi

-Edemul creşterii reabsobţiei tubulare
-HTA de apă şi sare

RFG scade prin obstructia lumenului capilar

glomerular cu celule inflamatorii si proliferare de
celule glomerulare rezidente.
 Corelaţii clinicopatologice

• I.R.A. Prin scăderea RFG şi fluxului

sangvin renal datorită obstrucţiei
• Oliguria rezultate prin fenom.inflamatorii

 Alterarea echilibrului local Accentuează

între subst.vasoconstritoare scăderea
(Lt, FAP, Tx, endoteline) şi RFG şi a
subst.vasodilatatoare (NO,Pc) fluxului
din microcirculaţia renală sangvin renal
 Corelaţii clinicopatologice
•  RFG - expans. lich. extracel.
•  reabsorbţiei de apă
 -edeme
şi sare
-H TA

-Hematurie microscopică
• Injuria peretelui
capilar glomerular  -cilindri hematici
Sediment urinar nefritic
-dismorfism eritrocitar
-leucociturie
-proteinurie subnefrotică
 Corelaţii clinicopatologice

 Substratul sd.nefritic ac. = GN proliferativă

 Iniţial:
- infiltrare glomerulară
cu neutrofile şi
monocite

 Ulterior:
 Proliferare
-proliferarea celulelor endocapilară
endoteliale glomerulare
şi mezangiale
 Corelaţii clinicopatologice
• GN proliferativă ac. difuză :
-inflamaţia majorităţii glomerulilor (>50%)
-determină sd. nefritic sever

• GN proliferativă focală :
-inflamaţia a <50% glomeruli
-gravitate medie / uşoară

• GN mezangioproliferativă:
-proliferare limitată la mezangiu
-formă uşoară de sd. nefritic
 Corelaţii clinicopatologice

• Inflamaţia glomerulară subacută  GNRP

• Clinic: - I R (dezv. în săpt./luni)
- oligurie
- hipervolemie
- edeme
- HTA
- sediment urinar nefritic
- proteinurie subnefrotică
 Corelaţii clinicopatologice

Morfopatologie
• GNRP: Formare de “GN cu semilune”
“semilune”

• Semiluna:
leziuni ale spaţiului “Proliferare
Bauman det. de proliferarea extracapilară”
cel.epiteliale parietale +
infiltrare monocitară
Experimental:
• Sindromul nefritic şi • răspuns imun acut la o
GN difuză încarcare mare acută cu
antigen

• GNRP , GN cu • răspuns imun subacut la o

semilune încărcare mai mică cu
antigen la indivizii anterior
sensibilizaţi

• I R lent progresivă sau

• Lezarea imună hematurie asimptomatică
cronică uşoară asociate GN proliferativă
focală sau mezangioprolif.
 • Diagnostic

Biopsia renală – Cea mai precisă metodă

diagnostică
“gold standard diagnostic”
Glomerulonefrite mecanisme
patogenice
 Sindromul nefritic acut:

•Glomerulonefrita cu complexe imune: >70%

•Glomerulonefrita pauci-imună: <30%

•Boala anti-MBG este rară ( <1% )

 Microscopia imunofluorescentă

1. Depozite granulare de imunoglobuline –

caracteristice GN cu complexe imune

2. Depozite liniare de imunoglobuline de-a lungul

membranei bazale glomerulare (MBG)-
caracteristice bolii anti-MBG

3. Reducerea sau absenta imunoglobulinelor,

tipică pentru glomerulonefrita pauci-imună
 Markeri serologici pentru diagnostic:

• Nivelul C3 seric

• Titrul anticorpilor anti-MBG

• Anticorpii citoplasmatici antineutrofilici

(ANCA)
 GN cu complexe imune:

• formarea in situ a CI sau atragerea CI

circulante în glomerul

- tipic : hipocomplementemie (C3

scăzuţi in 90%) (exc. nefropatia IgA/purpura Henoch-
Schönlein cu C3 normal)

- serologie negativă pentru anticorpii anti-

MBG şi ANCA
 • Boala anti-MBG :

- Autoanticorpi împotriva autoantigenului de

28 KDa din lanţul α3 al colagenului tip IV,
detectabili prin tehnici radioimunologice

• Niveluri serice de complement normale

• ANCA de obicei negativi
 • Patogenia glomerulonefritei pauci-imune:

- Anticorpi ANCA circulanţi – semnifică

dezechilibrul imunităţii umorale

- Prezenţa leucocitelor mononucleare în

glomeruli şi sărăcia depozitelor imune
glomerulare => mecanismele celulare sunt
de asemenea implicate

- Complementul normal, titrurile de anti-MGB

negative
• GLOMERULONEFRITE
CU COMPLEXE IMUNE
 Glomerulonefrite cu complexe imune -
ETIOLOGIE
1. Idiopatice
2. Glomerulonefrite postinfecţioase
- crioglobulinemia (hepatita cu virus B sau C)
- endocardita bacteriană
- infecţia streptococică
3. Manifestare a unei boli multisistemice cu C.I.
- nefrita lupica
- purpura Henoch-Schönlein
Glomerulonefrita poststreptococică
(GNPS)
• prototipul GN postinfecţioase
• cauză principală a sindr. nefritic acut
• în funcţie de viteza de instalare, locul şi
extensia formării CI se poate declanşa
glomerulopatia :
mesangioproliferativă,
focal proliferativă,
membranoproliferativă sau
membranoasă
- EPIDEMOLOGIA GNPS
- Cel mai frecv.cazuri sporadice (rareori epidemii)
- se manifestă după o infectie cu o tulpină
nefritigenă a streptococului β-hemolitic de grup A
- 10 zile de la o faringită (1, 3, 4, 6,12, 25, 29, 49)
- 2 săptămâni de la o infecţie cutanată (impetigo)
(2, 49, 55, 57, 60)

Imunitatea : specifică de tip şi de durată

GNPS epidemică apare mai frecv.la copiii de 2 – 6 ani după
infecţii faringiene din cursul lunilor de iarnă. GNPS după
infecţii cutanate apare la persoane cu igienă corporală
precară sau suprainfecţii streptococice ale altor afecţiuni
cutanate.
 Glomerulonefrita poststreptococică
(GNPS)
• Antigene nefritigene:

NAPIr (nephritis-associated plasmin receptor)

SPE B (streptococal pyrogenic exotoxin B)

Pot produce CIC

activa direct calea alterna a complementului si
Tablou clinic

• Clasic: sindrom nefritic cu insuficienţă

renală acută oligurică

• Cei mai mulţi pacienţi prezintă o formă

uşoară de boală.

• în cursul epidemiilor, nr. cazurilor

subclinice depăşeşte nr cazurilor
manifeste de 4 -10 ori
Tablou clinic
• Hematurie macroscopică - urina roşie sau
“fumurie”

• Proteinurie subnefrotica

• Hipervolemie  edeme şi hipertensiune moderata

• Insuficienta renala , de regula moderata

• Simptome generale: anorexie, greaţă, vărsături ,

stare generală alterată, cefalee

• Dureri în flanc sau lombare

Laborator

• Sedimentul urinar nefritic:

- hematii deformate, cilindrii hematici
- leucocite, uneori cilindrii leucocitari -
proteinurie

• < 5% din pacienţi dezvoltă proteinurie cu nivel

nefrotic

• Creatinina serică crescută la debut: 1-2 mg/dl

• C3 şi CH50 scăzute în primele 2 săptămâni în 90%

din cazuri
 Laborator
• Nivelurile C4 normale - indică activarea
complementului pe cale alternă

• Complementul revine la normal în 6-8 săptămâni

• Niveluri scăzute după această perioadă sugerează

o altă cauză – ex. : prezenţa factorului nefritic C3

• >75% pacienţi au hipergamaglobulinemie şi

crioglobulinemie mixtă tranzitorie

• Infecţia streptococică poate fi încă evidentă

  > 90% bolnavi au anticorpi circulanţi
împotriva unor exo-enzime streptococice:
Testul Streptozym masoara 5 tipuri de atc:
- Antistreptolizina O (ASLO)
- Anti-dezoxiribonucleaza B (anti-ADN-aza B)
- Antistreptokinaza (ASK-aza)
- Anti-nicotinamid dinucleotidaza (ANAD-
aza)
- Anti-hialuronidaza (AH-aza)
• ASLO, anti-ADN-aza B, ANAD-aza şi AH-aza mai
utile în infecţiile faringiene

• AH şi anti-ADN-aza indicatori mai sensibili pentru

infecţia streptococică cutanată

• Titrul anticorpilor tinde să crească după 7 zile,

vârf la 1 lună şi revine la normal după 3-4 luni

• Testele sunt relativ specifice-rată fals-pozitivă <5%

• Tratamentul precoce cu antibiotice poate să

prevină dezvoltarea răspunsului în anticorpi
nu previne aparitia GN , dar reduce severitatea
• Diagnosticul GN acute poststreptococice

• pe baza datelor clinice şi serologice, în

special la copiii cu istoric tipic pentru
infecţii streptococice faringiene sau
cutanate
• Leziunea caracteristică la MO :
- GN proliferativă difuză
- Semilunele sunt neobişnuite
- Afectarea extraglomerulară este de
obicei moderată
M.O.:Hipercelularitate intracapilară cu obstrucţia
lumenului capilar şi prezenţa celulelor PMN
GNDA - EX. MO ( 250X)
 Microscopia imunofluorescentă

• depozite granulare difuze ale IgG şi C3:

“cer înstelat”

• Depunerea extensivă de imunoglobuline

în peretele capilarelor glomerulare (“aspect
de ghirlandă”) - prognostic mai rezervat
Imunofluorescenţă
Imunofluorescenţă: :depozite
depozitede
deIgIgşişiC3
C3de-a
de-alungul
lungul
MBG
MBGşişiînînmezangiu-aspect
mezangiu-aspectde˝cer
de˝cerînstelat˝
înstelat˝
 • Microscopia electronică

• Depozite imune mari electronodense cu

localizare subendotelială, subepitelială şi
mezangială

• Probabil depozitele subendoteliale şi

mezangiale activează complementul ,
iniţiază chemotactismul leucocitelor şi
lezarea glomerulară
• - Depozitele subepiteliale mai evidente la
ME - probabil datorită îndepărtării mai
eficiente a depozitelor subendoteliale şi
mezangiale prin invazia fagocitelor

• - Depozitele imune extensive

subepiteliale -“cocoaşe” (“humps” ) se
asociază cu proteinurie mai severă, fiind
aşezate pe bariera de filtrare glomerulară
pentru proteine.
 M.E.:Depozite electron-dense
dispuse subepitelial = humps-uri
 TRATAMENT
• Eliminarea infecţiei streptococice cu antibiotice

• Terapie suportivă până la rezoluţia spontană a

inflamaţiei glomerulare

• Odihnă la pat în timpul fazei inflamatorii acute

• Diuretice şi hipotensoare pentru controlul

volumului extracelular şi al tensiunii arteriale

• Dializa : rar, pentru controlul hipervolemiei şi a

sindromului uremic
 Prognostic

• GN poststreptococică are prognostic bun

• Determină rar boală renală terminală

• Hematuria microscopică poate persista până la un

an de la episodul acut

• Vindecarea este regula la copii

• Adulţii pot rămâne cu afectare renală reziduală

 GN infecţioase nestreptococice

• GNA cu complexe imune datorate altor

infecţii: virale, bacteriene, fungice,parazitare

• GN proliferativă difuză cu complexe

imune secundară endocarditei
bacteriene acute şi subac.
-se asociază cu hipocomplementemie
-se vindecă după eradicarea infecţiei card.
 • Nefrita de şunt
-Secund. infectării şuntului ventriculoarterial
inserat pentru tratamentul hidrocefaliei

- Cel mai frecvent microorganism este

stafilococul coagulazonegativ

• Afectarea renală uşoară

• Hipocomplementemie

• Sindromul nefrotic: 30% din cazuri

• GN proliferativă acută asociată infecţiei
supurative cronice şi abceselor
viscerale

• Tipic: febră de origine necunoscută

• un sediment urinar activ

• Complexe imune conţinând IgG şi C3

detectate la biopsia renală

• complement seric de obicei normal

NEFROPATIA LUPICA
• Afectare renala in 60-70% de cazuri

• Clasificare NEFROPATIA LUPICA a OMS a neritei

lupice:
– Clasa I-absenta leziunilor sau leziuni minime
– Clasa II-GN mesangiala
– Clasa III-GN focal segmentala
– Clasa IV-GN difuza proliferativa (50% cazuri)
• 50% prezinta sindrom nefritic,aprox. 50% au
sindrom nefrotic
• Cea mai agresiva leziune renala - 30%
progreseaza spre I Ren terminala
– Clasa V-GN membranoasa
– Clasa VI -
Clinic :
- Proteinurie
- Sediment alterat
- Insuficienţa renală.

• Afectarea renală debuteaza precoce- de cele mai

multe ori chiar de la diagnosticarea bolii
• 2/3 din bolnavi prezintă sindrom nefrotic, asociat
sau nu cu grade variabile de Insuf. renală
• 1/3 – debut ca sindrom nefritic acut.
• După instalarea IRC, activitatea bolii tinde să
scadă
• La bolnavii dializati puseele de activitate sunt
foarte rare, insă odată apărute denotă un progn.
nefavorabil.
• Complementul scade datorita activarii
caii clasice
• Afectarea renala se coreleaza cu titrul
anticorpilor anti AND dublu catenar
• Alti anticorpi detectabili:
– anti-Sm (17-30%)
– anti-RNP (acompaniaza anti-Sm)
– anti-Ro (35%), anti-La (15%) and
– Ac anti-histone(70% in LE si95% in LE
drog indus
• Nefrita lupica clasa IV este cea mai
frecventa cauza de deces in LE
• Hipercelula-
ritate: creste
nr. cel.
mezangiale,
endoteliale,
leucocite;
cariorexis,
picnoze
 GN proliferativa. MO: Capilarele sunt permeab., se
dezvolta un mic crescent. IF: depozite capilare C3 in
patern granular. (Tip 4 GN lupica)
 Nefrita lupica - Depozite subendoteliale
circumferentiale tip Wire-Loop  ingrosarea
peretilor capilari
Nefrita lupica - depozite subendoteliale
Nefrita lupica - Corpi hematoxilinici
Tratament

Biopsia este esentiala pentru tratament!!

• NU se face trat. pentru cei cu biopsie normală, sau
cu depozite mesangiale de imunoglobuline,
deoarece ei au prognostic de supravietuire la 5 ani
de 100% si resp 90%. Manifestările extrarenale vor
dicta trat cu glucocorticoizi, salicilati sau
antimalarice.
• Nefrita proliferativă – glucoc (iv.,pulsterapie,
1mg/kg/zi cu scadere gradata pe cateva luni la 10-
5mg/dl pentru doza de intretinere) + ciclofosfamidă
(0.5g/m2 cu crestere gradata la max 1mg/m2,
leucopenie!). Dupa 6 luni, ciclofosfamida se poate
intrerupe si inlocui cu azathioprina sau
mycophenolat. Rata de suprav cu aceste regimuri
Tratament

• Nefrita membranoasa IECA, IRA, glucoc, ciclofosf,

azathioprina. Rata de suprav fara trat este de 70-
90% la 5 ani, frecv de remisii spontane de 50%. In
ciuda trat imunosupresiv max 20% dezvolta ESRD.
• Microangiopatia trombotica asociata cu sd Ac
antifosfolipidici din LES beneficiaza de trat
anticoagulant cu INR =3, probabil plasmafereza.
Glomerulopatia crioglobulinemica
• Tipurile II si III, la femei, in decada 6.
• Clinic: vasculita, ulceratii tegumentare, artralgii,
fatigabilitate, fen Raynaud.
• 50% dezvolta afectare renala in 12-24 luni, manif
prin proteinurie de rang nefrotic, hematurie
microscopica, HTA. Sd nefritic acut in 20-30%
din cazuri, iar IRA oligurica in 5%.
• Laborator: nivele scazute de C3, C4, CH50,
HCV+.
• Tratament: glucoc+/-ciclofosf, plasmafereza.
Cazurile cu HCV+ benef de interferon, cu
recadere dupa intrerupere.
• Rata de suprav la 10 ani este de 75%.
Nefropatia IgA (boala Berger) si purpura
Henoch- Schönlein
• Boala Berger este glomerulonefrita caract prin
depunere de complexe imune continand IgA in
mezangiul glomerular.
• purpura Henoch- Schönlein se caract prin rash
petesial la extremitati, artrita, dureri abdominale,
glomerulonefrita.
• Nefrita este prezenta la 80% din pacienti, manif ca
sd nefritic si proteinurie moderata.
• MO: proliferare mezangiala, proliferare difuza, sau
necroza segmentala cu semilune.
• IF: depuneri granulare mesangiale de IgA
• ME: depozite immune dense mezangiale, subend
si subepiteliale.
Nefropatia cu Ig A -Tablou clinic
• Hematurie – la 1-2 zile de la o ICRS

• Proteinurie mica sau medie

• Hipertensiune moderata

• Insuficienta renala , de regula moderata

• Functia renala se degradeaza rapid in H macrosc.

Nefropatia IgA (boala Berger) si purpura
Henoch- Schönlein

• Tratament: suportiv, antibioticelor

• Proteinurie 0,5-1 g IEC si AT II
(antiproteinuric)
• In forme severe steroizi si agenti citotoxici.
• Evolutie cu remisiuni si exacerbari in cursul
primului an dupa care intra in remisiune.
Prognostic excelent, ESRD apare in <10% din
cazuri.
GLOMERULONEFRITE
secundare
BOLII BEMBRANEI
BAZALE
Boala anti-membrană bazală glomerulară
• Afecţiune autoimună

• Autoanticorpii anticolagen de tip IV induc

GNRP, GN cu semilune

• Sindromul nefritic acut este rar

• Complexul clinic : nefrită anti-MBG şi

hemoragie pulmonară = sd. Goodpasture
• Antigenul ţintă: o componentă a părţii
necolagenice a lanţului α3 al colagenului de
tip IV

• Lanţul α3 este exprimat preferenţial în

membrana bazală glomerulară şi alveolară

• Trigger pentru pierderea autotoleranţei faţă

de acest antigen Goodpasture :
posibil o predispoziţie genetică –
sugerată de asocierea cu HLADRw2
şi de apariţia ocazională la germenii
monozigoţi
• Afecteaza mai frecvent bărbaţii fumători,
care au suferit recent o I.A.C.R.S. sau o
expunere la solvenţi volatili de tip
hidrocarburi
=> sugerează că diversele injurii care
acţionează asupra membranei bazale
alveolare pot expune antigene Goodpasture
ascunse interacţiunii cu autoanticorpi
circulanţi
  Legarea anticorpilor anti-MBG de MBG 
• activarea complementului
• atragerea leucocitelor
• GN proliferativă necrotizantă
• ruptura peretelui capilarelor glomerulare
• atragerea fibrinei în spaţiul Bowman
• formarea de semilune

 Acelaşi mecanism determină în plămâni

ruptura pereţilor capilarelor alveolare şi
hemoragie pulm.
Clinic
• Hematurie

• Sediment urinar nefritic

• Proteinurie subnefrotică

• Insuficienţă renală rapid progresivă în săptămâni

• Cu sau fără hemoragie pulmonară

• Hemoptizia - mici infiltrate pulmonare şi dispnee

moderată la efort până la hemoragie pulm. fatală
Paraclinic
• Markerul serologic pentru diagnostic:
-anticorpi circulanţi anti-MBG cu
specificitate pentru porţiunea NCI a lanţului
α3 al colagenului tip IV- detectaţi prin tehnici
radioimune în serul a > 90% din pacienţi

• Anticorpii circulanţi anti-MBG detectaţi la

60-80% din pacienţi prin imunofluorescenţă
indirectă –prin incubarea serului pacientului
cu secţiuni din rinichii umani normali
Paraclinic
• Aproximativ 20% din pacienţi au titruri
scăzute de ANCA, de obicei perinucleari

• ANCA citoplasmatici pozitivi:

indică coexistenţa unei vasculite renale
extraglomerulare
Paraclinic
• Frecvent anemie microcitară, hipocromă,
hiposideremică prin hemoragii alveolare
• Opacităţi neomogene bilaterale hilare şi
bazale interstiţiale pe radiografia toracică -
greu de diferenţiat de edemul pulmonar sau
infecţie
 capacitatea de difuziune a CO2
utilă pentru diagn. dif: crescută la pacienţii
cu hemoragie pulmonară şi redusă în
infecţie sau edem pulmonar.
 Paraclinic
•Biopsia renală: esenţială pentru
diagnosticul nefritei anti-MBG
Morfologic:
• la MO : GN proliferativă difuză cu leziuni
focale necrotizante şi semilune în >50%
din glomeruli (GN cu semilune)

• Imunofluorescenţa: evidenţiază depuneri

de IgG liniare în panglică de-a lungul MBG

• C3 este prezent cu aceeaşi distribuţie la

70% din pacienţi
Microscopie IF –Anticorpi anti MBG
TRATAMENT
• Precoce şi agresiv :

- Plasmafereza de urgenţă zilnic sau în zile

alternative ,până când anticorpii anti-MBG nu mai
sunt detectaţi (de obicei 1-2 săptămâni)

- Prednison (1mg/kg/zi) în asociere cu

ciclofosfamida (2-3 mg/kg/zi) sau cu azatioprina
(1-2 mg/kg/zi)

- Precocitatea începerii tratamentului este

determinantă pentru prognostic!!
 Supravieţuirea
- la un an aprox. 90% dacă tratamentul
este început înainte ca nivelul creatininei
serice să depăşească 5 mg/dl
- scade la aprox. 10% dacă insuficienţa
renală este mai avansată

• Recăderile sunt frecvente , adesea

anunţate de creşterea titrului anticorpilor

• La pacienţii cu boală renală terminală se ia

în considerare posibilitatea tansplantului
renal.
 SINDROM NEFRITIC
ŞI GNRPS
SECUNDARE
GLOMERULONEFRITELOR
PAUCI-IMUNE
 GN pauci-imună

• Principalele glomerulonefrite pauci-imune:

• GN cu semilune idiopatică limitată renal
• poliarterita nodoasă microscopică
• granulomatoza Wegener

• GNRP este o formă clinică mai frecventă

decât sindromul nefritic acut
  Anatomie patologică

• Glomerulonefrită necrozantă cu
semilune afectând >50% din glomeruli
(GN cu semilune)

• Prezenţa ANCA la majoritatea

pacienţilor
GN cu semilune idiopatică, limitată renal
• Mai frecventă la pacienţii de vârstă medie

• Uşoară preponderenţă masculină

• Tipic GNRP

• Sindromul nefritic rar

• ANCA - de obicei ANCA perinucleari de tip

IgG cu specificitate pt. mieloperoxidază -
detectaţi la 70-90% din pacienţi
• Nivelurile C3 : normale

• Complexele imune circulante

crioglobulinele nedetectabile
anticorpii anti-MBG

• MO : semilune; asociate frecv. cu GN necrozantă

• Depozite imune rare sau absente

• IF : depozite abundente de fibrină în semilune

•  Tratament :de obicei agresiv –

glucocorticoizi +/-ciclofosfamidă sau azatioprină
Glomerulonefrite
cronice
 Glomerulonefrite cronice
Definitie
Grup de afectiuni cu etiologie, mecanisme
patogenice, tablou clinic, evolutie si tablou
morfopatologic complex, care au leziuni
predominant glomerulare si progreseaza
lent spre IR terminal.
 Glomerulonefrite cronice
Incidenta
Apropiata de a PNC
40-69 % din cauzele IRC

Etiologie
Primare
Secundare
 Glomerulonefrite cronice primare
Definitie
Grup de afectiuni renale cu etiologie
necunoscuta, care au leziuni predominant
glomerulare fara implicarea altor organe ,
care progreseaza lent spre IR terminala.
 Glomerulonefrita cronica
Anomalii urinare progresive

- proteinurie nefritica (<3,5 g/zi/ 1,73m2)

- proteinurie nefrotică (>3,5 g/zi/ 1,73m2)
si/sau
- hematurie
- HTA

- declinul functiei renale

- Biopsia renala – diagnostic histologic

 Glomerulonefrita cronica

-Etiologie

- post infectioasa: GN poststreptococica, sifilis,

endocardita, infectie HIV
- diabet
- neoplazii: Hodgkin, limfoame, melanom
- boli sistemice: LED, PR, Sjogren,dermatomiozita
Goodpasture, sarcocidoza, amiloidoza

- rejectie cronica de grefa renala,

- sindromul Alport
- toxice: Au
 Diagnosticul glomerulonefritei
cronice

- urmarirea evolutiei GNA

- sindrom nefritic/nefrotic
- HTA - evolutie uneori severa
- anemie + HTA
- IRC - greu de diferentiat de alte
nefropatii cronice
Sugereaza GNC:
- proteinuria + microhematurie
- eco: rinichi simetrici, mici + calice normale
Anatomopatologic
 Diagnosticul glomerulonefritei
cronice-MO
A. cresterea celularitatii:

Infiltrare leucocitara: N, Ma, Mo

Proliferarea endocapilara : celule endoteliale , mesangiale
Proliferare extracapilara: celule epiteliale, cu crescent

B. Cresterea materialului extracelular

Localizarea complexelor imune

Ingrosarea MBG
Cresterea matricii de colagen (scleroza)
Depunerea de proteine plasmatice (hialinoza)
Necroza fibrinoida
Depunere de fibrinoid
 Diagnosticul
glomerulonefritei cronice-IF
A. Colorare lineara MBG
Anticorpi- anti MBG
proteine plasmatice (GN diabetica)
lanturi usoare monoclonale

B. Colorarea complexelor imune granulare

mesangiale (nefropatia IgA)
peretele capilar (membranoasa)
mesangiu si capilar (nefropatia lupica)

C. Colorare neregulata
lanturi usoare monoclonale (amiloidoza AL)
proteine AA (amiloidoza AA)
 Diagnosticul glomerulonefritei
cronice-ME

A. Depozite de complexe imune electrono-dense

mesangiale (nefropatia IgA)
subendoteliale (GN lupica)
subepiteliale ( GN membranoasa)

B. Ingrosarea MBG (glomeruloscleroza diabetica)

C. Duplicarea MBG(GN membranoproliferativa)

D. Expansiunea matricii de colagen (focala si segmentala)

C. Depozite fibrilare ( amiloidoza)

 Aspect histologic in GNC

1. glomerulopatia cu modificări minime

2. glomeruloscleroza focala si segmentală
3. glomerulonefrita mezangioproliferativă
4. glomerulonefrita membranoproliferativă
5. glomerulopatia membranoasă
6. nefropatia diabetică
7. S Alport
Nefropatia glomerulară cu modificări
minime

• 80% din cazurile de sindrom nefrotic întâlnite

la copii sub 16 ani şi 20% din cazurile apărute la
adulţi.
• incidenţă maximă între 6-8 ani
Etiologie
• Idiopatic
• Cresterea incidentei HLAB12 sugereaza
predispozitie genetica

• Asociat cu
• medicamente ce determina nefrita
interstitiala (rifampicina,AINS)
• HIV
• Consum de heroina,
• Boala Hodgkin si alte limfoame
Prezentare clinică
Sindrom nefrotic :

• Proteinurie >3–3,5 g/24 h (la copii proteine cu GM

mare IgG si α2-macroglobulina)
• Hipoalbuminemie
• Edeme
• Hiperlipidemie
• Lipiduria
• Diateza trombotică
• Declin în GFR în 10–30%.
Diagnostic anatomopatologic

•MO : Arhitectura normală

•IF : -tipic fără depozite de imunoglobuline şi
complement
-uneori moderată hipercelularitate
mezangială şi rare depozite de C3 şi Ig M
-ocazional depozite de IgA la fel ca în
nefropatia cu Ig A

 ME : distrugerea difuză a proceselor podocitare

(considerată anterior fuziunea proceselor
podocitare)
Nefron normal / NLM
ME: distrucţia (fuzionarea) proceselor
podocitare
IF: mici depozite mezangiale de Ig M
 Tratament
• prognostic bun
• remisie spontană 30-40% copii, mai puţin la
adulţi.

• Glucocorticoizi: 90% copii şi 50% adulţi au

remisie după 8 săpt. de prednison

- copii 60 mg/m2/zi 4 săpt urmat de 40 mg/m2 încă

pt 4 săpt;
- adultii 1-1.5 mg/kg /zi 2-4 luni, urmat de 1 mg/kg
încă 4-6 L; 90% adulţi au remisie dacă terapia
durează 20 -24 săpt.
Agenţi alkilanţi: Ciclofosfamida (2-3 mg/kg/zi) sau
clorambucil (0.1-0.2 mg/kg/zi) se încep după
remisia indusă de GS, se continuă 8 - 12 săpt.

Ciclosporina induce remisiune în 60 - 80% cazuri.

Agenţii citotoxici pot induce remisie la cazurile

steroid rezistente.

Efecte secundare: risc de infertilitate, cistită,

alopecia, infecţie şi cancer.
 Glomeruloscleroza
focală si segmentală
Diagnostic anatomopatologic
• MO: colaps segmental
glomerular afectând <
50% din glomeruli, cu
depunere de material
hialin amorf, proces ce
afectează preponderent
glomerulii
juxtamedulari.

• ME constată alterarea
epiteliului glomerular.
Nefron normal / GSFS
GSFS HIV :disparitia anselor capilare, colapsul
matricei mezangiale, hipertrofia cel.epiteliale
Etiologie
• Idiopatică (majoritatea)

• În asociere cu boli sistemice sau

medicamente: HIV, DZ, boala Fabry

• congenitală (hipertensiune capilară glomerulară):

oligonefropatie, agenezie unilaterală renală.
Etiologie

Câştigată:
• nefropatie de reflux, glomerulonefrite sau
nefrita tubulointerst.

• Alte boli ca răspuns adaptativ: obezitatea din

sleep apneea, disautonomia familială.

• Consumul de heroină.
Prezentare clinică
Sindrom nefrotic 66% din cazuri:

• Proteinurie neselectivă >3–3,5 g/24 ore, edeme,

lipidurie, hipoalbuminemie, hiperlipidemie, diateză
trombotică, declin lent în GFR în 10–30%.
• HTA
• IRA uşoară.

Sediment urinar anormal:hematii, cilindrii

hematici, leucocite.
Tratament

• Remisie spontană rară.

• Glucocorticoizi: proteinuria se remite după
8 săpt la 20-40% din pacienţi şi după 16-24
săpt răspund 70%.
• Ciclofosfamida şi ciclosporina, induc
remisia parţială/completă la 50-60% cazuri.
• Mycophenolate mofetil este o optiune la
cazurile rezistente.
Tratament
• Transplantul renal este complicat de
recurenţa GSFS în 50% din cazuri şi de
pierderea grefei.

•Factori asociaţi cu risc crescut de recurenţă:

- interval scurt între debutul GSFS şi
ESRD,
- vârsta tânără la debut,
- hipercelularitate mezangială.
Factori de prognostic nefavorabil

• Hipertensiunea arterială

• Funcţia renală anormală

• Rasa neagră

• Proteinuria de rang nefrotic

Glomerulonefrita proliferativă
mezangială

• La 5-10% din pacienţii cu sindrom nefrotic

idiopatic biopsia renală constată creşterea difuză
a celularităţii glomerulare prin proliferarea
mesangială, endotelială şi infiltrare cu monocite.

• IF: depozite de IgA, IgG, IgM

 GPM - ME

Îngroşare difuză
a membranei
bazale
glomerulare
cu
proiecţii
subepiteliale
(“spikes”)
formate din
depozite imune.
GPM - IF
 Glomerulonefrita
membranoproliferativă
(mezangiocapilară)
GNMP
- creşterea grosimii MBG şi a nr. celule
Tip I Tip II
 Diagnostic anatomopatologic

• proliferare difuză: celule

mezangiale şi infiltrarea
glomerulilor cu macrofage;
• expansiunea matricei
mezangiale,
• îngroşarea şi duplicarea
membranei bazale
glomerulare (“şina de
tramvai”).
Etiologie: Tip 1
• Idiopatice
Tip I: cu depozite
imune subendoteliale
şi mezangiale (complexe
imune fara complement)
(90%)
Tip II: cu depozite Tip 2
dense intramembranoase
(C3 fara complexe imune)

Tip III: caracteristici

mixte între GNMP şi
nefropatia membranoasă
• Boli sistemice imunologice: SLE,
crioglobulinemia mixtă, sdr Sjögren

• Infecţii cronice: hepatita cronica activa si

ciroza (de obicei asociata cu hepatita B sau
C), HIV, endocardita infectioasă, abcese
viscerale.

• Cancere, leucemii, limfoame.

• Consum de heroină, sarcoidoză,
microangiopatia trombotică
Prezentare clinică:

• Combinaţii variabile de sdr nefritic şi

nefrotic.

• Declin acut sau subacut în GFR.

• Sediment urinar – microhematurie

• Proteinurie frecvent de rang nefrotic

Tratament
• Corticosteroizi
• Imunosupresoare
• Anticoagulante şi antiagregante plachetare
• Plasmafereză (înlăturarea anticorpilor,
antigenelor şi CIC)
• Ciclosporina A (întrerupe răspunsul imun
inhibând producţia de mRNA al IL2)
*În toate situaţiile în care GNMP asociază o
infecţie, gestul terapeutic iniţial constă în
eradicarea acesteia !!!
Glomerulopatia
membranoasă
Etiologia GN membranoase

• Idiopatica (primara)
• Secundara
boli autoimune (LES)
boli infectioase (hepatita B)
agenti terapeutici (penicilamina)
neoplazii (cancer pulmonar )
 GNM Diagrama
comparativa intre
stadiile evolutive
• MO: îngroşarea
difuză a MBG, mai
evidentă după
colorarea cu acid
periodic Schiff (PAS).
• Boala de complexe
imune
Etiologie

• Principala cauză a SN la adulţi (30-

40%).
• Incidenţa maximă la 30-50 ani,
• Raport F:B=2:1,
• Hipertensiunea apare la 10 -30% din
cazurile în IRC
 Etiologie
•Idiopatica (majoritatea)
• Boli sistemice sau medicamente: hepatita B şi C,
sifilis, malaria, schistosomiaza, filariaza,
endocardita.
• Neoplazii: carcinom de sân, plămân, colon, stomac
şi esofag; melanom; neuroblastom.

• Medicamente : penicilamine, captopril, AINS,

probenecid,
 Etiologie
• Boli autoimune sistemice: SLE, artrita
reumatoida, sdr Sjögren, boala Hashimoto,
boala Graves, boala mixta de tesut
conjunctiv, ciroza biliara primitivă, spondilita
ankilopoetica, dermatita herpetiforma,
miastenia gravis, sarcoidoza, DZ, boala
Crohn, sdr Guillain-Barré, boala Weber-
Christian, sdr Fanconi, deficit α1 antitripsină.
Diagnostic clinic:

• Sindrom nefrotic
Evoluţie:
Sdr nefrotic se remite spontan sau complet la 40%
din pacienti. 30- 40% fac recăderi repetate. 10 -
20% suferă declin progresiv lent în GFR cu ESRD
în 10–15 ani.

Factori de prognostic grav :

- sex masculin
- vârstă înaintată
- HTA
- proteinuria severă
- hiperlipidemia
Tratament
• Trialuri controlate cu glucocorticoizi nu au
aratat ameliorarea proteinuriei sau
protectie renală.
• Ciclofosfamida, clorambucil şi ciclosporina
au arătat reducerea proteinuriei şi/sau
declinului în GFR.
• Transplantul este tratamentul la pacienţi
cu ESRD.
NEFROPATIA DIABETICĂ
• Principala cauză a insuficienţei renale de
stadiu terminal.
• nefropatia complică 30% din cazurile de DZ
tip 1 şi 20% din cazurile de DZ tip 2.
Diagnostic morfopatologic
• Glomeruloscleroza diabetică difuză
• Glomeruloscleroza nodulară = Boala
Kimmelstiel Wilson : patognomonică
pt.nefropatia diabetica
Factorii de risc ai afectării glomerulare:

• Hiperglicemia
• Hipertensiune glomerulară şi hiperfiltrare
• Hipertensiune sistemică
• Proteinuria
• Fumatul
• Polimorfismul genelor implicate în activitate
axei RAA
• Hiperlipemia
Etiopatogenie

• hipertensiunea şi hiperfiltrarea
glomerulară
• microalbuminuria (30-300 mg/24 ore)
apare după min 5 ani de evoluţie a DZ 1.
• proteinuria apare după 5-10 ani de la
instalarea microalbuminuriei.
• ESRD apare după 5-10 ani de la
instalarea nefropatiei.
Diagnostic

• Pacient cu diabet zaharat

• rinichii de dimensiuni normale sau
crescute
• retinopatie diabetică proliferativă
• sediment urinar
Diagnostic anatomopatologic
• MO: îngroşarea membranei bazale şi
expansiunea mezangială prin acumulare de
matrice extracelulară (glomeruloscleroza
PAS pozitivă). Aterosclerova vaselor renale
• dimensiuni normale sau crescute ale
rinichilor
• IF: depunere de IgG în MBG în patern
liniar
Glomeruloscleroza difuză
Glomeruloscleroza difuză şi
arterioloscleroza
Boala Kimmelstiel-Wilson
Coloraţie PAS : îngroşarea membranei
bazale tubulare
Factorii trigger ai hiperproducţiei de matrice
extracelulară:

• hipertensiune glomerulară
• efect direct al hiperglicemie pe cel mesangiale
• produşi finali de glicare avansată
• factori de creştere (GH, ILGF 1, Ag II)
• citokine TGF-, VEGF
• hiperlipidemia
• glicozuria induce reabsorbţia glucozei legată de
Na din tubii proximali, crescând volumul
extracelular şi Na din organism.
• eliberare de peptid natriuretic din Mo cardiace
induce natirureza prin dilatarea arteriolei aferente,
ceea ce creşte presiunea intraglomerulară şi RFG.
• hipertensiunea glomerulară susţinută duce la
îngroşarea MBG, creşterea producţiei de matrice
extracelulară şi glomeruloscleroză
Alte leziuni renale in DZ

Pielonefrita cronica

Necroza papilară – macro- şi microscopic

Tratament
• Scopul este de a încetini progresia nefropatiei prin
controlul
• glicemiei *HbA1C ~ 6,5%
• HTA (<140/90 mmHg)
• presiunii capilare glomerulare (medicaţie)

• Glicemia: dieta, ADO şi insulină.

• IECA şi BRA medicaţia de ales ptr controlul HTA
şi cea intraglomerulară.

Toţi patientii cu diabet trebuie urmariţi anual pt

depistarea microalbuminuriei !
Mecanismul de acţiune al IECA şi BRA:

• inhibă acţiunea Ag II vasculară sistemică şi arteriolele

eferente.
• atenuează efectul stimulator al Ag II asupra proliferării
celulare glomerulare şi producerii de matrice.
• beneficii:
• întârzie timpul de instalare a ESRD cu 50% la pacienţii
cu DZ 1.
• independente de valorile TA
Pacienţii cu nefropatie peste 12 ani trebuie să primească
 Tratament

• 80% pacienţii cu DZ au nevoie de mai

multe medicamente pt controlul HTA şi
nefroprotectie.
• dializa peritoneală sau hemodializa
• transplant renal, cu/fără transplant de
pancreas
AMILOIDOZA RENALĂ
Tipuri de amiloid
Tipul AA :
• structura beta-pliată
• polipeptid asociat amiloidului, derivat din proteine
serice plasmatice (SAA = serum associated amyloid)
• depunere : ficat, splină, rinichi

Tipul AL :
• structura beta-pliată
• polipeptid derivat din porţiunile N-terminale ale
lanţurilor uşoare de IgG
• depunere : cord, tub digestiv, piele, muşchi
• Cea mai frecv boală infiltrativă glomerulara

• Amiloidul se depozitează în glomerul şi

membrană bazală tubulară

• La coloraţia roşu Congo, în lumină polarizată,

apar cristale birefringente de culoare verde crud
(Granny Smith apple).

• Diagnosticul de amiloidoză se stabileşte prin

biopsie rectala, renala
Amiloidoza localizata

• Rinichiul este mărit de volum,

cu consistenţă fermă,
palid-albicios translucid
(“rinichi mare slăninos”).
• Microscopic - depunere selectivă la nivelul
capilarelor glomerulare, mezangiu, în peretele
arterelor mici, subendotelial şi la nivelul membranei
bazale în tubii contorţi, ce conţin în lumen cilindri
hialini.
• Evoluţia este spre sindrom nefrotic, cu insuficienţă
renală cronică şi deces.
• Splina este mărită, dură, palid-albicioasă
Sindromul Alport
• Boală cu caracter ereditar, întâlnită mai
frecvent la vârsta tânără şi în special la sexul
masculin.

• Transmiterea genetică: variabilă, fie autosomal

dominant, fie autosomal recesiv, fie uneori legată
de cromozomul X
Clinic:

• Surditate de
tip neuro-senzorial

• Afectare oculară (mai rară): sferofakie, conus

cornean, rareori disfuncţie cerebrală

• Afectare renală: hematurie microscopică sau

macroscopică cu caracter recurent asociată uneori
cu proteinurie redusă