Taller de medicina transfusional

VI curso de medicina perioperatoria

Hospital de la Princesa

13-Marzo-2010
 Alternativas a la
transfusión alogénica
en cirugía
 Estimación del riesgo de transfusión

Ecuación de Mercurialli e Inghilleri

Volumen Volumen Pérdida Volumen

eritrocitario eritrocitario perioperatoria de sangre
preoperatorio postoperatorio de sangre transfundido*

Hb preOP Hb postOP Cirugía TSA

Peso (umbral) primaria o DPSA
Talla Peso de revisión HNA
Sexo Talla Cardíaca ATI
Sexo ATP
Ortopédica
Edad
Oncológica
Comorbilidad
Factores
locales

*Volumen de sangre transfundido al paciente o que se espera que el

paciente pueda requerir
 Estimación del riesgo de transfusión

Ecuación de Mercurialli e Inghilleri

Volumen Volumen Pérdida Volumen

eritrocitario eritrocitario perioperatoria de sangre
preoperatorio postoperatorio de sangre transfundido*

Hb preOP Hb postOP Cirugía TSA

Peso (umbral) primaria o DPSA
Talla de revisión HNA
Peso
Sexo Cardíaca ATI
Talla
Sexo Ortopédica ATP
Edad Oncológica
Comorbilidad Factores
locales

*Volumen de sangre transfundido al paciente o que se espera que el

paciente pueda requerir
 Indicación individualizada

Hb < 6 g/dL Anemia aguda en pacientes jóvenes

Anemia aguda en pacientes quirúrgicos y

Hb < 7 g/dL
críticos <65 años, sin disfunción orgánica
Anemia aguda en pacientes quirúrgicos
Hb < 8 g/dL
>65 años, sin disfunción orgánica aparente

Hb < 9 g/dL Anemia en pacientes con disfunción orgánica

Hb < 10 g/dL Transfusión masiva

Hb > 10 g/dL No transfundir

 Estimación del riesgo de transfusión

Ecuación de Mercurialli e Inghilleri

Volumen Volumen Pérdida Volumen

eritrocitario eritrocitario perioperatoria de sangre
preoperatorio postoperatorio de sangre transfundido*

Hb preOP Hb postOP Cirugía TSA

Peso (umbral) primaria o DPSA
Talla Peso de revisión HNA
Sexo Talla Cardíaca ATI
Sexo ATP
Ortopédica
Edad
Oncológica
Comorbilidad
Factores
locales

*Volumen de sangre transfundido al paciente o que se espera que el

paciente pueda requerir
 Anemia preoperatoria
y transfusión

16 Peso: 80 kg
Hemoglobina (g/dL)

13 Umbral transfusional
• Edad
10 • Comorbilidad

Sangrado (mL)
 Anemia preoperatoria
y transfusión

16 Peso: 80 kg
Hemoglobina (g/dL)

13 Umbral de transfusión
• Edad
10 • Comorbidilidad

7
Peso: 40 kg
4 Peso: 60 kg

Blood loss (mL)

 Manejo de la anemia preoperatoria

¿Cúal es el nivel Hb <10 g/dL

preoperatorio de • Considerar retrasar cirugía
hemoglobina? • Consulta especialista adecuado

Hb 10-13 g/dL
• Evaluar sangrado estimado
• Evaluar comorbilidad
• Ampliar pruebas de laboratorio

Hb >13 g/dL
• Evaluar metabolismo férrico
• Evaluar niveles B12 y Fólico
• Valorar necesidad de suplementos
 Hb 10-13 g/dL
Evaluar sangrado estimado y comorbilidad

Sat. transferrina <20% Sat. transferrina >20%

Ferritina <30 mg/L Ferritina Ferritina Vitamina B12 y Folato

+ HCM <27 pg 30-100 mg/L >100 mg/L

Normal Bajo
AF1 ATC + F3 ATC2 VCM >100 fL

Anemia
AI SMD4 Macrocitica4

Tratamiento con Tratamiento Tto con

hierro oral o IV con AEEs B12 / Folato

Hb <13 g/dL Hb <13 g/dL

1. Evaluación GI y/o ginecológica 3. sTfR/log Ft >2, hipocromos, CHr
2. Reticulocitos, creatinina, PCR 4. Evaluación hematológica (Alcoholismo?)
 Manejo de la anemia preoperatoria

Fórmula de Ganzoni

Déficit total hierro [mg] =

Peso corporal [kg] x (Hb objetivo* - Hb actual) [g/dL] x 2.4 **
+ deposito de hierro [mg]***

* 13 g/dL para menos de 35 kg y 15 g/dL para más de 35 kg

** factor 2.4 = 0.0034 x 0.07 x 1000

*** 500 mg si peso mayor de 35 kg o 15 mg/kg peso si peso menor de

35 kg
 Manejo de la anemia preoperatoria

Hb baja ≈ 200 mg de hierro para aumentar Hb 1 g/dL

Máxima absorción diaria 5-10 mg: para un

Hierro oral
paciente con Hb 10 g/dL, 6-8 semanas de tto.

Pérdida quirúrgica 500 mL de sangre ≈ 200 mg de hierro

20-30 ng/mL de ferritina para subir Hb 1 g/dL:

Depósitos bajos/vacios
100 ng/mL para recuperar 3-4 g/L Hb perdida
Hepcidina disminuye/bloquea absorción intestinal
Inflamación
y movilización desde macrófagos
“Bypass” del bloqueo de la hepcidina
Hierro IV Dosis únicas de hasta 1000 mg (e.g., Ferinject)
 ¿Cúal es el papel del hierro IV?

 Aunque el hierro oral es el tratamiento convencional, dada su

facilidad de administración y bajo coste, el hierro IV ha emergido
como una alternativa segura y efectiva para el tratamiento de la
anemia perioperatoria.

 Esta indicación tiene en cuenta varios factores, como:

 Intolerancia a o contraindicación para hierro oral (eg, EII).
 Poco tiempo antes de la cirugía.
 Anemia preoperatoria grave.
 Uso de estimuladores de la eritropoyesis
 Estado inflamatorio del paciente.
 Sangrado perioperatorio estimado.
Manejo de la anemia preoperatoria
Manejo de la anemia preoperatoria
 Manejo de la anemia postoperatoria

Pacientes: Parto vaginal, cesárea o cirugía ginecológica.

Criterio inclusión: Hb postoperatoria <10 g/dL.
Intervención: Hierro sacarosa 3 x 200 mg IV, 3 días consecutivos.
Variables objetivo: Tasa transfusional, Hb a los 15 días de la última dosis.
 Manejo de la anemia postoperatoria

Incremento medio Hb 3.2 Incremento medio Hb 2.7

Tasa de transfusion: Tasa de transfusion:

3/245 = 1,2% 5/52 = 9,6%
 Implicaciones clínicas

Figure 1. Perioperative haemoglobin levels in patients from control and IV

iron groups. PreOP,preoperative< POD DHb, mean change in haemoglobin
between postoperative days 1 and 7 (*p<0.05, IV iron vs. control).
 Implicaciones clínicas

Figure 2. Postoperative changes in haemoglobin levels in patients not

receiving (control) or receiving iron sucrose (IV iron). DHb, mean change in
haemoglobin between postoperative days 1 and 7 (*p<0.05, IV iron vs. control).
 Implicaciones clínicas

La administración de hierro IV:

1. Contribuye a una más rápida corrección de la anemia.

2. Puede reducir el porcentaje de pacientes transfundidos
y/o el número de unidades transfundidas.
3. Mejora la respuesta a los AEEs y permite reducir la dosis
y/o los efectos adversos de los mismos.
4. Presenta una muy escasa incidencia de efectos
adversos graves (menos que las transfusiones).
5. Es costo-efectiva (especialmente la administración de
dosis altas).
 Estimación del riesgo de transfusión

Ecuación de Mercurialli e Inghilleri

Volumen Volumen Pérdida Volumen

eritrocitario eritrocitario perioperatoria de sangre
preoperatorio postoperatorio transfundido*
de sangre

Hb preOP Hb postOP Cirugía TSA

Peso (umbral) primaria o DPSA
Talla Peso de revisión HNA
Sexo Talla Cardíaca ATI
Sexo ATP
Ortopédica
Edad
Oncológica
Comorbilidad
Factores
locales

*Volumen de sangre transfundido al paciente o que se espera

que el paciente pueda requerir
 Reducción del sangrado

• El ácido tranexámico reduce el número de unidades

transfundidas y/o el porcentaje de pacientes
transfundidos:
• Cirugía mayor electiva (Recomendación B)
• Cirugía cardíaca (Recomendación A)
• Transplante hepático (Recomendación C)
• Cirugía ortopédica mayor (Recomendación C)
• Hemorragia gastrointestinal (Recomendación B).

• No existe evidencia clara de la utilidad del ácido

epsilón-animocapróico en cirugía cardíaca o no
cardíaca.

Documento de Consenso sobre Alternativas a la Transfusión de Sangre Alogénica.

Documento “Sevilla”. Med Clin (Barc) 2006; 127 (Supl 1):3-20)
 Reducción del sangrado

Riesgo de transfusión (25 estudios, 1557 pacientes)

Prótesis de rodilla: RR 0.13 (IC95% 0.08 – 0.20)
Prótesis de cadera: RR 0.42 (IC95% 0.30 – 0.58)
Riego de trombosis (27 estudios, 1637 pacientes)
RR 0.00 (IC95% -0.02 – 0.01)
Reducción del sangrado
 ¿Cúal es la dosis de TXA?

PTC y PTR: 15 mg/kg iv antes de iniciar cirugía

(BJA 2009;102:580P ; Orthopedics 2010; 33:17)
PTR: 15 mg/kg iv antes al cementar
(Knee 2006;13:106)
PTR: 10 mg/kg iv antes de inflar manguito y justo después de
retirarlo (Vox Sang 2008;95:39)
PTR: 10 mg/kg iv antes de retirar manguito y 3 horas después
(BJA 2006; 96:576)
PTR: 10 mg/kg iv antes de retirar maguito más perfusión 1
mg/kg/h durante 6 horas (Transfusion 2008;48:519)
Escoliosis: 10 mg/kg iv antes de iniciar cirugía más perfusión 1
mg/kg/h hasta cierre piel (Anesth Analg 2008;107:1479)
 Estimación del riesgo de transfusión

Ecuación de Mercurialli e Inghilleri

Volumen Volumen Pérdida Volumen

eritrocitario eritrocitario perioperatoria de sangre
preoperatorio postoperatorio de sangre transfundido*

Hb preOP Hb postOP Cirugía TSA

Peso (umbral) primaria o DPSA
Talla Peso de revisión
Sexo Talla
HNA
Cardíaca
Sexo ATI
Ortopédica
Edad
Oncológica
ATP
Comorbilidad
Factores
locales

*Volumen de sangre transfundido al paciente o que se espera

que el paciente pueda requerir
 Uso de sangre autóloga
Documento de Consenso sobre Alternativas a la Transfusión
de Sangre Alogénica. Update 2010

Hemodilución normovolémica aguda:

• No recomendamos el uso rutinario de la HNA, como técnica
única de ahorro de sangre, en cirugía mayor (1B).

Predepósito de sangre autóloga:

• En cirugía ortopédica mayor que requiera generalmente
 3 U/pte (1C)
• En procedimientos electivos de cirugía cardíaca con
circulación extracorpórea en adultos (2B)
• En cirugía para la resección de neoplasias sólidas (2B)
 Uso de sangre autóloga
Documento de Consenso sobre Alternativas a la Transfusión
de Sangre Alogénica. Update 2010

Recuperación perioperatoria:
• Artroplastia de rodilla o cadera, con sangre lavada o filtrada (1B)
• Corrección de escoliosis o cirugía degenerativa vertebral compleja
(>3 niveles), dentro de un programa multimodal (1C)
• En procedimientos de cirugía cardíaca con circulación
extracorpórea (1B)
• Reparación de aneurismas de aorta abdominal electivos o rotos
(1B)
• En intervenciones de cirugía tumoral hepática o urológica, con
sangre lavada, filtrada y/o irradiada (2C)
• En intervenciones quirúrgicas de transplante hepático,
traumatismos abdominales, cesárea o ruptura de embarazo
ectópico (2C)
 CASO 1
Cirugía ortopédica
 Caso 1: Prótesis de rodilla

 Mujer de 75 años programada para cirugía ortopédica para

colocación de prótesis total de rodilla.

 Como antecedentes relevantes destacan artritis reumatoide en

tratamiento con metrotrexate. Desde hace cinco años tratamiento
con vit B12.

 En la valoración preoperatoria tiene una hemoglobina de 9,7 g/dL.

 Se realiza estudio de perfil de anemia encontrando unos niveles

de vitamina B12 y fólico normales. Ferritina 345 ng/mL ;
transferrina 156 mg/dL; Saturación de transferrina 17%; PCR 1,5
mg/dL; hemoglobina reticulocitaria 20 pg.
 ¿Cuál de las siguientes opciones
considera correcta?

 Iniciar tratamiento con eritropoyetina de inmediato 600 U/Kg dos

veces por semana. La cirugía está programada en 6 semanas.

 Esperaría hasta el día -21 previo a la cirugía y entonces

administraría hierro oral más eritropoyetina.

 Administraría hierro y vitamina B12 + ac. fólico oral. Comenzaría

con una pauta semanal de eritropoyetina.

 Administraría hierro IV y vitamina B12 IM. No estimularía con

eritropoyetina por tratarse de un paciente mayor de 65 años.

 Administraría hierro IV y vitamina B12 IM y tras normalizar los

parámetros de ferrocinética comenzaría a estimular con
eritropoyetina.
 El paciente llega a la cirugía con una
Hb de 13,4 g/dL. ¿Qué técnica de
autotransfusión realizaría?.

 Autodonación con predepósito.

 Hemodilución normovolémica.

 Recuperación perioperatoria con filtrado y lavado.

 Recuperación postoperatoria con filtrado.

 No realizaría ninguna técnica de autotransfusión.

Es suficiente con que el paciente alcance una
hemoglobina superior a 13 g/dL antes de la
cirugía.
 Si el paciente presentara un
insuficiencia renal crónica con
creatinina de 2. ¿Cambiaría algo?

 No estimularía con eritropoyetina.

 Consideraría realizar una hemodilución
sustituyendo la sangre extraída con coloides para
reducir la sobrecarga hídrica.
 Reconsideraría enviar al paciente al Banco de
sangre para realizar una autodonación con
predepósito.
 Optaría por técnicas de recuperación en el
postoperatorio con filtrado y lavado.
 Administraría desmopresina treinta minutos antes
de comenzar la cirugía.
 A las 72 horas de la cirugía la paciente presenta
clínica de mareo al levantarla al sillón. La familia
avisa a enfermería y deciden volver a tumbarla en
cama.

 En ese momento presenta FC de 80 lpm y TA

130/60. Avisan al médico de guardia que solicita
hemograma de control.

 La paciente tiene una Hb de 8,5 g/dL.

 ¿Cuál de las siguientes sería
la mejor opción?

 Transfundiría dos concentrados de hematíes. La paciente tiene dos

factores de riesgo cardiovascular.

 Puesto que la paciente puede continuar sangrando transfundiría un

concentrado de hematíes y esperaría a ver la evolución clínica.

 Dado que han pasado 72 horas desde la cirugía, la probabilidad de

sangrado activo postquirúrgico es baja. Inicio tratamiento con hierro oral.

 Puesto que la paciente está estable hemodinámicamente, la

probabilidad de que siga sangrando es baja y presenta una anemia
postquirúrgica se inicia tratamiento con hierro intravenoso.
 Caso 2
Cirugía oncológica
 Caso 2: Neoplasia de colon

Varón de 75 años hipertenso y fumador con

antecedente de fibrilación auricular crónica
diagnosticada en el 2003 tras presentar ACVA del
que se recupera sin secuelas. Desde entonces
mantiene anticoagulación con acenocumarol con
INR entre 2 y 3.
 El paciente acude a urgencias con clínica de dolor torácico.
 Refiere sensación de astenia progresiva desde hace un mes y
heces melénicas, aunque desde hace 24 horas ha presentado
varias deposiciones con restos de sangre roja.
 Análitica: Hb de 5,5 g/dl, VCM 72 fL, plaquetas 120.000, INR 5.
 EKG: FA con repuesta ventricular 140 lpm.
 Se realiza gastroscopia urgente sin objetivar sangrado activo.
 Se revierte ACO y se transfunden 3 CH.
 Ingresa para estudio de anemia aguda secundaria a hemorragia
digestiva con angina hemodinámica en paciente con exceso de
medicación anticoagulante.
 A la mañana siguiente el paciente está ingresado en planta de
hospitalización con tensión arterial de 110/60, frecuencia
cardíaca de 85 lpm. No ha vuelto a tener ningún episodio de
melena.

 En la analítica de rutina el paciente tiene: Hb de 8,2 g/dL; VCM

78; Transferrina de 275 mg/dL; Saturación de ferritina de 10%;
Ferritina menor de 15 ng/mL.

 INR de 1,5.
 La actitud más correcta sería:

 Transfundir 2 concentrados de hematíes y reiniciar

tratamiento con ACO manteniendo INR de 2.

 Transfundir 1 concentrado de hematíes hasta

superar 9 g/dL.

 Iniciar tratamiento con hierro oral.

 Comenzar ferroterapia intravenosa.

 Cuando se realiza la colonoscopia se diagnostica una
neoplasia de colon derecho.

 Al cabo de 7 días desde su ingreso en urgencias el

paciente es dado de alta con hemoglobina de 9,5 g/dL,
ferritina 70 y saturación de transferrina 15%.

 Hasta ese momento el paciente ha recibido 600 mg de

hierro sacarosa IV y se incluye en lista de espera
quirúrgica.
 ¿Cuál es la actitud más
adecuada al alta del paciente?

 Mantener tratamiento con hierro oral hasta la

intervención quirúrgica.
 Administración de eritropoyetina para optimizar la cifra
de hemoglobina antes de la cirugía.

 Continuar tratamiento con hierro IV.

 Transfundir el día previo a la cirugía concentrados de

hematíes para alcanzar una hemoglobina de 10 g/dL.

 Mantener hierro oral y reiniciar la anticoagulación oral,

vigilando semanalmente INR para evitar sobredosifica-
ción de acenocumarol.
 ¿Qué técnica de
autotransfusión realizaría?

 Enviaría al paciente al Banco de Sangre para

realizar autodonación con predepósito.

 Técnicas de recuperación.

 Hemodilución normovolémica.

 No realizaría ninguna técnica de autotransfusión.

 Transcurren 3 semanas hasta la cirugía de colon.
 En ese tiempo al paciente se le administra hasta 1
gr de hierro IV. El día del ingreso para la cirugía
programada tiene un hemoglobina de 12,5 g/dL con
parámetros de ferrocinética corregidos.
 A las 24 horas de la cirugía la hemoglobina de
control es 9,8 g/dL y a los 5 días de 10,5 g/dL.
 El paciente es dado de alta del hospital al 8º día del
postoperatorio sin haber precisado transfusíones
durante el ingreso quirúrgico.
 Caso 3
Cirugía ortognática
 Caso 3: Cirugía ortognática

 Varón de 21 años sin antecedentes médicos ni

quirúrgicos de interés que presenta malformación
dentofacial con prognatismo y precisa para su
corrección cirugía ortognática bimaxilar.

 El paciente tiene una hemoglobina preoperatoria de

13,8 g/dL y no presenta ningún hallazgo relevante en el
preoperatorio.

¿Cúal sería la estrategia transfusional?

 ¿Cual de las siguientes
afirmaciones es más correcta?

 La sangre debe de comenzar a transfundirse en orden

inverso a su extracción (la primera bolsa a transfundir
será la última extraída).

 La sangre debe de transfundirse según orden de

extracción (la primera bolsa a transfundir será la la
primera extraida).

 El orden de transfusión de las bolsas es indiferente

mientras se transfunda todo el volumen extraído antes
de salir de quirófano.
 La transfusión de la sangre de hemodilución se puede
postponer al finalizar la intervención hasta un máximo
de 48 horas.
 Al realizar la venopunción para la primera
donación el paciente presenta un sincope
vasovagal.

 Al recuperar la consciencia manifiesta que

habitualmente se marea cuando le “pinchan” y
que esto ya le ocurrió en una ocasión cuando
intento donar sangre.
 ¿Ante la imposibilidad de realizar esta
técnica de autotransfusión que
alternativa habría?

 Técnicas de recuperación durante y después de la

intervención.

 Recuperación en el intraoperatorio.

 Realizaría una Hemodilución Aguda Normovolémica.

 No es preciso establecer ninguna técnica de ahorro

de sangre puesto que se trata de un paciente joven y
sano que parte de un buen nivel de hemoglobina
preoperatorio.

 Tratamiento con hierro intravenoso y EPO en el

perioperatorio.
 Al paciente se le realiza un HAN y se le extraen
1800 mL (cuatro bolsas).

 El volumen de sangre extraído se repone con

coloides (hidroxietilamidón) en relación 1:1.

 Se alcanza una hemoglobina final de 8,9 g/dL.

 ¿Cual de las siguientes afirmaciones
es más correcta?:

 La eficacia de la hemodilución es independiente de la cifra de

hemoglobina preoperatoria del paciente.
 la eficacia de la técnica está relacionada con la tolerancia de
niveles de hemoglobina más bajos.
 En este paciente se transfundiría la sangre de la hemodilución
sólo en caso de presentar sangrado mayor a 1000 mL o
hemorragía brusca.
 Se comenzaría la retransfusión de la sangre extraída cuando la
hemoglobina descienda por debajo de 8 g/dL
independientemente de la situación clínica del paciente.
 La combinación de la hemodilución con hipotensión controlada
permitirán reducir la pérdida de masa eritrocitaria durante la
intervención.