Sunteți pe pagina 1din 199

Hemoragiile din prima jumatate a

sarcinii

AVORTUL
SARCINA EXTRAUTERINA
BOALA TROFOBLASTICA
GESTATIONALA
AVORTUL

 Epidemiologie – incidenta avorturilor spontane


din Romania este subestimata.
 Inainte de 1989, interzicerea avorturilor, lipsa
contraceptivelor si a contraceptiei au determinat
cresterea alarmanta a avorturilor ilegale cu
cresterea mortalitatii materne prin avort septic.
 In anul 1990 se liberalizeaza si se legalizeaza
avortul la cerere, se comercializeaza si se
legalizeaza vanzarea contraceptivelor locale,
hormonale si mecanice.
 In scoli si licee incepe o campanie de
informare despre utilizarea mijloacelor
contraceptive
 Anul 1990- anul cu cel mai mare numar de
avorturi inregistrate de la legalizarea
postcomunista-177,6/1000 femei; dintre
acestea 7,8% sunt spontane, 1,18%
provocate, restul fiind la cerere.
 Varsta mamei pentru prima sarcina s-a
modificat la 30 ani in Europa si 29 de ani in
Romania, in tara noastra se observa insa un
procent mai mare al avorturile spontane
intre 30-39 de ani.
Avortul spontan-definitii si
clasificare
 -reprezinta expulzia produsului de conceptie
nonviabil, embrion sau fat din organismul
matern.
 OMS defineste avortul spontan ca expulzia
produsului de conceptie inainte de 20 de
saptamani, cu greutatea sub 500 de grame.
In functie de termen
 In functie de termenul la care se produc:

Ultra Precoce Tardiv


precoce

Menstrual, infraclinic; In primele 12 saptamani Intre 12 si 22 saptamani


In primele 10 zile de amenoree de gestatie
de la implantare
In functie de numarul de avorturi
cu acelasi progenitor
Avort spontan Avorturi habituale
sporadic- primul sau repetitive- peste
avort al unui cuplu 3 avorturi ale unui
cuplu de parteneri

Primare- daca nu au copii


Secundare-daca intre
avorturi s-au produs
nasteri
In functie de simptomatologia
clinica
Amenintarea Sarcina in evolutie cu metroragie, fara
de avort modificari cervicale

Iminenta de Sarcina in evolutie cu metroragie, cu


avort modificari cervicale

Metroragii si dureri pelvine de tip


Avort in curs colicativ; col larg deschis si se expulzeaza
trofoblast si produs de conceptie
Diag dif. Cu o sarcina cervicala; dureri
Avort in 2 colicative si metroragii; col intredeschis
spre deosebire de col in butoias in
timpi sarcinile cervicale

Avort complet Expulzia completa a produsului de


conceptie impreuna cu trofoblastul
Dupa elementele vizibile la
ecografia transvaginala
Avort Endometru sub 15 mm,
fara imagini de produs de conceptie
complet
Avort Endometru ingrosat, cu imagini
incomplet heterogene si contur neregulat

1.Ou clar, sarcina non-evolutiva; sac gestational


cu diametru peste 25 mm fara elemente embrionare
Avort vizibile
intarziat 2. Sac gestational cu diametru sub 20 mm, fara a se
evidentia cresterea diametrului la 7-10 zile interval
3. Sac gestational cu embrion cu CRL peste 7 mm
fara activitate cardiaca evidentiabila
Zona anecogena la nivelul placii
Hematom coriale embrionare, cu dimensiuni
decidual constante sau care se maresc de la o
examinare la alta
Etiologie si factori de risc
 Avorturile spontane sunt foarte frecvente, considerandu-se
ca la 100 de fecundatii se vor obtine 31 de sarcini la
termen
 Factorii implicati:
• varsta mamei si paritatea in momentul conceptiei
• anomaliile cromozomiale la produsului de conceptie
• stresul oxidativ placentar
• antecedente medicale de tipul diabetului zaharat, obezitatea, tiroiditele
autoimune
• Sarcinile obtinute prin tehnici de reproducere medical asistate
• Factori socio-economici si comportamentali: alimentatia, tabagismul,
etilismul, cofeina si manevrele invazive (amniocenteza, biopsia de
vilozitati coriale)
Varsta materna si paritatea in
momentul conceptiei
 La nulipare intre 25-29 de ani, rata avorturilor
spontane este 8,9%
 La multiparele de aceasta varsta, fara antecedente
de avort, rata avorturilor spontane creste la 9,3%
 In aceeasi categorie de varsta, existenta unui avort
spontan in antecedente creste riscul de nou avort
intre 11,8% si 12,4%, iar in caz de doua avorturi
in antecedente la 17,7%- 22,7%.
 Dupa 3 sau mai multe avorturi spontane, riscul de
avort spontan la nulipare este de 44,6% si la
multipare 35,4%.
Anomaliile cromozomiale ale
produsului de conceptie
 Aneuploidiile- cauza cea mai frecventa a avortului
precoce spontan sporadic, 50-60% dintre produsii
de conceptie avortati avand anomalii
cromozomiale.
 Cele mai frecvente sunt anomaliile cromozomiale
numerice, trisomiile, monosomia X si
poliploidiile.
 Anomaliile cromozomiale se asociaza cu anomalii
morfologice embrionare- microcefalie,
anencefalie, anomalii ale dezvoltarii membrelor
Stresul oxidativ placentar
 Deficitele primei invazii trofoblastice
placentare si factorii care cresc stresul
oxidativ si produc radicali liberi la nivelul
trofoblastului determina avort spontan, prin
initierea si intesificarea apoptozei celulare.
Antecedente medicale
 Diabetul zaharat insulino-dependent matern este asociat cu
cresterea factorilor care determina stres oxidativ placentar,
determinand avort spontan, moarte fetala intrauterina si
anomalii structurale fetale.
 S-a dovedit ca diabetul zaharat incorect controlat, asociat
cu varsta materna, obezitatea si hipertensiunea cresc riscul
de avort spontan.
 Riscul de avort spontan precoce este mai mare in caz de
DZ cu complicatii vasculare.
 Se recomanda conceptia in momentul
in care DZ este corect echilibrat.
Antecedente medicale

 Obezitatea- paciente supraponderale cu ICM ≥ 25-30


kg/m² sau cele obeze cu ICM ≥ 30 kg/m² au un risc crescut
de avort spontan, comparativ cu pacientele cu greutate
normala, risc care este mult crescut daca aceste paciente
beneficiaza de tehnici de reproducere medical asistata.
 Pacientele obeze au un risc de 2,7 ori mai mare de
infertilitate de cauza anovulatorie in comparatie cu
pacientele cu greutate ideala.
 Asocierea obezitate- sindromul ovarelor micropolichistice
determina tulburari menstruale si cresc rata infertilitatii si a
avorturilor spontane, mai ales cele precoce.
Antecedente medicale

 Tiroiditele autoimune- se recomanda


depistarea precoce a hipotirodismului
subclinic prin dozarea TSH –ului in sarcina.
 Desi prezenta anticorpilor antitiroidieni
creste riscul de avort spontan, se pare ca
testarea de rutina a gravidelor nu este
recomndata datorita lipsei beneficiilor
dovedite.
Antecedente medicale
 Tehnicile de reproducere asistate medical- creste riscul de
avort spontan prin existenta factorilor determinanti ai
infertilitatii: sindromul ovarelor micropolichistice, varsta si
mai putin prin tehnicile de inducere ale ovulatiei.
 Exista studii in care se sugereaza cresterea numarului de
avorturi spontane prin deficitul calitatii embrionare, mai
ales la embrionii congelati, la tehnicile de stimulare a
ovulatiei, maturarea ovocitelor in vitro, fertilizarea in vitro
sau tehnicile de injectare intracitoplasmatica a spermei.
Factori comportamentali
 Desi se recomanda evitarea fumatului, a
alcoolului si reducerea consumului de cafea
in sarcina, nu s-a putut dovedi o relatie
directa intre acesti factori si cresterea
numarului de avorturi spontane.
Avort spontan post-biopsie de
vilozitati coriale
 Se considera ca este de 1%.
 Este multiplicat de efectuarea mai multor
tentative, efectuarea incorecta sau utilizarea
unor ace neadecvate.
Diagnosticul in trimestru I
si al II lea de sarcina
 Simptomatologia clinica a avorturilor: este cea
comuna tuturor sarcinilor, indiferent de localizare: amenoree, semne de
sarcina (greata, varsaturi, astenie, intoleranta la mirosuri, mastonidii)
asociate de obicei cu sangerare de culoare rosie, in cantitate mai mare.
 In cazul avorturilor ultraprecoce, mentruatia poate fi mai abundenta,
dar in lipsa unui test de sarcina avortul nu este diagnosticat.
 Semne clinice sugestive: amenoree, durere abdominala colicativa,
asociata cu sangerare de culoare rosie.
 La examneul genital: colul este intredeschis, sangerarea contine
cheaguri rosii, si in cazul avortului in curs se elimina elemente
trofoblastice.
 Dupa 12 saptamani de sarcina colul este intredeschis si se vizualizeaza
punga amniotica.
 in cazul in care pacienta prezinta ruptura membranelor, prin colul
intredeschis se pot exterioriza parti mici embrio-fetale.
 Pentru sarcina sub 12 saptamani,
examinarea ecografica
transvaginala asociata cu dozarea
repetata a β HCG seric contribuie
la clarificarea diagnosticului
 In sarcina intrauterina, in primele 7
saptamani, nivelul seric al β HCG
se dubleaza la 48 de ore, la peste
1000 UI/ml permitand vizualizarea
ecografica a unui sac gestational.
 In cazul avorturilor si al sarcinilor
extrauterine, cinetica HCG este
diferita.
 In avortul spontan, nivelul β HCG
seric scade, de obicei cu 35-50%
fata de valoarea initiala.
Conduita
 Cuprinde: expectativa, tratamentul medical
sau curetajul uterin, in functie de
complianta pacientei si evaluarea mijlocelor
existente.
 Pentru pacientele Rh negative cu
progenitori Rh pozitivi, peste 8 saptamani
de sarcina se va efectua profilaxia
izoimunizarii prin vaccinare, in primele 72
de ore de la sangerare.
Conduita expectativa
 Presupune asteptarea evacuarii spontane a sarcinii pana la
6-8 saptamani de la avort.
 Se poate aplica dupa o informare corecta si completa a unei paciente
compliante la tratament.
-NU prezinta: anemie
tulburari de coagulare
semne de infectie
CRL sub 20 mm si nu prezinta
activitate cardiaca.

 Pacienta va prezenta metroragii 4 saptamani, si va fi


revazuta din 2 in 2 saptamani – pana cand endometrul este
linear sub 15 mm (daca nu se evacueaza in 6 saptamani se
impune curetaj uterin).
Tratamentul medical
 In urmatoarele situatii:
 Sarcina fara embrion vizibil ecografic al carei sac
gestational intre 20-40 mm nu s-a modificat la o saptamana
de la examinare.
 Sarcina oprita in evolutie cu embrion 5-20 mm fara
activitate cardiaca.
 Avort in curs la care se constata resturi trofoblastice
 Contraindicatii: Hemoragie importanta cu
tulburari de hemostaza

Pacienta cu anemie severa

Semne de infectie vaginala


Scheme de tratament
 Misoprostol- administrare orala 400 μg (2 cp.) de 3 ori/zi
48 de ore sau Misoprostol in administrare intravaginala
800 μg (4 cp.) in doza unica.
Greata, diaree,
R.A dureri pelvine,
sangerare
 PPFAHC recomanda asocierea cu Doxiciclina, pentru
prevenirea infectiei, mai ales cu Clostridium Sordellii.
 Reevaluarea pacietei in ziua a 3a de la administrare, cand
expulzia incompleta impune a 2a administrare a
Misoprostolului.
 Urmeaza o reevaluare in ziua a 7a, cand expulzarea
incompleta a produsului de conceptie, impune evacuarea
prin chiuretaj uterin.
Curetajul uterin
 Presupune evacuarea resturilor trofoblastice
prin curetaj aspirativ sau cu cureta.
 Nu este dovedit beneficiul examinarii
anatomopatologice a produsului de
conceptie decat daca exista suspiciunea de
sarcina extrauterina sau de boala
trofoblastica gestationala (beta HCG peste
70.000 UI/ ml sau imagine ecografica
sugestiva).
Iminenta de avort
 Se defineste prin aparitia metroragiilor si a
modificarilor cervicale la o sarcina sub 20
de saptamani.
 Introducerea de rutina a ecografiilor
transvaginale permite masurarea colului si
calculul de risc pentru avortul tardiv.
Iminenta de avort- etiologie
 Incompetenta cervico-istmica reprezinta
modificarea colului uterin cu scurtarea acestuia si
deschiderea orificiilor cervicale.
 Complica 0,1- 1% din sarcini si determina avort
tardiv si nastere prematura.
 Diagnosticul: anamnestic, apare la pacientele care
prezinta in antecedente avorturi tardive, nasteri
premature sau avorturi practicate la varste
avansate ale sarcinii.
Incompetenta cervico-istmica
 In unele situatii, incompetenta cervico-
istmica poate fi dobandita:
• Dilatatii cervicale
Datorita: traumatice

• Conizatii cu inaltimea
Datorita: piesei peste 20-25 mm.
Malformatii uterine
 Utere septate, bicorn sau didelf.
Cauze infectioase sau
inflamatorii
 Infectiile materne si materno-fetale sunt
implicate in iminenta de avort si nastere
prematura.
 Infectii: urinare, cistite, pielonefrite,
vulvovaginite cu: Gardnerella vaginalis,
Chlamydia trachomatis, Ureapasma
urealyticum, Trichomonas vaginalis.
Cauzele infectioase si
inflamatorii
 Integritatea membranelor amniocoriale si colul inchis
reprezinta o bariera eficienta impotriva ascensionarii
germenilor vaginali.
 Avorturile tardive si nasterile premature se asociaza in 30
% din cazuri cu corioamniotite asimptomatice
pacienta afebrila, leucocite in limite normale.
 Endometritele asimptomatice cu Neisseria gonorrhoeae,
Chlamydia trachomatis, Streptococ de grup B, pot
determina sangerari in trimestrul I de sarcina, de obicei,
asociate cu hematoame deciduale. In majoritatea cazurilor,
germenele nu poate fi pus in evidenta.
Anomalii congenitale ale
colagenului
 Cauza rara de avort si iminenta de avort.
 Apare la pacientele cu boli genetice ce
determina anomalii congenitale ale
structurii colagenului tip 1, cum ar fi
sindromul Ehlers-Danlos.
 Se poate trata cu pesare Smith-Hodge.
Supradistensia uterina
 Este asociata cu hidramniosul si sarcina
multipla, in aceste patologii putandu-se
masura sistematic colul uterin la ecografia
trimestrului I.
Avortul tardiv post-manevre
invazive
 Post-amniocenteza, intre 15-17 saptamani,
sub 1/100.
 Riscul este crescut daca se folosesc ace cu
diamentru necorespunzator, daca exista
peste 3 tentative si daca amniocenteza este
precoce.
Conduita

 Diagnostic pozitiv: aparitia la o sarcina sub


20 de saptamani a:
Scurtarea si
deschiderea
colului

Metroragii

Contractii
uterine
dureroase

de multe ori intr-un context febril sau infectios.


 Pacientele se pot prezenta pentru ruptura
precoce a membranelor sub 20 de saptamani
sau in momentul avortului spontan si
expulziei produsului de conceptie.
 In unele situatii, la o pacienta
asimptomatica, se poate constata
deschiderea colului si prolabarea pungii
amniotice in vagin.
 Un col cu lungimea sub 15-25 mm intre 14-24
saptamani creste riscul de avort tardiv si nastere
prematura si necesita tratament de specialitate.
 Prezenta unor imagini de particule dense (sludge)
la nivelul pungii amniocoriale situata in dreptul
orificiului cervical intern este asociata cu invazia
microbiana si este un factor independent asociat cu
ruptura membranelor sau avortul.
Tratament

medicamentos

Cerclaj al colului uterin

Introducerea unui pesar


Tratament medical

 Administrarea de progesteron intravaginal


sau intramuscular in doze de 90 mg gel sau
200 mg/ovul la pacientele cu amenintare/
iminenta de avort, similar pacientelor cu
iminenta de nastere prematura.
 Se utilizeaza 17-alfa-hidroxiprogesteron
acetat, 17 alfa- progesteron coproat si
progesteronul natural micronizat.
Cerclajul colului uterin
 Scade mortalitatea si morbiditatea
perinatala la pacientele cu antecedente de
nastere prematura sau la cele la care exista
incontinenta cervico-istmica sau colul este
sub 25 mm ecografic.
 Se prefera cerclajul colului la 13-14
saptamani, dupa ecografia de trimestrul I.
2 tehnici de cerclaj
 1) McDonald- dupa expunerea colului si
tractiunea blanda cu 2 pense Pozzi, se
monteaza un surjet cu fir monofilament
neresorbabil in cele 4 puncte cardinale, cat
mai sus posibil, firul se innoada la ora 12.
 Suprimarea firului se face la 37 saptamani
sau in caz de contractii ce nu raspunde la
terapie medicamentoasa.
.
 2) tehnica Shirodkar- consta in montarea
transbadominala, preconceptionala, a unei
bandelete din fascia lata, prelevata anterior, cu
inchiderea colului la nivelul orificiului cervical
intern.
 Nasterea se va efectua prin operatie cezariana
 Exista o tehnica Shirodkar ce poate fi efectuata
vaginal. Ea presupune incizia si disectia inalta a
mucoasei vaginale pentru a putea plasa firul de
cerclaj cat mai inalt pe col.
Complicatiile cercaljului
 Apar in primele 7 zile de la interventie si
constau in: ruptura membranelor, sangerare
excesiva, laceratii ale colului, avort, infectie
intrauterina.
 Complicatii tardive: dupa prima saptamana
si constau in: stenoze si laceratii cervicale,
corioamniotite, desfacerea firului de sutura
sau migrarea sa, ruptura membranelor,
avortul.
Avorturi habituale
 Cel putin 3 pierderi de sarcina consecutive pentru
acelasi cuplu, inainte de 20 de saptamani de
gestatie si justifica investigatii suplimentare pentru
gasirea unei cauze.
 Incidenta este 1-2 % in populatia generala si 75%
dintre aceste cupluri vor avea o noua sarcina.
 Riscul de avort creste cu cresterea varstei materne
si a numarului anterior de avorturi.
 La 35-50% din cupluri cu avorturi habituale nu se
poate gasi o cauza.
Etiologie

 Se considera ca sunt multifactoriale


Cauze autoimune
 Trombofilia dobandita si congenitala pare a
fi implicata.
 Sindromul anticorpilor antifosolipidici este
responsabil de 15-50% din avorturile
habituale si justifica instituirea unui
tratament preventiv.
Avort habitual
Cauze anatomice
 Formatiuni endocavitare precum polipi sau
fibroamele uterine in cazul in care implantarea s-ar
situa la locul lor de insertie.
 Pot fi rezecate histeroscopic in cazul in care baza
lor de implantare este strict submucoasa.
 Malformatiile uterine: septuri incomplete,
complete,uter uni- sau bicorn.
Avort habitual
Parintii purtatori de anomalii cromozomiale
 Din cuplurile cu avorturi habituale 3-5% au
anomalii cromozomiale echilibrate.
 Cele mai frecvente sunt translocatiile
reciproce echilibrate si dintre acestea,
translocatiile Robertsoniene.
 Se practica cariotiparea produselor de
conceptie in cazul avorturilor repetate.
Avort habitual
Cauze hormonale
 Sindromul ovarelor micropolichistice reprezinta o patologie complexa,
cu etiologie si mecanism de progresie a bolii inca neclare, care includ
anovulatie cronica, neregularitati menstruale si sangerari anormale
uterine, hiperandrogenism si hirsutism, insulino-resiztenta, obezitate,
complicate cu infertilitate.
 Pacientele cu SOPC au risc crescut de a dezvolta diabet zaharat tip 2.
 Rata avorturilor repetate creste, mai ales daca se asociaza cu deficit de
proteina S si C.
 Diabetul zaharat si hipotiroidia- controlul lor scade riscul de avort
spontan.
Avort habitual
Cauze infectioase
 Infectii cu virus citomegalic, herpetic tip 1 si 2,
Parvovirus B19
 Infectii bacteriene: cu Chlamidia Trachomatis,
Mycoplasma, Ureaplasma urealiticum si
Gardnerella vaginalis.
 Mecanismul de aparitie include productia
metabolitilor toxici, infectiile cronice fetale si
placentare, endometritele cronice si
corioamniotitele.
Avort habitual
Incompetenta cervico-istmica
 Este implicata mai ales in avorturile din al
doilea trimestru.
 Diagnostic dificil de pus in timpul sarcinii.
Avort habitual
Apoptoza celulara
 Cresterea apoptozei celulare endometriale
identificata prin imunohistochimie creste
riscul de avort recurent in ciclurile spontane
cat si in procedurile de fertilizare in vitro.
Conduita- avort habitual
 Analize: cariotipul parintilor
ecografie transvaginala
FSH si LH in ziua a 2 a a CM
Dozarea anticorpilor antifosfolipidici
Proteinele C si S
Rezistenta la proteina C activata
Antitrombina III
Analize pentru boli infectioase
Cariotipul produsului de conceptie
Tratament

1. Suplimentarea cu progesteron
• Se considerea ca deficitul de progesteron este
implicat in avorturile habituale
2. Tromboprofilaxie
• Pentru pacientele cu SAFL
• Cu heparine cu greutatete moleculara mica
• Administrarea aspirinei in doze mici este optionala
Tratament

3. Tratament cu Metformin
• La pacientele cu avorturi habituale si SOPC
• Se poate incepe preconceptional
4. Cerclajul
• In cazul avorturilor habituale asociate cu
incompetenta cervico-istmica
• Intre 13-15 saptamani de sarcina
Avortul terapeutic
 Descoperirea unei malformatiiincompatibile cu
viata, a unui sindrom genetic sau cromozomial,
sau in cazul in care continuarea sarcinii pune in
pericol viata mamei, in anumite conditii, cu
acordul Comisiilor profesionale interdisciplinare,
dupa examinarea cazului de catre doi specialisti in
domeniule medicinei materno-fetale, inainte de 24
de saptamani de amenoree se poate efectua avortul
terapeutic.
 Codul penal permite avortul pana la 24 de
saptamani de sarcina.
Avortul terapeutic
 Pana la 12 saptamani avortul se efectueaza prin
aspiratie endouterina
 Intre 12-24 de saptamani se incearca inducerea
medicala a avortului, folosind:
 1)prostaglandine cu administrare intravaginala
dupa protocoale recomandate
 2)folosirea unei sonde Folei nr. 20-24 introdus
transcervical, endouterin, extraamniotic (balonetul
sondei este umplut cu 30 ml ser si se mentine 24
de ore).
Avortul terapeutic
 In cazurile in care raspund ideal, sonda este
expulzata in 24 de ore iar sustinerea contractiilor
uterine pentru expulzia produsului de conceptie se
face prin admonistrarea de oxitocina.
 Ideal montarea sondei Foley se face cu membrane
intacte, dar nu este contraindicata nici in caz de
membrane rupte. (administrarea antibioticelor va
fi luata in discutie)
Avortul terapeutic
 Feticidul- se poate realiza numai dupa
consimtamantul informat,
 de catre specialisti in medicina fetala cu
experienta in tehnici invazive
 Se foloseste clorura de potasiu, iar
injectarea se poate face intracardiac sau in
cordonul ombilical.
Avortul terapeutic
 Este contraindicata evacuarea sarcinilor
mari prin curetaj uterin de prima intentie.
 Morbiditatea materna este importanta prin
riscul de complicatii imediate, tardive.
 Orice manevra de evacuare a uterului
trebuie efectuata sub o anestezie adecvata,
adaptata fiecarui caz in parte.
Avort terapeutic
 La pacientele cu uter cicatricial- metodele
de inducere alese vor fi individualizate, iar
urmarirea evolutiei avortului si controlul
postabortum vor fi facute cu mare atentie.
 De obicei expulzia fatului si delivrenta
placentei se produc spontan, dupa care se
controleaza integritatea partilor moi si
vacuitatea uterina.
Avortul terapeutic
 Nu se recomanda efectuarea de rutina a evacuarii
unor sarcini mari prin histerotomie ( mica operatie
cezariana)- riscuri mari anestezio- chirurgicale si
riscul afectarii prognosticului obstetrical al
pacientei.
 Pentru pacientele intre 20 si 24 de spatamani se
administreaza carbetocina pentru oprirea lactatiei.
 La mamele Rh negative se efectueaza profilaxia
izoimunizarii.
Avortul terapeutic- postabortum

Consultatie Consiliere
genetica psihologica
Avortul la cerere
 Intreruperea cursului sarcinii la cererea pacientei
 Legal in Romania din 1990
 Se poate efectua inainte de 14 saptamani de
amenoree
 Este recomandata efectuarea avortului prin curetaj
aspirativ
 Pentru sarcinile sub 49 de zile de la DUM se poate
indice avortul medicamentos- RU 486.
Curetajul uterin
 Reprezinta tratamentul chirurgical al
avortului incomplet sau al avortului la
cerere sub 14 saptamani de amenoree
 Cu canule aspirative sau chiureta metalica.
 Cu chiureta metalica este foarte putin folosit
datorita riscului de perforatie, si mai ales
datorita sinechiilor uterine consecutive.
Curetajul uterin
 Trebuie facut sub anestezie adecvata,
individualizat pentru fiecare pacienta in parte
(varsta sarcinii, paritate, tipul de reactie la durere,
antecedente obstetricale)
 TV – preoperator pentru cunoasterea pozitiei
uterului si a colului.
 Respectarea masurilor de asepsie si antisepsie.
Curetajul uterin
 Dupa introducerea valvei posterioare este utila injectarea
unei mici cantitati de anestezic local la locul de aplicare a
pensei Pozii pe buza anteriaoara a colului.
 Se aplica pensa Pozii si se face o mica tractiune usoara in
axul uterin pentru a orizontaliza corpul si colul uterin.
 Se introduce apoi histerometrul atat pentru a cunoaste
traiectul de acces in cavitatea uterina si de introducere
ulterioara a dilatatoarelor Hegar, cat si pentru a cunoaste
talia cavitatii uterine.
 Se dilata progresiv cu blandete colul cu dilatatoare
gradate la ½ dimensiune pana la o deschidere a
acestuia.
Curetajul uterin
 Se recomanda a se dilata pana la numarul de saptamani de
amenoree +1.
 Se introduce apoi canula aspirativa corespunzatoare
ultimului Hegar pana ajunge in contact cu fundul uterin.
 Se conecteaza la aspirator si se efctueaza miscari rotative
de 360 de grade.
 Se verifica vizual existenta elementelor trofoblastice pe
tubul aspiratorului.
 Canula trebuie introdusa de 2-3 ori pentru a elimina toate
resturile trofoblastice.
Curetajul uterin
 Se verifica vacuitatea uterina cu o chiureta metalica,
controland foarte usor peretii uterini si mai ales coarnele
uterului.
 Un uter gol se va contracta eficient, sangerarea se reduce
cantitativ si apare un sange aerat.
 Se poate utiliza ergometrina intramuscular pentru scaderea
sangerarilor si favorizarea retractiei uterine.
 Se va supraveghea sangerarea pacienteleor timp de 2 ore si
stabilitatea parametrilor hemodinamici.
Curetajul uterin
 Tehnica curetajului cu cureta cuprinde
aceleasi etape, numai ca in loc de canula
aspirativa se introduce, in cazul sarcinilor
de 12-14 saptamani, o pensa de resturi cu
care se prinde sacul ovular care se extrage si
apoi se controleaza vacuitatea uterina cu
cureta metalica.
 Nu se recomanda efectuarea unui curetaj
sub 7 saptamani de gestatie ( ecografic).
Curetajul uterin
 In cazul unei sarcini oprite din evoluie de 5-
6 saptamani, curetajul uterin nu este, de
obicei, necesar.
 Este suficienta urmarirea clinica si
ecografica, evacuarea sarcinii facandu-se
spontan.
Curetajul uterin
 Dupa curetaj este benefica administrarea
unui antibiotic de tipul azitromicinei sau
doxicilinei, pentru a preveni boala
inflamatorie pelvina.
 Pentru durerile pelviabdominale se pot
administra AINS sau paracetamol.
 Pacienta este informata asupra posibilelor
complicatii postchiuretaj.
 Se recomanda metode contraceptive.
Complicatiile imediate ale
avorturilor
 Hemoragia- relativ rara, 1% dintre avorturi.
 Cauzata de atonia uterina, golirea incompleta a uterului,
placentatie anormala sau tulburari de coagulare.
 Conduita- golirea completa a uterului si folosirea
uterotonicelor.
 in caz de hemoragie importanta pacienta trebuie sa
beneficieze de o umplere vasculara corespunzatoare cu
solutii saline si sa se stabileasca gradul anemiei.
 Terapia cu fier este obligatorie, la fel si profilaxia
infectioasa in caz de recontrol.
Complicatii imediate ale
avorturilor
 Perforatia uterina- complicatie serioasa.
 Riscul este mai mare daca nu se examineaza
pacienta inainte de curetaj si daca nu se
tractioneaza colul cu pensa Pozzi.
 Riscul creste cu paritatea si cu efectuarea
curetajului peste 14 saptamani de amenoree.
 Perforatiile in regiunea cervico-istmica cu
interesarea vaselor uterine pot determina
hemoragii majore cu necesitatea interventiei
chirurgicale de urgenta.
Complicatii imediate ale
avorturilor
 Alterori determina hematoame in parametru
si suprainfectarea secundara, care de
asemenea duc la interventie chirurgicala.
 Perforatia fundului uterin se remite de
obicei spontan si nu produce hemoragie
uterina, atunci cand este facuta cu
histerometru sau cu Hegare de dimensiuni
mici.
Complicatii imediate ale
avorturilor
 Tratamentul perforatiei uterine simple este
conservator si consta in antibioprofilaxie si
urmarirea pacientei.
 In cazul unei perforatii complicate cu
hemoragie sau cand exista suspiciunea de
perforatie a organelor de vecinatate, se
indica laparoscopia sau laparotomia pentru
diagnostic si tratament.- sutura solutie de
continuitate.
Complicatii imediate ale
avorturilor
 Laceratiile colului- produse de tractiunea cu pensa
Pozzi si majoritatea sunt solutii de continuitate
superficiale, care sangereaza redus.
 Rareori se pot intalni solutii de continuitate severe,
prelungite in portiunile laterale, care sangereaza si
trebuie suturate.
 Laceratiile colului sunt mai frecvente dupa
utilizarea intempestiva a Hegarelor mari pentru
dilatatia colului in avorturile mari.
Complicatii imediate ale
avorturilor
 Perforatia organelor de vecinatate- o complicatie majora cu
risc crescut de mortalitate materna, mai ales daca nu se
diagnosticheaza imediat.
 Organele cele mai frecvent interesate sunt IS si colonul
sigmoid.
 Risc major de peritonita si septicemie.
 Se recomanda laparomie imediata cu sutura intestinala
simpla in cazul perforatiei unice sau rezectia segmentala
intestinala urmata de anastomoza primara sau colostomie
pentru perforatia multipla.
 Antibioprofilaxia cuprinde antibiotice cu spectru pentru
germeni anaerobi.
Complicatii imediate ale
avorturilor
 Calea falsa- in timpul dilatatiei, se poate
produce un traseu intracervical, cu lipsa
accesului in cavitatea uterina si implicit un
curetaj fara produs de conceptie.
 Conduita consta in evacuarea sarcinii sub
control ecografic.
Complicatii imediate ale
avorturilor
 Moarte materna- riscul este mai mare cu cat
varsta sarcinii este mai avansata, mai ales
daca se depaseste termenul recomandat de
14 saptamani pentru curetajul uterin.
 Este mai mare in cazul avorturilor ilegale
 Cauza imediata este hemoragia sau avortul
septic in cazul avorturilor ilegale.
Complicatii imediate ale
avorturilor
 Complicatii anestezice
 AG- intravenoasa- determina cefalee,
greturi, varsaturi
 A. Locala- pericervicala cu xilina 1% -
determina bradicardie si extrem de rar
moarte materna daca se injecteaza
intravascular.
 Efectuarea testelor pentru eliminarea
alergiilor
Complicatii la distanta ale
avorturilor
 Endometritele si resturile intrauterine-pot fi
asimptomatice sau se pot manifesta clinic prin
metroragii, dureri abdominale colicative si febra.
 Diagnosticul pozitiv –examinare clinica,
ecografica, si examinare anatomopatologica.
 Pentru pacientele simptomatice se recomndata
antibioprofilaxie urmata de controlul instrumental
al cavitatii uterine cu evacuarea resturilor
trofolastice.
Complicatii la distanta ale
avorturilor
 Reactii anexiale- se produc la 7-10 zile de la chiuretaj, sunt favorizate
de bolile inflamatorii pelvine dar si de manevra defectuoasa de
aspiratie.
 Pacientele se prezinta cu sindrom algic pelvin la distanta de chiuretaj
 Examinarea clinica gaseste uter dureros si anexe si funduri de sac
sensibile la tuseul vaginal.
 Febra este inconstanta.
 Ecografic se gaseste lichid la nivelul fundului de sac Douglas si anexe
edematiate.
 Tratamentul consta in antibioterapie specifica si tratament
simptomatic.
Complicatii la distanta ale
avorturilor
 Sinechia uterina- se diagnosticheaza la distanta de
chiuretaj, fie la o pacienta simptomatica, care
prezinta dismenoree si hipomenoree, fie la o
pacienta asimptiomatica la care s-a efectuat o HSG
sau o histeroscopie pentru infertilitate.
 Existenta unei sinechii complete a cavitatii uterine
defineste sindromul Asherman.
 Tratamentul este histeroscopic.
 Introducerea unui DIU poate impiedica refacerea
sinechiei.
Complicatii la distanta ale
avorturilor
 Complicatii psihologice- sub forma
regretului dupa avort la cerere, fie sub
forma de manifestari de tip depresiv, in
cazul avortului spontan.
 La pacientele echilibrate, manifestarile
depresive, se remit spontan cu ocazia unei
noi sarcini.
Avortul septic
 Este avortul in urma caruia se produce infectarea
produsului de conceptie, uterului si organelor
pelvisului, in majoritatea cazurilor prin utilizarea
unor corpuri straine nesterile introduse in uter, sau
ca urmare a lipsei de sterilizare a instrumentarului
pentru chiuretaj.
 Sunt descrise avorturi septice si dupa tratament
medical cu Misoprostol, la pacientele cu
vulvovaginite si boli sexual transmisibile.
Avortul septic
 Se poate complica cu socul septic cauzat de
bacterii Gram negative care produc endotoxine sau
de bacterii Gram pozitive, precum Clostridium
perfringens, sordelli, welchii.
 Pacienta prezinta stare generala alterata, este
hipotensiva, tahicardica, tahipneica si oligo-
anurica.
 Febra poate fi uneori absenta.
 Apar modificari ale HLG cu leucocitoza cu
neutrofilie, hemoliza si coagulopatie.
Avortul septic
 In cazul sepsisului sever apara insuficienta
respiratorie, renala si CID ( MSOF).
 Utilizarea antibioticelor cu spectru larg,
sustinerea functiilor vitale si evacuarea
precoce corecta a uterului rezolva
majoritatea cazurilor.
 In cazul aparitie tromboflebitei septice
pelvine se impune tratament anticoagulant.
Avortul septic
 Persistenta simptomatologiei si alterarea
starii generale impun histerectomie pentru
eradicarea focarului septic si uneori
anexectomie bilaterala si drenarea
colectiilor abdominale.
SARCINA EXTRAUTERINA

 Defineste implantarea embrionului oriunde


inafara cavitatii uterine.
 Reprezinta o importanta problema de
sanatate publica a femeilor aflate la varsta
reproducerii si constituie una dintre cauzele
majore de deces matern in primul trimestru
de sarcina.
Incidenta si factori de risc
 Incidenta a crescut constant in ultimele
decenii
 Reprezinta 2% din totalul sarcinilor
 Una dintre explicatii este tratamentul actual
prompt si eficient al bolii inflamatorii
pelvine care in trecut genera obstructie
tubara definitiva si sterilitate.
 O alta explicatie pare a fi intarzierea varstei
procreatiei.
Incidenta si factori de risc
 Orice factor care impiedica sau intarzie procesul
de migrare a zigotului catre cavitatea uterina poate
fi considerat factor de risc.
 Boala inflamatorie pelvina, mai ales cea cauzata
de Chlamydia Trachomatis constituie cel mai
important factor de risc.
 Riscul este crescut la pacientele inrolate in
programe de reproducere asistata.
Factori de risc
Risc crescut Risc mediu Risc mic

• Antecedente de • Boala inflamatorie • Antecedente de


SEU pelvina ( in special chirurgie pelvina/
• Chirurgie tubara Chlamydia) abdominala
recontructiva • Istoric de • Fumat
• Patologie tubara infertilitate • Patologie
documentata • Parteneri sexuali aderentiala pelvina
• Procedee de multipli. • Operatie cezariana
reproducere asistata in antecedente
• Contraceptie cu • Debut precoce al
DIU. vietii sexuale < 18
ani.
Anatomie patologica
 95-96% din totalul SEU sunt localizate la nivel
tubar.
 La nivelul trompei cea mai frecventa localizare se
afla la nivelul ampulei (70%), urmata de istm
(12%), pavilion (11%) si regiunea cornuala
(intestitiala) ( 2-3%).
 Raspunsul miometrului la stimulii hormonali ai
sarcinii este acelasi ca si in sarcina intrauterina,
hipetrofia si hiperplazia fibrelor musculare ducand
la marirea uterului.
Anatomie patologica
 Aceeasi reactie se intalneste si la nivel
endometrial, stroma transformandu-se in decidua,
iar glandele endometriale capatand aspect tipic
sarcinii incipiente.
 Aceste modificari sunt mult atenuate datorita
stimulului hormonal redus.
 Corespondentul clinic al acestor modificari este
reprezentat de un uter mai mic decat perioada de
amenoree, simptome de sarcina discrete si
metroragii.
Anatomie patologica
 Tabloul clinic si evolutia unei SEU variaza in functie de topografia
implantarii zigotului.
 In cazul localizarii ampulare evolutia poate fi de lunga durata, datorita
capacitatii de ditensie a trompei, in timp ce in localizarea istmica
evolutia este de scurta durata datorita diametrului redus.
 Ruptura trompei survine precoce in evolutie si este dramatica, cu
hemoperitoneu masiv in cazul localizarii istmice.
 In cazul localizarii interstitiale, miometrul cornual permite distensia si
o evolutie a sarcinii pana la 12-14 saptamani. Bogatia vasculara a
regiunii face ca ruptura sa fie insotita de o hemoragie dramatica.
 O forma rara de evolutie a SEU este avortul tubar. El este comun
localizarilor ampulare. Aparitia si extinderea hematomului dintre
trofoblast si peretele tubar poate duce la detasarea completa a sarcinii
de peretele tubar si expulzia acesteia in cavitatea peritoneala.
Anatomie patologica
 Sangele acumulat in fundul de sac Douglas se
organizeaza sub forma unei mase fibroase.
 Alterori, aglutinarea fimbriilor poate determina
ocluzia lumenului tubar, iar sangerarea reziduala
post avort tubar, poate genera un hematosaplinx.
 Sarcina abdominala – dupa ce embrionul expulzat
cu un trofoblast viabil se implanteaza in orice zona
a cavitatii abdominale.
Diagnostic

Determinarea in dinamica a beta


HCG si ecografii transvaginale de
inalta rezolutie, SEU poate fi
diagnosticata la 6 saptamani de
amenoree si adesea la 4-5 saptamani,
chiar inainte de aparitia simptomelor
Simptome si semne
 Cele ale unei sarcini incipiente ( greata,
vomismente, tensiune mamara, intarzierea
menstrei).
 Triada clasica:
Amenoree

Metroragii cu sange modificat

Durere pelvina
Simptome si semne

Durerea abdominala subombilicala,


unilaterala, severa, survenita brusc-
cea mai frecventa acuza.

Fenomene vegetative: transpiratii,


paloare, vertij, pot preceda lipotimia.
Examinarea abdomenului

Durere la
palparea
etajului inferior

Durere de
decompresiune
Tuseul vaginal
Durere la mobilizarea uterului, in
special a colului uterin

Palparea unei formatiuni tumorale


anexiale sau in fundul de sac
Douglas

In caz de ruptura tubara durerea


abdominala este generalizata
Tuseul vaginal

Examinarea In caz de
uterului- ruptura
organ de tubara
dimensiuni examinarea
normale sau uterina este
usor marit de dificila din
volum. cauza durerii.
Semnele vitale nu sunt
modificate in cazurile
necomplicate

Dupa ruptura tubara:


tahicardie si hipotensiune
arteriala in functie de
intensitatea hipovolemiei
Beta HCG

In primele 5 saptamani
ale unei sarcini nivelul seric al beta
Stabilirea diagnosticului
intrauterine nivelul HCG intr-o SEU este Asocierea ecografiei cu
de sarcina se poate face
seric al beta HCG se intotdeauna mai mic determinarea seriata a
la 6-9 zile de la ovulatie
dubleaza la fiecare 1,5- decat cel al unei sarcini beta HCG in
prin detectarea serica a
2 zile, in timp ce din intruterine de aceeasi diagnosticul SEU.
beta HCG ului.
saptamana a7a dublarea varsta
se face la 3,5 zile.
Beta HCG
 Valoarea beta HCG la care se poate
determina ecografic un sac gestational
intrauterin:
6500 mUI/ ml pt.
ecografia
transabdominala

3000 mUI/ ml pt.


ecografia endovaginala
Aparate cu rezolutie
crescuta chiar la 2000
mUI/ ml
Beta HCG

Daca sacul gestational nu este vizualizat prin ecografie


endovaginala cand beta HCG este mai mare de 2000 mUI/
ml, se recomanda curetaj uterin pentru o sarcina oprita in
evolutie sau ca metoda diagnostica a unei SEU.

Daca dupa curetajul uterin beta HCG nu scade cu 15%,


sarcina este ectopica si tratamentul se impune.
Ecografia endovaginala
 Suspiciune de SE:

Stabila
TIS pozitiv
hemodinamic

 Ecografic: formatiune latero-uterina, lichid


in fundul de sac Douglas si absenta imaginii
de sac gestational- aproape certitudine de
SEU.
Ecografia endovaginala

Imaginea de pseudosac gestational sau a uneia de chist


decidual este ambigua pentru diagnostic.

Diagnosticul de sarcina intrauterina nu va fi afirmat pentru o


amenoree de 5-6 saptamani decat in prezenta veziculei
viteline.

In cazul evaluarii unei mase anexiale, eco vag. Doppler nu


poate face distinctia intre un sac gestational intratubar si un
corp galben gestational.
Ecografia endovaginala
 Ecografia endovaginala si nivelul beta HCG
seric au o valoare predictiva pozitiva de
95% in stabilirea diag. de SEU.
 Laparoscopia – pentru formatiune complexa
anexiala, fara sac gestational intrauterin.
 Daca ecografia nu evidentiaza nici sacul
gestational, nici formatiunea complexa
anexiala, se urmareste dinamica beta HCG
seric.
Ecografia endovaginala
Laparoscopia este de obicei indicata daca titrul beta HCG seric initial este mai
mare de 3000 mUI/ml si eco nu evidentiaza sac gestational intrauterin.

Daca nivelul seric al beta HCG este mai mic de 1500 mUI/ml, diagnosticul
diferential se va face intre o sarcina intrauterina incipienta si o SEU, situatie in
care beta HCG se va repeta la 48 h.

Daca beta HCG creste cu cel putin 66%- sarcina intrauterina.

Crestere anormala, mentinere in platou sau scadere a valorilor beta HCG se va


suspecta SEU, amenintare de avort sau avort incomplet- se va efectua CU.
Progesteronul seric
Nivelul progesteronui seric reflecta activitatea corpului galben si
viabilitatea sarcinii

El se mentine relativ constant in primele 8-10 saptamani de sarcina .

Diagnosticul de SEU este extrem de putin probabil cand concentratia


progesteronului seric este mai mare de 25 ng/ml.

Daca concentratia progesteronului seric este mai mica de 5 ng/ml


diagnosticul cel mai probabil este de sarcina oprita din evolutie.

Cele mai multe SEU sunt asociate cu un nivel al progesteronului seric


cuprins intre 10- 20 ng/ ml, limitand utilitatea clinica a acestui test.
Curetajul uterin
Este efectuat in
scopul depistarii
vilozitatilor
coriale.

In absenta lor,
Daca titrul beta scaderea cu 15% a
HCG ramane in titrului beta HCG
platou sau creste, in urmatoarele 24
laparoscopie- h evoca
SEU. diagnosticul de
avort complet.
Culdocenteza

Punctia fundului de sac


Douglas – numai in
situatiile de urgenta in
servicii in care nu pot
efectua investigatii
standard pentru o
suspiciune de SEU.
Laparoscopia diagnostica

In cazurile dificile poate fi Daca diagnosticul se


folosita ca instrument confirma terapia poate fi
diagnostic prin vizualizarea efectuata laparoscopic in
directa a trompei si a functie de situatia
pelvisului. anatomoclinica.
Tratament chirurgical pentru
pacienta instabila hemodinamic
Laparoscopie
rezervata doar
specialistilor cu
Laparotomie in experienta, daca
caz de urgenta: este posibil tehnic
soc hipovolemic si monitorizare
avansata
cardiorespiratorie
a pacientei
Tratament chirurgical pentru
pacienta stabila hemodinamic
 Laparoscopic
Avantajele laparoscopiei

Pierderea mai redusa de sange

Riscul mai mic de aderente postoperatorii

Nevoia mai redusa de analgezie postoperatorie

Refacerea mai rapida postoperatorie

Durata redusa de spitalizare


Laparoscopie
 Se pot realiza 3 tipuri de interventii chirurgicale:
Rezectie segmentara
Salpingectomie totala Salpingostomie liniara
(salpingectomie partiala)
• Interventie radicala • Tratament conservator • Practicata ca interventie
• Metoda de electie cand • Pentru pacientele electiva sau in caz de esec
fertilitatea nu mai preocupate de fertilitate de hemostaza dupa
reprezinta o preocupare • Tehnic: incizie de 1.5-2 cm salpingostomie liniara
pentru pacienta sau in caz pe marginea
de ruptura a trompei antimezenterica a trompei
• Indicata daca SEU survine la nivelul localizarii sarcinii
dupa FIV, leziuni extensive si enucleerea acesteia cu
ale trompei, dificultatie de canula de irigatie-aspiratie
control a hemostazei sau o pensa atraumatica
• Recomandata sarcinilor
mici localizate in portiunea
distala a trompei
• Plaga nu este suturata
Conduita postoperatorie
Indepartarea completa a tesutului trofoblastic in cursul chirurgiei laparoscopiei
conservatoare nu este posibila intotdeauna, iar proliferarea tesutului trofoblastic rezidual
este responsabila in plan umoral de mentinerea in platou sau chiar cresterea nivelului beta
HCG, iar in plan clinic reaparitia sangerarii.

Diagnosticul de tesut trofoblastic persistent este stabilit prin determinarea nivelului seric al
beta HCG postoperator.

La 2 zile trebuie sa scada sub 50% din valoarea preoperatorie, iar la 4 zile trebuie sa fie sub
25%.

Persistenta tesutului trofoblastic functional poate fi tratata chirurgical prin laparotomie sau
prin salpingectomie laparoscopica.
Atitudinea de electie recomandata este insa terapia cu metotrexat.
Tratament medial

Metotrexat-agent citostatic, antagonist al acidului


folic, inhiba dihidrofolat-reductaza si sinteza
bazelor purinice si pirimidinice intervenind in
sinteza ADN si multiplicarii celulare.

Intrucat trofoblastul are o rata foarte inalta de


proliferare, el este vulnerabil la actiunea MTX.
Indicatii metotrexat
Pacientele sa fie stabile hemodinamic

Fara sangerare activa sau semne de hemoperitoneu

Sa doreasca pastrarea fertilitatii in viitor

Sa aiba nivel al beta HCG seric preterapeutic < 5.000 mUI/ml

Ecografic diametrul trompei sa fie < 3 cm si activitatea cardiaca fetala sa fie


absenta.

pacienta sa poata fi monitorizata postterapeutic si sa


nu aiba contraindicatii pentru metotrexat
Contraindicatii relative

Diametrul
trompei ≥ 3,5
Nivelul beta cm si
HCG seric > activitate
5000 mUI/ml cardiaca
embrionara
prezenta.
contraindicatii
 Instabilitatea hemodinamica a pacientei
 Lipsa de complianta fata de monitorizarea postterapeutica
 Lipsa accesului la o institutie medicala care sa realizeze monitorizarea beta
HCG
 Alaptatul la san
 Sindroamele de imunodeficienta
 Alcoolism
 Ciroza alcoolica sau boli hepatice cronice
 Disfunctii hepatice, renale, hematologice
 Boli pulmonare active
 Discrazie sangvina (leucopenie, trombocitopenie, anemie, hipoplazie
medulara)
 Alergie la medicament
 Ulcer peptic
 Dureri pelvine
Protocoale de administrare

Calea standard de administrare-intramusculara in doza unica sau doze


multiple.

Comparatia ratei de succes pare sa favorizeze terapia cu multidoze 93,8%


vs 87,2%.

In realitate succesul metodei depinde in cea mai mare masura de selectia


pacientelor si in primul rand de nivelul beta HCG preterapeutic.

Folosirea mai multor doze de MTX se recomanda in cazul sarcinii


cervicale si interstitiale.
Protocoale de administrare

Perioada de urmarire a beta HCG poate dura o luna sau mai


mult.

In cazul administrarii unei singure doze de MTX nivelul beta


HCG creste in primele zile atingand un varf in ziua a 4a de
la injectare.

Semnul unui raspuns terapeutic este reprezentat de scaderea


nivelului beta HCG incepand cu ziua a 7a.
Protocoale de administrare
Daca nivelul beta HCG seric in ziua a7a nu a scazut cu cel
putin 15% fata de ziua a 4a, pacienta va primi o noua doza
de MTX sau i se va propune salpingectomie laparoscopica.

Daca dinamica raspunsului hormonal este adecvata,


determinarea beta HCG se va face saptamanal pana la
negativarea sa.

In cazul unui tablou sau a unei cresteri a HCG se va


administra o noua doze de MTX.
Protocoale de administrare

MTX

Doze multiple
Doza unica 50
mg/m² IM. 1 mg/kg IM zilele
1,3,5,7

LEUCOVORIN

0,1 mg/kg IM zilele


2,4,6,8.
Efecte secundare ale MTX
Greata, varsaturi, stomatita, conjunctivita, gastrita,
enterita, dermatita, pneumonia, alopecia, modificarea
enzimelor hepatice si supresia medulara.

De obicei efectele secundare sunt moderate si de scurta


durata.

Administrarea concomitenta de AINS creste efectul toxic


al MTX.
Efecte secundare ale MTX
Dupa administrarea MTX pacientele pot prezenta dureri
pelviabdominale

Clinicianul trebuie sa faca diferenta intre durerile


pelviabdominale moderate determinate de involutia SEU si
durerile intense produse de ruptura trompei.

Trebuie retinut faptul ca ruptura trompei se poate produce


chiar si in cazul scaderii nivelului beta HCG.

Incidenta rupturii tubare dupa tratamentul medical variaza


intre 5-10% si se produce de obicei la 14 zile de la injectia
cu MTX.
Factorul Rh
 Daca pacienta cu SEU este Rh negativa, iar
sotul Rh pozitiv sau cu Rh necunoscut, se
va administra imunoglobulina antiD (50μg)
pentru a preveni alloimunizarea.
Sarcina heterotopica

Defineste coexistenta unei sarcini intrauterine cu o SEU.

Incidenta este de 1 la 30. 000 sarcini obtinute natural sau


1 la 3.889 pana la 1 la 6.778 sarcini obtinute prin
tehnologii de reproducere asistata.

Localizarile cele mai frecvente sunt tubare (93,9%) si


ovariene (6,1%).
Sarcina heterotopica

Este un diagnostic dificil, in marea majoritate a


cazurilor, fiind stabilit retrospectiv, dupa
interventia chirurgicala de urgenta impusa de
instabilitatea hemodinamica.

Tratamentul este chirurgical, cel medical fiind


contraindicat.
Sarcina cornuala (interstitiala)
Este cea mai rara localizare a unei sarcini tubare.

Aproape toate cazurile sunt diagnosticate cand pacienta devine


simptomatica.

Ruptura si hemoragia intraperitoneala sunt tardive datorita distensibilitatii


miometrului.

Traditional rezolvarea este chirurgicala si consta in rezectie cornuala.

Ea ridica unele semne de intrebare legate de o posibila ruptura uterina cu


ocazia unei sarcini ulterioare.
Sarcina abdominala

Este foarte rara, reprezentand 1,4% din totalul SEU.

Poate fi primara (implantare peritoneala primara) sau secundara (unui avort tubar
urmat de reimplantare peritoneala).

Ecografia efectuata in primul trimestru de sarcina este cel mai importnat


instrument diagnostic precoce

Dificultate de elucidare ulterioara este crescuta- eco de trim II si III poate arata
prezentatii anormale, absenta pereteleui uterin intre vezica urinara materna si fat
sau oligoamnios.
Sarcina abdominala

RMN foarte util atat pentru confirmarea


diagnosticului cat si pentru localizarea
placentei inainte de interventia chirugicala.

Cand se intervine chirugial pentru o sarcina


avansata, problema cea mai importanta este
conduita fata de placenta.
Sarcina ovariana

Diagnosticul este stabilit de anatomopatolog,


numai 28% din cazuri fiind diagnosticate
corect in cursul laparotomiei.

Tratamentul este chirugical- rezectie partiala


de ovar, ovariectomie sau cu MTX.
Sarcina cervicala
 Cel mai frecvent simptom este metroragia insotita de
durere
 Col destins, globulos la examnul vaginal.
 Eco- cavitate uterina goala si prezenta sacului gestational
in canalul cervical.
 Numeroase procedee terapeutice conservatoare: injectia cu
MTX local, sistemic, embolizarea arterelor uterine urmata
de CU, ligatura ramurilor cervicovaginal inainte de CU,
urmat de tamponament cu mesa sau sonda Foley- succesul
nu este garantat.
 De cele mai multe ori hemoragia masiva impune
histerectomia de hemostaza.
Sarcina implantat la nivelul
cicatrici post-cezariana
Simptomatologia nu este specifica.

Ecografia transvaginala are mare valoare


in diagnosticul precoce.

Tratamentul poate consta in administrare


de MTX, CU sau histerectomie.
BOALA TROFOBLASTICA
GESTATIONALA
 Se defineste prin proliferarea anormala a
tesutului trofoblastic
Forme premaligne Forme maligne

• Mola hidatiforma • Mola invaziva


partiala • Coriocarcinom
• Mola hidatiforma • Tumora situsului
completa placentar
• Tumora trofoblastica
epiteloida
Fiziopatologie
Trofoblastul este componenta
principala a tesutului placentar
care asigura invazia oului in
straturile uterului, invazia
vaselor sangvine si
declansarea procesului de
angiogeneza.

Trofoblastul sintetizeaza
hormonul gonadotrop uman
hCG.
Fiziopatologie
 Trofoblastul este alcatuit din 3 structuri
distincte:
sincitiotrofoblastul citotrofoblastul Trofoblast intermediar

• Invadeaza stroma • Aprovizioneaza • Localizat in vili la


endometriala sincitiumul cu celule locul de implantare si
• Implanteaza pentru a forma in sacul corionic
blastocistul prelungiri ce vor
• Produce hCG deveni vili corionici
care acopera sacul
corionic
• Vilii corionici
adiacenti endometrului
si stratului bazal al
endometrului
alcatuiesc placenta
functionala
Fiziopatologie

Trofoblastul placentar este la originea dezvoltarii patologiei trofoblastice


gestationale atat benigne cat si maligne din neoplasmele trofoblastice.

Proliferarea celulelor din structura trofoblastului conduce la aparitia BGT.

Patologia BGT este determinata genetic.

Sarcina molara este o consecinta a conceptiei prin participarea a doua sau


trei seturi de gene anormale.
Fiziopatologie
 Mola completa este in proportie de 90% 46,xx si in
proportie de 10% 46, xy.
 Raportat la fenomenul de androgeneza se diferentiaza doua
tipuri de mola completa:

Mola completa
androgenica Mola completa
homozigota sau bipaternala
heterozigotica
Fiziopatologie
Mola completa androgenica homozigota
Mola completa bipaternala
sau heterozigotica
• Homozigota-80% • Alcatuita din gene materne si paterne,
• Deriva din duplicarea unui set haploid dar care datorita esecului contributiei
de cromozomi paterni astfel incat genetice materne se manifesta ca
aceasta mola rezulta din cromozomi genom paternal.
paternali identici.
• Fertilizarea unui ovul ai carui
cromozomi sunt absenti sau inactivati
de un spermatozoid cu numar haploid
de cromozomi care in cadrul meiozei
realizeaza prin duplicare diviziunea
propriilor cromozomi.
• Heterozigotica- 20%
• Fertilizarea ovulului de catre 2
spermatozoizi
Fiziopatologie
 Sarcinile molare complete sunt lipsite de embrion.
 Contributia genetica la formarea sarcinii molare
partiale consta in participarea a trei seturi de gene
(triploide), din care doua seturi paterne si un set de
gene materne prin urmare raportul genetic este
2:1.
 Sarcina molara partiala are 69 de cromozomi, 23
de cromozomi proveniti de la mama si 46 de
cromozomi de origine paterna ca urmare a
fertilizarii unui ovul de catre doi spematozoizi.
Epidemiologie
 Incidenta sarcinii molare in lume este de
aproximativ 1-3 cazuri la 1000 nasteri.
 Incidenta de 10 ori mai mare in tari precum China,
Coreea, Japonia, Filipine comparativ cu Europa si
America.
 Incidenta BT este crescuta la extremele varstei
reproductive, respectiv sub 15 ani (1 din 30 de
cazuri) si peste 40 de ani (1 caz din 5).
 Mola hidatiforma completa-MHC apare cu
precadere la extremele de varsta.
Factori de risc
 Antecedente de sarcina molara sau avort
spontan
 Dieta saraca in beta –caroten si vitamnina A
 Inducerea ovulatiei in tratamentul
infertilitatii
 Existenta de mutatii genetice NLRP7 pe
cromozomul 19q.
 Apartenenta femeii la grupa de sange A
 Utilizarea contraceptivelor
Factori de risc
 In ceea ce priveste formale maligne ale bolii
este de semnalat prezenta lor preponderenta
in Asia.
 Tumora trofoblastica a situsului placentar
are incidenta foarte rara 1 caz la 200.000
nasteri.
 O problema de interes este analiza
recurentei sarcinii molare.
Mortalitatea si morbiditatea
 Cazurile de mola completa evolueaza in procent de 20%
catre forme de neoplazie trofoblastica gestationala.
 Mola partiala poate progresa catre forme maligne in
procent mult mai scazut de numai 2-3%.
 Mola hidatiforma poate prezenta metastaze, cel mai adesea
pulmonare, cerebrale, hepatice, intestinale, splenice.
 Riscul de recidiva in primul an de la terminarea
chimioterapiei este de 3% iar riscul de boala trofoblastica
gestationala secundara este de 1-2% la sarcinile urmatoare.
Criterii morfohistologice de diferentiere
a patologiei trofoblastice

Boala trofoblastica se caracterizeaza din punct de


vedere morfopatologic prin hiperplazia tesutului
trofoblastic, degenerarea hidropica a vilozitatilor
coriale si degenerarea stromei vilozitatilor coriale.

Criteriile morfohistologice stau la baza diferentierii


formelor de patologie trofoblastica.
Criterii morfohistologice de diferentiere
a patologiei trofoblastice
Caracteristici MHP MHC
morfologice
embrion Anormal care arereori absent
se poate dezvolta
Hiperplazie sincitiotrofoblast Sincitio, citotrofoblast
trofoblastica
Degenerare hidropica Localizare focala Localizare difuza, generalizata
a vilozitatilor coriale
Axul vilozitatii Prezent inconstant hialinizat, avascular
coriale
Criterii morfohistologice de diferentiere
a patologiei trofoblastice
Criterii morfohistologice de diferentiere
a patologiei trofoblastice
 Coriocarcinomul este o tumora maligna provenita
din proliferarea neoplazica a celulelor
trofoblastice.
 Trasaturile histoplatologice se manifesta prin
hiperplazie trofoblastica anormala, absenta vililor
corionici, hemoragie, necroza, invazie directa in
miometru, invazie vasculara cu metastaze la
distanta: plamani, creier, ficat, pelvis, vagin,
rinichi, intestine si splina.
Criterii morfohistologice de diferentiere
a patologiei trofoblastice

Referitor la tumora trofoblastica a situsului placentar (TTSP)


aceasta se dezvolta din situsul placentar de implantare.

Tumora este alcatuita predominant din trofoblasti intermediari


mononucleari care sintetizeaza beta HCG in cantitate redusa in
raport cu sincitiotrofolastul.

TTSP se caracterizeaza prin invazie vasculara, necroza si


hemoragie mai redusa decat in cazul coriocarcinomului, prezenta
difuza a citokeratinei si hPL la colorare imunohistochimica.
Criterii morfohistologice de diferentiere
a patologiei trofoblastice

Tumora trofoblastica epiteloida (TTE)


este o varianta histopatologica rara de
TTSP care prezinta caracteristici
morfologice si histochimice similare
coriocarcinomului si se manifesta ca o
consecinta a transformarii neoplazice
a trofoblastului intermediar.
Diagnostic clinic, paraclinic seric si
imagistic al tumorilor trofoblastice

Amenoree

Semne accentuate de disgravidie de prim trimestru de sarcina

Valori crescute ale hCG raportat la sarcina normala

Vizualizare ecografica de imagini multiple anecogene in masa placentara


alaturi de vizualizarea chisturilor luteinice, uni sau bilaterale.
Diagnostic clinic, paraclinic seric si imagistic al
tumorilor trofoblastice- MOLA PARTIALA

 Sangerare vaginala, uneori eliminare de vezicule


hidatiforme, hiperemeza, HTAIS, hipertiroidism.
 Examenul vaginal-poate evidentia prezenta de vezicule in
aria colului, pierdere de sange pe cale vaginala, dimensiuni
crescute ale uterului
 Ambele ovare pot fi palpabile, marite de volum prin
prezenta de chisturi luteinice ca urmare a stimularii
ovariene prelungite prin nivelul de hCG secretat de
placenta
 Beta HCG> 100.000/mUI/ml la <10% din pacientele cu
mola partiala.
Diagnostic clinic, paraclinic seric si imagistic al
tumorilor trofoblastice- MOLA PARTIALA

Imagini anecogene, bine delimitate prezente in zone


focale.

Marirea diametrului transvers al sacului gestational

Embrionul este prezent, fiind localizat intrauterin sau


extrauterin

La nivelul embrionul se constata prezenta cordului.


Diagnostic clinic, paraclinic seric si imagistic al
tumorilor trofoblastice- MOLA COMPLETA

Criterii clinice subiective, similare diagnosticului clinic de


mola partiala, dar evidentiate clinic mai accentuat.

Simptomatologie de disgravidie de prim trimestru cu


tulburari metabolice severe

HTAIS

Hipertoxicoza cu sindrom hiperkinetic, tremor, tahicardie


Diagnostic clinic, paraclinic seric si imagistic al
tumorilor trofoblastice- MOLA COMPLETA

Tabloul clinic poate deveni dramatic prin


instalarea emboliei trofoblastice ca urmare
a trecerii in circulatia sanghina a unor
fragmente trofoblastice, cat si prin aparittia
tulburarilor respiratorii manifestate prin
dispnee, tahicardie, durere toracica,
frecventa respiratorie crescuta- ventilatie
respiratorie asistata.
Diagnostic clinic, paraclinic seric si imagistic al
tumorilor trofoblastice- MOLA COMPLETA

 Examenul local evidentiaza pierdere de sange (80-90% din


cazuri)
 Uneori vezicule hidatiforme
 Uter mai mare decat perioada de amenore
 Chisturi luteale bilaterale (15%)
 Ecografic –prezenta chisturilor luteinice cu diametru mai
mare de 6cm.
 Pacientele pot acuza dureri pelvine datorita cresterii in
volum a ovarelor si cateodata torsiunii ovariene.
 Chisturile luteinice dispar dupa aproximativ 12 saptamani
de la evacuarea sarcinii molare
Diagnostic clinic, paraclinic seric si imagistic al
tumorilor trofoblastice- MOLA COMPLETA

Paraclinic valoarea serica a beta HCG este mai mare de


10. 000 mUI/ml.

Imagistic- absenta embrionului sau a fatului

Multiple imagini anecogene (chistice) in masa placentara

Unul sau ambele ovare transformate in chiste luteinice.


Diagnostic clinic, paraclinic seric si imagistic al
tumorilor trofoblastice- MOLA INVAZIVA

 Este diagnosticata cel mai frecvent pe baza semnelor


clinice anterior diagnosticului histopatologic.
 Tabloul clinic se poate manifesta prin durere abdominala
acuta ca urmare a perforatiei uterine generate de invazia
trofoblastica miometriala.
 Diagnosticul se bazeaza pe evolutia nivelului seric al beta
HCG, nivel care este in crestere sau se mentine persistent
dupa curetajul evacuator al molei
 Raspunsul favorabil la chimioterapie confirma
diagnosticul.
Diagnostic clinic, paraclinic seric si imagistic al tumorilor
trofoblastice- neoplazia trofoblastica gestationala

NTG –postmola se manifesta din punct de vedere clinic


mai ales prin sangerari neregulate persistente dupa
evacuarea unei mole hidatiforme.

Examenul local- uter marit, neregulat si ovare


transformate in chisturi luteinice, iar uneori prezenta de
leziuni vaginale metastatice sangerande.

Leziunile metastatice se pot manifesta prin- hemoptizie,


dispnee, cefalee, melena, convulsii, dureri abdominale.
Diagnostic clinic, paraclinic seric si imagistic al
tumorilor trofoblastice- neoplazia trofoblastica
gestationala

In NTG nivelul seric al beta


HCG este doar usor crescut.

NTG se manifesta fie la scurt


timp dupa finalizarea unei
sarcini, fie dupa un numar mai
mare de ani- chiar 20- de la
sarcina anterioara.

Aparitia coriocarcinomului
dupa situatii precum: avort sau
sarcina tubara (25%), sarcina
la termen sau prematura(25%),
sarcina molara(50%).
Diagnostic clinic, paraclinic seric si imagistic al
tumorilor trofoblastice- tumora trofoblastica a
situsului placentar (TTSP)

Apare in majoritatea situatiilor dupa sarcini non-molare.

Suspiciunea se contureazai n prezenta amenoreei si


persistenta nivelului beta HCG dupa nasterea nou-
nascutului.

Specific este capacitatea crescuta de metastazare


limfatica, evolutia clinic manifesta mai lenta si rezistenta
crescuta la chimioterapie in raport cu coriocarcinomul.
Diagnostic clinic, paraclinic seric si imagistic al
tumorilor trofoblastice- tumora trofoblastica
epiteloida

Apare la multi ani dupa o


nastere la termen, asemanator
instalarii coriocarcinomului.
Diagnostic paraclinic seric-
gonadotropina corionica umana
 Glicoproteina placentara alcatuita din 2
subunitati distincte:

α- aemanatoare cu glicoproteina
hormonala hipofizara

β- are provenienta unica


placentara
Diagnostic paraclinic seric-
gonadotropina corionica umana
Beta HCG este produs de celule sincitiotrofoblastului si de mola hidatiforma.

Se poate determina cantitativ in ser si urina

Valorile crescute sunt specifice pentru BTG.

Exista mai multe forme de hCG care por fi detectate in ser: forma
hiperglicozilata, absenta segmentului C- terminal al subunitatii beta, subunitatatea
beta libera, subunitatea beta zimtata si subunitatea alfa libera.
Diagnostic paraclinic seric-
gonadotropina corionica umana

hCG hiperglicozilat este o molecula independenta


in raport cu hCG, cu structura diferita si este
produs de celule citotrofoblastului.

Este un produs de tip autocrin sau cytokin al carui


functii promoveaza cresterea, invazia si
malignitatea.
Diagnostic paraclinic seric-
gonadotropina corionica umana
hCG hiperglicozilat
constituie un marker
pretios de diagnostic
pentru mola invaziva si
coriocarcinomul invaziv,
extrem de util in
managementul BTG.
Diagnostic paraclinic seric-
gonadotropina corionica umana
Subunitatea free beta hCG –este de asemenea o
componeta autoctina sau cytokina care este produsa
in multe afectiuni ginecologice maligne: cancere
ovariene, cancere endometriale, cancere cervicale.

Valoarea crescuta indica un prognostic nefast.


Diagnostic paraclinic seric-
gonadotropina corionica umana
 50% dintre pacientele cu mola completa au
un nivel al hCG anterior curetajului >
100.000 mUI/ml.
 Variantele in care se constata valori
crescute sau mentinerea unui platou
incadreaza cazul in grupa factorilor de risc
crescut de evolutie catre NTG.
 TTSP si TTE se manifesta doar printr-o
usoara crestere a nivelului de hCG.
Diagnostic paraclinic seric-
gonadotropina corionica umana
Boala trofoblastic gestationala
stationara este definita printr-un nivel
constatant scazut de hCG <
200mUI/ml timp de minim 3 luni
dupa un istoric de boala trofoblastica
gestationala evacuata sau un avort
spontan fara boala clinic manifesta.
Diagnostic paraclinic seric-
gonadotropina corionica umana
 Valoarea determina beta HCG reprezinta un criteriu
absolut pentru diagnosticul si supravegherea evolutiei
sarcinii molare.
 Formula leucocitara cu precizarea numarului de Tr, sa se
evidentieze anemia, trombocitopenia si debutul
coagulopatiei de consum, sa se determine valoarea
transaminazelor hepatice, explorarea functiei renale.
 Inhibina A si activin A sunt de 7-10 ori mai crescute in
raport cu sarcina normala la aceeasi varsta gestationala.
 Triiodortironina si tirozina serica prezinta valori crescute
ca urmare a stimularii tiroidei de catre hCG sintetizati in
exces.
Diagnostic paraclinic seric-
gonadotropina corionica umana
Valoarea hormonului lactogen placentar
este crescuta in TTSP.

Alpha feto-proteina- nivel scazut.

CA 19-9-nivel crescut.
Diagnostic imagistic- mola
completa

Imagini de chiste hidropice care ocupa intraga masa


placentara ce realizeaza aspect de furtuna de zapada.

Absenta ecoului embrionar sau al fatului

Chiste luteinice multiloculate> 6cm.


Diagnostic imagistic- mola
partiala
Spatii chistice focale existente in masa
placentara.

Cresterea diametrului transversal al sacului


gesational

Evidentierea embrionului sau a fatului


pana in luni mai avansate de gestatie
Diagnostic imagistic
 La ambele forme de mola se evidentiaza o
grosime crescuta a masei placentare > 4 cm
la 18-21 saptamani de gestatie.
 Diagnosticul diferential ecografic al molei
se face cu insuficienta dezvoltare a
vascularizatiei vilozitare in diferite zone ale
placentei- imagine lacunara in placenta, cat
si cu sarcina oprita in evolutie cu aspect
ecografic de proces in disolutie.
Diagnostic imagistic
 Diagnostic diferential cu sindromul Beckwith-
Wiedemann- displazie mezehimala cu afectare de
vase cotiledonare care determina hiperplazie
placentara si aspect similar molei partiale.
 Boala se manifesta prin nasterea unui fat cu
crestere fetala exagerata in ultima luna de sarcina
si imediat post-natal, macroglosie, hipertrofie
renala, hipertrofie suprarenala, omfalocel.
Diagnostic histopatologic

Certifica diagnosticul clinic de boala


gestationala trofoblastica.

Teste de imunohistochimie cu
markeri specifici si citometria in flux.
Stadializarea tumorilor
trofoblastice
 Scorul de prognostic FIGO/OMS cuprinde 8 factori de risc care
primesc un puctaj notat cu 0, 1, 2, si 4.
 Factorii de risc sunt:
 Varsta
 antecedentele obstetricale (mola, avort, nastere la termen)
 nivelul seric al hCG inaintea inceperii tratamentului
 intervalul dintre diagnostic si momentul initierii tratamentului medical
 localizarea metastazelor
 marimea metastazelor
 numarul metastazelor
 rapsunsul la monochimioterapie sau polichimioterapie
Stadializarea tumorilor
trofoblastice
Obtinerea unui scor< 7 este
echivalentul subclasei A din
stadializarea TNM- RISC SCAZUT.

Scor ≥7 corespunde subclasei B din


clasificarea TNM- RISC CRESCUT.
Stadiile neoplaziei trofoblastice
gestationale –FIGO, 2009
I- boala trofoblastica limitata la uter

II- extinsa inafara uterului , dar limitata la structurile


genitale

III- cu metastaze pulmonare± implicarea tractului genital

IV- cu metastaze altele decat cele pulmonare


Clasificarea TNM-NGT, 2010
Tx- tumora primara necunoscuta

T0- fara evidenta tumorii primare

T1- tumora limitata la uter

T2- tumora extinsa la alte structuri genitale: vagin, trompe, ovar, ligamente largi.

M0-fara metastaze la distanta

M1- metastaze la distanta

M1a- metastaze pulmonare

M1b- metastaze hepatice, creier, rinichi


Complicatii
 Risc de perforatie si/sau hemoragie.
 Accidentele pot fi preintampinate prin montarea unei
perfuzii cu oxitocin de la inceputul procedeului de
evacuare a uterului si prin curetaj ghidat laparoscopic.
 Prevenirea sangerarii- prin administrarea de Ergomet local
direct in colul uterin, intravenos sau intramuscular.
 Declansarea cascadei coagularii, putand conduce la
aparitia CID.
 Evacuarea sarcinilor molare in trim II predispune la
instalarea embolismului trofoblastic-Insuficienta
respiratorie acuta.
Tratament – chirurgical

Evacuarea uterina prin aspiratie


urmata de curetaj bland

Histerectomie interanexiala.
Tratament chimioterapic

Per os sau injectabil

Singular sau asociat tratamentului


chirurgical

Poate fi monoterapie sau politerapie


Radioterapia- tipuri

Extern

Intern

Introducerea de materiale care produc


radiatii (radioizotopi)
Tratament
 Durata programului de supraveghere a
cazurilor post evacuare de sarcina molara sa
se intinda pe o perioada de 6 luni, interval
care se apreciaza fie din momentul
evacuarii sarcinii molare, fie 6 luni din
momentul disparitiei nivelului seric de beta
HCG pentru cazurile in care valoarea beta
HCG scade lent.
Tratament

Enrique Hernandez sustine ca femeile cu BTG trebuie


supravegheate prin determinare saptamanala a nivelului
hCG pana la obtinerea a 4 determinari cu valoari normale,
data dupa care determinarile vor continua lunar pana la 1 an.

De asemenea, cazurile cu NTG trebuiesc supravegheate pe o


durata de 2 ani dupa obtinerea a 4 determinari cu rezultat
negativ.
Tratament
 Se recomanda femeilor evitarea unei noi
sarcini pe perioada supravegherii a cazului
post sarcina molara- COC.
 DIU dupa ce uterul a revenit la dimensiuni
normale, in lipsa menoragiei si numai in
absenta beta HCG
Tratament
 Chimioterapia se recomanda dupa evacuarea
sarcinii molare in situatiile in care se constata
modificari ale valorii beta HCG, aparitia
sangerarilor sau a metastazelor.
 Reusita tratamentului NTG are la baza
interpretarea corecta a parametrilor privind
criteriile de stadilaizare, valoarea scorului pentru
factori de risc particulari cazului, valoarea
determinarilor serice a beta HCG si rezultatele
investigatiilor radiologice.
Tratament
 Repetarea curetajului uterin dupa evacuarea
molei hidatiforme nu este recomandata
datorita riscului crescut de perforatie
uterina.
 Curetajul uterin poate fi repetat doar in
cazul unei sangerari uterine excesive sau in
situatia existentei de fragmente tisulare
molare intrauterine
Tratament

Femeile cu scor≤ 6sunt tratate prin


monochimioterapie cu metrotrexat.

Femeile cu scor≥ 7 necesita


chimioterapie combinata.
Tratament

Stadiu I, fara risc de metastaze, stadiile II, III cu risc scazut


de metastaze- scor < 7- monoterapie cu metrotrexat 0,4
mg/kg (max 25 mg) i.m sau i.v zilnic timp de 5 zile
( sau actinomicin D in caz de afectiuni hepatice)

Stadiul IV SI stadiile II, III cu scor≥ 7 beneficiaza de


chimioterapie asociata, (MTX, actinomicin D, ciclofosfamid
sau clorambucil) combinata adesea cu radioterapie
adjuvanta sau interventie chirurgicala.
Tratament
 In afectiuni precum TTSP, TTE tratamentul
consta in histerectomie totala cu
anexectomie si limfadenectomie- prezinta
rezistenta la chimioterapie.