Sunteți pe pagina 1din 128

USMF ”NICOLAE TESTEMIŢANU ”

CATEDRA “URGENŢE MEDICALE”

ARITMIILE CARDIACE
СRITICE ŞI FATALE

Dr. LEV D.CRIVCEANSCHII


D.Ş.M., CONFERENŢIAR
UNIVERSITAR
BIBLIOGRAFIE

 Lev D. Crivceanschi. „Urgenţe medicale.”


Chişinău, 2005

 www. levcrivceanschi. com


DEFINIŢIE

 Aritmiile cardiace sunt numite diversele modificări


ale succesiunii normale fiziologice a contracţiilor
cordului, care apar ca şi consecinţă a perturbării
automatismului, excitabilităţii, conductibilităţii şi
contractilităţii inimii
DEFINIŢIE

 Aritmiile cardiace critice sunt aritmii cardiace,


care duc la instalarea subită a insuficienţei
cardiace acute şi necesită administrare în mod
urgent a remediilor antiaritmice şi/sau efectuarea
cardioversiei sau cardiostimulării electrice
artificiale
DEFINIŢIE

 Aritmiile cardiace fatale sunt aritmii periculoase


pentru viaţă, care duc la stopul cardiac, şi necesită
efectuarea terapiei intensive şi RCRC în primele
minute de la debutul lor
ETIOLOGIA ARITMIILOR CARDIACE

 Dezechilibrile electrolitice:
• Tulburări în echilibrul potasiului, calciului şi magneziului
 Dezechilibrile acido-bazice
 Modificări de temperatură
 Tulburări în sistemul nervos autonom:
• Reflex oculo-cardiac
 Sindromul de intervalul Q-T prelungit:
• Sindromul Jerwell-Lange-Nielsen
• Sindromul Romano-Ward
ETIOLOGIA ARITMIILOR CARDIACE

 Dezechilibrile endocrine (hipertiroidism, hipotiroidism,


feocromocitom)
 Cardiopatie ischemică:
• Infarct miocardic
 Insuficienţa cardiacă congestivă
 Cauzele mecanice sau electrice de aritmii
 Pace-maker electric
 Microşocuri electrice în chirurgie cardiacă
 Agenţii anestezici:
• Agenţii anestezici inhalatori
• Anestezice intravenoase şi adjuvanţi
ETIOLOGIA ŞI FACTORII DECLANŞATORI
A FIBRILAŢIEI ATRIALE
(ESC, 2006)

 Dereglările electrofiziologice:
• Activarea automatismului (FiA focală)
• Dereglările conducerii (re-entry)
 Creşterea presiunii arteriale
 Valvulopatii mitrale sau tricuspidale
 Bolile miocardului: primare sau secundare cu disfuncţie sistolică
sau diastolică
 Disfuncţiile valvulelor semilunare (hipertrofie ventriculară)
 Hipertensiune sistemică sau pulmonară (embolie pulmonară)
 Tumoari sau tromburi itracardiace
ETIOLOGIA ŞI FACTORII DECLANŞATORI
A FIBRILAŢIEI ATRIALE
(ESC, 2006)

 Ischemie atrială:
• Bolii coranoriene
 Maladiile atriale inflamatoare sau infiltrative:
• Pericardită
• Amiloidoză
• Miocardită
• Transformarea fibrotică a atriului cauzată cu vîrstă
 Remedii:
• Alcool etilic
• Cofeină
ETIOLOGIA ŞI FACTORII DECLANŞATORI
A FIBRILAŢIEI ATRIALE
(ESC, 2006)

 Dezechilibrile endocrine:
• Hipertiroidism
• Feocromocitom
 Tulburări în sistemul nervos autonom:
• Creşterea activităţii parasimpatice
• Creşterea activităţii simpatice
 Maladiile primare sau metastatice în/sau adiacente cu perete
atrială
 Postoperative:
• Cardiace, pulmonare sau esofagiale
 Maladiile cardiace congenitale
 Neurogene:
• Hemoragie subarohnediană
• Ictus cerebral major nonhemoragic
 Idiopatică (FiA izolată)
 FiA familială
FACTORII DE RISC
AI ARITMIILOR CARDIACE FATALE
 Bradicardia sinusală cu AV sub 40/min
 Boala de Nod Sinusal
 Sindromul bradicardie – tahicardie în caz de bloc sinoatrial
 Blocul atrioventricular de gradul II sau III
 Tahicardie supraventriculară paroxismală sau Flater atrial
cu alura ventriculară (AV) peste 250/min
 Extrasistolia ventriculară în clasele II, III, IV şi V după
B.Lown şi N.Wolff (1971, 1983)
 Sindromul de preexcitaţie ventriculară (sindromul WPW)
 Sindromul de intervalul Q-T prelungit
 Sindromul de postdepolarizare a ventriculilor
 Instalarea sindromului proaritmic
 Toleranţa la administrarea remediilor antiaritmice
MECANISMELE
ARITMIILOR CARDIACE
(după A. L. Waldo, A. L. Wit, 1993)

 Apariţia normală şi anormală a impulsurilor:


• Automatism:
 Normal:

- Aritmiile spontane, cu apariţia din nodul sinusal


- Aritmiile spontane ectopice
 Exagerat (anormal)

• Ritmurile de trrigered:
 Postdepolarizare timpurie (precoce)

 Postdepolarizare tardivă

 Conducerea anormală a impulsului:


• Blocarea transmiterii
• Bloc unidirecţional şi reintrare
• Reflectare (reflexie)
 Tulburările concomitente a apariţiei şi transmiterii
impulsurilor:
• Parasistolie
• Blocarea fazei a IV a depolarizării
CLASIFICAREA
ARITMIILOR SUPRAVENRICULARE
ACC/AHA/ESC, 2003

 In funcţie de durata complexului QRS:


• Tahicardia cu comlexele QRS înguste (< 120 ms)

• Tahicardia cu comlexele QRS largi (> 120 ms)


CLASIFICAREA
ARITMIILOR SUPRAVENRICULARE
ACC/AHA/ESC, 2003

 Formele deosebite ale aritmiilor:


• Tahicardia sinusală:
 Tahicardia sinusală fiziologică
 Tahicardia sinusală inconvenabilă (cauzată de
stresuri: fizice, emoţionale, farmacologice,
patalogice)
 Sindromul de tahicardie ortostatică posturală
 Tahicardia nodală re-entrantă
CLASIFICAREA
ARITMIILOR SUPRAVENRICULARE
ACC/AHA/ESC, 2003

 Formele deosebite ale aritmiilor:


• Tahicardia nodală atrioventriculară reciprocă
• Tahicardia joncţională focală
• Tahicardia joncţională neparoxismală
• Tahicardia atrioventriculară reciprocă (căile accesorii
extranodale)
• Tahicardia atrială focală:
 Tahicardia atrială multifocală
• Tahicardia atrială macro- re-entrantă
 Flutter atrial istmul-dependent
 Flutter atrial istmul-dependent non-cavotricuspidian
CLASIFICAREA FIBRILAŢIEI ATRIALE
(ESC, 2006)

 FiA cu episode nou-apărute


 FiA paroxismală (cardioversie spontană la ritm sinusal,
episoade se înregistrează în perioda ≤ 7 zile)
• FiA paroxismală recentă

 FiA persistentă (nu se converteşte spontan, episoade se


înregistrează în perioda ≥ 7 zile)
• FiA persistentă recentă

 FiA permanentă (cardioversie electrică ineficientă sau nu


s-a încercat conversia electrică niciodată)
CLASIFICAREA
ARITMIILOR VENRICULARE
ACC/AHA/ESC, 2006

 In funcţie de evoluţie clinică:


• Tahicardia ventriculară cu hemodinamica stabilă:
 Asimptomatică
 Simptome minimale (de ex. palpitaţii)
• Tahicardia ventriculară cu hemodinamica instabilă:
 Presincopă
 Sincopă
 Moartea subită cardiacă
CLASIFICAREA
ARITMIILOR VENRICULARE
ACC/AHA/ESC, 2006

 In funcţie de modifcări electrocardiografice:


• Tahicardia ventriculară non-susţinută
 monomorfă

 polimorfă

• Tahicardia ventriculară susţinută


 monomorfă

 polimorfă

• Tahicardia ventriculară re-entrantă


• Tahicardia ventriculară bidirecţională
• Tahicardia ventriculară -Torsada vîrfurilor
• Flutter ventricular
• Fibrilaţia ventriculară
CLASIFICAREA
ARITMIILOR VENRICULARE
ACC/AHA/ESC, 2006

 In funcţie de maladie de bază:


• Boli coronariene cronice
• Insuficienţă cardiacă
• Cardiomiopatiile:
 Cardiomiopatia dilatativă
 Cardiomiopatia hipertrofică
 Cardiomiopatia aritmogenă al ventricolului drept
• Boli cardiace congenitale
• Dereglările neurologice
• Cord inaparent
CLASIFICAREA
ARITMIILOR VENTRICULARE
(după B.Lown, M.Wolff, 1971, 1983)

 Clasa 0 Fără ExV


 Clasa I ExV solitare, izolate, monomorfe sub 30/h
 Clasa II ExV frecvente, izolate, monomorfe peste 30/h
 Clasa IIIA ExV polimorfe (multeforme, politope)
 Clasa IIIB ExV bigeminate
 Clasa IVA ExV dublete, triplete
 Clasa IVB Tahicardia ventriculară
 Clasa V ExV precoce cu fenomenul “R-ul pe T” prezent
CLASIFICAREA BRADIARITMIILOR

 Bradicardia sinusală
 Disociaţia atriovenriculară:
• Boala nodului sinusal (sick sinus syndrome)
• Blocul cardiac:
 Blocul conducerii atrioventriculare:

• Bloc atrioventricular:
 Intermitent

 Permanent

• Blocul atrioventricular:
 Gr. I

 Gr. II: tip Möbitz cu periode Wenchebach şi

tip II Möbitz
 Gr. III, bloc major, complet
CLASIFICAREA BLOCURILOR DE
CONDUCERE INTRAVENTRICULARE

 Blocul fascicular:
• Hemibloc anterior stîng
• Hemibloc posterior stîng

 Blocul de ramură a f. His:


• Blocul de ramură dreaptă:
 Incomplet
 Complet
• Blocul de ramură stîngă
CLASIFICAREA BLOCURILOR DE
CONDUCERE INTRAVENTRICULARE

 Blocul bifascicular:
• Blocul complet de ramură dreaptă şi hemibloc
anterior stîng
• Blocul complet de ramură dreaptă şi hemibloc
posterior stîng

 Blocul trifascicular:
• Blocul atrioventriculr gr.I, bloc complet de ramură
dreaptă şi hemibloc anterior sau posterior stîng
• Blocul atrioventricular gr.I, bloc complet de ramură
stîngă cu afectarea ambii fasciculii de ramură
stîngă
CLASIFICAREA
ARITMIILOR CARDIACE FATALE
( după V.Doscicin, 1999)

 Tahicardia ventriculară paroxismală cu accelerarea AV şi


transformarea în continuare în flutter ventricular
 Tahicardia ventriculară „torsada vârfurilor”
 Tahiaritmia cardiacă, care debutează cu extrasistolia
ventriculară precoce
 Extrasistolia ventriculară în clasele III – V după B.Lown şi
M.Volff
 Blocul intraventricular acut cu lărgire progresivă a complexului
”QRS” (QRS peste 0,16 sec) şi cu instalarea în continuare
flutter-ului ventricular sau fibrilaţiei ventriculare
 Sindromul WPW cu transformarea în continuare flutter-ului sau
fibrilaţiei atriale în fibrilaţie ventriculară
 Episoadele scurte de fibrilaţie ventriculară sau asistolie
ventriculară
DIAGNOSTICARE
PROTOCOL DE DIAGNOSTICARE

 Istorie medicală
• Verificarea etiologiei aritmiilor cardiace (IMA, IC,

dezechilibrile electrolitice sau acidobazice, boli endocrine,

boli cardiace conginetale, etc.)


PROTOCOL DE DIAGNOSTICARE

 Acuze
• Durerea retrosternală sau precordială
• Palpitaţii
• Dispnee

 Durerea poate fi insoţită de: ameţeli sincopă, diaforeza,


greaţă, durerea abdominală, dispnee, anxietate , senzaţie
de “vid cerebral,” tulburări de vedere, fatigabilitate
PROTOCOL DE DIAGNOSTICARE

 Examenul clinic obiectiv

 În caz de tahicardie sau tahiaritmie:


• Tegumentele palide, acrocianoza
• Tahipnee
• Pulsul filiform, ritmic sau aritmic, uneori nu poate fi
numărat
• PA scăzută
• Zgomotele cardiace asurzite
PROTOCOL DE DIAGNOSTICARE
 În caz de bradiaritmie severă(sincopa Stokes-Adams):
• Debutul brusc
• Peste 3-5 sec
 Fals vertij, paloare, înclinarea capului prin relaxare tonică,
PA-scade
• Peste 10-15 sec
 Bolnavul inconştient, foarte palid, globi oculari plafonează,
rezoluţie musculară este completă, puls periferic absent,
absenţa zgomotelor cardiace
• Peste 20 sec
 Apar convulsii tonico-clonice, au loc micţiune şi defecare
involuntară, apare midriază bilaterală, eventual apnee
• Peste 60 sec
 Acrocianoză difuză accentuată, midriază bilaterală
pronunţată, PA=0, stop respirator
PROTOCOL DE DIAGNOSTICARE
A ARITMIILOR CARDIACE

 Explorări paraclinice
• ECG:

 Deferite forme de tulburări de ritm cardiac sau de

conducere cardiacă
 Semne de ischemie miocardică acută
ECG
ECG
ECG
ECG
ECG
ECG
ECG
MODELE DE DIAGNOSTIC
FUNCŢIONAL (PREVENTIV)

 CI.Fibrilaţia atrială persistentă. IC NYHA cl.II

 Sindromul coronarian acut cu elevaţie ST în regiunea


inferioară al ventriculului stîng. (4.02.09).Tahicardia
ventriculară monomorfă. ICA. Şoc aritmic (4.02.09).

 Fibrilaţia atrială idiopatică (25.01.09). ICA. Edemul


pulmonar acut (25.01.09).

 Tahicardia ventriculară monomorfă idiopatică (31.01.09).


ICA. Şoc aritmic (31.01.09).
COMPLICAŢIILE
 Hipotensiune arterială severă

 Edem pulmonar acut

 Sincopă Stokes-Adams

 Embolie pulmonară, embolii sistemice

 Moartea subită cardiacă


DIAGNOSTICUL DIFERENŢIAL

 Diagnosticul diferenţial în aritmiile cardiace critice

se face cu:

• Sincopă sau lipotimie

• Hipotensiune arterială severă

• Iatrogenie
TRATAMENTUL
PRINCIPIILE DE BAZĂ
A TRATAMENTULUI DE URGENŢĂ
A TAHIARITMIILOR CARDIACE
 Protocolul de înlăturare a aritmiilor cardiace şi
alegerea tratamentului antiaritmic depinde de
următorii factori:
• severitatea aritmiei
• tipul aritmiei, eficacitatea remediului antiaritmic, reacţiile
adverse la antiaritmic administrat
• terapie antiaritmică utilizată anterior
• tipul maladiei de bază, starea funcţei contractile a
miocardului
• prezenţa sau lipsa căilor accesorii de conducere
atrioventriculare, activitatea nodului sinusal, starea
conductibilităţii atrioventriculare şi ventriculare
• durata tahiaritmiei
PRINCIPIILE DE BAZĂ
A TRATAMENTULUI DE URGENŢĂ
A TAHIARITMIILOR CARDIACE

 Paroxismele asimptomatice, de durată scurtă şi


rare nu necesită tratamentul

 Conversia medicamentoasă a tahiaritmilor, de


regulă, se face cu un remediu antiaritmic, în caz
de eşec, se trece la conversia electrică
PRINCIPIILE DE BAZĂ
A TRATAMENTULUI DE URGENŢĂ
A TAHIARITMIILOR CARDIACE
 Conversia medicamentoasă a tahiaritmiilor la
etapa de prespital la pacienţi cu tulburări de
conducere şi blocuri de ramură nu este
recomandată
PRINCIPIILE DE BAZĂ
A TRATAMENTULUI DE URGENŢĂ
A TAHIARITMIILOR CARDIACE

 În caz de insuficienţă cardiacă congestivă sau de scăderea

fracţiei de ejecţie sub 40%, conversia medicamentoasă nu

se va efectua cu remediile antiaritmice cu efect inotrop

negativ (β-blocante, verapamil, sotalol, disopiramid)

 Remediile de prima linie utilizate în conversia

medicamentoasă în tahiaritmii cu disfuncţia sistolică a

miocardului sunt adenozină, amiodaronă şi lidocaină


PRINCIPIILE DE BAZĂ
A TRATAMENTULUI DE URGENŢĂ
A TAHIARITMIILOR CARDIACE

 Tahiaritmiile paroxismale şi persistente, care sunt


complicate de: insuficienţa cardiacă acută (edem
pulmonar, hipotensiune arterială - PA sistolică
sub 90 mmHg), dureri anginoase şi/sau cu
agravarea ischemiei miocardice, trebuie să fie
înlăturate prin efectuarea conversiei electrice
PRINCIPIILE DE BAZĂ
A TRATAMENTULUI DE URGENŢĂ
A TAHIARITMIILOR CARDIACE
 La pacienţii cu fibrilaţie atrială cele mai
importante manevre terapeutice sunt:
• controlul ritmului cardiac,
• administrarea anticoagulantelor în scop de profilaxie a
complicaţiilor embolice,
• corectarea dereglărilor de ritm

 Controlul ritmului cardiac este restabilirea ritmului


sinusal (farmacologic, electric) şi menţinerea ritmului
sinusal (farmacologic, electric).
 Controlul frecvenţei cardiace este încetenirea alurei
ventriculare în tahiaritmii.
PRINCIPIILE DE BAZĂ
A TRATAMENTULUI DE URGENŢĂ
A BRADIARITMIILOR CARDIACE
 Indicaţiile pentru iniţierea managementului al
bradiaratmiei:
• În prezenţa semnelor secundare:
 PAs sub 90 mmHg
 Ritmul cardiac sub 40/min
 Insuficienţă cardiacă
 Necesitate de oprirea aritmiei ventriculare
• În prezenţa riscului de asistolie:
 Episoade recente de asistolie
 Pauza ventriculară peste 3 sec
 Blocul atrioventricular de gr.II, tip II Möbitz
 Blocul atrioventricular de gr.III cu complexe QRS largi
PROTOCOL DE MANAGEMENT

 Protecţia personalului
 Poziţia pacientului cu ridicarea extremităţii cefalice la 40°
 Examen primar. Protocol ABC
 Flux de Oxigen 8- 10 1/min
 În prezenţa semnelor de detresă vitală:
• Intubaţia endotraheală şi ventilaţia mecanică dirijată
 Aspirină 325 mg oral sau s.l.
 Heparină 60 U/kg (maxim 4000 U) în bolus sau
 Enoxaparin 1 mg/kg s.c. sau
 Nardroparin 88 U/kg s.c.
 Protecţie termică
PROTOCOL DE MANAGEMENT

 Bradicardie, bradiaritmie:
• Atropină 0,5 mg în bolus, rebolus în aceeaşi doză la 3-5 min
pînă la efectul pozitiv (maxim 0,03-0,04 mg/kg sau 3 mg)
• În caz de eşec:
 Cardiostimularea electrică transcutanată temporară
• În caz de eşec:
 Epinefrină 2 – 10 μg/min în perfuzie
• Risc de asistolie ventriculară absent – supraveghere
• Risc de asistolie ventriculară prezent - cardiostimularea
electrică transvenoasă temporară
PROTOCOL DE MANAGEMENT

 Tahiaritmii cardiace

 Hemodinamică instabilă:
 Cardioversie electrică urgentă
PROTOCOL DE MANAGEMENT

 Tahicardia supraventriculară cu compl. QRS


înguste, ritmul regulat şi hemodinamica stabilă:
• Manevrele vagale
• Adenozină 6 mg în bolus, în 3-5 sec, rebolus 12 mg peste 1-2
min sau
• Verapamil 0,075-0,15 mg/kg i.v. în 2 min, sau
• Metoprolol 2,5 - 5 mg i.v. în 2 min pînă la 3 prize, sau
• Propranolol 0,15 mg/kg i.v.
 În caz de eşec sau persistă tahicardia cu bloc atrioventricular:
• Procainamid 20 mg/min sau 50 mg/min i.v. (maxim 17
mg/kg), doza de întreţinere 1-4 mg/min în perfuzie, sau
• Flecainid 1,5 – 3,0 mg/kg i.v. în 10 – 20 min, sau
• Ibutilid 1 mg în 10 min i.v., urmat 1 mg i.v. după necesitate,
sau
• Paicing temporar/cardioversie electrică urgentă (în caz de
urgenţă)
PROTOCOL DE MANAGEMENT

 Tahicardia supraventriculară cu compl. QRS largi,

ritmul regulat şi hemodinamica stabilă:

• Procainamid 20 mg/min sau 50 mg/min i.v. (maxim 17

mg/kg), doza de întreţinere 1-4 mg/min în perfuzie şi/sau

• Sotalol 1-1,5 mg/kg i.v. cu viteza 10 mg/min

 În prezenţa disfuncţiei a VS:

• Amiodaronă 150 mg i.v. în 10 min, doza de întreţinirea

0,5 – 1 mg/min în perfuzie

• Cardioversie electrică urgentă


PROTOCOL DE MANAGEMENT

 Flutter atrial insuficient stabil:


 Cardioversie electrică urgentă
 Controlul ritmului:
• Metoprolol 2,5 - 5 mg i.v. în 2 min pînă la 3 prize sau
• Propranolol 0,15 mg/kg i.v., sau
• Verapamil 0,075-0,15 mg/kg i.v. în 2 min, sau
• Diltiazem 0,25 mg/kg (maxim 20 mg) în bolus, rebolus
0,35 mg/kg (maxim 25 mg) peste 15 min sau 10-15
mg/oră în perfuzie
 În caz de insuficienţă cardiacă:
• Digoxină 0,25 mg i.v. la fiecare 2 ore pînă la 1,5 mg,
doza de întreţinirea 0,125 – 0,375 mg/24 ore i.v. sau
• Amiodaronă 150 mg i.v. în 10 min, doza de întreţinirea
0,5 – 1 mg/min în perfuzie
PROTOCOL DE MANAGEMENT

 Flutter atrial stabil:


 Conversie:
• Pacing atrial sau transesofagean
• Cardioversie electrică urgentă
• Ibutilid 1 mg în 10 min, i.v. urmat 1 mg după necesitate sau
• Flecainid 1,5 – 3,0 mg/kg i.v. în 10 – 20 min, sau
• Propafenonă 1,5 – 2,0 mg/kg i.v. în 10 – 20 min, sau
• Procainamid 20 mg/min sau 50 mg/min i/v (maxim 17
mg/kg), doza de întreţinere 1-4 mg/min în perfuzie, sau
• Sotalol 1-1,5 mg/kg i.v. cu viteza 10 mg/min, sau
• Amiodaronă 150 mg i.v. în 10 min, doza de întreţinirea 0,5 –
1 mg/min în perfuzie
PROTOCOL DE MANAGEMENT

 Flutter atrial stabil:


 Controlul ritmului:
• Verapamil 0,075-0,15 mg/kg i.v. în 2 min sau
• Diltiazem 0,25 mg/kg (maxim 20 mg) în bolus, rebolus 0,35
mg/kg (maxim 25 mg) peste 15 min sau 10-15 mg/oră în
perfuzie, sau
• Metoprolol 2,5 - 5 mg i.v. în 2 min pînă la 3 prize, sau
• Propranolol 0,15 mg/kg i.v.
 În caz de insuficienţă cardiacă:
• Digoxină 0,25 mg i.v. la fiecare 2 ore pînă la 1,5 mg, doza de
întreţinirea 0,125 – 0,375 mg/24 ore i.v. sau
• Amiodaronă 150 mg i.v. în 10 min, doza de întreţinirea 0,5 –
1 mg/min în perfuzie
PROTOCOL DE MANAGEMENT

 Fibrilaţia atrială la pacienţii fără sindromul


WPW şi fără insuficienţă cardiacă:
 Tratamentul de standard:

 Verapamil 0,075-0,15 mg/kg i.v. în 2 min sau

 Metoprolol 2,5 - 5 mg i.v. în 2 min pînă la 3 prize,


sau

 Propranolol 0,15 mg/kg în bolus


PROTOCOL DE MANAGEMENT

 Fibrilaţia atrială la pacienţii cu sindromul


WPW:

 Amiodaronă 150 mg i.v. în 10 min, doza de întreţinirea


0,5 – 1 mg/min în perfuzie
PROTOCOL DE MANAGEMENT

 Fibrilaţia atrială la pacienţii cu insuficienţă

cardiacă şi fără sindromul WPW:


 Digoxină 0,25 mg i.v. la fiecare 2 ore pînă la 1,5 mg, doza

de întreţinirea 0,125 – 0,375 mg/24 ore i.v. sau

 Amiodaronă 150 mg i.v. în 10 min, doza de întreţinirea

0,5 – 1 mg/min în perfuzie


PROTOCOL DE TRATAMENT

 Tahicardia ventriculară sau mecanismul aritmiei


este necunoscut, ritmul regulat, hemodinamica
stabilă:
• Procainamid 20 mg/min sau 50 mg/min i.v. (maxim 17
mg/kg), doza de întreţinere 1-4 mg/min în perfuzie sau
• Sotalol 1-1,5 mg/kg i.v. cu viteza 10 mg/min, sau
• Lidocaină 1-1,5 mg/kg în bolus, rebolus 0,5-0,75 mg/kg la 5-
10 min (maxim 3-5 mg/kg)
 În prezenţa disfuncţiei a VS:
• Amiodaronă 150 mg i.v. în 10 min, doza de întreţinire 0,5 – 1
mg/min în perfuzie
• În caz de eşec:
 Cardioversie electrică urgentă
PROTOCOL DE MANAGEMENT

 Tahicardia ventriculară în situaţiile speciale:


 Amiodaronă 150 mg i.v. în 10 min, doza de
întreţinirea 0,5 – 1 mg/min în perfuzie cu
 Metoprolol 2,5 - 5 mg i.v. în 2 min sau

 Propranolol 0,15 mg/kg în bolus


 În caz de eşec:
• Cardioversie electrică urgentă
PROTOCOL DE MANAGEMENT

 Tahicardia ventriculară monomorfă susţinută:


 Iniţial:
• Procainamid 20 mg/min sau 50 mg/min i.v. (maxim 17
mg/kg), doza de întreţinere 1-4 mg/min în perfuzie
 Hemodinamica instabilă, refractarea la cardioversie electrică sau în
prezenţa episoadelor recurente la administrarea procainamidei sau
alte antiaritmice:
• Amiodaronă 150 mg i.v. în 10 min, doza de întreţinirea 0,5 –
1 mg/min în perfuzie
 În prezenţa ischemiei miocardice acute sau IMA:
• Lidocaină 1-1,5 mg/kg în bolus, rebolus 0,5-0,75 mg/kg la 5-
10 min (maxim 3-5 mg/kg)
PROTOCOL DE MANAGEMENT

 Tahicardia ventriculară monomorfă repetitivă:


• Amiodaronă 150 mg i.v. în 10 min, doza de întreţinirea 0,5 –

1 mg/min în perfuzie sau

• Metoprolol 2,5 - 5 mg i.v. în 2 min, sau

• Propranolol 0,15 mg/kg în bolus şi

• Procainamid 20 mg/min sau 50 mg/min i.v. (maxim 17

mg/kg), doza de întreţinere 1-4 mg/min în perfuzie


PROTOCOL DE MANAGEMENT

 Tahicardia ventriculară polimorfă susţinută:


• Cardioversie electrică urgentă
PROTOCOL DE MANAGEMENT

 În tahicardia ventriculară polimorfă recurentă


• În absenţa sindromului Q-T prelungit:

 Amiodaronă 150 mg i.v. în 10 min, doza de întreţinirea

0,5 – 1 mg/min în perfuzie

• În prezenţa ischemiei miocardice acute sau IMA:

 Lidocaină 1-1,5 mg/kg în bolus, rebolus 0,5-0,75 mg/kg

la 5-10 min (maxim 3-5 mg/kg)


PROTOCOL DE MANAGEMENT

 Tahicardia ventriculară - Torsada Vârfurilor:


 Înlăturarea factorilor cauzali (remedii antiaritmice,

hipokaliemie, etc.)

 Pacing(“overdrive pacing”) pe termen lung

• În caz de sindromul Q - T prelungit:

 Sulfat de Magneziu 1-2 g (8-16 mEq) în bolus, urmat 3-

10 mg/min (0,5-1 g/oră) în perfuzie, eventual rebolus

1-2 g peste 5 min

 Lidocaină 1-1,5 mg/kg în bolus, rebolus 0,5-0,75 mg/kg

la 5-10 min (max 3-5 mg/kg)


PROTOCOL DE MANAGEMENT

 Tahicardia ventriculară - Torsada Vârfurilor:


• În absenţa sindromului Q - T prelungit şi prezenţa
Torsadei vîrfurilor recurentă pauza-dependentă (ca
tratamentul temporar):

 Isoproterenol 2-10 μg/min în perfuzie

• În caz de bradicardie:

 Pacing (“overdrive pacing”) cu

 Metoprolol 2,5 - 5 mg i.v. în 2 min sau

 Propranolol 0,15 mg/kg în bolus


PROTOCOL DE MANAGEMENT

 Tahicardia ventriculară cu AV peste


220/min sau FiV
• Protocol de resuscitare cardiorespiratorie şi
cerebrală (suportul vital avansat cardiac)
 Remarcă:
• Toate protocoale de management sunt
bazate pe recomandările ACC/AHA/ESC
2006 şi Consiliului European de
Resuscitare 2005.
NOTĂ:

 Este contraindicată administrarea de:


• digoxină, verapamil şi diltiazem în caz de sindrom de
preexcitaţie ventriculară şi tahicardie ventriculară;

• degitalice în caz de FiA persistentă;

• digoxină şi sotalol pentru cardioversie farmacologică;

• teofelină, beta-blocante, sotalol, propafenon şi adenozină


în prezenţa maladiilor pulmonare obstructive;

• quinidină, procainamid, disopiramid sau dofetilid pentru


prima dată la bolnavul ambulator.
CRITERIILE DE STABILIZAREA BOLNAVULUI

 Ameliorarea stării generale a bolnavului

 Bolnavul în conştienţă, liniştit, răspunde adecvat la întrebări

 Sindromul dureros este calmat

 Normalizarea indicellor hemodinamicii: stabilizarea presiunii


arteriale sistolice la nivelul 90-100 mmHg

 Înlăturarea aritmiei cardiace sau încetinirea (în tahiaritmie) sau


accelerarea (în bradiaritmie) alurei ventriculare pînă la stabilizarea
indicelor hemodinamicii - în primele 30 - 60 min de la debutul
aritmiei cardiace şi stabilizarea ritmului cardiac în limetele 50 –
110/min

 Stabilizarea frecvenţei respiratorie în limetele 12–25/min

 Temperatura corporală cetrală este în limetele normale


TRATAMENTUL MEDICAMENTOS
A ARITMIILOR CARDIACE LA COPII
 Tahicardia paroxismală supraventriculară:
• Manevre vagale
• Adenozină 0,1mg/kg i/v rapid
 pînă la 6 luni: 0,5 ml
 6 luni - 1an: 0,7 ml
 1-3 ani: 0,8 ml
 4-7 ani: 1ml
 8-10 ani: 1,5 ml
 11-14 ani: 2 ml
• Verapamil în bolus:
 pînă la 1 lună: 0,2- 0,3 ml
 pînă la 1 an: 0,3 - 0,4 ml
 1-5 ani: 0,4 - 0,5 ml

 5-10 ani: 1- 1,5 ml


 peste 10 ani: 1,5-2 ml

• Ghiluritmal (ajmalin) 1mg/kg i/v (max 50 mg) - în sindromul WPW


• Amiodaronă 5 mg/kg i/v
• Digoxină 0,1- 0,3 ml
• Procainamid 0,15 - 0,2 ml /kg (max 17 mg/kg) i/v, lent
• Fenilefrină (Mezaton) 1% - 0,1 ml pentru 1 an de viaţă (max 1ml) i/v, lent
TRATAMENTUL MEDICAMENTOS
A ARITMIILOR CARDIACE LA COPII

 Tahicardie cu complexe QRS largi (tahicardia ventriculară


şi tahicardia supraventriculară cu conducerea aberantă sau
bloc de ramură a f. His):
• Lidocaină 1 mg/kg i/v (max 3 mg/kg)
• Remediile de linia a doua:
 Procainamida
 Amiodaronă
 Ghiluritmal
 Tahicardie ventriculară - Torsada vîrfurilor
• Sulfat de magneziu 25-50 mg/kg (max 2 g) i/v, timp de
1-2 min
TRATAMENTUL ANTIARITMIC
ÎN DEFERITE STĂRILE CLINICE
(ACC/AHA/ESC,2006, ESC, 2006)

 Fibrilaţie atrială postoperatorie:


• Esmolol, Metoprolol, Propranolol sau Amiodaronă
 Sindromul coronarian acut:
• Fibrilaţie atrială:
 Cardioversie electrică în caz de: hemodinamica instabilă

severă, ischemie necontrolată sau reacţie neadecvată la


remediile antiaritmice
 I.v. Esmolol, Metoprolol, Propranolol, Verapamil sau

Diltiazem
 I.v. Digoxină în disfuncţie severă a VS sau în isuficienţă

cardiacă
• Tahicardie ventriculară:
 Revascularizarea coronariană urgentă

 I.v. Esmolol, Metoprolol, Propranolol cu Amiodaronă

 I.v. Lidocaină
TRATAMENTUL ANTIARITMAC
ÎN DEFERITE STĂRILE CLINICE
(ACC/AHA/ESC,2003, ACC/AHA/ESC,2006, ESC, 2006)
 Fibrilaţie atrială în hipertiroidism:
• În caz de complicaţie:
 Metoprolol, Propranolol, Esmolol
• În caz de boli concomitente:
 Verapamil, Diltiazem

 Sarcină
• Fibrilaţie atrială:
 I.v.:Digoxină, Metoprolol, Propranolol, Verapamil, Diltiazem
în hemodinamică stabilă
 Cardioversie electrică în hemodinamică instabilă
• Tahicardie paroxismală supraventriculară:
 Manevrele vagale
 Adenozină, Metoprolol, Propranolol, Verapamil în
hemodinamică stabilă
 Cardioversie electrică în hemodinamică instabilă
• Tahicardie ventriculară:
 Cardioversie electrică sau defibrilare în hemodinamică
instabilă
 Beta – blocante în sindromul Q-T prelungit
TRATAMENTUL ANTIARITMIC
ÎN DEFERITE STĂRILE CLINICE
(ACC/AHA/ESC,2006, ESC, 2006)
 Cardiomiopatia dilatativă (nonischemică):
• Tahicardie ventriculară:
 Amiodaronă
 Implantarea ICD

 Cardiomiopatia hipertrofică:
• Fibrilaţie atrială:
 Disopiramid cu Metoprolol sau Propranolol, sau
 Disopiramid cu Verapamil sau Diltiazem, sau
 Disopiramid cu Amiodaronă
• Tahicardie ventriculară:
 Amiodaronă
 Implantarea ICD

 Cardiomiopatia aritmogenă a VD
• Tahicardie ventriculară:
 Implantarea ICD
 Ablaţie
 Amiodaronă sau satolol
TRATAMENTUL ANTIARITMIC
ÎN DEFERITE STĂRILE CLINICE
(ACC/AHA/ESC,2006, ESC, 2006)

 Fibrilaţie atrială în maladiile pulmonare:


• Verapamil, Diltiazem în hemodinamică stabilă
• Cardioversie electrică în hemodinamică instabilă

 Dereglările neuromusculare:
• Tahicardie ventriculară:
 Pace-maker permanent
TRATAMENTUL ANTIARITMIC
ÎN DEFERITE STĂRILE CLINICE
(ACC/AHA/ESC,2003, ACC/AHA/ESC,2006)

 Boli cardiace congenitale genetice:


• Tahicardie paroxismală supraventriculară:
• Ablaţie cu cateter
 Intervenţie chirurgicală: ablaţia căilor accesorii
• Tahicardie ventriculară:
 Sindromul Q-T prelungit:
• Beta-blocante
• Implantarea ICD
 Sindromul Q-T scurtat şi sindrom Brugada:
• Implantarea ICD
• Tahicardie ventriculară polimorfă
catecolaminică:
 Beta-blocante
 Implantarea ICD
TRATAMENTUL ANTIARITMIC
ÎN DEFERITE STĂRILE CLINICE
(ACC/AHA/ESC,2006)

 Cord inaparent:
• Tahicardie ventriculară:
 Tahicardie ventriculară idiopatică:

 Ablaţie cu cateter

 Beta-blocante

 Implantarea ICD

 Dezechilibrile electrolitice:
• Potasium
• Sulfat de magneziu
 Substanţe toxice şi fizice:

• Tratamentul obişnuit
• Implantarea ICD
 Fumatul:
• De informa pacienţiilor despre TV cauzată de
fumatul şi renunţarea fumatului
 Lepide:
• Terapia cu statine
TRATAMENTUL ANTIARITMIC
ÎN DEFERITE STĂRILE CLINICE
(ACC/AHA/ESC,2006)

 Aritmie ventriculară şi moartea subită


cardiacă în patologiile deosebite:
• Disfuncţia VS ca consecinţă IMA suportat:
 Revascularizare coronariană
 Terapia ICD
 Amiodaronă cu beta-blocante
• Valvulopatii cardiace:
 Corecţie chirurgicală
• Boli cardiovasculare congenitale
 Implantarea ICD
 Ablaţie cu cateter sau rezecţie chirurgicală
TRATAMENTUL ANTIARITMIC
ÎN DEFERITE STĂRILE CLINICE
(ACC/AHA/ESC,2006)
 Aritmie ventriculară şi moartea subită cardiacă în
patologiile deosebite:
• Afectări inflamatorii şi metabolice:
 Miocardită, boli reumatsmale şi endocardită:
• Pace-maker temporar
• Corecţia chirurgicală
• Implantarea ICD (excepţie: faza acută a miocarditei)

 Cardiomiopatie infiltrativă:
• Pace-maker şi ICD

 Dereglări endocrine şi metabolice:


• Reechilibrarea metabolică
• Pace-maker şi ICD

 Insuficienţa renală terminală:


• Reechilibrarea metabolică
• Stabilizarea hemodinamicii
• Transplant renal
• Pace-maker şi ICD

 Obezitate, dietă şi anorexie


• Pace-maker şi ICD
TRATAMENTUL ANTIARITMIC
ÎN DEFERITE STĂRILE CLINICE
(ACC/AHA/ESC,2006)

 Aritmie ventriculară şi moartea subită cardiacă în


patologiile deosebite:
• Boli pericardului:
 Pace-maker şi ICD

• Hepertensiune arterială pulmonară:


 Tratamentul profilactic nu se administrează

• Aritmii tranzitorii cauzate de cauze reversibile:


 Revascularizarea miocardului
 Reechilibrarea metabolică
 Anularea antiaritmicelor în sindrom Q-T prelungit
TRATAMENTUL ANTIARITMIC
ÎN DEFERITE STĂRILE CLINICE
(ACC/AHA/ESC,2006)

 Aritmie ventriculară şi moartea subită


cardiacă la populaţie în stările deosebite:
• Atleţi:
 Evidenţa şi scrining ECG şi EcoCord al atleţiilor istoric
prezentaţi moartea cardiacă subită în famile, boli
cardiovasculare şi dereglări ai canalelor de ion

• Pacienţi în etate:
 Tratamentul individual, doza antiaritmicelor depinde
de farmocinetică în vîrstă respectivă
 Terapia ICD nu se recomandă
TRATAMENTUL ANTIARITMIC
ÎN DEFERITE STĂRILE CLINICE
(ACC/AHA/ESC,2006)

 Aritmie ventriculară şi moartea subită


cardiacă la populaţie în stările deosebite:
• Pacienţi în vîrsta pediatrică:
 Terapia ICD, implantarea ICD

 Ablaţie

 Tratamentul farmacologic TV izolată nu se


recomandă
 Digoxină şi verapamilă nu se administrează în TV
susţinută la copiii pînă la 2 ani
 Ablaţie nu se recomandă la adolescenţii cu TV
nonsusţinută asimptomatică

• Pacienţi purtători de defibrilator-cardioverter:


 Spitalizarea urgentă

 Ablaţie cu cateter
TRATAMENTUL ANTIARITMIC
ÎN DEFERITE STĂRILE CLINICE
(ACC/AHA/ESC,2006)

 Aritmie ventriculară şi moartea subită


cardiacă la populaţie în stările deosebite:
• Intoxicaţie cu digitalice:
 Anulare de administrare a digitalicelor

 Administrarea antidotului

 Monitoring ritmului cardiac

 Oxigen

 Reechilibrarea electrolitiă

 Sulfat de magneziu şi pacing în TV susţinută, bloc


atrioventricular major şi/sau asistolie
 Dializa în hiperkaliemie

 Lidocană şi fenitoină nu se administrează în TV


susţinută, bloc atrioventricular major şi/sau asistolie
TRATAMENTUL ANTIARITMIC
ÎN DEFERITE STĂRILE CLINICE
(ACC/AHA/ESC,2006)
 Aritmie ventriculară şi moartea subită cardiacă la
populaţie în stările deosebite:
• Sindromul Q-T prelungit din cauza administrării
necontrolată a remediului:
 Anulare de administrare a remediului

 Sulfat de magneziu în prezenţa episoadelor de tahicardia


ventriculară - torsada vîrfurilor
 Pacing atrial sau ventricular sau administrarea
isoproterenolului în prezenţa recurenţelor de tahicardia
ventriculară - torsada vîrfurilor

• Intoxicaţie cu blocantele canalelor de sodiu:


 Anulare de administrare a remediului

 Diltiazem, verapamil, beta-blocante

 Ablaţie în caz de flatter atrial cu conducere atrioventriculară


1:1
 Beta-blocante şi sodiu i.v. în ritmul accelerat sau rezestenţa
la cardioverter
TRATAMENTUL ANTIARITMIC
ÎN DEFERITE STĂRILE CLINICE
(ACC/AHA/ESC,2006)

 Aritmie ventriculară şi moartea subită


cardiacă la populaţie în stările deosebite:
• Supradozarea antidepresivelor triciclice:
 Anulare de administrare a remediului
 Tratamentul sindromului Q-T prelungit şi tahicardia
ventriculară - torsada vîrfurilor
• Intoxicaţie cu alte agenţi (antraciclină, 5-
fluorouracil, cocină)
 Monitoring ritmului cardiac
 Perfzie continuă
 Tratamentul sindromului Q-T prelungit
REMEDIILE ANTIARITMICE CU EFICACITATE
DOVEDITĂ FOLOSITE ÎN FIBRILAŢIE ATRIALĂ
ESC, 2006
 Amiodaronă
• Oral:
 Bolnav staţionar:
• 1,2–1,8 g/zi divizată în cîteva prize, pînă la 10 g
total, urmat 200–400 mg/zi sau 30 mg/kg în
singură priză, doza de întreţinere
 Bolnav ambulator:
• 600–800 mg/zi divizată în cîteva prize, pînă la 10
g total, urmat 200–400 mg/zi, doza de întreţinere
• I.v. şi oral:
 5–7 mg/kg i.v. în 30–60 min, urmat 1,2– ,8 g/zi în
perfuzie sau oral divizată în cîteva prize, pînă la 10 g
total, urmat 200–400 mg/zi, doza de întreţinere
REMEDIILE ANTIARITMICE CU EFICACITATE
DOVEDITĂ FOLOSITE ÎN FIBRILAŢIE ATRIALĂ
ESC, 2006
 Dofetilid:
• Oral:
 500 mcg/zi – clirens de creatinină peste 60 mL/min
 250 mcg/zi – clirens de creatinină 40 - 60 mL/min
 125 mcg/zi – clirens de creatinină 20 - 40 mL/min
 Contraindicat – clirens de creatinină sub 20 mL/min

 Flecainid
• Oral: 200-300 mg/zi
• I.v.: 1,5–3,0 mg/kg în 10 – 20 min
REMEDIILE ANTIARITMICE CU EFICACITATE
DOVEDITĂ FOLOSITE ÎN FIBRILAŢIE ATRIALĂ
ESC, 2006

 Ibutilid
• I.v.: 1 mg în 10 min, urmat 1 mg după necesitate

 Propafenonă
• Oral: 600 mg/zi

• I.v.: 1,5–2,0 mg/kg în 10 – 20 min

 Quinidină
• Oral: 0,75–1,5g/zi divizată în cîteva prize, la 6 – 12 ore
DOZELE TIPICE DE REMEDII ANTIARITMICE
FOLOSITE PENTRU ÎNTREŢINEREA RITMULUI
SINUSAL LA PACIENŢII CU FIBRILAŢIE ATRIALĂ
(ESC, 2006)

 Amiodaronă 100–400 mg/zi

 Disopiramid 400–750 mg/zi

 Flecainidă 500–1000 mcg/zi

 Propafenonă 450–900 mg/zi

 Sotalol 160–320 mg/zi


REMEDIILE ANTIARITMICE
UTILIZATE LA COPII
(pe calea orală)

 Chinidină 30-60 mg/kg/zi în 4 prize/zi


 Procainamid 40-100 mg/kg/zi:
• Sugari - 6 prize/zi
• 1-2 ani - 4 prize/zi
• Adolescenţi - 3 prize/zi
 Neoghiluritmal 20 mg fiecare 6-8 ore (3 zile), urmat de 20-
40 mg/zi; doza de profilaxie este de 10-20 mg/dimineaţa
 Mexitil 2 mg/kg/zi în 4 prize (doza unică 5 mg/kg la copii
mari şi 7-8 mg/kg la sugari - maxim)
 Flecainidă 80-90 mg/m /zi în 2 prize pentru sugari; 100-
110 mg/m /zi (maxim 200 mg) în 2 prize pentru copii mari
REMEDIILE ANTIARITMICE
UTILIZATE LA COPII
(pe calea orală)

 Propafenonă 10-20 mg/kg/zi în 4 prize sau 150-200


mg/m /zi (maxim 600 mg/m2/zi)
 Propranolol 1-2 mg/kg/zi în 4 prize la copii pînă la 8 luni
şi în 2-3 prize la ceilalţi copii
 Atenolol 1-2 mg/kg/zi în 1-2 prize (maxim 3 mg/kg/zi)
 Nadolol 1-3 mg/kg/zi într-o singură priză
 Amiodaronă 10-15 mg/kg/zi în 2 prize timp de 5-10 zile,
urmat de 2-5 mg/kg/zi în 1-2 prize
 Finlepsin 10-15 mg/kg/zi timp de 6 luni
MANEVRELE VAGALE

 Tehnica efectuării:
• Manevra lui Cermak-Ghering: masajul sinusului
carotidian drept, timp de 20-30 sec
• Manevra lui Daniini-Ashner: masajul globilor
oculari bilateral, timp de 20-30 sec
• Manevra lui Valsalv: inspiraţie adâncă, pensarea
nasului şi gurii şi expiraţie forţată
• Provocarea vărsăturilor
• Extensia forţată a capului
SINDROMUL PROARITMIC

 Sindromul proaritmic a diverselor antiaritmice se observă:

• după datele metodelor neinvazive în mediu la 9% din cazuri, cu


variaţii la unele remediile de la 4% la amiodaronă, pînă la19%
la indecaină

• după datele metodelor invazive la aprox. 13-18% din cazuri, cu


variaţii de la 5% la encainidă, 15% la flecainidă, 18% la
verapamil, 5-20% la chinidină, 8-21% la procainamidă, pînă la
28% la aetmozină

 Predictorii sindromului proaritmic sunt: fracţie de ejecţie sub 35%,


existenţa Tahicardiei ventriculare susţinute şi a epizoadelor de
Fibrilaţie ventriculară
SINDROMUL PROARITMIC

 Mecanismul de apariţie a sindromului proaritmic este


necunoscut

 Factorii care predispun şi accentuează sindromul proaritmic


sunt: ischemie miocardică, hipokaliemie, hipokaliigestie,
hipomagnezemie, cotecolemie, modificare pH-lui în
miocard, modificări tonusului sistemului nervos vegetativ, şi
de asemenea, aşa proprietăţi a unor antiaritmice, ca
dereglare de către ele a conductibilităţii şi a refractării
miocardului
TIPURILE DE PROARITMIE
PE FOND DE TRATAMENT ANTIARITMIC
ESC, 2006

 Proaritmie ventriculară:
• Tahicardie ventriculară - Torsada vîrfurilor (remedii de tip: IA şi
III)
• Tahicardie ventriculară monomorfă susţinută (remedii de tip:
IC)
• Tahicardie ventriculară polimorfă susţinută / Fibrilaţie
ventriculară fără alungire Q-T ( remedii de tip: IA, IC şi III)
 Proaritmie atrială:
• Provocare de recurenţe (remedii de tip: IA, IC şi III)
• Conversie de Fibrilaţie atrială în Flutter atrial (remedii de tip:
IC)
• Creşte pragul de defibrilare (remedii de tip: IC)
TIPURILE DE PROARITMIE
PE FOND DE TRATAMENT ANTIARITMIC
ESC, 2006

 Dereglare de conducere sau formare


impulsului:
• Accelerarea alurei ventriculare în Fibrilaţie atrială

(remediile de tip: IA şi IC)

• Accelerarea conducerii pe căile accesorii (digoxină,


verapamil sau diltiazem i/v)

• Disfuncţia nodului sinusal, bloc atrioventricular (practic


toate remedii)
IDICAŢII PENTRU EFECTUAREA
CONVERSIEI ELECTRICE URGENTĂ
(ESC, 2006)

 Conversia farmacologică ineficientă

 Hemodinamica instabilă (PAs sub 90 mmHg)

 Instalarea ischemiei acute

 Angina pectorală

 Insuficienţa cardiacă

 Sindromul de preexcitaţie ventriculară cu ritmul


ventricular accelerat şi hemodinamica instabilă
IDICAŢII PENTRU EFECTUAREA
CONVERSIEI ELECTRICE URGENTĂ
(ESC, 2006)

 Pentru restabilirea de urgentă a ritmului sinusal


prin conversie electrică se vor utiliza următoarele
doze de şoc electric:
• fibrilaţia ventriculară şi tahicardia ventriculară polimorfă
– 360 J;
• tahicardia ventriculară monomorfă – 50 – 100 J;
• fibrilaţia atrială – 200 J;
• flutter atrial şi tahicardia paroxismală supraventriculară
– 50 – 100 J.
TERAPIA ANTICOAGULANTĂ
(ESC, 2006)

 Fibrilaţie atrială/ flutter atrial cu evoluţie moderată:


• heparină nefracţionată 4000 U în bolus, urmat de heparină
nefracţionată în perfuzie cu doza de 200-400 U/Kg/24 ore,
pentru a menţine creşterea APTT de 1,5-2,5 ori faţă de nivelul
de control şi /sau administrare de scurtă durată a
anticoagulantelor indirecte (a atinge nivelul INR pînă la 2,0-3,0)
înainte de conversie electrică şi încă 3-4 săptămîni după
restabilirea ritmului sinusal
 Fibrilaţie atrială/ flutter atrial cu evoluţie complicată:
• heparină nefracţionată 4000 în bolus, urmat de heparină
nefracţionată în perfuzie cu doza de 200-400 U/Kg/24 ore,
pentru a menţine creşterea APTT de 1,5-2,5 ori faţă de nivelul
de control şi /sau administrare de scurtă durată a
anticoagulantelor indirecte (INR 2,0-3,0 ) înainte de conversie
electrică şi încă 3-4 săptămîni după restabilirea ritmului sinusal
EFECTUAREA CONVERSIEI ELECTRICE
(ACC/AHA/ESC)

 Anticoagularea eficientă, eliminarea factorilor de risc, controlul


alurei ventriculare
 Consult anesteziolog înainte de conversie electrică (anestezie de
scurtă durată)
 Conversia electrică se va efectua în Terapie intensivă, după
restricţie alimentară cu anestezie de scurtă durată (propofol 0,6-
0,7 mg/kg), sub monitorizarea ECG continuă şi monitorizarea
parametrilor vitali
 Efectuarea şocului electric triggered cu undele R
 După restabilirea ritmului sinusal se va efectua profilaxie
recidivelor cu antiaritmice
 În caz de eşec de a restabili ritmul sinusal, conversie electrică
repetată se efectuează după saturaţie de Amiodaronă, cu
prelungirea administrării lui cu scopul de profilaxie timp de 4
săptămîni, dar mai bine timp de 3 luni
CONTRAIDICAŢIILE PENTRU EFECTUAREA
CONVERSIEI ELECTRICE URGENTĂ
(ESC, 2006)

 Este contraindicată efectuarea de cardioversie


electrică în caz de:
• prezenţa episoadelor scurte de ritm sinusal după prima
cardioversie

• hopokaliemie

• intoxicaţie cu digitalice
TERAPIA ANTITROMBOTICĂ
LA PACIENŢII CU FIBRILAŢIE ATRIALĂ
(ESC, 2006)

TRATAMENTUL
CATEGORIA DE RISC
ANTITROMBOTIC

Aspirină 81-325 mg/zi sau fără


Factori de risc sunt absente
tratament
Aspirină 325 mg/zi sau
Un factor de risc moderat Warfarină (INR 2,0-3,0;
preferabil 2,5)
Oricare factor de risc înalt sau
peste un factor de risc Warfarină (INR 2,0-3,0;
moderat preferabil 2,5)

Notă: INR –International Normalized Ratio.


TERAPIA ANTITROMBOTICĂ
LA PACIENŢII CU FIBRILAŢIE ATRIALĂ
(ESC, 2006)

 Factorii de risc scăzut:


• Sex femenin
• Vîrstă 65 – 75 ani
• Boli coranoriene
• Tirotoxicoză
 Factorii de risc moderat:
• Vîrstă ≥ 75 ani
• Hipertensiune arterială
• Insuficienţă cardiacă
• Fracţie de ejecţie a VS ≤ 35 %
• Diabet zaharat
 Factorii de risc înalt:
• Istoric: ictus cerebral, atac ischemic tranzitoriu sau
embolismul pulmonar
• Stenoză mitrală
• Proteza de valvă cardiacă
INDICAŢII PENTRU
PACE-MAKER TEMPORAR

 Bradicardie asimptomatică necontrolată prin administrarea


remediilor
 Tahicardie ventriculară sau supraventriculară rezistentă la
administrarea remediilor antiaritmice
 Alte dereglări acute a conducerii:
• În caz de IMA anterior pentru prevenirea blocurilor bi-
sau trifasciculare sau blocuri atrioventriculare de gr. II
sau III
• În caz de IMA inferior numai în prezenţa dereglărilor de
conducere
INDICAŢII PENTRU
PACE-MAKER PERMANENT

• Boala nodului sinusal:


 oprirea sinusală
 bloc sinoatrial
• Bradicardie severă
• Sindrom bradicardie-tahicardie
• Bloc atrioventricular de gr. II tip II Möbitz – în progresie
spre bloc de gr. III
• Bloc atrioventricular de gr. III
• Bloc bifascicular
 Bloc complet de ramură dreaptă a f. His cu hemibloc stîng
anterior sau posterior
• Tulburările de conducere în IMA
CARDIOSTIMULAREA ELECTRICĂ
ARTIFICIALĂ /PACE-MAKER TEMPORAR
 Aplicarea de urgenţă a cardiostimulării electrice artificiale (CEA)
temporară:
 CEA endocardică transvenoasă:
• electrod stimulator se va întroduce prin v. subclaviculară,
aproximativ la 25-40 cm, în cavitatea ventriculului drept ( ECG-
complexul QRS de tip RS sau rS, segmentul ST extrem elevat)
• se va începe electrostimularea cordului cu un curent de 10 mA
cu frecvenţă impulsurilor 70-80 pe minut
• în caz de neeficacitatea stimulării în timp de 15-20 sec, se va
mări curentul consecutiv la 10 mA (maxim 40 mA), după
fiecare încercare inutilă de a impune ritmul provocat se va
efectua compresiuni sternale şi respiraţie artificială
 CEA transesofagiană: electrod stimulator se va întroduce prin nas
în esofag pînă la 30-45 cm (nivelul atriului stîng), în rest se vor
respecta reguli, descrise în CEA endocardică transvenoasă

 Notă: CEA temporară va fi continuată pînă la calmarea tulburărilor


de conducere şi automatism sau pînă la instalare unui pace-maker.
PRONOSTICUL
 Pronosticul favorabil depinde de forma aritmiei cardiace, de la
administrarea corectă, adecvată şi precoce a remediilor
antiaritmice.
 Fibrilaţie atrilă cu termenul lung duce la instalarea ictusului
cerebral.
 La pacienţii cu maladiile cardiace severe coplicate cu Fibrilaţie
atrilă mortalitatea se dublează.
 Ictus cerebral ischemic se instalează pe fond de valvulopatiile
cardiace coplicate cu Fibrilaţie atrilă în 2–7 ori mai des în
comporaţie cu pacienţi făra Fibrilaţie atrilă.
 Risc de instalarea Accidentului vascular cerebral se creşte după
vîrstă de peste 50 ani (de ex. 1,5% în vîrstă 50–59 ani şi 23,5%
în vîrstă 80–89 ani).
 Mortalitatea precoce este înaltă la pacienţii cu aritmiile cardiace
fatale.
CONDIŢIILE DE SPITALIZARE
 Vor fi spitalizaţi de urgenţă toţi bolnavii cu aritmiile cardiace
critice.
 Transportarea bolnavilor va fi cruţătoare, în poziţia cu ridicarea
extremităţiilor cefalice la 40° sau orizontală.
 Supravegherea pacientului în timpul transportării:
• Starea de conştienţă
• Coloraţia tegumentelor
• Auscultaţia cardiopulmonară
• Control: Ps, PA, FR
• Monitorizarea ECG
• Oxigenoterapie
• Perfuzie continuă
• Supravegherea ventilaţiei mecanice FiO2, SpO2, VC, F,
presiune de insuflaţie, capnometrie, spirometrie
 Bolnavii sunt spitalizaţi în departamentul de Anestezie şi terapie
intensivă sau în departamentul de Cardiologie.