Antiparasitarios

Farmacología II cátedra 2
Universidad de Buenos Aires
2017
 Introducción
La quimioterapia sigue siendo el método más eficaz para controlar las enfermedades
parasitarias  tratar a los individuos infectados y reducir la transmisión.

¿Cómo elegir correctamente el fármaco antiparasitario?

Escasa
introducción
de nuevos
fármacos
 Clasificación parásitos
ENDOPARÁSITOS

ARTRÓPODOS PROTOZOARIOS HELMINTOS

• Pediculus humanus Nematelmintos Platelmintos
Tisulares
corporis/capitis
Trypanosoma Cruzi
• Phtirus Pubis Nemátodos Céstodos
Toxoplasma Gondii
• Dermatobia Hominis
Leishmania
• Pulex Irritans Intestinales - Tenias intestinales:
Plasmodium
• Tunga Pentrans Ascaris Lumbricoides Taenia Saginata
Trichomonas Vaginalis
• Sarcoptes Scabei Strongyloides Stercolaris Taenia Solium
Enterobius Vermicularis Hymenolepis Nana
Intestinales Trichiuris Trichiura -Tenias larvarias:
Giardia Intestinalis Uncinarias Echinococcus Granulosus
Entamoeba Histolytica Cysticercus (Taenia
Balantidium Coli Tisulares Solium)
Cryptosporidium Parvum Trichinella Spiralis
Ciclospora Cayetanesis Toxocara Canis/Cati Tremátodos
Isospora Belli Schistosoma
Microsporidium Fasciola Hepática
 Clasificación parásitos
ENTEROPARÁSITOS: organismos unicelulares (protozoos) o pluricelulares (helmintos)
adaptados para vivir en el lumen del aparato digestivo del humano.

PROTOZOARIOS HELMINTOS
Giardia Lamblia NEMATELMINTOS PLATELMINTOS
Entamoeba Histolytica Ascaris Lumbricoides Hymenolepis Nana
Balantidium Coli Enterobius Tenias
Cryptosporidium Parvum Vermicularis
Strongyloides
Stercolaris
Trichiuris Trichiura
Uncinarias
Blancos de acción de los fármacos antiparasitarios
• Metabolismo glucolítico
• Respiración mitocondrial
Múltiples, debido a la • Síntesis proteica
• Lípidos de membrana
variedad biológica de • Mecanismos de detoxificación
los parásitos (radicales libres)
• Citoesqueleto (polimerización de microtúbulos)
• Canales iónicos (transmisión neuromuscular)

Espectro de acción de fármacos antiparasitarios  variable, habiendo antiparasitarios:

- Comunes a un mismo grupo taxonómico (Apicomplexa: antifolatos)
- Activos frente a protozoos y helmintos (Albendazol, Nitazoxanida)
- Compartido con otros agentes infecciosos (Tetraciclina, Clindamicina, Metronidazol, Anfotericina B)
Fármacos activos frente a protozoarios
Fármacos activos frente a helmintos
 Tratamiento farmacológico de las enfermedades por
protozoarios tisulares

• Enfermedad de Chagas
• Toxoplasmosis
• Leishmaniasis
• Malaria
Enfermedad de Chagas
• Mayor incidencia antes de los 14
años, sobre todo en menores de 5
años

• Formas de transmisión

Vectorial
Transplacentaria
Accidentes laborales
Transplantes
Reactivación en pacientes ID

Objetivos del tratamiento

• Curar la infección
• Prevenir lesiones viscerales
• Disminuir la posibilidad de transmisión
 Etapa aguda Etapa crónica
 La parasitemia se vuelve indetectable por
• Asintomática los métodos parasitológicos directos.
• Oligosintomática  Se detecta principalmente por métodos
• Sintomática serológicos y moleculares.
Ante sospecha clínica:  Una gran proporción de las personas
infectadas son diagnosticadas en la fase
- Realizar el diagnóstico de la infección crónica, por lo tanto debe sospecharse en
aguda por métodos de laboratorio. individuo que:
- Evaluar el estado clínico y potenciales - Resida o haya residido en zonas endémicas en forma habitual o
complicaciones esporádica, tenga o no antecedentes clínicos compatibles con
enfermedad de Chagas aguda o contacto con el vector.
- Evaluar la situación epidemiológica y - Su madre biológica esté infectada por T. cruzi.
- Haya recibido transfusión de sangre y/ hemoderivados.
posibles vías de transmisión - Haya sido o sea usuario de drogas inyectables. Refiera tener o haber
tenido síntomas o signos compatible con infección por T. cruzi. Tuviera
Las expresiones clínicas más graves de la fase aguda son la familiar cercano que presentara enfermedad cardíaca o muerte súbita a
miocarditis y la meningoencefalitis, pudiendo estas conducir edades tempranas y/o con antecedentes de serología reactiva para T.
cruzi.
al fallecimiento del paciente
 Fármacos activos frente a T. Cruzi

BENZNIDAZOL Y NIFURTIMOX, ambos de eficacia similar.

(Nifurtimox no se encuentra disponible en Argentina)
 INDICACIONES DEL TRATAMIENTO
 Fase aguda de cualquier naturaleza (se incluye la reactivación en inmunocomprometidos).
 Fase crónica en niños y adolescentes menores a 19 años.
SE TRATA  Donante vivo reactivo en trasplante de órganos cuando el mismo no es de urgencia
 Accidente de laboratorio o quirúrgico con material contaminado.

 Fase crónica sin patología demostrada en pacientes ≥19 años y menores de 50 años.
Evaluar  Fase crónica con patología demostrada y hallazgos de cardiopatía incipiente, en pacientes ≥19
tratamiento años y menores de 50 años.
 Quimioprofilaxis secundaria luego de una reactivación en paciente inmunocomprometido

NO se recomienda el tratamiento en pacientes >50 años en la fase crónica de la enfermedad,

ni en pacientes con cardiopatía avanzada
Benznidazol y Nifurtimox ¡TRIPANOCIDAS!
(Se prefiere el benznidazol por su menor toxicidad)

 Actúan contra los estadios de tripomastigote sanguíneo y amastigote.

Mecanismo de acción: son prodrogas. Se activan al reducirse y

producen radicales nitro que favorecen procesos de peroxidación
lipídica, lesión de membrana, inactivación enzimática y daño del ADN.

En el parásito, tripanotion y glutation

neutralizan los metabolitos derivados del Logran un 60 a 80 % de curación en fase aguda.
nifurtimox y benznidazol, pero estos mecanismos
de defensa frente al stress oxidativo no son tan
eficientes como en mamíferos.
 Benznidazol
 Fármacocinética: VO (Bd 90%) , excreción renal (60%) y biliar (30%), vida 1/2 12 hs.
Se indica en dosis de 5-7 mg/Kg/día vía oral, dividido en dos tomas diarias, después de las comidas,
durante 60 días.

 Efectos Adversos: FRECUENTES Y GENERALMENTE LEVES ( POCOS PACIENTES DEBEN SUSPENDER LA MEDICACIÓN)
¡SON DOSIS Y EDAD DEPENDIENTES! Pueden clasificarse en:

• Erupciones cutáneas (50%): eritema, dermatitis atópica, SSJ

PRECOCES • Síntomas GI: N/V, dolor abdominal, disminución de peso
• Síntomas generales: fiebre, artralgias, mialgias, miopatía.
• Hepatotoxicidad: aumento de transaminasas
INTERMEDIOS • Hematotoxicidad: leucopenia (++neutropenia), plaquetopenia
• SNC: cefalea, insomnio, temblores, mareo, alteraciones del equilibrio y de
la memoria, convulsiones
TARDÍOS
• SNP: neuropatía periférica (hipo o hiperestesias), parestesias, dolor
neuropático
 Efectos Adversos más graves
Benznidazol -Leucopenia, plaquetopenia
-Síndrome de Stevens-Johnson (benznidazol)
 CONTRAINDICACIONES:
Benznidazol Embarazo y lactancia  Métodos de barrera en mujeres en édad fértil.
Pacientes con enfermedad RENAL, NEUROLÓGICA o HEPÁTICA graves
Consumo de alcohol durante el tratamiento  Efecto Disulfiram

CRITERIOS DE SUSPENSIÓN DEL TRATAMIENTO

 DERMOPATÍA SEVERA: AMPLIA EXTENSIÓN, COMPROMISO DE GANGLIOS, FIEBRE.
 POLINEUROPATÍA PERIFÉRICA
 ELEVACIÓN X3 DE TRANSAMINASAS + SX DE HEPATITIS AGUDA
 MIELOSUPRESIÓN
 PÉRDIDA DE PESO >20%
 Recomendaciones y seguimiento del paciente
• Dieta baja en grasas e hipoalergénica.
• Abstención absoluta de bebidas alcohólicas.
• Evitar las exposiciones prolongadas al sol.
• En mujeres en edad fértil investigar la posibilidad de embarazo previo al inicio
del tratamiento e indicar la anticoncepción durante el mismo.
• 2 controles de laboratorio (hemograma, urea/creatinina, y transaminasas):
pretratamiento e intratratamiento (día 15-20).
• En el caso de Nifurtimox se recomienda no conducir automóviles ni manejar
artefactos de precisión durante el tratamiento
• Se recomienda además que el paciente o su cuidador (en el caso de un niño)
lleve un registro escrito de la administración de los comprimidos para su mejor
control
 Seguimiento: controles posterapéuticos
En los pacientes que inician tratamiento durante la fase aguda con parasitemia detectable
se recomienda realizar control parasitológico directo (Strout o micrométodos) entre los 15
y 20 días de iniciado el tratamiento
Se recomienda realizar pruebas serológicas que detectan IgG para el control de la eficacia
del tratamiento al finalizar el mismo y a los 6, 12, 24 y 48 meses
El éxito terapéutico se confirma con la negativización de la serología, mientras que
el fracaso terapéutico sólo se demuestra con la detección del parásito en sangre.
La serología reactiva posterior al tratamiento pierde su valor para indicar una
infección activa, y no implica necesariamente fracaso terapéutico.

 En el caso de áreas endémicas, antes de iniciar el tratamiento etiológico debe interrogarse al paciente sobre la presencia de
“vinchucas” en el domicilio o peridomicilio. De no estar asegurado el control entomológico en el área ponerse en contacto con las
autoridades provinciales responsables del control vectorial.
 CHAGAS Y EMBARAZO
• El uso de Benznidazol o de Nifurtimox está contraindicado
durante el 1er trimestre del embarazo.

• No existen estudios sobre los efectos del tratamiento durante

la gestación en humanos. Dada la baja eficacia del tratamiento
en adultos en fase crónica, el riesgo-beneficio no justifica el
tratamiento durante la gestación. En caso de gestación bajo
tratamiento con Benznidazol se aconseja suspender el
tratamiento. Debe realizarse un seguimiento ecográfico
estricto.
TOXOPLASMOSIS

• 25% de la población general

es portadora.
• En una persona
inmunocompetente la
toxoplasmosis aguda es
asintomática o provoca
síntomas leves e
inespecíficos.
• Enfermedad congénita: primoinfección de la madre
DURANTE la gestación (aborto, muerte intrauterina, retraso mental,
ceguera, restricción del crecimiento. )

• Individuos inmunocomprometidos: toxoplasmosis

cerebral (encefalitis por reactivación -95%- o
primoinfección)
• Toxoplasmosis ocular en cualquier población:
coriorretinitis, uveítis posterior.
 Principios del tratamiento
• Los fármacos recomendados actúan sobre los taquizoítos por lo que no
eliminan la forma enquistada (bradizoíto).
• La PIRIMETAMINA es el fármaco más eficaz frente a Toxoplasma y, de ser
posible siempre, debería incluirse en los regímenes farmacológicos.
• No debería realizarse en forma de monoterapia. Se debe añadir un
segundo fármaco: sulfadiazina o clindamicina.
• El papel de otros fármacos como azitromicina, claritromicina, atovacuona
y dapsona está menos claro y sólo deben emplearse como regímenes
alternativos.
• Los fármacos empleados en el tto de toxoplasmosis en diferentes
situaciones clínicas son básicamente los mismos; lo que puede variar es la
dosificación y la forma de administración.
 ¿A quiénes tratamos?
 Inmunocompetentes con gran compromiso
general (linfadenopatía grave y persistente)
 Inmunodeprimidos con infección activa
 Profilaxis primaria en inmunodeprimidos con CD4 < 200
 Coriorretinitis activa
 Mujeres con seroconversión durante el embarazo (infección aguda)
 Niños con toxoplasmosis congénita
 Adquisición post-transfusional o post-ransplante

No es necesario el tratamiento en:

• Inmunocompetentes con infecciones asintomáticas o linfoganglionares con poca repercusión general (se autolimitan)
• Embarazadas con serología positiva previa o que hayan tenido un hijo con infección congénita
 Líneas de tratamiento
• 1ra Línea: PIRIMETAMINA-Leucovorina + SULFADIAZINA

• 2da Línea: PIRIMETAMINA-Leucovorina + CLINDAMICINA

• 3ra Línea: PIRIMETAMINA-Leucovorina + AZITROMICINA / ATOVACUONA

o ATOVACUONA + SULFADIAZINA/ TMS

1ra Línea en embarazo: ESPIRAMICINA

 Mecanismo de acción: antagonista del ácido fólico. Inhibición
PIRIMETAMINA competitiva de la dihidrofolato reductasa. (Altamente selectiva para
Plasmodium –esquizonticida-y Toxoplasma Gondii).

Farmacocinética: administración oral, metabolismo

hepático, excreción renal.

Efectos adversos: frecuentes. Raramente graves

• Hipersensibilidad, anemia megaloblástica, cristaluria
(hidratación!)
• Mielosupresión dependiente de la concentración. SIEMPRE se administra junto a ÁCIDO FOLÍNICO
• Hepatotoxicidad

CONTRAINDICADA durante el primer trimestre del embarazo. A partir de ese

Categoría
momento, debe administrarse siempre que haya peligro de transmisión congénita.
C
 MACRÓLIDO activo frente a Toxoplasma Gondii
ESPIRAMICINA Inhibición de la síntesis de proteínas al interactuar con la
subunidad 50S del parásito.

Administración oral
Categoría CONCENTRA EN PLACENTA 5 VECES MÁS QUE EN PLASMA.
Útil para prevenir la transmisión vertical. No tiene eficacia si la
B infección del feto ya ocurrió.

• Efectos adversos e interacciones con otros fármacos son infrecuentes y leves

(hipersensibilidad, intolerancia GI). No es metabolizada por el CYP450.
 Acción contra P. Falcíparum Resistente, Pneumocystis
ATOVACUONA Jiroveci y Toxoplasma Gondii.
No está disponible en Argentina

Mecanismo de acción: inhibe el transporte electrónico mitocondrial a nivel

complejo del citocromo bc1

• Administración oral. Circulación enterohepática contribuye a su

prolongada vida media.
• Eliminación hepática (menos del 1% es eliminada por orina) Metabolismo
despreciable

• Bien tolerada, escasos efectos adversos.

MUY COSTOSA
$$$
 Toxoplasmosis y embarazo
Población susceptible: aquellas embarazadas que no han
padecido la infección (IgG negativa). La infección aguda por
Toxoplasma gondii en la embarazada es subclínica, por lo
tanto es necesario un programa de tamizaje serológico para
su diagnóstico
- Medidas de prevención primaria
- Control trimestral hasta el parto

CONSENSO ARGENTINO DE TOXOPLASMOSIS CONGÉNITA (2008)

Debido a la dificultad en el diagnóstico y la toxicidad e intolerancia que pueden presentarse con las distintas drogas
recomendadas, es opinión unánime de los integrantes de este consenso que los tratamientos sean indicados,
iniciados y controlados por el médico especialista: infectólogo, neonatólogo o pediatra entrenado.
INDICACIONES
Se recomienda tratamiento
específico en todos los casos
de:
• Infección toxoplásmica
aguda adquirida durante
el embarazo
• Niños con toxoplasmosis
congénita
OBJETIVOS
Disminuir la tasa de transmisión
materno-fetal y evitar o reducir el
daño intraútero
Prevenir y controlar la progresión de
la enfermedad hasta que el sistema
inmune del niño madure y controle la
infección. La duración del tratamiento
es hasta el año de vida
 TRATAMIENTO EN LA MUJER EMBARAZADA
El tratamiento
 Infección confirmada en la gestante sin transmisión al feto: prenatal con
ESPIRAMICINA durante todo el embarazo. espiramicina redujo en
alrededor del 40% la
 Transmisión al feto tasa de transmisión
1° trimestre: ESPIRAMICINA (Se desaconseja el uso de pirimetamina: disrrafias) vertical pero no
2° y 3° trimestre: PIRIMETAMINA-leucovorina + SULFADIAZINA hasta la semana mejoró el resultado
36 de la gestación donde nuevamente se indica ESPIRAMICINA (riesgo de clínico de los niños
infectados
encefalopatía bilirrubínica)

TRATAMIENTO EN EL RECIÉN NACIDO

 RN SINTOMÁTICO: PIRIMETAMINA-leucovorina + SULFADIAZINA +/- Glucocorticoides (ante compromismo del
SNC)
 RN ASINTOMÁTICO: Si se confirma infección en el recién nacido se debe iniciar tratamiento con
PIRIMETAMINA-leucovorina + SULFADIAZINA. La infección congénita se descarta recién cuando se negativiza
la IgG.
 Algunos autores recomiendan alternar pirimetana-sulfadiazina con espiramicina . Si hay intolerancia a la sulfa, la alternativa es
clindamicina.
 Toxoplasmosis y VIH-SIDA
• Profilaxis 1° (si T CD4> 200/ml): TMP-SMX 1 comp/día
.

• Tratamiento agudo (primario o de inducción):

PIRIMETAMINA (200 mg iniciales, continuando con 50-75 mg/día, VO) + SULFADIAZINA (4-6
g/día, VO) + AC. FOLINICO (10-25 mg/dia ) +/- CORTICOIDES

• Tratamiento de mantenimiento (profilaxis secundaria):

PIRIMETAMINA 25-50mg/dia + SULFADIAZINA 3-4gr/dia + AC. FOLINICO 15 mg/dia
Duración de los esquemas terapéuticos
• EN EMBARAZADAS: DESDE EL DIAGNÓSTICO, HASTA EL PARTO

• EN RECIÉN NACIDOS CON INFECCIÓN CONGÉNITA: HASTA EL AÑO DE VIDA

• EN INMUNODEPRIMIDOS (HIV-SIDA):

PROFILAXIS PRIMARIA
SE PUEDE SUSPENDER SI CD4> 200 CEL/ML POR MÁS DE 3 MESES
TRATAMIENTO DE ENCEFALITIS:
MÍNIMO DE 6 SEMANAS: se mantiene hasta la desaparición de los signos y síntomas , para continuar luego
con tratamiento supresivo.
PROFILAXIS SECUNDARIA (supresivo o de mantenimiento)
SE PUEDE SUSPENDER EN PACIENTES ASINTÓMATICOS, CON CONTEOS DE CD4>200 CEL/ML SOSTENIDOS (CON
RESPUESTA AL TARV), POR MÁS DE 6 MESES
Leishmaniasis
 Muy extendida en zonas tropicales,
subtropicales y templadas en 88
países, de los cuales 72 se localizan
en áreas en vías de desarrollo.

La LV se ha convertido en una
enfermedad oportunista
significativa en los pacientes
con SIDA

Leishmaniasis cutánea: 9 provincias son endémicas ( Salta, Jujuy, Tucumán,

Catamarca, Santiago del Estero, Chaco, Formosa, Corrientes, Misiones
EN NUESTRO PAÍS
Leishmaniasis visceral: Misiones, Corrientes y Santiago del Estero
Generalidades: histoparasitosis de localización intracelular transmitida por
la picadura de insectos dípteros, que afecta al sistema reticuloendotelial.

Tres síndromes clínicamente

diferenciados:
-Leismaniasis Visceral (LV) Más grave
-Leishmaniasis Cutánea (LC) Más frecuente
-Leishmaniasis Cutáneo-mucosa (LCM)
 Formas cutáneas: en general resuelven en forma espontánea (curaciones:
3-18 meses luego de la infección). Sin embargo esta forma de enfermedad puede
Tratamiento dejar cicatrices deformantes. Las formas mucocutáneas, cutánea difusa y
visceral NO SE RESUELVEN SIN TRATAMEINTO.

La persistencia de parásitos Leishmania en el tejido del huésped es la regla, no la excepción, a pesar del
éxito de la curación clínica –> responsable de la reactivación y de las infecciones oportunistas en pacientes
inmunodeprimidos. A su vez explica la necesidad de seguimiento.

El tratamiento farmacológico óptimo en cada región geográfica y en cada síndrome principal debe definirse en función
de la efiacacia en la región, de los recursos disponibles y de la evaluación riesgo-beneficio (eficacia, seguridad,
tolerabilidad, costo, experiencia local, disponibilidad)

• 1° Línea: ANTIMONIALES PENTAVALENTES

• Alternativas: Anfotericina B -
(Cuando la lesión está asociada a infecciones bacterianas o micóticas deben tratarse estas antes de iniciar el tratamiento de Leishmaniasis)
 • Antimoniato de Meglumina
Antimoniales pentavalentes • Estibogluconato Sódico
Drogas de 1º línea en tratamiento de Leishmaniasis
Visceral, Cutánea y Mucosa. Mecanismo de acción:
activos después de la
• Ampollas de 5 ml, administración INTRAMUSCULAR biorreducción. Inhibición de la
PROFUNDA
tripanotión reductasa, enzima
• Concentra en los macrófagos. Excreción renal.
• Exigen administración parenteral repetida (posología fundamental implicada en el
compleja), no son efectivos en todos los casos, y presentan manejo del estrés oxidativo de
muchos efectos adversos. las especies de Leishmania.

LEVES: N/V, dolor y trombosis en el sitio de inyección, artralgias generalizadas, mialgias, fiebre, rash, cefalea.

GRAVES: Cardiotoxicidad (Prolongan QT), Hepatotoxicidad (aumento transaminasas) Nefrotoxicidad. Pancreatitis química
 CONTRAINDICADO en embarazadas,
Antimoniales pentavalentes pacientes con enfermedad renal, hepática o
cardíaca

Recomendaciones:
• Al inicio del tratamiento solicitar hepatograma, urea/creatinina, amilasemia, test de
embarazo y electrocardiograma (monitoreo con ECG una vez por semana)
• Comenzar con dosis bajas que se incrementan progresivamente

DURACIÓN DEL TRATAMIENTO: 20-40 días

Visceral y mucocutánea: 28 días
Cutánea: 20 días
 Anfotericina B
 Leishmanicida potente.

 Vía endovenosa lenta. Anfotericina-desoxicolato o formulaciones lipídicas

(Anfotericina B liposomal va directo al macrófago, con menor toxicidad)

 Requiere control con pruebas de función renal, hepática y cardiovascular: pacientes

hospitalizados

 La duración depende del resultado terapéutico.

1° línea en: Embarazo, VIH, Menores de 1 año

 Miltefosina CONTRAINDICADO en el embarazo

- No hay experiencia en Argentina con esta droga. Altamente

eficaz frente a Leishmaniasis visceral
- PRIMER FÁRMACO VÍA ORAL.

Derivado fosfolipídico que se acumula en las membranas

biológicas ejerciendo allí un efecto citotóxico/citostático al
inhibir los sistemas enzimáticos allí presentes.
 Malaria

- Plasmodium Falcíparum
- Plasmodium Vivax
- Plasmodium Ovale
- Plasmodium Malariae

Epidemia de malaria en África: documental completo (https://www.youtube.com/watch?v=i1TNRsWdsWk) Minuto 4:40: ciclo biológico del Plasmodium
 ¿Con qué fármacos contamos?
Quinina Cloroquina Primaquina
 QUINOLINAS
Quinidina Mefloquina Lumefantrina

 ARTEMISININAS
Y DERIVADOS

 PIRIMETAMINA

 ATOVACUONA/PROGUANIL

 ANTIBIÓTICOS
ANTIPALÁUDICOS:
Tetraciclinas, clindamicina
 Esta clasificación permite hacer algunas generalizaciones:
1) En relación a la profilaxia: dado que ninguno de los fármacos destruye a los esporozoítos
no es posible evitar la infección; solamente se podrá evitar la aparición de paludismo
sintomático causado por las formas eritrocíticas asexuales (profilaxis causal)
2) En relación al tratamiento de la infección ya establecida: ninguno de los antipalúdicos es
eficaz contra las etapas del ciclo vital en hígado y en eritrocitos, que pueden coexistir en
un mismo paciente ==> para obtener curación completa puede necesitarse más de un
medicamento.

Agentes de clase I: acción dirigida a las formas eritrocíticas asexuales. Cuando se utilicen con fines profilácticos
deberán administrarse durante varias semanas luego de la exposición. (Profilaxis supresiva)
Agentes de clase II: ATOVACUONA-PROGUANIL amplia el espectro anterior a formas hepáticas primarias de P. Falcíparum..
Esta actividad adicional disminuye en varios días el período necesario para la profilaxis después de la exposición.
(Profilaxis causal)
Agentes de clase III: PRIMAQUINA. Eficacia contra las etapas primaria y latente en el hígado. No se utiliza en el
Paludismo sintomático, sino para erradicar a los hipnozoítos de P. Vívax y P. ovale, que causan infecciones
recidivantes.

https://www.youtube.com/watch?v=rc0alYA2AR8 Malaria: Ciclo de vida y profilaxis: 3:43

 FÁRMACOS ANTIPALÚDICOS

FÁRMACOS SUPRESORES: destruyen formas FÁRMACOS CURATIVOS:

asexuales eritrocitarias
Destruyen formas no eritrocitarias
Cloroquina Derivados de las artemisininas persistentes: hipnozoitos.
Mefloquina Atovacuona-Proguanil Curación radical en P. Vivax y P. Ovale
Pirimetamina Quinidina
Quinina Primaquina

Objetivos del
tratamiento
La utilidad de los antipalúdicos en la profilaxia o en la
terapéutica depende, además de su actividad antiparasitaria, de
su farmacocinética e inocuidad.

Quinina y primaquina tienen semividas breves y efectos

tóxicos comunes, por lo que son reservadas para tratar
infecciones establecidas y no como profilácticos en un viajero
sano
 Cloroquina: relativamente inocua y semivida de una semana,
siendo adecuado su uso como quimioprofiláctico (Limitación:
mucha resistencia de P. Falcíparum)
 Esquemas terapéuticos
Malaria no complicada Malaria COMPLICADA/ imposibilidad de tto
oral

P. Falcíparum P. Vívax, Ovale, Malariae

• ARTESUNATO EV + atovacuona-
Región Región Fosfato de cloroquina proguanil
Resistente Sensible o Hidroxicloroquina o doxiciclina o mefloquina
A cloroquina A cloroquina • Gluconato de QUINIDINA EV +
+ Primaquina (P. Vivax
Y Ovale). TTO curativo clinda/doxi/tetra

• Artemeter + Lumefantrina
• Atovacuona-Proguanil
• Sulfato de quinina oral + tetraciclina o doxiciclina o clindamicina.
• Mefloquina
 Cloroquina Antipalúdico más barato, mejor probado y más seguro. Es eficaz contra las formas
eritrocíticas de P. Vívax, P. Ovale, P. Malariae y P. Falcíparum sensible a cloroquina.

Mecanismo de acción: concentra en las vacuolas alimentarias y forma complejos tóxicos con las moléculas del hemo,
interfiriendo con su cristalización (formación de hemozoína)  daño oxidativo de la membrana.
Explica su ineficacia frente a otras fases del parásito que no consumen activamente hemoglobina.

• A: ORAL (Bd 90%). IM, SC (dosis fraccionadas), IV (lento).
Equilibrio sistémico lento en comparación con su absorción =>
Adm. parenteral rápida puede producir concentraciones
máximas elevadas, con riesgo de convulsiones y muerte por
colapso cardiovascular.
• D: lenta en un gran vol. de distribución  concentra en todas
las células de la sangre. Secuestro extenso en tejidos: hígado,
bazo, riñones y pulmones. SE UNE CON AFINIDAD ELEVADA A
TEJIDOS QUE CONTIENEN MELANINA, COMO LA RETINA.
Vida ½: 30-60 días.
• M: hepático(CYP)
• E: renal
EFECTOS ADVERSOS: seguro en dosis apropiadas, pero
estrecho margen terapéutico.
-Administración vía oral: molestias GI, prurito, cefalea,
alteraciones en la visión. Uso crónico: miopatía, visión borrosa
escotomas, diplopía. Exámenes oftalmológicos.
-Administración parenteral rápida: efectos en el sistema
Cardiovascular (hipotensión, vasodilatación, arritmias,
Depresión miocárdica) y en el SNC (confusión, convulsiones,
Coma
CONTRAINDICACIONES: personas con epilepsia o miastenia gravis

INDICACIONES: 1º línea tto Paludismo no grave (mucha resistencia) y profilaxis (también en embarazo: categoría C).
Efecto antiinflamatorio: tratamiento de AR y de lupus eritematoso. Hidroxicloroquina (menores efectos tóxicos oculares)
 Quinina Mismo mecanismo de acción que la cloroquina

Efectos Adversos (Alta toxicidad)

A: VO (80% Bd) IM o IV (lenta)
D: U. Prot. 90% -Intoxicación leve: Cinconismo (reversible con suspensión del
M: CYP3A4 fármaco) caracterizado por: efalea, acúfenos, vértigo, disminución de
E: renal agudeza visual y campo visual, fotofobia, visión borrosa, ceguera
nocturna, escotomas, ambliopías., náuseas, vómitos ,diarrea, cólicos
abdominales.
-Intoxicación grave: se suman a lo anterior: alteraciones de conciencia,
Categoría X en disartrias .Cardiotoxicidad: depresión cardíaca, vasodilatación
periférica, hipotensión: colapso circulatorio, coma
embarazo

Menos eficaz y más tóxica que la cloroquina. Sin embargo, sigue siendo muy eficaz y ampliamente utilizado en el
tratamiento de casos agudos graves por P. falciparum y para profilaxis ó tratamiento de Paludismo “beningno” cuando hay
resistencia a cloroquina y mefloquina
 Mefloquina Mismo mecanismo de acción que la cloroquina

A: VO (irritante parenteral)

Efectos Adversos: bien tolerado en dosis para profilaxis

- Vómitos,
- Hepatotoxicidad
- Insomnio, Cefalea,
- Trastornos psiquiátricos: T. de ansiedad, alucinaciones,
psicosis, convulsiones y delirio
- Bradicardia sinusal. Prolonga QT.

Categoría C embarazo.
Derivados de las artemisininas: Artesunato - Artemeter
Las Terapias combinadas derivadas de artemisinina (ACT) son el tratamiento estándar a nivel mundial
contra la malaria. Nunca se administran en monoterapia porque desarrollan rápido resistencia.
Potencia 10-100 veces mayor que otros animaláricos.

o Artemeter - Lumefantrina
o Artesunato - Amodiaquina
o Artesunato – Mefloquina
o Artesunato – Sulfadoxina - Pirimetamina

Los efectos adversos observados con más frecuencia durante el tratamiento de los pacientes con malaria son:
 Alteraciones del SNC(cefaleas, vértigo)
 Alteraciones del tracto gastrointestinal (anorexia, náuseas, vómitos, dolor abdominal);
 Otros: Exantemas, prurito, artralgias y mialgias
 MA: Agresión oxidativa: generación de especies reactivas
Primaquina del oxígeno e interferencia en el transporte de electrones

Administración por vía oral (hipotensión profunda tras administración parenteral)

 Efectiva contra las formas intrahepáticas de todos los tipos de parásito de la
malaria.

 CURA RADICAL de la malaria por P. vivax y P. ovale, en combinación con un

esquizonticida sanguíneo

Efecto Adverso más importante: anemia hemolítica en pacientes con

deficiencia de Glucosa-6-P-deshidrogenasa.
 Quimioprofilaxis del viajero
Impide el
desarrollo
de síntomas

INICIO: 2 semanas antes del ingreso al área, y se continúa hasta 4 semanas luego de salir de la zona  tiempo que
tarda en que el parásito pase del hígado a la sangre.

¿Qué fármacos se utilizan? Depende de la zona a la que se viaje

Áreas sensibles a la cloroquina: CLOROQUINA 1 vez por semana

Áreas Resistentes a cloroquina: Mefloquina 1 vez por semana
Otros: Atovacuona+Proguanil (la ventaja es que se toma durante menos tiempo)
Doxiciclina
Primaquina
 • Profilácticos causales: antimaláricos que actúan en la fase hepática, impidiendo que el
parásito infecte las células rojas. Atovacuona + Proguanil.
Duración: 7 días tras abandonar el área endémica.

• Profilácticos supresores: destruyen a los parásitos sanguíneos.

Cloroquina, Doxiciclina, Mefloquina.
Duración: 4 semanas tras abandonar el área endémica

• Usar vestimenta adecuada

Ningún fármaco es 100% efectivo
 Medidas de protección frente al
mosquito son fundamentales
• Usar repelente en piel expuesta y sobre
vestimenta
• Emplear insecticidas ambientales durante la
noche (PIRETRINA)
• Mosquiteros en todas las aberturas
DRUG Reasons that might make you consider using this
drug
Reasons that might make you avoid using this drug

•Good for last-minute travelers because the

drug is started 1-2 days before traveling to an
•Cannot be used by women who are pregnant
area where malaria transmission occurs
or breastfeeding a child less than 5 kg
•Some people prefer to take a daily medicine
•Cannot be taken by people with severe renal
•Good choice for shorter trips because you only
impairment
have to take the medicine for 7 days after
Atovaquone/Proguanil traveling rather than 4 weeks
•Tends to be more expensive than some of the
other options (especially for trips of long
•Very well tolerated medicine – side effects
duration)
uncommon
•Some people (including children) would rather
•Pediatric tablets are available and may be
not take a medicine every day
more convenient

•Cannot be used in areas with chloroquine or

•Some people would rather take medicine
mefloquine resistance
weekly
•May exacerbate psoriasis
•Good choice for long trips because it is taken
•Some people would rather not take a weekly
only weekly
medication
•Some people are already taking
Chloroquine hydroxychloroquine chronically for
•For trips of short duration, some people would
rather not take medication for 4 weeks after
rheumatologic conditions. In those instances,
travel
they may not have to take an additional
•Not a good choice for last-minute travelers
medicine
because drug needs to be started 1-2 weeks
•Can be used in all trimesters of pregnancy
prior to travel
 •Some people prefer to take a daily medicine
•Cannot be used by pregnant women and children
•Good for last-minute travelers because the drug is
<8 years old
started 1-2 days before traveling to an area where
•Some people would rather not take a medicine
malaria transmission occurs
every day
•Tends to be the least expensive antimalarial
•For trips of short duration, some people would
•Some people are already taking doxycycline
rather not take medication for 4 weeks after travel
chronically for prevention of acne. In those
•Women prone to getting vaginal yeast infections
Doxycycline instances, they do not have to take an additional
medicine
when taking antibiotics may prefer taking a different
medicine
•Doxycycline also can prevent some additional
•Persons planning on considerable sun exposure
infections (e.g., Rickettsiae and leptospirosis) and
may want to avoid the increased risk of sun
so it may be preferred by people planning to do lots
sensitivity
of hiking, camping, and wading and swimming in
•Some people are concerned about the potential of
fresh water
getting an upset stomach from doxycycline

•Cannot be used in areas with mefloquine

resistance
•Cannot be used in patients with certain
psychiatric conditions
•Cannot be used in patients with a seizure
•Some people would rather take medicine
disorder
Mefloquine weekly
•Good choice for long trips because it is taken
•Not recommended for persons with cardiac
conduction abnormalities
(Lariam) only weekly
•Can be used during pregnancy
•Not a good choice for last-minute travelers
because drug needs to be started at least 2
weeks prior to travel
•For trips of short duration, some people would
rather not take medication for 4 weeks after
travel
 •Cannot be used in patients with
glucose-6-phosphatase dehydrogenase
(G6PD) deficiency
•Cannot be used in patients who have
•It is the most effective medicine for
not been tested for G6PD deficiency
preventing P. vivax and so it is a good
•There are costs and delays associated
choice for travel to places with > 90% P.
with getting a G6PD test done; however,
vivax
it only has to be done once. Once a
•Good choice for shorter trips because
normal G6PD level is verified and
you only have to take the medicine for 7
documented, the test does not have to
days after traveling rather than 4 weeks
Primaquine •Good for last-minute travelers because
be repeated the next time primaquine is
considered
the drug is started 1-2 days before
•Cannot be used by pregnant women
traveling to an area where malaria
•Cannot be used by women who are
transmission occurs
breastfeeding unless the infant has also
•Some people prefer to take a daily
been tested for G6PD deficiency
medicine
•Some people (including children) would
rather not take a medicine every day
•Some people are concerned about the
potential of getting an upset stomach
from primaquine
 Malaria y embarazo
Las embarazadas con malaria aguda sintomática
son un grupo de alto riesgo y deben recibir sin
demora tratamiento antimalárico eficaz. Hay
información insuficiente sobre la seguridad y la
eficacia de la mayoría de los antimaláricos en el
embarazo, en particular sobre la exposición
durante el primer trimestre. Si bien los datos son
limitados, los antimaláricos considerados seguros
en el primer trimestre del embarazo son quinina,
cloroquina, clindamicina y proguanil.
Hay una creciente experiencia con derivados de la
artemisinina en el segundo y tercer trimestres
(más de 1500 embarazos documentados). No se
han registrado efectos adversos sobre la madre ni
el feto.
Fármacos activos frente a enteroparásitos y
helmintos tisulares
• Albendazol, Mebendazol (Benzimidazoles)
• Nitazoxanida
• Ivermectina
• Pamoato de pirantel
• Praziquantel
 ENTEROPARASITOSIS
Muchas enteroparasitosis (EP) tienen poca afectación de la salud (comensales). Otras pueden ser
muy graves, provocando desnutrición y muerte.
• Más frecuentes en niños y adolescentes, a menudo con distribución familiar.
• Tanto la variedad como la prevalencia de las EP son influidas por factores geoclimáticos.
• Pueden afectar a cualquier nivel socioeconómico, pero las condiciones asociadas con la pobreza
(sociales, culturales, económicas) exageran exponencialmente su potencial de daño.

FACTORES DE RIESGO
 Entamoeba Giardia Lamblia
Histolytica
• Prevalencia del 10% mundialmente. • Forma asintomática,
• Clinica: Asintomática, diarrea amebiana, diarrea aguda o
disentería amebiana, abscesos hepáticos, crónica.
amebiasis metastásica. Infecta duodeno.
• TTO: Metronidazol (VO/ IV) 10 días / o Más frecuente en
Tinidazol (v ½ más larga: mejor tolerancia niños
y tto más breve) o TTO: Metronidazol
(Criterio curación: Coprocultivo 30 y 60 días)

Cryptosporidium Parvum •Balantidium Coli

Diarrea autolimitada en el paciente inmunocompetente. •Localmente invasivo. Úlceras colónicas.
Causa de diarrea crónica difícil de tratar en HIV/SIDA. (Ojo megacolon tóxico)
El Mejor tto es el TARV en búsqueda de la recomposición •Forma leve o disentérica
inmune- •TTO Metronidazol
En niños el tto es con Nitazoxanida
 MA: interfiere en la reacción de transferencia
NITAZOXANIDA de electrones dependiente de la enzima
piruvato ferredoxín reductasa, esencial para
el metabolismo anaerobio de protozoarios y
bacterias. En helmintos actuaría inhibiendo
Antiparasitario de «amplio espectro» la polimerización de la tubulina
citoplasmática.
Administración ORAL.
Es activo frente a diversos protozoos (G. lamblia, E.
histolytica, C. parvum, T. vaginalis, I. belli) la mayoría de los
helmintos (A.Lumbricoides, E.Vermicularis, Tenias), y
bacterias gram (-) (H.Pylori).

• EFECTOS ADVERSOS: Gastrointestinales. Son leves , transitorios y dependen de la dosis.

Indicaciones:
- Giardasis, Amebiasis, Tricomoniasis en hombres y mujeres, diarrea por Cryptosporidium Parvum en
adultos y niños >1 año e infecciones por Isospora Belli.
- Parasitosis intestinales simples o mixtas producidas por: Enterobius Vermicularis, Ascaris Lumbricoides,
Strongyloides Stercolaris, Uncinarias, Trichuris Trichiura, Taenia Solium y Saginata, Hymenolepis Nana y
Fasciola Hepática.
 BENCIMIDAZOLES
• Antihelmínticos de amplio espectro: útiles para infecciones por nematodes
intestinales y tisulares, cestodes tisulares y Giardia Lamblia.
• Bien tolerados. Incidencia de efectos adversos <1%.

MA: se unen a la beta-tubulina inhibiendo su polimerización. Bloquean la mitosis y los procesos

de exocitosis, dependientes de los microtúbulos.
También reducen la captación de glucosa depleción glucógeno disminución depósitos de ATP

Categoría C en el embarazo. Sin evidencia

de embriotoxicidad en humanos. Metabolizados
por
La recomendación es que no deben CYP 450
administrarse en embarazadas o niños
menores de 2 años.
 Bencimidazoles
Albendazol Mebendazol
Antihelmíntico de amplio espectro con mayor utilidad clínica.
Se absorbe poco  esto es útil para las infecciones localizadas en la Baja BD vía oral por baja
luz intestinal. absorción y metabolismo de
Biotransformación de albendazol a sulfóxido de albendazol en el 1° paso.
epitelio intestinal  metabolito responsable del efecto terapéutico fuera
de la luz intestinal. •Estimulan secreción de insulina,
riesgo (riesgo de hipoglucemia
Metabolización por CYP3A4 (inhibidor débil). en DBT tratados con
secretagogos.)
•Concentración terapéutica en LCR y quiste hidatídico  de
elección en infecciones por Echinococcus Granulosus. Útil en el •De elección en Ascaris,
perioperatorio (disminuye peligro de diseminación del contenido del enterobius, uncinarias y
quiste) trichuris.

• Activo contra Ascaris, Larva migrans, Enterobius, Uncinarias,

formas intestinales de triquinosis y Trichuris Trichiura.
 BENCIMIDAZOLES
ALBENDAZOL MEBENDAZOL TIABENDAZOL
ADMINISTRACIÓN Variable. Grasas aumentan Escasa absorción y metabolismo Absorción rápida
ORAL absorción cinco veces. Mayor de 1° paso: Bd 22%
Bd en tejidos que MBZ
METABOLISMO HEPÁTICO
EXCRECIÓN BILIAR Y RENAL RENAL
INDICACIONES Enterobiosis Enterobiosis Estrongiloidosis
Ascariosis Ascariasis Toxocariasis
Uncinarias Uncinariosis Ancylostoma
Hidatidosis Trichiurosis Braziliense
Triquinosis Triquinosis Triquinosis
Taenia sollium (teniosis o
cisticersosis) Disminuyó su uso
Estrongiloidosis (2l) Por EFECTOS
Filariasis ADVERSOS
EFECTOS ADVERSOS N/V, RASH, FIEBRE, NEUTROPENIA Y SUPRESIÓN MO, ALOPECÍA, HEPATOTOXICIDAD, HIPOGLUCEMIA
(Leves y poco (Mebendazol, Secreción Insulina). DOLOR ABDOMINAL Y DIARREA (Expulsión vermes).
frecuentes) Categoría C en el embarazo (considerar costo/beneficio post semana 12)
 MA: activa canalas de cloruro regulados por ligando
Ivermectina y por glutamato asociados a la membrana
neuromuscular, produciendo hiperpolarización y
parálisis fláccida.
Activa a dosis bajas frente a una amplia gama
de helmintos y ectoparásitos.
Fármaco de elección (1°línea) para
ESTRONGILOIDOSIS, ESCABIOSIS, larva
migratoria visceral, oncocercosis y filariasis.

FC: Presentación TÓPICA y ORAL  generalmente se administra en DOSIS ÚNICA. (Uso subcutáneo en veterinaria)
Muy liposoluble. Se distribuye ampliamente por todo el cuerpo. Vida ½ 20 horas.
Extenso metabolismo hepático por CYP3A4 del citocromo P-450.

EFECTOS ADVERSOS: bien tolerada generalmente. Las reacciones adversas se relacionan con la eficacia del fármaco
frente al parásito (fiebre, mialgias, mareo, y en ocasiones hipotensión postural sintomática grave). Generalmente son
autolimitados y ocasionalmente requieren tto sintomático con antipiréticos o antihistamínicos. La gravedad de estos
efectos se relaciona con la intensidad de la infestación parasitaria.

CONTRAINDICADA en embarazadas y niños <15 kg.

 MA: bloqueo muscular despolarizante. Actúan sobre
Pamoato de pirantel el R nicotínico de Acetilcolina, e inhiben a la
acetilcolinesterasa  parálisis espástica del verme
con la consecuente expulsión de los helmintos.

Utilizado para tratar infestaciones por

nemátodes intestinales. No es eficaz contra
Tricurosis.

FC: Administración ORAL. Se absorbe mal en el intestino (más del 85% de la dosis se elimina
por heces sin modificaciones) => ¡acción sobre los nemátodos intestinales!
Habitualmente eficaz en dosis únicas.

 Mínima toxicidad a las dosis utilizadas para tratar la infestación helmíntica intestinal.
Se limita a : dolor abdominal cólico, náuseas, vómitos, diarrea y anorexia.

 No se ha establecido la seguridad en la gestación ni en niños < 2 años.

 Prazicuantel
Activo frente a CESTODOS y TREMATODOS.
De elección para tratamiento de
esquistosomiasis y teniasis.
MA: genera incremento de la actividad muscular, seguido de
contracción y parálisis espástica. A dosis mayores daña el tegumento del
parásito y expone antígenos ocultos. El resultado es una pérdida de
adherencia a los tejidos del huésped, con desintegración y/o expulsión.
(Mecanismo molecular: producción de radicales libres y apertura de los
canales de Ca++)

FC: vía ORAL. Sabor amargo (amdinistrar con alimentos y mucha agua). Se absorbe rápidamente (Bd: 80-100%), pero experimenta un
metabolismo de 1° paso hepático extenso hacia metabolitos inactivos  la mayor parte del fármaco NO LLEGA a la circulación sistémica.

EFECTOS ADVERSOS:
• Leves, transitorios y dependientes de la dosis  dolor abdominal, náuseas, diarrea, cefalea, mareos y somnoliencia.
• Indirectos (secundarios a la destrucción de parásitos, liberación de antígenos y respuesta inmunitaria del huésped,
relacionados con la intensidad y localización de la infestación)  fiebre, prurito, exantemas, mialgias, artralgias.

-OJO: en la neurocisticercosis las reacciones inflamatorias pueden producir meningismo, convulsiones y alteraciones mentales. Estos
efectos aparecen de manera tardía, duran 2-3 días y mejoran con tto sintomático (analgésicos y anticonvulsivantes)

Seguro en niños < 2 años de edad CONTRAINDICACIONES:

Categoría B en el embarazo. Se recomienda suspender durante el 1° trimestre. cisticercosis ocular
 ¿Es suficiente el tratamiento dirigido?

Esta aproximación, aún cuando pueda ser de utilidad para casos seleccionados, si no va
acompañada de medidas y políticas de fondo, apuntando al control de los factores de riesgo
antes señalados, sigue siendo insuficiente. Hasta tanto se registren cambios significativos de las
condiciones de vida de la población, en especial la de menores recursos, parecen convenientes
medidas intermedias.

Cualquier actitud terapéutica debe

siempre acompañarse de consejos relacionados con
la promoción de hábitos saludables, incluyendo
lavado de manos, evitación del fecalismo, onicofagia
y geofagias, higiene de alimentos, provisión y
potabilización del agua, tratamiento adecuado de
excretas, etc. Estas recomendaciones podrían ser
suficientes para niños asintomáticos, sin
contactos familiares o convivientes con EP.
 ECTOPARASITOSIS
o ESCABIOSIS
 Permetrina (Crema al 5%): Una aplicación en la noche, y baño al día siguiente. Se recomienda
nueva aplicación 2 semanas después.
 Ivermectina oral (duración del tto. variable según sarna clásica/ sarna costrosa)

o PEDICULOSIS / FTIRIASIS.
- Permetrina (Loción o crema al 1%)
- Piretrinas con butoxido de piperonilo
- Malatión al 0,5%
- Ivermectina oral