DAN

Ade Ayuningsih Utami

20174011030
Pembimbing : dr. Gama Sita, Sp.S
 IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny.RS
Jenis Kelamin : Perempuan
Usia : 51 tahun
Alamat : Ngunggen 6/2, Kec.Susukan, Semarang
Status : Menikah
Masuk RS/Poli : 6 April 2018
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
 ANAMNESIS (Autoanamnesis)
• Nyeri dan kaku pada bahu kiri
Keluhan Utama
• Pusing berputar

• Nyeri dan kaku bahu kiri memberat sejak ±1/2 bulan SMRS.
• Nyeri dirasakan : mulai dari bahu-siku tangan kiri. Hilang timbul. Sudah 1.5
bulan mengeluhkan hal serupa, pasien merasa sempat baik setelah kontrol
rutin. ½ bulan mengeluhkan hal serupa. Sejak ½ bulan yll pasien tidak rutin
Riwayat kontrol.
Penyakit • Faktor yg memperberat: angkat junjung dan mencuci baju dengan jumlah yg
sangat banyak. Memperingan: mengoleskan dg balsam dan istirahat
Sekarang • Pusing berputar sejak ±3 bulan ini. Mual (++) muntah (-). Hilang timbul. Kumat
 10 menit. Pandangan kabur (-)
• Faktor yang memperberat dlm 3 bulan : kurang tidur, khawatir/cemas
berlebihan, kurang minum. Faktor yang memperingan : istirahat.
• Riwayat serupa, HT, jatuh, trauma kepala, telinga berdenging, HT, DM,
Jantung dan Alergi obat-obatan disangkal. Riwayat maag (+)
 • Riwayat opname ±1 bln SMRS dg vertigo dan muntah-muntah
Riwayat • Riwayat Kolesterol Tinggi
• Riwayat op mioma uteri ±1 tahun yll
Penyakit • Riwayat op sinusitis maksilaris kanan ±3 tahun yll
Dahulu • Riwayat HT, DM, Jantung, alergi, asma, kejang, sakit gigi, trauma kepala (-)
• Riwayat tindakan bedah (+)

• Keluhan serupa (-)

Riwayat • Ayah : Jantung (+)
Keluarga • Ibu dan kakak kandung no 1-4: HT (+)
• Kakak kandung no.4 : DM (+)

• Ibu Rumah Tangga

Riwayat • Pasien sangat kooperatif, Ibu yg pekerja keras, gemar cerita, seseorang
Personal Sosial yg memiliki kekhawatiran berlebihan terhadap sesuatu
• Peserta BPJS
PEMERIKSAAN FISIK
KU: Baik
CM GCS E4V5M6
TD: 127/68
HR: 94 x/menit
RR: 22 x/menit

Kepala & Leher: dbn

Thorax Abdomen: dbn

Pulmo: dbn
Cor: dbn

Extremitas: lihat status

neurologis
 STATUS NEUROLOGIS
BADAN & ANGGOTA GERAK
STATUS NEUROLOGIS
NERVI CRANIALIS
STATUS NEUROLOGIS
NERVI CRANIALIS
STATUS NEUROLOGIS
NERVI CRANIALIS
Look  tungkai simetris, tidak ada tanda radang dan tidak ada deformitas
Feel  Masa (-)
Krepitasi (-)
Spasme otot deltoid (tidak dilakukan)
Atrofi otot (tidak dilakukan)
Nyeri tekan pada otot deltoideus (+)
Move  nyeri bila digerakkan
Diagnosis klinis : Nyeri dan Kaku pada bahu kiri serta
pusing berputar

Diagnosis Topis : Articulatio glenohumeral,

N.Vestibular (N.VIII)

Diagnosis Etiologi : Frozen Shoulder dan Vertigo (Usia,

Aktivitas Sehari-hari dan Idiopatik)
POLI
Meloxicam 12,5
Esperison hcl 3/5
Diazepam
Simm 15 capsul 1x1
Omeprazole 15 tab 1x1
Flunarizin 30 tab 1x1
Otot rotator cuff(yg memperkuat sendi) :

- m.infraspinatus
- M. teres minor

3 sendi synovial :
Frozen shoulder, atau adhesive
capsulitis  terjadinya peradangan,
nyeri, perlengketan, atropi dan
pemendekan kapsul sendi bahu. Nyeri
pada bahu yang disertai dengan adanya
keterbatasan mobilitas sendi bahu (ROM)
baik secara aktif maupun pasif.

Serangan umumnya bersifat unilateral

menggambarkan kondisi umum yang
ditandai dengan adanya nyeri bahu dan
keterbatasan gerak aktif maupun pasif.
 EPIDEMIOLOGI
Frozen shoulder terjadi sekitar usia 40-65 tahun.
Dari 2-5% populasi sekitar 60% dari kasus frozen
shoulder lebih banyak mengenai perempuan
dibandingkan dengan laki-laki.
Frozen shoulder juga terjadi pada 10-20% dari
penderita diabetus millitus yang merupakan salah
satu faktor resiko frozen shoulder.

3:2
 Frozen Shoulder primer Frozen Shoulder sekunder

penyebabnya tidak diketahui, frozen yang diikuti trauma/gangguan

tetapi biasanya berhubungan dengan immobilitas yang berarti misal fraktur,
Penyakit autoimun (ie: DM, dislokasi, luka bakar yg
tyroid disease) Berat, paska op bahu, paska stroke
yg mengalami kelumpuhan 1/2
Melakukan aktivitas junjung-menjunjung berlebihan  menggunakan sendi bahu secara
berlebihan  terjadi suatu peradangan pada bahu  mengeluarkan sitokin-sitokin dan molekul
inflamasi  pemicu nosiseptor (reseptor nyeri) terangsang keluar (STAGE 1 sekitar 2-9 bulan,
gejalanya: nyeri memberat pada malam haritidak bisa tidur)

Peradangan pd bahu menurun (ie: jaringan scar) penurunan pengeluaran molekul inflamasi dan
terjadi pertumbuhan jaringan scar aktivitas nociceptor menurun dan volume space pada kapsul
sendi bahu mengalami penurunan nyeri menurun dan terjadi kekakuan sendi bahu/terbatasnya
pergerakan sendi bahu scr progresive) (STAGE 2 sekitar 4-12 bulan)

Beberapa bulan kemudian, inflamasi stop, tetapi post pertumbuhan jaringan scar berlebihan
proses inflamasi berhenti dan terjadi akumulasi jar.scar penebalan dan berkontraksi pada
sendi bahunya space kapsul sendi bertambah berat dan terjadi keterbatasan gerakan AROM
dan PROM menurun (STAGE 3 sekitar 5-24 bulan/2 tahun)

Beberapa tahun kemudian, jar.scar sendi bahu dan kapsul akhirnya rusak digantikan pd jar.sehat
dan ligament yg flexible secara bertahap space sendi dan kapsul disembuhkan ROM pada
bahu secara perlahan akan kembali normal SPONTANEUS RESOLUSI
Patogenesis
Kapsul sendi terdiri dari selaput
penutup fibrosa padat, suatu
lapisan dalamnya terbentuk dari
jaringan penyambung pembuluh
darah banyak dan sinovium, yang
berbentuk kantong melapisi
seluruh sendi, membungkus
tendon yang melintasi sendi
sinovium tidak meluas melampaui
permukaan sendi sehingga
memungkinkan gerakan secara
penuh
 Pada frozen shoulder dibagi dalam 4 tahapan, yaitu :

a. 0-3 Bulan
Ditandai dengan adanya nyeri yang onsetnya bertahap biasanya akan dirasakan ketika
terjadi gerakan aktif dan pasif pada bahu serta biasanya hadir mendadak pada malam
hari.
b. Pain ( freezing )
Ditandai dengan adanya nyeri hebat bahkan saat istirahat, gerak sendi bahu menjadi
terbatas selama 2-3 minggu dan masa akut ini berakhir sampai 10 -36 minggu (3-9 bulan).
c. Stiffness ( frozen )
Ditandai dengan rasa nyeri saat bergerak, kekakuan atau perlengketan yang nyata dan
keterbatasan gerak dari glenohumeral yang diikuti oleh keterbatasan gerak skapula. Fase
ini berakhir 9-15 bulan.
d. Recovery (thawing)
Pada fase ini tidak ditemukan adanya rasa nyeri dan tidak ada sinovitis tetapi terdapat
keterbatasan gerak karena perlengketan yang nyata. Fase ini berakhir selama 15-24
bulan atau lebih.
ANAMNESIS
Penelusuran gejala yang dikeluhkan dan gejala yang menyertainya 
terdapat keterbatasan gerakan sehingga mengganggu ADL

PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan Visual Analog atau verbale diskriptive scale (VDS) yaitu cara
pengukuran derajat nyeri dengan tujuh nilai yaitu: nilai 1 tidak nyeri, nilai 2
nyeri sangat ringan, nilai 3 nyeri ringan, nilai 4 nyeri tidak begitu berat, nilai
5 nyeri cukup berat, nilai 6 nyeri berat, nilai 7 nyeri tak tertahankan.
Pemeriksaan lokalisata perlu dilakukan yang meliputi:
Look
Feel  ada tenderness yg menyebar dan meluas ke trapezius dan
interscapular
Move  rotasi eksternal hilang total
Osteoarthritis (OA) : Keduanya
Tendinitis : Keluhan
mungkin memiliki abduksi dan rotasi
demam selalu
eksternal AROM terbatas namun
menyertai pada
dengan OA, PROM tidak akan
tendinitis,
terbatas. OA susah untuk fleksi
sementara pada FS
tapi Frozen shoulder tidak terlalu.
tidak selalu.
Radiografi dapat digunakan untuk
menyingkirkan patologi struktur
osseus.
 Test provokasi pada bahu
Yergason’s test.
Tes ini dilakukan untuk menentukan apakah tendon otot
biceps dapat mempertahankan kedudukannya di dalam
sulkus intertuberkularis atau tidak.
Speed Test
Pemeriksa memberikan tahanan pada
shoulder pasien yang berada dalam
posisi fleksi, secara bersamaan pasien
melakukan gerakan supinasi lengan
bawah dan ekstensi elbow. Tes ini
positif apabila ada peningkatan
tenderness di dalam sulcus bicipitalis
dan ini merupakan indikasi tendinitis
bicipitalis.
Drop-arm test / Test Moseley
Tes ini dilakukan untuk mengungkapkan ada tidaknya
kerusakan pada otot –otot serta tendon yang menyusun rotator
cuff dari bahu.
Apley Scratch test
Test ini ditujukan untuk menilai apakah ada keterbatasan
lingkup gerak sendi pada persendian bahu.
 Pemeriksaan penunjang
Pemeriksan radiologi anteroposterior pada posisi endorotasi, exorotasi,
axillar, dan outlet untuk mengidentifikasi penyebab lain dari kekakuan
sendi seperti arthritis glenohumeral, tendonitis kalsifikasi, atau penyakit
rotator cuff. Gambaran radiologi --> normal pada pasien frozen
shoulder, walaupun mungkin terdapat kemungkinan osteopenia.

MRI berguna untuk melihat sebagian atau seluruh robekan rotator cuff
pada pasien yang mengeluhkan adanya nyeri dan kekakuan bahu namun
hal ini tidak rutin dilakukan dalam mendiagnosa frozen shoulder.
 Tatalaksana
Tujuan: mengurangi nyeri dan inflamasi disertai peningkatan ROM di
semua bidang
- pada awal nyeri dan inflamasi ditangani dengan pemberian es dan
obat-obatan anti inflamasi serta modifikasi aktivitas
- perbaikan ROM sangat penting dengan latihan pendulum, peregangan
melewati kepala dan adduksi silang pada sisi yang terkena
- setelah terjadi perbaikan latihan yang rinci harus diajarkan kepada
pasien
 Stadium 1
memotong siklus inflamasi dan
nyeri dengan memperhatikan
modalitas nyeri yang timbul,
mengajarkan pasien tentang posisi-
posisi yang dapat membantu
mengurangi nyeri, dan
modifikasi aktivitas untuk
menyeimbangkan waktu kegiatan
dan istirahat
Stadium 2
untuk mengurangi inflamasi
nyeri dan meminimalisasikan
pembatasan capsular sehingga
tidak terjadi kehilangan
pergerakan.
Stadium 3
diatur untuk memperbaiki
kehilangan pergerakan bahu
yang signifikan dengan
cara meningkatkan
cakupan pergerakan
bahu melalui peregangan
yang agresif istirahat
SWD : dengan tujuan untuk mengurangi nyeri, memberikan
relaksasi otot-otot spasme
adapun indikasi pemberian terapi SWD:
- stadium dari penyembuhan luka
- sifat dan jaringan atau organ yang mengalami kerusakan
- lokalisasi dari jaringan/organ yang mengalami kerusakan

Terapi Latihan
- active exercise : tujuan untuk menjaga serta menambah
lungkup gerak sendi

Overhand pulley: untuk menambah lingkup gerak sendi dan

meningkatkan nilai kekuatan otot dengan bantuan alat ini.
Codman pendulum exercise: tujuan untuk mencegah perlengketan
pada sendi bahu dengan melakukan gerakan pasif sedini mungkin yang
dilakukan secara aktif

Cara: pasien membungkukkan badan dan lengan yang sakit tergantung

vertical. posisi ini menyebabkan fleksi 90 pada bahu tanpa adanya
kontraksi otot deltoid maupun rotator cuff. gravitasi/ gaya tarik bumi
menyebabkan pemisahan permukaan sendi glenohumeral sehingga
kapsul sendi akan memanjang
 Komplikasi
• Pada kondisi frozen shoulder akibat capsulitis adhesiva yang berat dan tidak dapat
mendapatkan penanganan yang tepat dalam jangka waktu yang lama, maka akan
timbul problematik yang lebih berat antara lain :
• (1) Kekakuan sendi bahu
• (2) Kecenderungan terjadinya penurunan kekuatan otot-otot bahu
• (3) Potensial terjadinya deformitas pada sendi bahu
• (4) Atropi otot-otot sekitar sendi bahu
• (5) Adanya gangguan aktifitas keseharian (AKS).
Prognosis
Pasien dengan frozen shoulder bisa sembuh, namun sebagian besar
penderita frozen shoulder kehilangan sebagian fungsi gerak dari sendi
bahu.
• Vertigo => bahasa Latin vertere => memutar merujuk pada
sensasi berputar sehingga mengganggu rasa keseimbangan,
umumnya disebabkan oleh gangguan sistim keseimbangan.

• Vertigo : suatu persepsi yang salah terhadap gerakan lingkungan

sekitar serasa berputar mengelilingi pasien atau pasien serasa
berputar mengelilingi lingkungan sekitar.

• Persepsi gerakan bisa berupa :

Rasa berputar / Vertigo Vestibular (karena masalah di dalam
sistem vestibular)
Rasa goyang, melayang, mengambang / Vertigo NON
Vestibular (karena gangguan sistem propioseptif/visual) 
contoh : motion sickness
 EPIDEMIOLOGI
Vertigo merupakan gejala yang sering pada individu dengan prevalensi
sebesar 7 %.
Pada sebuah studi mengemukakan vertigo sekitar 88% pasien mengalami
episode rekuren.
Vertigo sentral biasanya diderita oleh populasi berusia tua karena adanya
faktor risiko adanya faktor yang berkaitan : hipertensi,
diabetes melitus, atherosclerosis, dan stroke.
Rata-rata pasien dengan infark serebelum berusia 65 tahun, dengan setengah
dari kasus terjadi pada mereka yang berusia 60-80 tahun. 2:1
• Vertigo merupakan suatu gejala penyebabnya antara lain
akibat kecelakaan, stres, gangguan pada telinga bagian
dalam, obat-obatan, terlalu sedikit atau banyak aliran darah
ke otak.
• Tubuh merasakan posisi dan mengendalikan keseimbangan
melalui organ keseimbangan yang terdapat di telinga bagian
dalam.
• Keadaan lingkungan : mabuk darat, mabuk laut.
• Obat-obatan : alkohol, gentamisin.
• Kelainan telinga : endapan kalsium pada salah satu kanalis
semisirkularis di dalam telinga bagian dalam yang menyebabkan
benign paroxysmal positional
• infeksi telinga bagian dalam karena bakteri, labirintis, penyakit
maniere,peradangan saraf vestibuler.
• Kelainan Neurologis : Tumor otak, tumor yang menekan saraf
vestibularis, sklerosis multipel, dan patah tulang otak yang
disertai cedera pada labirin, persyarafannya atau keduanya.
• Kelainan sirkularis : Gangguan fungsi otak sementara karena
berkurangnya aliran darah ke salah satu bagian otak (transient
ischemic attack) pada arteri vertebral dan arteri basiler.
Teori rangsang berlebihan (overstimulation)
• rangsang yang berlebihan menyebabkan hiperemi kanalis
semisirkularis sehingga fungsinya terganggu; akibatnya akan
timbul vertigo, nistagmus, mual dan muntah.
Teori konflik sensorik
• terjadi ketidakcocokan masukan sensorik yang berasal dari
berbagai reseptor sensorik perifer yaitu antara mata/visus,
vestibulum dan proprioseptik, atau ketidakseimbangan/asimetri
masukan sensorik dari sisi kiri dan kanan yang menimbulkan
kebingungan sensorik di sentral sehingga timbul respons yang
dapat berupa nistagmus (usaha koreksi bola mata), ataksia atau
sulit berjalan (gangguan vestibuler, serebelum) atau rasa
melayang, berputar (yang berasal dari sensasi kortikal).
Teori neural mismatch
• otak mempunyai memori/ingatan tentang pola gerakan
tertentu; sehingga jika pada suatu saat dirasakan gerakan
yang aneh/tidak sesuai dengan pola gerakan yang telah
tersimpan, timbul reaksi dari susunan saraf otonom.Jika
pola gerakan yang baru tersebut dilakukan berulang-ulang
akan terjadi mekanisme adaptasi sehingga berangsur-angsur
tidak lagi timbul gejala.
Teori otonomik
• perubahan reaksi susunan saraf otonom sebagai usaha
adaptasi gerakan/perubahan posisi, gejala klinis timbul jika
sistim simpatis terlalu dominan, sebaliknya hilang jika sistim
parasimpatis mulai berperan.
Teori neurohumoral
• teori histamin (Takeda), teori dopamin (Kohl) dan teori
serotonin (Lucat) yang masing-masing menekankan peranan
neurotransmiter tertentu dalam mempengaruhi sistim saraf
otonom yang menyebabkan timbulnya gejala vertigo.
Tabel klinis
vertigo vestibular, perifer dan sentral
Perifer Sentral
Bangkitan Mendadak Lambat
vertigo
Derajat vertigo Berat Ringan

Pengaruh (+) (-)

gerakan kepala

Gejala otonom (++) (-)

Gangguan (+) (-)

pendengaran
 PEMERIKSAAN NEUROLOGI
• Kesadaran : kesadaran baik untuk vertigo vestibuler
perifer dan vertigo non vestibuler, namun dapat
menurun pada vertigo vestibuler sentral.

• Pemeriksaan nervus cranialis untuk mencari tanda

paralisis nervus, tuli sensorineural, nistagmus  pada
vertigo vetibularis sentral dapat mengalami gangguan
pada nervus kranialis III, IV, VI, V sensorik, VII,
VIII, IX, X, XI

• Nistagmus vertical 80% sensitive untuk lesi nucleus

vestibular atau vermis cerebellar.

• Nistagmus horizontal yang spontan dengan atau tanpa

nistagmus rotator konsisten dengan acute vestibular
neuronitis.
TES KESEIMBANGAN & KOORDINASI
TES ROMBERG TES ROMBERG dipertajam
Pada test ini penderita berdiri dengan kaki
yang satu di depan kaki yang lainnya. tumit
kaki yang satu berada di depan jari-jari kaki
yang lainnya (tandem). Lengan dilipat pada
dada dan mata kemudian ditutup. Orang yang
normal mampu berdiri dalam sikap Romberg
yang dipertajam selama 30 detik atau lebih

Kelainan vestibuler  pada mata tertutup badan

penderita akan bergoyang menjauhi garis tengah
kemudian kembali lagi, Kelainan serebeler badan
penderita akan bergoyang baik pada mata terbuka
maupun pada mata tertutup.
 TES TANDEM GAIT TES FINGER TO FINGER
Pada kelainan vestibuler
NORMAL
Pada kelainan serebeler
ABNORMAL

Pada kelainan vestibuler,

perjalanannya akan
menyimpang dan pada
kelainan serebeler penderita
akan cenderung jatuh.
DIADOKINESIS
 PAST POINTING TEST BABINSKY WEIL

kelainan vestibuler akan

menyimpang/berputar ke arah lesi kelainan vestibuler  penyimpangan
dengan gerakan seperti orang lengan penderita ke arah lesi Gangguan vestibuler unilateral,
melempar cakram; kepala dan pasien akan berjalan dengan
badan berputar ke arah lesi, kedua arah berbentuk bintang.
lengan bergerak ke arah lesi
dengan lengan pada sisi lesi turun
dan yang lainnya naik. Keadaan ini
disertai nistagmus dengan fase
lambat ke arah lesi.
Tes menulis vertikal :
Pasien duduk di depan meja, tubuh tidak
menyentuh meja dan tangan yang satu berada
diatas lutut, penderita disuruh menulis selajur
huruf dari atas ke bawah, mula-mula dengan
mata terbuka lalu tertutup. Pada kelainan
labirin satu sisi akan terjadi deviasi dari tulisan
dari atas kebawah sebesar 10 derajad atau
lebih. Sedangkan Penderita kelainan serebelum
maka tulisannya menjadi semakin besar
(macrographia) atau tulisan menjadi kacau
 • Tes Vertigo (Dix hallpike manuever)

Manuver Dix-Hallpike digunakan untuk

mendiagnosis BPPV dan mengetahui lokasi
canalolithiasis, apakah pada canalis
semicircular posterior kanan atau kiri
 Terapi
Medikasi
• Antihistamin
(dimenhidrinat, difenhidramin, meksilin, siklisin)
Betahistin
Senyawa Betahistin (suatu analog histamin) yang
dapat meningkatkan sirkulasi di telinga dalam,
dapat diberikan untuk mengatasi gejala vertigo.
Efek samping Betahistin ialah gangguan di
lambung, rasa enek, dan sesekali “rash” di kulit.
Dimenhidrinat (Dramamine)
• Lama kerja obat ini ialah 4 – 6 jam. Dapat diberi
per oral atau parenteral (suntikan
intramuscular dan intravena). Dapat diberikan
dengan dosis 25 mg – 50 mg (1 tablet), 4 kali
sehari. Efek samping ialah mengantuk.
DifhenhidraminHcl (Benadryl)
• Lama aktivitas obat ini ialah 4 – 6 jam, diberikan
dengan dosis 25 mg (1 kapsul) – 50 mg, 4 kali
sehari per oral. Obat ini dapat juga diberikan
parenteral. Efek samping mengantuk.
• ANTAGONIS KALSIUM
Cinnarizine (Stugerone)
• Mempunyai khasiat menekan fungsi vestibular.
Dapat mengurangi respons terhadap akselerasi
angular dan linier. Dosis biasanya ialah 15 – 30
mg, 3 kali sehari atau 1 x 75 mg sehari. Efek
samping ialah rasa mengantuk (sedasi), rasa
cape, diare atau konstipasi, mulut rasa kering
dan “rash” di kulit.
• FENOTIAZINE
Promethazine (Phenergan)
• golongan Fenotiazine yang paling efektif mengobati
vertigo. Lama aktivitas obat ini ialah 4 – 6 jam.
Diberikan dengan dosis 12,5 mg – 25 mg (1 draze), 4
kali. Efek samping yang sering dijumpai ialah sedasi
(mengantuk), sedangkan efek samping ekstrapiramidal
lebih sedikit disbanding obat Fenotiazine lainnya.
Khlorpromazine (Largactil)
• serangan vertigo yang berat dan akut. Dosis yang lazim
ialah 25 mg (1 tablet) – 50 mg, 3 – 4 kali sehari. Efek
samping ialah sedasi (mengantuk).
Terapi fisik
• Melatih gerakan kepala yang mencetuskan
vertigo atau disekuilibrium untuk meningkatkan
kemampuan mengatasinya secara lambat laun.
• Melatih gerakan bola mata, latihan fiksasi
pandangan mata.
• Melatih meningkatkan kemampuan
keseimbangan
 PEMBAHASAN DAN KESIMPULAN

70
• ANAMNESIS:
• Wanita, ibu rumah tangga
• Nyeri dan kaku pada bahu kiri
• Pusing berputar
• PEMERIKSAAN FISIK: